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Vol. 16. Núm. 6.
Páginas 352-369 (Agosto 2009)
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Vol. 16. Núm. 6.
Páginas 352-369 (Agosto 2009)
DOI: 10.1016/S1134-8046(09)72543-1
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Revisión del tratamiento con corticoides en el dolor de espalda según la medicina basada en la evidencia
Evidence-based review of steroid therapy for back pain
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F.. Neiraa, J.L.. Ortegaa
a Hospital Universitario Puerto Real, C??diz, Espa??a
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Objetivo: Evaluar la efectividad de la infiltración con corticoides asociados o no a los anestésicos locales por vía epidural cervical, torácica, lumbar, caudal, en las facetas y ramas espinales cervicales, torácicas, lumbares y sacras, así como en la articulación sacroilíaca, en el tratamiento del dolor de espalda, y extremidades superiores e inferiores. Material y métodos: Los términos que se utilizaron para la búsqueda de la información fueron: "epidural steroid injections o blocks", "caudal injections o blocks", "selective nerve root injections o blocks", "transforaminal injections o blocks", "facet injections o blocks", "medial nerve blocks" y "low back pain". Se realizó una búsqueda en: Trip Database, SUMSearch, National Guidelines Clearinghouse, Cochrane y centros elaboradores de guías de práctica clínica. Se aceptaron guías de práctica clínica con niveles de evidencia, revisiones sistemáticas, estudios metaanálisis y referencias cruzadas entre las publicaciones revisadas en español e inglés desde 1979 hasta 2009. Resultados: En la revisión se seleccionaron 5 guías de práctica clínica y 9 revisiones sistemáticas. De su análisis se desprende la recomendación de no realizar la infiltración intradiscal en el tratamiento de la lumbalgia crónica. La evidencia de la infiltración de la rama medial lumbar, cervical y torácica en el tratamiento de la lumbalgia, cervicalgia y dorsalgia es moderada a corto y a largo plazo. La evidencia de la infiltración intraarticular sacroilíaca es limitada. La infiltración epidural interlaminar cervical tiene un efecto significativo en el alivio del dolor crónico intratable de origen cervical y proporciona un alivio prolongado. La infiltración epidural lumbar interlaminar con corticoides, sin fluoroscopia, tienen un nivel de evidencia (NE) II-2 y un NE II en el alivio a largo plazo. La infiltración epidural transforaminal con corticoides es eficaz en el síndrome poslaminectomía (NE IV). A nivel cervical, la mejoría del dolor radicular tiene una evidencia moderada a corto y largo plazo. La infiltración epidural transforaminal tiene un efecto significativo en el alivio de la lumbalgia crónica y el dolor radicular lumbar con un NE II-1 a corto plazo y NE II-2 a largo plazo, con una fuerte recomendación 1C. La infiltración epidural caudal con corticoides fue eficaz a corto plazo (NE II) y proporcionó alivio a largo plazo (NE III). Hubo alivio del dolor en la lumbalgia poslaminectomía y en la estenosis de canal (NE IV). Conclusiones: La utilización de corticoides asociados o no a anestésicos locales tiene diferente efectividad, nivel de evidencia y recomendación, según la técnica realizada. La infiltración de las ramas mediales espinales se ha mostrado más efectiva que la infiltración de las articulaciones facetarias. La infiltración epidural con corticoides se ha mostrado efectiva en el tratamiento del dolor de espalda por sus diferentes accesos, interlaminar, transforaminal y caudal, respetando sus indicaciones y la selección adecuada de los pacientes. La técnica menos efectiva de las revisadas ha sido la infiltración intradiscal con corticoides. Se recomienda la administración del corticoide lo más próximo posible al lugar de la lesión y la utilización de la visión radiológica para la realización de las diferentes técnicas, incluida la epidural.
Palabras clave:
Dolor de espalda; Epidural; Facetas; Caudal; Corticoides
Objective: To evaluate the effectiveness of steroid injections associated or not with local anesthesia via the cervical, thoracic, lumbar or caudal epidural routes in cervical, thoracic, lumbar and sacral facet joints and spinal branches, as well as in the sacroiliac joint, in the treatment of back and upper and lower extremity pain. Material and methods: The following terms were used for the search: "epidural steroid injections or blocks", "caudal injections or blocks", "selective nerve root injections or blocks", "transforaminal injections or blocks", "facet injections or blocks", "medial nerve blocks" and "low back pain". The search was performed in the Trip Database, SUMSearch, National Guidelines Clearinghouse, Cochrane and centers drawing up clinical practice guidelines. Clinical practice guidelines with levels of evidence, systematic reviews, meta-analyses and cross references among publications reviewed in Spanish or English from 1979 to 2009 were accepted. Results: Five clinical practice guidelines and nine systematic reviews were selected. Analysis of these articles indicated that intradiscal injections cannot be recommended in the treatment of chronic low back pain. The evidence on lumbar, cervical and thoracic medial branch injection in the treatment of lumbar, cervical and dorsal back pain is moderate for short— and long-term improvement. The evidence for sacroiliac joint injection is limited. Cervical interlaminar epidural injection provides significant and prolonged relief in chronic intractable cervical pain. There is level II-2 evidence for lumbar interlaminar epidural steroid injection, without fluoroscopy, in providing short-term relief and level II evidence for long-term relief. Transforaminal epidural steroid injection is effective in postlaminectomy syndrome (level IV evidence). There is moderate evidence for short— and long-term improvement in cervical radicular pain. Transforaminal epidural injection provides significant relief in chronic low back pain and radicular lumbar pain with level II-1 evidence for short-term improvement and level II-2 evidence for long-term improvement, with strong level 1C recommendation. Caudal epidural steroid injection was effective in producing short-term improvement (level II evidence) as well as long-term relief (level III evidence). Pain relief was achieved in postlaminectomy low back pain and spinal canal stenosis (level IV evidence). Conclusions: There are differences in the effectiveness, level of evidence and grade of recommendation for steroid use, associated or not with local anesthetics, according to the technique performed. Medial branch injection is more effective than facet joint injection. Epidural steroid injection is effective in back pain due to the different routes of access (interlaminar, transforaminal and caudal) when appropriately indicated and administered in well-selected patients. The most effective technique among those reviewed was intradiscal steroid injection. We recommend steroid administration as close as possible to the site of the lesion and the use of radiological vision to perform the distinct techniques, including epidural procedures.
Keywords:
Back pain; Epidural; Facet joints; Caudal; Steroids
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Introducción

