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Inicio Seminarios de la Fundación Española de Reumatología Maniobras exploratorias del hombro doloroso
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Vol. 11. Núm. 3.
Páginas 115-121 (Julio - Septiembre 2010)
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Vol. 11. Núm. 3.
Páginas 115-121 (Julio - Septiembre 2010)
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DOI: 10.1016/j.semreu.2010.04.004
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Maniobras exploratorias del hombro doloroso
Clinical tests for the assessment of shoulder pain
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L.. Lucía Silva Fernández??
Autor para correspondencia
lsilvaf.hpth@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, Teresa Otón Sánchez, M.. Mónica Fernández Castro, J.L.. José Luis Andréu Sánchez
Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Majadahonda, Madrid, España
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Tabla 1. Utilidad diagnóstica de las diferentes maniobras exploratorias del hombro
Resumen

El dolor de hombro es uno de los motivos de consulta más frecuente en la práctica clínica habitual. Su diagnóstico puede resultar difícil debido al amplio espectro de etiologías posibles. La exploración física del hombro es especialmente relevante en la patología de partes blandas, ya que existen diversas maniobras específicamente dirigidas a explorar estructuras concretas. En este artículo se revisan las maniobras del examen físico del hombro dirigidas a explorar el espacio subacromial, los tendones del supraespinoso, infraespinoso, subescapular y bíceps, la inestabilidad de la articulación glenohumeral y la articulación acromioclavicular. Se revisa también la utilidad diagnóstica de cada una de ellas comparada con diversos patrones oro.

Palabras clave:
Hombro
Exploración física
Diagnóstico
Abstract

Shoulder pain is one of the most common presenting complaints in daily clinical practice. The assessment of patients with shoulder pain is usually complicated due to the wide variety of possible etiologies. Physical examination of the shoulder is especially important in the assessment of soft tissue disorders, since there are a number of physical examination manoeuvres specifically designed to examine particular structures. In this article, the various clinical tests and their diagnostic utility for examining subacromial impingement, supraspinatus, infraspinatus, subscapularis and biceps tendons, gleno-humeral instability and the acromioclavicular joint are reviewed and compared with procedures considered as the gold standard.

Keywords:
Shoulder
Physical examination
Diagnosis
Texto completo
Introducción

El dolor de hombro es uno de los motivos de consulta más frecuente en pacientes de todas las edades en la práctica clínica habitual. Se estima que la prevalencia del dolor de hombro autorreferido es de un 16–26%1,2. Su incidencia anual es de 15 episodios nuevos por cada 1.000 pacientes atendidos en Atención Primaria, siendo en este contexto el tercer motivo de consulta más frecuente2,3. En ocasiones, puede resultar difícil establecer sus causas debido a la compleja anatomía de la articulación del hombro y al amplio espectro de patología subyacente. La mayoría de las causas de hombro doloroso se pueden encuadrar en 3 categorías: afectación de tejidos blandos, daño o inestabilidad articular y artritis. La incidencia de las lesiones tanto tendinosas como articulares aumenta con la edad a medida que los tejidos blandos se van debilitando y degenerando progresivamente, aunque los microtraumas repetidos o el sobreuso debido a actividades profesionales o deportivas también son una causa habitual de las lesiones de partes blandas en pacientes de todas las edades3,4.

La exploración física del hombro es especialmente relevante en la patología de partes blandas, ya que existen diversas maniobras específicamente dirigidas a explorar estructuras concretas. En algunos casos una correcta exploración del paciente con hombro doloroso puede evitar la realización de pruebas diagnósticas costosas e incómodas para el paciente5.

En este artículo se revisan las maniobras de la exploración física del hombro y su utilidad diagnóstica. En la tabla 1 se muestra una relación de las diferentes maniobras, su interpretación y su utilidad diagnóstica.

Tabla 1.