El primer artículo sobre la utilización de corticoides por vía epidural en el tratamiento de la ciática se remonta a 1953, siendo su autor Lievre1. La eficacia subjetiva de la infiltración con corticoides tuvo una importante referencia con Spaccarelli, que publicó en 1996 una revisión acerca de la eficacia de los corticoides por vía epidural lumbar y caudal, en la que incluía 26 estudios. Observó que los trabajos tenían una limitación metodológica, al carecer de grupos control con los que comparar los resultados; concluyó que el 65% de los pacientes presentaba mejoría del dolor2. Para determinar el nivel de evidencia (NE) y las recomendaciones de las distintas técnicas de infiltración con corticoides en el dolor de espalda, hemos analizado la evidencia científica disponible hasta el momento.

El objetivo es evaluar la efectividad de la infiltración con corticoides asociados o no a los anestésicos locales por vía epidural cervical, torácica, lumbar, caudal, en las facetas y ramas espinales cervicales, torácicas, lumbares y sacras, así como en la articulación sacroilíaca, en el tratamiento de cervicalgias, dorsalgias, dolor lumbosacro, en el dolor de las extremidades superiores e inferiores, como consecuencia de hernias discales, radiculopatías, estenosis de canal y dolor discogénico. Para ello, podríamos hacernos las siguientes preguntas: ¿la infiltración con corticoides asociados o no a anestésicos locales por vía epidural es efectiva en el tratamiento del dolor de los pacientes con cervicalgia, dorsalgia o lumbalgia crónica?, ¿la infiltración facetaria con corticoides asociados o no a anestésicos locales es efectiva en el tratamiento del dolor de pacientes con cervicalgia, dorsalgia o lumbalgia crónica?, ¿es efectiva la infiltración de la articulación sacroilíaca en el dolor lumbosacro?

Material y métodos

Los términos que se utilizaron para la búsqueda de la información fueron: "epidural steroid injections o blocks", "caudal injections o blocks", "selective nerve root injections o blocks", "transforaminal injections o blocks", "facet injections o blocks", "medial nerve blocks" y "low back pain".

Se realizó una búsqueda en: Trip Database, SUMSearch, National Guidelines Clearinghouse, Cochrane, Medline, CMA infobase, Health Services/Technology Assessment, New Zealand Guidelines Group y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Se aceptaron guías de práctica clínica con NE, revisiones sistemáticas, estudios metaanálisis y referencias cruzadas entre las publicaciones revisadas en español e inglés desde 1979 hasta 2009.

Resultados

De los términos de búsqueda se obtuvieron los siguientes resultados: "epidural steroid injections": 33 revisiones sistemáticas y 17 guías de práctica clínica; "epidural steroid blocks": 3 revisiones sistemáticas y 11 guías de práctica clínica; "caudal injections": 10 revisiones sistemáticas y 12 guías de práctica clínica; "caudal blocks": 1 revisión sistemática y 7 guías de práctica clínica; "selective nerve root injections": 4 revisiones sistemáticas y 10 guías de práctica clínica; "selective nerve root blocks": 3 revisiones sistemáticas y 4 guías de práctica clínica; "transforaminal injec tions": 6 revisiones sistemáticas y 4 guías de práctica clínica; "transforaminal blocks": 1 revisión sistemática y 2 guías de práctica clínica; "facet injections": 12 revisiones sistemáticas y 12 guías de práctica clínica; "facet blocks": 5 revisiones sistemáticas y 7 guías de práctica clínica; "medial nerve blocks": 5 revisiones sistemáticas y 8 guías de práctica clínica; "low back pain": 151 revisiones sistemáticas y 13 guías de práctica clínica. En la revisión se seleccionaron 5 guías de práctica clínica y 9 revisiones sistemáticas.

Etiología del dolor raquídeo

Las estructuras implicadas en el dolor de espalda son: discos intervertebrales, articulaciones facetarias, ligamentos, fascia, músculos y raíces nerviosas. Entre las posibles causas del dolor de espalda se encuentran: prolapso discal, hernia de disco, estenosis de canal, estenosis del agujero de conjunción, estenosis del agujero intervertebral, alteraciones de las superficies articulares, osteofitos, distensión o esguince lumbar o subluxación de las superficies articulares, radiculitis química y dolor residual tras cirugía de espalda3,4.

Mecanismos de acción de los corticoides por vía epidural

Para que se produzca dolor debe haber una irritación química e inflamación de la raíz. El núcleo pulposo del disco herniado contiene valores elevados de prostaglandinas, leucotrienos, bradicinina, histamina y fosofolipasa A2, que puede iniciar la cascada inflamatoria. Cuando se produce una fisura anular en el disco, estas sustancias son liberadas por el núcleo y pueden producir radiculitis. Los corticoides actuarían estabilizando la membrana, bloqueando la actividad de la fosfolipasa A2, prolongando la inhibición de la descarga neuronal y suprimiendo la sensibilización neuronal del asta dorsal de la médula espinal3,5,6.

Los corticoides son los antiinflamatorios más eficaces: pueden inhibir las manifestaciones inmediatas y tardías de la inflamación, inhiben la vasodilatación, disminuyen la trasudación líquida y el edema, reducen el exudado celular y el depósito de fibrina en el área inflamada. Los mecanismos responsables de estas acciones son una reducción de la acumulación de leucocitos y una disminución de su actividad en el lugar de la inflamación, produciendo un descenso en la liberación de histamina por parte de basófilos y mastocitos, una reducción de la activación de los macrófagos y de la liberación de metabolitos tóxicos de oxígeno, y una inhibición de la síntesis y secreción de interleucina 1 en los macrófagos3.

Indicaciones del tratamiento con corticoides en el dolor de espalda

Entre las diferentes técnicas que se emplean en el tratamiento del dolor de espalda con corticoides se encuentran: infiltraciones epidurales con o sin anestésicos locales; infiltración de la rama espinal; infiltración de facetas (intraarticular o bloqueo de la rama dorsal o de nervios espinales); infiltración de la articulación sacroilíaca (articulación o ligamentos sacroilíacos); infiltración intradiscal; bloqueo simpático (cadena simpática lumbar), e infiltración de los músculos y/o ligamentos7.

Existen controversias sobre la asociación o no de anestésicos locales a los corticoides en la infiltración epidural1. La infiltración epidural lumbar con corticoides se utiliza en: hernia discal lumbosacra; estenosis de canal espinal con dolor radicular (estenosis central del canal, estenosis foraminal y de los recesos laterales); fractura con compresión lumbar con dolor radicular; patología en facetas o raíz nerviosa con dolor radicular6.

La infiltración epidural cervical con corticoides se emplea en el dolor asociado con hernia discal aguda y radiculopatía, dolor cervical poslaminectomía, síndrome de lesión cervical asociado con dolor miofascial y neuralgia postherpética6.

La infiltración epidural torácica con corticoides se usa en la discopatía torácica aguda, dolor radicular torácico secundario a hernia discal, neuralgia postherpética, traumatismos, neuropatía diabética, escoliosis degenerativa, neuralgia idiopática y fractura compresiva torácica6.

La dosis empleada de corticoide varía de una técnica a otra, en el caso de la metilprednisolona epidural se recomienda no sobrepasar los 3 mg/kg de peso, con un intervalo entre dosis de 1 a 2 semanas. En la epidural interlaminar la dosis de betametasona es de 12 a 18 mg y la de metilprednisolona de 80 a 120 mg. En la epidural transforaminal se utiliza la mitad de la dosis antes mencionada. El volumen varía de 3 a 5 ml en la epidural interlaminar, en la epidural transforaminal cervical y torácica se utiliza de 1,5 a 2 ml. En la epidural interlaminar lumbar se utilizan de 6 a 10 ml, en la caudal 20 ml y en la transforaminal de 3 a 4 ml6.

Los corticoides utilizados con mayor frecuencia son metilprednisolona, triamcinolona y betametasona. Si se repite la infiltración dentro de las 2 primeras semanas la betametasona puede ser la mejor elección. Si el intervalo entre las infiltraciones es de 6 semanas o superior, cualquiera de los corticoides mencionados son seguros y efectivos5. Se recomienda que el intervalo entre las infiltraciones sea de al menos 2 meses, siempre que el alivio del dolor a las 6 semanas sea ≥ 50%. Si las infiltraciones se realizan en diferentes regiones, se debe guardar un intervalo entre 1 y 2 semanas, mientras que si es en la misma región debería de ser de 2 meses. No se recomienda realizar más de 6 infiltraciones al año salvo que haya una lesión recurrente5.

Complicaciones del tratamiento del dolor de espalda con corticoides

Las complicaciones se pueden deber a la propia técnica o a los fármacos empleados.

— Debidas a la colocación de la aguja3-5,7-9: hematoma, absceso, meningitis, osteomielitis, cefalalgia posterior a la punción lumbar, dolor en el lugar de la punción, seudomielocele, lesión neural o medular.

— Debidas a los corticoides4,8,9: hipertensión arterial, retención de líquidos, insuficiencia cardíaca congestiva, lipomatosis, supresión del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal, síndrome de Cushing, hiperglucemia, síndrome de cono medular, miopatía por esteroides, irregularidades menstruales.

— Debidas al anestésico local: bloqueo motor, arritmia cardíaca, convulsiones, hemorragia retiniana con o sin ceguera.

— Idiopáticas: reacción alérgica a la triamcinolona, aumento del dolor radicular y parestesias, rubor facial y eritema generalizado, parálisis transitoria, síndrome de dolor regional complejo y meningitis aséptica.