Utilidad diagnóstica de las diferentes maniobras exploratorias del hombro

Maniobra  Interpretación si es positiva  Estudio y año  N.° ptes  Patrón oro  S (%)  E (%)  RV+ 
Arco dolorosoCompromiso subacromialPark et al8 2005  552  Cirugía  74  81  3,89 
Calis et al6 2000  125  Infiltración subacromial  33  81  1,67 
Impingement de NeerCompromiso subacromialPark et al8 2005  552  Cirugía  68  69  2,17 
Calis et al6 2000  125  Infiltración subacromial  89  31  1,28 
MacDonald et al11 2000  85  Cirugía  77  63  2,05 
Bak & Fauno55 1997  72  Cirugía  39  98  19,5 
Leroux et al15 1995  55  Cirugía  89     
Hawkins-KennedyCompromiso subacromialPark et al8 2005  552  Cirugía  72  66  2,12 
Calis et al6 2000  125  Infiltración subacromial  92  25  1,23 
MacDonald et al11 2000  85  Cirugía  89  60  2,23 
Bak & Fauno55 1997  72  Cirugía  80  78  6,62 
Leroux et al15 1995  55  Cirugía  87     
YocumCompromiso subacromialLeroux et al15 1995  55  Cirugía  78     
Silva et al12 2008  29  RM  79  40  1,32 
JobeDolor: tendinitis del supraespinoso Debilidad: rotura del supraespinosoPark et al8 2005  552  Cirugía  53  82 
Boileau et al17 2004  21  Cirugía  81     
Holtby & Razmjou18 2004  50  Cirugía  41  70  1,4 
Litaker et al19 2000  448  Artrografía doble contraste  64  65  1,8 
Itoi et al20 1999  143  Cirugía y RM  89  50  1,8 
Hertel et al21 1996  87  Cirugía  84  54 
Leroux et al15 1995  55  Cirugía  86  50  1,7 
Drop armRotura del supraespinosoPark et al8 2005  552  Cirugía  35  88  2,9 
Murrell & Walton24 2001  400  Cirugía  10  98 
PatteTendinitis del infraespinosoLeroux et al15 199555CirugíaDolor: 92  30  1,31 
Debilidad: 83  61  2,13 
Infraespinoso (Rotación externa contra resistencia)Rotura del infraespinosoPark et al8 2005  552  Cirugía  42  90  4,2 
Itoi et al23 2006149Cirugía y RMDolor: 54  54 
Debilidad: 84  53  1,76 
Walch et al26 1998  54  Cirugía  Debilidad: 79  67   
Litaker et al19 2000  448  Artrografía  Debilidad: 76  57   
NapoleónDebilidad o rotura del subescapularBarth et al27 2006  68  Cirugía  25  98  11,9 
Scheibel et al28 2005  16  Cirugía y RM  69     
GerberRotura del subescapularBarth et al27 2006  68  Cirugía  18  92  2,3 
Scheibel et al28 2005  12  Cirugía y RM  58     
Hertel et al21 199  53  Cirugía  62  98  31 
Leroux et al15 1995  55  Cirugía  17  60  0,43 
Gerber & Krushell29 1991  13  Cirugía  92     
SpeedTenopatía bicipitalPark et al8 2005  552  Cirugía  40  75  1,6 
Boileau et al17 2004  21  Cirugía  48     
Leroux et al15 1995  55  Cirugía  63  35  0,97 
Yergason  Tendinitis/tenosinovitis bicipital  Calis et al6 2000  125  Infiltración  32  82  1,7 
AprensiónInestabilidad anteriorFarber et al37 2006363CirugíaDolor: 50  56  1,1 
Aprensión: 72  96  20,2 
Lo et al38 2004  46  Combinación de exploración física y Rx  53  99  53 
Cajón anteriorInestabilidad anteriorFarber et al37 2006363CirugíaDolor: 28  71  0,97 
Aprensión: 53  85  3,6 
Recentrado de JobeInestabilidad anteriorFarber et al37 2006363CirugíaDolor: 30  90 
Aprensión:81  92  10,4 
Lo et al38 2004  46  Combinación de exploración física y Rx  46  54 
Speer et al44 1994100CirugíaDolor: 54  44  0,96 
Aprensión: 67  99  67 
O’BrienLesión de la AACChronopoulos et al52 2004  325  Infiltración AAC  41  95  8,2 
Walton et al53 2004  38  Infiltración AAC  16  90  1,6 
O’Brien et al54 1998  262  Combinación de Rx, RM y cirugía  93  96  23,1 
Palpación AAC  Lesión de la AAC  Walton et al53 2004  38  Infiltración AAC  96  10  1,07 

AAC: articulación acromioclavicular; E: especificidad; RV+: razón de verosimilitud positiva; Rx: radiografía; S: sensibilidad.

Maniobras de exploración del espacio subacromialArco doloroso

Consiste en la abducción activa del brazo. Si existe compromiso subacromial el dolor aparece alrededor de los 60–90° grados de abducción y desaparece al superar los 120°6,7 (fig. 1A). También se ha utilizado para la exploración del tendón del supraespinoso8.

Figura 1.

A) Maniobra del arco doloroso. B) Maniobra del impingement de Neer. C) Maniobra de Hawkins-Kennedy. D) Maniobra de Yocum.

(0,12MB).

Para el diagnóstico de pinzamiento subacromial el arco doloroso ha demostrado una sensibilidad del 74% y una especificidad del 81% comparado con la cirugía8. Comparado con la infiltración subacromial, su sensibilidad es del 33% y su especificidad del 81%6.

Maniobra del impingement de Neer

La maniobra de Neer consiste en la elevación pasiva del brazo en abducción, flexión y rotación interna mientras el explorador mantiene bloqueada la movilidad de la escápula (fig. 1B). Se puede realizar con el paciente en sedestación o bipedestación. El dolor aparece cuando existe conflicto anterosuperior en el espacio subacromial9,10.

La utilidad diagnóstica de la maniobra de Neer ha sido evaluada en numerosos estudios tomando como referencia la infiltración subacromial, la artroscopia o las técnicas de imagen. En el estudio de Calis et al6, alcanzó una sensibilidad del 89% aunque con una baja especificidad del 32% para el diagnóstico del síndrome subacromial confirmado por infiltración subacromial. El 72% de los pacientes fueron correctamente clasificados y la razón de verosimilitud positiva (RV+) se situó en 1,3. En otro estudio11 en el que se comparaba con los hallazgos en la artroscopia, la sensibilidad fue del 88% y la especificidad del 43%. La RV+ fue ligeramente superior, alcanzando el 1,5. Park et al8 encontraron una sensibilidad del 68% y una especificidad del 69% usando también como patrón oro la cirugía, con una RV+ de 2,17. Nosotros contrastamos la utilidad de la maniobra de Neer tomando como patrón oro la resonancia magnética (RM)12. En este estudio alcanzó una sensibilidad del 68% y una especificidad del 30% con una precisión global del 55%.

Aunque la maniobra de Neer está dirigida a explorar el espacio subacromial, su utilidad para el diagnóstico de lesiones del manguito rotador también ha sido evaluada. En el estudio de Park et al8 la sensibilidad para detectar lesiones de manguito confirmadas por cirugía en una muestra de 522 pacientes fue del 59% y la especificidad del 47%. En el estudio de MacDonald et al11 con 85 pacientes la sensibilidad fue del 83% y la especificidad del 51%.

Maniobra de Hawkins-Kennedy

Para realizar esta maniobra el explorador se sitúa de cara al paciente, le coloca el brazo en flexión de 90° con el codo en flexión de 90° y realiza una rotación interna del hombro bajando el antebrazo (fig. 1C). El descenso pasivo del antebrazo provoca dolor cuando existe conflicto anterosuperior o anterointerno13.

Junto con la maniobra de Neer, es la maniobra de exploración del síndrome subacromial más evaluada en los diferentes estudios. Ha demostrado una sensibilidad del 92% y 72–83% y una especificidad del 24% y 51–66% respecto a la infiltración subacromial6 y la artroscopia8,11 respectivamente. Comparada con el diagnóstico de síndrome subacromial por RM12, su sensibilidad es del 74% y su especificidad del 40% con una precisión del 62% y una RV+ de 1,23. Park8 y MacDonald11 también evaluaron su utilidad para el diagnóstico de las lesiones del manguito rotador. En el primer estudio alcanzó una sensibilidad del 69% y una especificidad del 48% mientras que en el estudio de MacDonald la sensibilidad fue del 88% y la especificidad del 43%.

Maniobra de Yocum

Para realizar esta maniobra el paciente coloca la mano del lado explorado sobre el hombro contralateral y eleva activamente el codo contra la resistencia de la mano del explorador sin elevar el hombro (fig. 1D). Provoca dolor cuando existe conflicto antero-interno14.