Estas complicaciones se deben tener en cuenta al hacer la selección de los pacientes, debiendo tener presente si son hipertensos, diabéticos o están en tratamiento con anticoagulantes, entre otros aspectos. Es importante la selección del corticoide y el intervalo entre las infiltraciones, para minimizar o evitar la supresión del eje hipotalámicohipofisario-suprarrenal. Es fundamental conocer las posibles complicaciones que se puedan presentar, para su diagnóstico precoz y su tratamiento temprano.

Técnicas invasivas con corticoides en el tratamiento del dolor de espalda

Infiltración intradiscal

En el dolor discogénico se ha empleado la infiltración de corticoides (metilprednisolona) intradiscal. El objetivo era disminuir la inflamación del disco7. Esta técnica no es eficaz en el tratamiento de la lumbalgia crónica con un NE B (tabla 1)7.

Infiltración articular de las facetas y ramas

Las facetas lumbares están implicadas en el 15-45% de las lumbalgias. La infiltración intraarticular con anestésicos locales y corticoides es efectiva en el dolor de espalda a corto plazo (NE III) y a más largo plazo (NE IV). La evidencia es limitada para el alivio del dolor cervical a corto y largo plazo5. No se recomiendan las infiltraciones intraarticulares con corticoides o bloqueos nerviosos de facetas en pacientes con dolor de espalda crónico inespecífico7. Las infiltraciones facetarias no son un tratamiento eficaz para los pacientes con dolor de espalda, auque cumplan los criterios clínicos de síndrome facetario (NE III) (tabla 1)10.

La evidencia de la infiltración de la rama medial lumbar, cervical y torácica en el tratamiento de la lumbalgia, cervicalgia y dorsalgia es moderada a corto y largo plazo5.

Infiltración de facetas y ramas cervicales. Kim et al11 clasificaron a los pacientes con dolor facetario en C5-6 y C6-7, posteriormente realizaron infiltraciones de las articulaciones facetarias con una mezcla de lidocaína al 1% 0,5 ml y 5 mg de triamcinolona bajo visión radiológica. La clínica mejoró durante 11,3 ± 1,7 meses en los pacientes con hernia discal y durante 3,2 ± 0,9 meses en los pacientes con síndrome miofascial (tabla 2).

Barnsley et al12 en un estudio aleatorizado, doble ciego, incluyeron 41 pacientes con dolor postraumático. Se les administró bupivacaína al 0,5% o betametasona 5,7 mg. Observaron la reinstauración del dolor, al 50% del basal, a los 3 días en el grupo de tratamiento con corticoides y a los 3 días y medio en el grupo con anestésico local. Menos de la mitad de los pacientes mostró alivio del dolor de más de 1 semana y menos de 1 de cada 5 pacientes durante más de 1 mes; independientemente del tipo de infiltración, corticoides o anestésico local. Concluyeron que la infiltración intraarticular de betametasona no es un tratamiento efectivo en el dolor facetario cervical postraumático (tabla 2).

Manchikanti et al13 evaluaron la efectividad terapéutica de la infiltración de la articulación facetaria cervical en un estudio prospectivo en la cervicalgia crónica. Se evaluaron 100 pacientes que cumplían los criterios diagnósticos de dolor facetario mediante bloqueos diagnósticos controlados. Encontraron diferencias significativas en las escalas numéricas de dolor. Alivio significativo del dolor (mayor del 50%) a los 3 meses en el 92%, a los 6 meses en el 82% y a los 12 meses en el 56%. Hubo mejoría significativa en el estado funcional, psicológico y laboral.

Manchikanti et al14 evaluaron la efectividad de la infiltración de la rama medial en el control del dolor cervical, en un estudio controlado, aleatorizado y doble ciego. El estudio se realizó en 60 pacientes distribuidos en 4 grupos de 15 pacientes cada uno. Treinta pacientes estuvieron en un grupo sin corticoides y otros 30 en un grupo con corticoides. Todos los pacientes cumplieron criterios de diagnóstico de síndrome facetario cervical. En el grupo I recibieron infiltración de la rama medial con bupivacaína; en el grupo II fueron infiltrados con bupivacaína y Sarapin®; el grupo III fue infiltrado con bupivacaína y betametasona, y el grupo IV con bupivacaína, Sarapin® y betametasona. Hubo una mejoría significativa a los 3, 6 y 12 meses en el 80-87, 80-93 y 87-93%, respectivamente. El número de infiltraciones al año fue de 3,8 ± 0,7 en el grupo sin corticoides y de 3,4 ± 1 en el grupo con corticoides. La duración del alivio del dolor fue de 13,4 ± 3,5 semanas en el grupo sin corticoides y de 15,9 ± 8 semanas en el grupo con corticoides, sin diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. Ambos tratamientos se mostraron efectivos en la cervicalgia crónica de etiología facetaria (tabla 3).

Manchikanti et al15, en un estudio aleatorizado y doble ciego, con 120 pacientes divididos en 4 grupos, infiltraron la rama medial cervical en el grupo I con bupivacaína, en el grupo II con bupivacaína asociada a Sarapin®, en el grupo III con Sarapin®, y en el grupo IV con bupivacaína asociada a Sarapin® y betametasona. Los grupos con y sin corticoides fueron efectivos en el alivio del dolor a los 3 y 6 meses sin que hubiera diferencias significativas entre ellos (tabla 3).