Ha sido menos estudiada que las previas. En el estudio de Leroux et al15 alcanzó una sensibilidad del 78% con respecto a la artroscopia en una muestra de 55 pacientes y en nuestro estudio12 la sensibilidad fue del 79% y la especificidad del 40% respecto a la RM, con una precisión global del 66%. En los estudios de Calis6 y Park8 se evaluó la utilidad de la aducción horizontal, una maniobra similar a la de Yocum en la que el paciente coloca la mano del lado explorado sobre el hombro contralateral sin llegar a elevar el codo. Esta maniobra alcanzó una sensibilidad del 82% y una especificidad del 28% respecto a la infiltración subacromial6 y del 23 y 82% respecto a la cirugía8.

Maniobras de exploración del tendón del supraespinosoManiobra de Jobe (Empty can test)

El examinador se sitúa frente al paciente y coloca los brazos de este en 90° de abducción, 30° de flexión anterior y en rotación interna con el pulgar hacia abajo para posteriormente empujar el brazo hacia abajo mientras el paciente intenta mantener la posición inicial (fig. 2A). Si se produce dolor, indica tendinitis y si el brazo cae por debilidad puede tratarse de una rotura del supraespinoso16.

Figura 2.

A) Maniobra de Jobe. B) Maniobra del brazo caído. C) Maniobra de Patte. D) Rotación externa contra resistencia.

(0,13MB).

La sensibilidad de esta maniobra encontrada en los diferentes estudios8,15,17–21 se sitúa entre el 41–89% y la especificidad entre el 50–98% respecto a la cirugía. En algunos de estos estudios la maniobra se ha considerado positiva cuando producía dolor y en otros cuando se detectaba debilidad por lo que los resultados son dispares. En el estudio de Itoi et al20 se valoraron ambas posibilidades y la combinación de estas. Cuando se consideró como positiva la aparición de dolor, la sensibilidad fue del 63% y la especificidad del 55%; cuando se consideró positiva la debilidad, la sensibilidad fue del 77% y la especificidad del 68%. La combinación de ambas respuestas logró una sensibilidad del 89% y una especificidad del 50% para detectar las roturas del tendón del supraespinoso confirmadas por RM. Kim et al22 también calcularon la utilidad de ambas respuestas. En este estudio demostró tener una sensibilidad de 94% y una especificidad de 46% cuando se consideraba como positiva la aparición del dolor, 78 y 71% respectivamente cuando se consideraba positiva la debilidad y 99 y 43% con la combinación de ambas para el diagnóstico de las roturas, tanto parciales como completas, del tendón del supraespinoso confirmadas por RM.

El full can test consiste en evaluar la habilidad del paciente para resistir la presión hacia abajo sobre los brazos en 90° de abducción en el plano de la escápula y 45° de rotación externa20,22. Se desarrolló como alternativa a la maniobra de Jobe o empty can test porque la rotación externa habitualmente causa menos dolor que la rotación interna20. Si se considera la debilidad como positiva, alcanza una sensibilidad y especificidad muy similares (77–83% y 53–74% respectivamente) a cuando se considera como positiva la exacerbación del dolor (66–80% y 50–78%)20,22,23.

Signo del brazo caído (Drop arm test)

El paciente se coloca en sedestación y realiza una abducción de 120° con el antebrazo en extensión manteniendo en esta postura la extremidad superior para luego bajarla lentamente (fig. 2B). El explorador también puede realizar en esta posición una presión contra la abducción y valorar la resistencia que opone el paciente6,8,24.

Esta maniobra ha alcanzado sensibilidades muy bajas (10–35%) y especificidades muy altas (88–100%) en los diferentes estudios para el diagnóstico de las roturas del tendón del supraespinoso6,8,24. La RV+ más alta fue de 5 y la alcanzó en el estudio de Calis et al6 para el diagnóstico de las roturas del tendón de grado Zlatkin 3.

Maniobras de exploración del tendón del infraespinosoManiobra de Patte

Consiste en evaluar la fuerza de la rotación externa. El paciente eleva brazo en abducción de 90° con el codo en flexión de 90° e intenta hacer una rotación externa contra la resistencia del explorador15 (fig. 2C).

Esta maniobra ha demostrado tener una sensibilidad del 92% y una especificidad de 30% para el diagnóstico de tendinitis del infraespinoso en un grupo de 55 pacientes con una RV+ de 1,3115.

Prueba del infraespinoso (rotación externa contra resistencia)

El paciente se coloca en sedestación o bipedestación con el brazo pegado al cuerpo, el codo flexionado 90° y el antebrazo en rotación neutra y se le pide que realice una rotación externa contra resistencia25 (fig. 2D).

Tomando como resultado positivo la aparición del dolor esta maniobra tiene una sensibilidad entre el 42–98% y una especificidad entre el 54–98%8,19,23,26, y la RV+ para el diagnóstico de roturas del infraespinoso tanto parciales como completas es de 4,20. Si se considera como positiva la debilidad, su sensibilidad mejora hasta un 84% con una especificidad del 53%23.

Maniobras de exploración del tendón del subescapularSigno de Napoleón

Evalúa la capacidad del paciente para mantener la palma de la mano pegada al abdomen mientras se coloca el codo en posición anterior al plano de la escápula (fig. 3A). Se puede realizar en sedestación o bipedestación. Una diferencia entre el hombro sano y el lesionado durante esta prueba puede indicar debilidad o rotura del subescapular27,28.

Figura 3.

A) Maniobra de Napoleón. B) Maniobra de Gerber. C) Maniobra del palm-up. D) Maniobra de Yergason.

(0,13MB).

En el estudio de Barth et al27 en el que se incluyeron 68 pacientes tan solo alcanzó una sensibilidad del 25% con una especificidad del 98% y una RV+ de 11,90. En otro estudio con 16 pacientes, la sensibilidad para el diagnóstico de lesiones del subescapular fue algo mayor, alcanzando el 69%.

Maniobra de Gerber o lift-off test

Para realizar esta maniobra se requiere que el paciente sea capaz de realizar la rotación interna del hombro hasta poder poner la mano sobre la espalda. Habitualmente el paciente puede separar la mano del plano dorsal. El explorador fuerza la rotación interna y suelta de repente la mano (fig. 3B). Si existe rotura del subescapular, la mano golpea contra la espalda en un movimiento de portazo en la región dorso-lumbar29.

Comparada con los hallazgos en la cirugía, esta maniobra alcanza unas sensibilidades muy dispares entre el 17–92% con especificidades entre el 60–98% en los diferentes estudios en los que ha sido evaluada15,21,23,27–29.

Maniobras de exploración del tendón de la porción larga del bícepsManiobra de Speed (palm-up test)

Para realizar esta maniobra, el examinador se sitúa frente al paciente y se opone a la antepulsión del brazo de este consistente en la flexión anterior con el hombro en rotación externa, el codo en extensión completa y la palma de la mano hacia arriba (fig. 3C). El dolor y la falta de resistencia indican tenopatía15,30.

La sensibilidad de esta maniobra para detectar lesiones en la porción larga del bíceps se sitúa entre el 40–80% y su especificidad entre el 35–97%6,8,15,17,31. Los mejores resultados los obtuvo en el estudio de Calis et al6 con una RV+ de 3,1 y una RV− de 0,9.

Maniobra de Yergason

Consiste en la supinación contra resistencia del antebrazo mientras se mantiene el hombro bloqueado y el codo pegado al tronco con una flexión de 80° (fig. 3D). El dolor en la región bicipital indica afectación del tendón del bíceps y/o su vaina32.

Esta maniobra ha alcanzado una especificidad del 87% aunque con baja sensibilidad (32%) comparada con los hallazgos en la RM6. La RV+ fue de 1,7 y la RV− de 0,8.

Signo de Popeye

Es indicativo de una rotura de la porción larga del bíceps. Cuando el paciente realiza la flexión del codo contra resistencia en supinación se verá cómo el vientre muscular se desplaza distalmente hacia el codo como una pelota al contraerse (fig. 4). Además, en los pacientes con rotura de la porción larga del bíceps, al hacer la flexión del codo, el antebrazo no supinará ya que este movimiento es dependiente del bíceps. La acción recaerá únicamente sobre el braquial anterior que realiza una flexión en pronación. Esta maniobra también recibe el nombre de prueba de Hueter33,34.