Falco et al16, en una revisión sistemática, determinaron que hay un NE II-1 y una recomendación fuerte 1B/1C en el alivio del dolor cervical a corto y largo plazo tras la infiltración de la rama medial a nivel cervical. La infiltración intraarticular de la faceta en el tratamiento del dolor cervical crónico de origen facetario no es efectiva, apoyado en una fuerte evidencia (tabla 1)16.

Infiltración de la rama medial torácica. Manchikanti et al17 evaluaron la eficacia de la infiltración de la rama medial en el dolor torácico crónico. Incluyeron 55 pacientes consecutivos que cumplían criterios diagnósticos de síndrome facetario torácico. La infiltración de la rama medial se realizó con anestésicos locales con o sin corticoides. El resultado mostró diferencias significativas en las escalas numéricas de dolor y un alivio significativo del dolor (mayor del 50%) en el 71% de los pacientes a los 3 y 6 meses, en el 76% de los pacientes a los 12 meses, en el 71% a los 24 meses y en el 69% a los 36 meses, comparado con las medidas basales. Hubo una mejoría funcional significativa al año, 2 años y 3 años, con mejoría de la función psicológica (tabla 3).

Manchikanti et al18, en un estudio aleatorizado, doble ciego, con 48 pacientes sometidos a infiltración de la rama medial torácica, utilizando bupivacaína comparada con bupivacaína y betametasona, concluyeron que había alivio del dolor en ambos grupos, tanto a corto como a largo plazo, sin diferencias significativas entre los grupos (tabla 3).

Infiltración de facetas y ramas lumbares. En 1999, Nelemans et al realizaron una revisión sistemática acerca del tratamiento del dolor subagudo y crónico en la lumbalgia mediante infiltraciones con anestésicos locales y/o corticoides. Revisaron las infiltraciones de facetas, epidural y locales. Incluyeron 21 ensayos aleatorizados. Uno de los problemas con los que se encontraron fue la baja calidad de los estudios: sólo 11 contaron con placebo, no hubo evidencias suficientes que validaran la efectividad de estos tratamientos y se hacían necesarios más ensayos clínicos con buena calidad metodológica19.

La guía europea para el tratamiento de la lumbalgia crónica inespecífica7, tras revisar la bibliografía desde 1995 hasta noviembre de 2002, determinaba que las infiltraciones intraarticulares de las facetas con corticoides son ineficaces en pacientes con dolor originado en la articulación facetaria (NE B). Boswell concluye que las infiltraciones intraarticulares de las facetas son ineficaces a largo plazo5. Slipman et al20 consideran que el tratamiento del síndrome facetario lumbar con inyecciones intraarticulares tiene un NE de moderado (III) a limitado (IV).

En las tablas 2 y 3 se recogen diferentes estudios acerca de la eficacia y seguridad de la infiltración de las facetas con corticoides e hialuronato sódico21, metilprednisolona22 y corticoides frente a lidocaína y fenol 5%23, en la lumbalgia crónica por síndrome facetario24-27.

La infiltración facetaria con corticoides no es un tratamiento efectivo en la lumbalgia unilateral crónica (NE I)10.

Hay una evidencia moderada a corto plazo y limitada a largo plazo en la infiltración intraarticular de corticoides27.

La infiltración de la rama medial tiene una evidencia moderada a corto y largo plazo27.

Infiltración de la articulación sacroilíaca

La articulación sacroilíaca tiene una inervación abundante y puede ser el origen de lumbalgia y dolor referido a extremidades inferiores. El dolor de la articulación sacroilíaca se puede tratar con infiltraciones de anestésico local y/o corticoides intraarticulares o con neurólisis5,7.

McKenzie-Brown et al28 concluyeron, en una revisión sistemática, que la evidencia de la infiltración intraarticular sacroilíaca fue de limitada a moderada. En la guía europea la evidencia de la infiltración intraarticular sacroilíaca es limitada a corto y largo plazo para el alivio del dolor sacroilíaco de origen desconocido (NE C)7. La infiltración de la articulación sacroilíaca no está recomendada en el tratamiento de la lumbalgia crónica inespecífica.

Maugars et al29, en un estudio a doble ciego, con evaluación de la calidad metodológica (AHRW 5/10, Cochrane 6/10) con 10 pacientes con sacroileitis dolorosa, observaron que la mejoría fue significativa en los pacientes tratados con corticoides, un 62% de los pacientes a los 3 meses y un 58% a los 6 meses, con resultados positivos a corto y largo plazo.

Infiltración epidural

La infiltración epidural con corticoides se debe plantear tras el fracaso del tratamiento conservador30. Hay diferentes vías de abordaje del espacio epidural: interlaminar, transforaminal y caudal. La vía interlaminar precisa menos volumen que la vía caudal. La vía transforminal es más específica y la que menos volumen requiere. Dadas las diferencias entre las 3 vías de abordaje se analizarán cada una de ellas por separado. Las técnicas se pueden realizar mediante visión fluoroscópica o por técnica "ciega".

Se recomienda la visión radiológica con contraste para mejorar la eficacia de la técnica y reducir la morbilidad30. Se pueden utilizar diferentes corticoides (metilprednisolona, triamcinolona, dexametasona, etc.), solos o en combinación con un anestésico local o suero salino.