Figura 4.

Signo de Popeye.

(0,08MB).

El signo de Popeye se ha utilizado para evaluar los resultados de la cirugía del bíceps33,34, pero su utilidad diagnóstica no ha sido estudiada.

Maniobras de exploración de la inestabilidad gleno-humeralA. Inestabilidad anteriorPrueba de aprensión (Crank test)

Para realizar esta maniobra el paciente debe estar en sedestación o bipedestación. El explorador se sitúa detrás y le coge el brazo llevándolo a 90° de abducción y 90° de rotación externa. Con la otra mano le sujeta el hombro con el pulgar por detrás y los dedos por delante. La prueba consiste en acentuar la rotación externa y la retropulsión con el pulgar, ejerciendo una fuerza en la cabeza humeral de atrás hacia delante. Si esto provoca dolor y/o aprensión en el paciente indica una inestabilidad anterior crónica. Para que esta maniobra sea correcta, la retropulsión y rotación externa deben ser cuidadosas, ya que existe riesgo de luxación del hombro. Los dedos de la mano controlan el desplazamiento anterior, de modo que sirven de tope. Se debe terminar la maniobra llevando el brazo en rotación interna y flexión anterior35,36.

En el estudio de Farber et al37 en el que se comparó con los hallazgos quirúrgicos demostró una sensibilidad del 50% con una especificidad del 56% cuando se consideraba positiva la aparición de dolor. Cuando se consideró positiva la aprensión, mejoraron tanto la sensibilidad como la especificidad al 72 y 96% respectivamente con una RV+ de 20,2 y RV− de 0,29. En el estudio de Lo et al38 la aparición de dolor y/o aprensión alcanzó una sensibilidad del 53% y una especificidad del 99% para pacientes diagnosticados de inestabilidad anterior con una combinación de la exploración física y radiografías.

El test del Fulco (Fulcrum test) es una maniobra parecida a la prueba de aprensión, pero se realiza con el paciente tumbado con el hombro en el borde de la cama. Consiste en acentuar la rotación externa y la retropulsión con el pulgar ejerciendo una fuerza en al cabeza humeral de atrás hacia delante35.

Maniobra del cajón anterior

El paciente se coloca sentado con el antebrazo reposando en el muslo y el brazo relajado. El explorador, situado detrás, sujeta la cabeza humeral entre su pulgar y el resto de los dedos y la moviliza hacia delante y hacia atrás. Este test demuestra hiperlaxitud global sin ser específico de ningún ligamento y puede dar información sobre la dirección de la inestabilidad37.

En el estudio de Farber et al37, en el que se incluyeron 363 pacientes, esta maniobra alcanzó una sensibilidad del 28% y una especificidad del 71% cuando se consideró como positiva la aparición de dolor. Cuando se consideró como positiva la aprensión, tanto la sensibilidad como la especificidad mejoraron alcanzando el 53 y el 85% respectivamente, y la RV+ fue de 3,6.

Hiperlaxitud inferior o «test del surco» de Neer

Para realizar esta maniobra el paciente debe situarse sentado y relajado con el codo flexionado mientras el explorador tira del codo hacia abajo. Se considera positiva cuando aparece un surco subacromial, lo que traduce una laxitud inferior o una inestabilidad multidireccional. Si es bilateral y asintomático, no se considera patológico39,40.

Esta maniobra se ha utilizado preferentemente para la valoración de los resultados de la cirugía del hombro y no como test diagnóstico de la inestabilidad anterior41–43.

Prueba del recentrado o recolocación de Jobe

La primera parte de la prueba es similar a la prueba de aprensión. En una segunda maniobra se coloca la palma de la mano en la cabeza humeral y se empuja ésta hacia abajo para recentrarla, con lo que desaparece el dolor y la aprensión. Esta prueba permite diferenciar los hombros dolorosos puros sin inestabilidad y puede indicar una lesión del labrum37,38.