La guía europea para el tratamiento de la lumbalgia crónica inespecífica7 incluyó 4 revisiones sistemáticas de gran calidad. Esta guía no trató de forma independiente los diferentes abordajes de la vía epidural. En dicha guía se concluía: que los corticoides epidurales no tenían evidencia en el tratamiento de pacientes con lumbalgia inespecífica y sin afectación radicular; que la infiltración epidural con corticoides se podía considerar en pacientes con dolor radicular si la causa del dolor era un prolapso de disco y si el corticoide se infiltraba en la proximidad de la lesión. Consideraban que la infiltración se debía realizar con visión fluoroscópica y que el objetivo debía ser la parte anterior del espacio epidural próximo al foramen. Los resultados de la efectividad de la infiltración epidural y perineural con corticoides en el dolor radicular son contradictorios (NE C)7.

Abdi et al31 y Boswell et al32 consideran por separado las diferentes vías de abordaje y demostraron la efectividad de la vía transforminal y caudal y la ineficacia de la infiltración epidural interlaminar en la lumbalgia.

La administración de corticoides por vía epidural es eficaz en el tratamiento de la ciática, con un número necesario de pacientes a tratar para conseguir un alivio de al menos el 50%, de 3 a corto plazo y 13 a largo plazo7.

La administración epidural de metilprednisolona asociada a procaína en la lumbalgia con afectación radicular se ha mostrado eficaz, con una mejoría a corto y largo plazo del 75% durante una media de 20 meses (13-37 meses) (NE I)33.

La infiltración epidural de corticoides puede mejorar el dolor sacrolumbar radicular durante 2 a 6 semanas con respecto al grupo control (NE C, clases I-III)33. La infiltración de corticoides epidurales en el dolor sacrolumbar no ha mostrado repercusión sobre el estado funcional, la necesidad de cirugía y el alivio del dolor a largo plazo (3 meses). No se recomienda su utilización rutinaria en estas indicaciones (NE B, clase I-III) (tabla 1)33.

Hay testimonios contradictorios sobre la eficacia de los corticoides epidurales en el dolor radicular sin visión radiológica7. No hay evidencia de la efectividad de los corticoides epidurales en pacientes con lumbalgia inespecífica sin afectación radicular7.

Infiltración epidural interlaminar.

Infiltración epidural interlaminar cervical. La infiltración epidural cervical interlaminar con corticoides en el dolor cervical con radiculopatía se ha mostrado positiva a corto y largo plazo34-36 (tabla 4). Boswell et al32 y Abdi et al31,37 encontraron que la eficacia de la infiltración epidural interlaminar cervical tenía una evidencia moderada. Benyamin et al8 en una revisión sistemática de la efectividad de la infiltración epidural cervical con corticoides, concluían que la infiltración epidural interlaminar cervical proporciona un alivio prolongado del dolor cervical crónico intratable (NE II-1; R 1C) (tabla 1).

Infiltración epidural interlaminar lumbar. Los resultados obtenidos por diversos autores en la infiltración epidural interlaminar lumbar varían. Así, Wilson-MacDonald et al38 y Carette et al39 obtuvieron un resultado positivo en los primeros 6 meses tras la infiltración, mientras que Arden et al40 encontraron una mejoría sólo durante las 3 primeras semanas, y Cuckler et al41 no obtuvieron resultados positivos tras la infiltración con metilprednisolona (tabla 5).

En 2 revisiones sistemáticas31,32 se analizaron por separado la epidural caudal y la interlaminar. Concluyeron que hay una fuerte evidencia en el alivio del dolor a corto plazo NE II5 (6 semanas) y una evidencia limitada a largo plazo (> 6 semanas) con la epidural interlaminar lumbar, corroborado por Abdi et al37.

Allan et al, en una revisión sistemática, concluyeron que el tratamiento de la lumbalgia crónica y el dolor de extremidades inferiores, secundario a hernia discal con o sin radiculitis, mediante infiltración epidural lumbar interlaminar con corticoides, sin fluoroscopia, tiene un NE II-2 a corto plazo y un NE II a largo plazo4. En el caso de la estenosis de canal y el dolor discogénico sin radiculalgia tiene un NE III (tabla 1)4.

La recomendación de la infiltración epidural lumbar interlaminar, sin fluoroscopia, para el tratamiento de la lumbalgia por hernia discal y radiculitis es 1C, a largo plazo la recomendación es 2B. En la lumbalgia y el dolor de extremidades inferiores secundarias a estenosis de canal y degeneración discal sin hernia o radiculitis, la recomendación es 2C (tabla 1)4.

Infiltración epidural transforaminal. La infiltración epidural transforaminal con corticoides es eficaz en el síndrome poslaminectomía (NE IV) (tabla 1)5.

Infiltración epidural transforaminal cervical. Abdi et al37, en una revisión sistemática, determinaron que la infiltración epidural transforaminal cervical tiene una evidencia moderada a corto y largo plazo en el dolor radicular y limitada en el síndrome posquirúrgico5. Busch y Hillier42, Kolstad et al43, Riew et al33 y Ng et al44 obtuvieron alivio del dolor, en la mayoría de los casos, durante más de 6 meses.

Infiltración epidural transforaminal lumbar. La guía europea para el tratamiento de la lumbalgia crónica inespecífica muestra un NE favorable para la infiltración epidural transforaminal con corticoides7.

Karppinene et al33 obtuvieron una mejoría del dolor a corto plazo con un NE I en pacientes con lumbalgia unilateral con irradiación, tratados con metilprednisolona y bupivacaína por vía epidural transforaminal, consiguiendo evitar la cirugía en L3, L4 y L5 (tabla 1)45,46. A estos

autores se añaden otros como Vad et al47, Thomas et al48, Yang et al49, Lutz et al50 y Butterman51,52 que obtuvieron resultados positivos a corto y largo plazo en pacientes tratados con infiltración epidural transforaminal lumbar. Riew et al53 trataron a 28 pacientes con bupivacaína y betametasona por vía epidural transforaminal lumbar, consiguiendo no sólo resultados positivos a corto y largo plazo sino evitar el tratamiento quirúrgico en pacientes diagnosticados de hernias discales y estenosis de canal. Hubo otros autores que refrendaron la mejoría del dolor a corto plazo, como Butterman54 y Jeong et al55 (tabla 6). Otros autores no consiguieron resultados favorables ni a corto ni a largo plazo44,56 (tabla 6).

Dos revisiones sistemáticas31,32 muestran que la evidencia de la infiltración epidural transforminal lumbar con corticoides en el alivio del dolor radicular lumbar fue fuerte a corto plazo y moderada a largo plazo37. Un importante porcentaje de pacientes pueden obtener alivio del dolor radicular y evitar la cirugía durante 1 año30. Los pacientes mayores de 50 años que fueron infiltrados en menos de 100 días desde el diagnóstico mostraron resultados más favorables5.

La evidencia es limitada en el dolor lumbar radicular poslaminectomía5. La infiltración epidural transforaminal tiene un efecto significativo en el alivio de la lumbalgia crónica y el dolor radicular lumbar con un NE II-1 a corto plazo y NE II-2 a largo plazo, con una fuerte recomendación 1C (tabla 1)9.

Infiltración epidural caudal. Abdi et al37, en una revisión sistemática, encontraron una evidencia moderada a largo plazo para la epidural caudal en el alivio de la lumbalgia crónica con dolor radicular. Manchikanti et al57 consiguieron mejoría en el 72% de los pacientes con dolor discogénico, que se prolongó durante 12 meses. En otro estudio58, este autor refrendó dichos resultados consiguiendo alivio del dolor en el 86% de los pacientes a los 6 meses y del 50% de los pacientes a los 12 meses (tabla 7).

Manchikanti et al59, en pacientes con síndrome poslaminectomía, obtuvieron alivio del dolor en el 60-70% de los pacientes, sin que hubiera diferencias significativas entre utilizar lidocaína y corticoides o sólo lidocaína. En pacientes con lumbalgia por estenosis de canal consiguieron alivio del dolor en el 55-65% de los pacientes a los 12 meses60 (tabla 7).

Dashfield et al61 trataron a 30 pacientes con lidocaína y triamcinolona por vía caudal, con mejoría del dolor a corto y largo plazo. Breivik et al62 consiguieron alivio del dolor en 16 pacientes tratados con bupivacaína y depometilprednisolona a corto plazo, al igual que Bush y Hillier63 con un NE II33 (tablas 1 y 7).

Matthews et al64, en un estudio realizado con 57 pacientes a los que se les realizó una epidural caudal con o sin corticoides, obtuvieron alivio significativo del dolor con diferencia significativa con respecto al control, a largo plazo pero no a corto plazo.

Helsa y Breivik65, realizaron 3 infiltraciones con bupivacaína y depometilprednisolona en pacientes con dolor tras ser intervenidos por hernia discal, consiguiendo mejoría significativa a corto y largo plazo, resultados que también obtuvieron en pacientes no intervenidos quirúrgicamente (tabla 7).

Abdi et al31 y Boswell et al32, en una revisión sistemática, concluyeron que la efectividad de la infiltración epidural caudal en el tratamiento de la radiculopatía lumbar fue moderada.

La evidencia para la infiltración epidural caudal con corticoides es fuerte para el alivio de la lumbalgia con radiculalgia a corto plazo y moderada a largo plazo. La evidencia del tratamiento del dolor del síndrome poslaminectomía y en la estenosis de canal es limitada5.

Conn et al3 realizaron una revisión sistemática sobre la infiltración epidural caudal con o sin corticoides en el tratamiento del dolor crónico secundario a hernia discal lumbar o radiculitis, en el síndrome poslaminectomía lumbar, estenosis espinal y dolor discogénico sin hernia discal o radiculitis. En dicha revisión determinaron que había un NE I para el alivio, a corto y largo plazo, de la lumbalgia crónica y el dolor de extremidades inferiores secundario a hernia discal lumbar y/o radiculitis y el dolor discogénico sin hernia discal o radiculitis. La infiltración epidural caudal en el tratamiento de la lumbalgia secundaria al síndrome poslaminectomía lumbar y a la estenosis espinal fue eficaz con unos NE II-1 y II-2, respectivamente (tabla 1)3.

Las recomendaciones de la infiltración epidural caudal con corticoides en el tratamiento del dolor por hernia discal y radiculalgia, y dolor discogénico sin hernia discal o radiculalgia es de 1A o 1B; fuerte recomendación con moderada a alta evidencia3. La recomendación para la infiltración epidural caudal con corticoides en pacientes con síndrome poslaminectomía lumbar y estenosis de canal es de 1B o 1C (tabla 1)3.