En los estudios de Farber37 y Speer44 alcanzó una sensibilidad del 30–54% y una especificidad del 44–90% respecto a la cirugía cuando se consideró como positiva la aparición de dolor. En estos mismos estudios la sensibilidad se situó entre el 72–81% y la especificidad entre el 92–96% cuando se tomó como positiva la aprensión. En el estudio de Lo et al38 en el que se evaluó conjuntamente la aparición de dolor y/o aprensión comparado con un diagnóstico clínicorradiológico de inestabilidad en 46 pacientes, la sensibilidad fue del 46% y la especificidad del 54%.

B. Inestabilidad posterior

Al igual que otras de las maniobras que exploran la inestabilidad anterior, las maniobras de inestabilidad posterior se utilizan fundamentalmente para valorar los resultados posquirúrgicos de la cirugía de hombro, no existiendo en la literatura médica datos referentes a su precisión diagnóstica.

Prueba de inestabilidad posterior

Se realiza con el paciente sentado mientras el explorador pone una mano en el omóplato y la otra en el codo. Con el codo flexionado 90°, se realiza un movimiento de flexión del brazo de 90°, rotación interna de 30° y aducción de 30°. En esta posición se imprime una compresión antero-posterior en el codo que provoca aprensión35,45.

Cajón posterior de Rodineau y Rockwood

El explorador hace un gesto de movilización antero-posterior de la cabeza humeral. El desplazamiento posterior es de muy difícil interpretación, dado que cierto cajón posterior es fisiológico. En general, se valora más si la maniobra es desagradable para el paciente y hay impresión de resalte. Cuando hay un cajón posterior muy importante asociado a un cajón anterior, cabe pensar que estemos ante un cuadro de hiperlaxitud posterior45–47.

Maniobra de Jerk

El brazo del paciente se sitúa en el plano sagital, a 90° de elevación y rotación interna completa. Se aplica presión sobre el codo mientras se estabiliza la escápula para provocar que la cabeza humeral se desplace hacia atrás con relación a la glenoides. Mientras que la cabeza humeral se subluxa hacia atrás, el brazo se separa hacia el plano coronal. En un paciente con inestabilidad posteroinferior, la reducción palpable de la cabeza humeral subluxada (hacia posterior) produce un crujido («jerk») detectado por el paciente y el examinador48,49.

Maniobras de exploración del labrum glenoideo

Por lo general, las maniobras de exploración del labrum glenoideo son muy poco específicas. El dolor provocado por la palpación del surco bicipital es inconstante en las lesiones labrobicipitales y el dolor al retropulsar el brazo nada tiene de específico50.

Se ha evaluado la utilidad de múltiples maniobras, inicialmente dirigidas a la exploración del manguito rotador o la inestabilidad, para la exploración del labrum glenoideo, obteniendo resultados muy dispares5.

Maniobras de exploración de la articulación acromioclavicular (AAC)

Para la exploración de la articulación acromioclavicular se utiliza el test de O’Brien o compresión activa de la articulación. Consiste en realizar una flexión del hombro, aducción horizontal y rotación interna51 (fig. 5A). También se puede usar la presión directa de la articulación (fig. 5B).

Figura 5.

A) Maniobra de O’Brien. B) Palpación directa de la articulación acromioclavicular.

(0,15MB).

El test de O’Brien, originalmente dirigido a explorar lesiones del labrum, ha demostrado tener una sensibilidad entre el 16–95% y una especificidad entre el 90–95% para las lesiones de la AAC con respecto a la infiltración intraarticular52,53. En otro estudio54 en el que se utilizó como patrón oro la radiografía y RM en 262 pacientes, la sensibilidad fue del 93% y la especificidad del 96% con una RV+ de 23,1.

La palpación directa de la articulación tiene una sensibilidad del 96% y una baja especificidad del 10% para el diagnóstico de las lesiones53.

Conclusiones

El síndrome de hombro doloroso supone un reto diagnóstico para el clínico por la gran diversidad de etiologías posibles. No obstante, una exploración física completa, que incluya la correcta realización de las maniobras específicamente dirigidas a explorar los diferentes tendones, el labrum, la estabilidad glenohumeral o la articulación acromioclavicular permite localizar la lesión con alta precisión y en algunos casos definir su etiología. Los datos disponibles sobre la utilidad diagnóstica de las maniobras exploratorias permiten hacer un uso juicioso de cada una de ellas así como establecer la necesidad de realizar técnicas de imagen complementarias.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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