La infiltración con corticoides epidurales a nivel caudal fue eficaz a corto plazo (NE II) y proporcionó alivio a largo plazo (NE III). Hubo alivio del dolor en la lumbalgia poslaminectomía y en la estenosis de canal (NE IV) (tabla 1)5.

Discusión

En la revisión realizada, la infiltración intradiscal con corticoides está claramente desaconsejada7; la infiltración de facetas lumbares carece de efectividad a corto y largo plazo5,7, si bien en un estudio hay una pobre evidencia de su efectividad20. La infiltración del ramo medial cervical (NE II-1)16, torácico y lumbar, se muestra más efectiva y con mayor evidencia que la infiltración de la articulación facetaria12.

Inicialmente, la indicación de la infiltración epidural con corticoides surge de estudios observacionales retrospectivos. Se consideraba como un dogma de fe su eficacia en pacientes con cervicalgia, dorsalgia y lumbalgia de etiología discogénica. La aparición de nuevos estudios llegó a cuestionar la efectividad de esta técnica, si bien tenía importantes carencias metodológicas e importantes sesgos, pues la mayoría carecía de grupo control. Esto hizo que se cuestionaran sus resultados y conclusiones7. Las revisiones sistemáticas concluían que hacía falta más estudios aleatorizados, doble ciego con buena calidad metodológica66.

La realización de nuevos estudios mejor planteados y nuevas revisiones sistemáticas, permitió alcanzar nuevos resultados y conclusiones basadas en la nueva evidencia científica, validando en muchos casos las percepciones que inicialmente había acerca de la eficacia de la infiltración epidural.

Se ha llegado a perfilar las indicaciones de la infiltración epidural, pudiendo ser candidatos para ésta los pacientes con dolor radicular con prolapso discal como factor etiológico, siempre que el corticoide se localice en la proximidad de la lesión. Se establece que la infiltración epidural se debe realizar bajo visión fluoroscópica7.

La realización de la infiltración epidural con visión fluoroscópica o no se convierte en una nueva limitación para comparar los diferentes estudios, dado que en ocasiones los autores no recogen si la técnica se realizó con visión radiológica o no6,10.

Nuevas revisiones sistemáticas establecen la diferente efectividad de los distintos accesos epidurales (interlaminar, transforaminal y caudal). Se concluye que la infiltración epidural interlaminar cervical tiene un efecto significativo en el alivio del dolor crónico intratable de origen cervical y proporciona un alivio prolongado8. La infiltración epidural lumbar interlaminar con corticoides, sin fluoroscopia, tiene un NE II-2 a corto plazo para el tratamiento de la lumbalgia crónica y del dolor de extremidades inferiores secundario a hernia discal y/o las radiculitis y un NE II en el alivio a largo plazo4.

La guía europea para el tratamiento de la lumbalgia crónica inespecífica muestra un NE favorable para la infiltración epidural transforaminal con corticoides7. Nuevas revisiones sistemáticas revelaron la eficacia de los corticoides por vía epidural transforaminal, tanto a corto como a largo plazo, permitiendo evitar o retrasar el tratamiento quirúrgico30-32.

La infiltración epidural caudal tiene un NE I para el alivio, a corto y largo plazo, de la lumbalgia crónica y el dolor de extremidades inferiores secundario a hernia discal lumbar y/o radiculitis, y el dolor discogénico sin hernia discal o radiculitis3.

La infiltración epidural caudal en el tratamiento de la lumbalgia secundaria al síndrome poslaminectomía lumbar y a la estenosis espinal se ha mostrado eficaz, con un NE II-1 y II-2, respectivamente3.

Conclusiones

No se recomienda la infiltración intradiscal en el tratamiento de la lumbalgia crónica. La evidencia de la infiltración de la rama medial lumbar, cervical y torácica en el tratamiento de la lumbalgia, cervicalgia y dorsalgia es moderada a corto y a largo plazo. La infiltración facetaria con corticoides no es un tratamiento eficaz en la lumbalgia unilateral crónica.

La evidencia de la infiltración intraarticular sacroilíaca es limitada a corto y largo plazo para el alivio del dolor sacroilíaco de origen desconocido.

La infiltración epidural interlaminar cervical tiene un efecto significativo en el alivio del dolor crónico intratable de origen cervical y proporciona un alivio prolongado. La infiltración epidural lumbar interlaminar con corticoides, sin fluoroscopia, tienen un NE II-2 a corto plazo para el tratamiento de la lumbalgia crónica y del dolor de extremidades inferiores secundario a hernia discal y/o radiculitis y un NE II en el alivio a largo plazo.

La infiltración epidural transforaminal con corticoides es eficaz en el síndrome poslaminectomía (NE IV). En la infiltración epidural transforaminal cervical la mejoría del dolor radicular tiene una evidencia moderada a corto y largo plazo. La infiltración epidural transforaminal tiene un efecto significativo en el alivio de la lumbalgia crónica y el dolor radicular lumbar, con un NE II-1 a corto plazo y NE II-2 a largo plazo, con una fuerte recomendación 1C.

La infiltración epidural caudal con corticoides es eficaz a corto plazo (NE II) y proporciona alivio a largo plazo (NE III). Hubo alivio del dolor en la lumbalgia poslaminectomía y en la estenosis de canal (NE IV).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.


* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: anesfer@arrakis.es (F. Neira).

Recibido el 1 de marzo de 2009;

aceptado el 15 de junio de 2009

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