INTRODUCCIÓN
El enclavado intramedular, desarrollado y propagado por Küntscher, es aceptado en la actualidad como el tratamiento de elección en las fracturas diafisarias de tibia cerradas. El enclavado puede realizarse con o sin fresado previo de la cavidad medular. El fresado estándar de la cavidad medular mejora la inserción del clavo incrementan-do el diámetro del mismo, consiguiendo una mayor estabilidad fracturaria, reduciendo el riesgo de encarcelación, perforación y aumento de la conminución1, 2, aunque lesiona la vascularización endostal3.
Los clavos sin fresado ofrecen la ventaja teórica de una menor pérdida sanguínea, un menor tiempo quirúrgico y evitan las complicaciones del fresado4. Pueden ocurrir problemas técnicos, desde la encarcelación del clavo hasta un inadecuado control de la fractura, debido a la falta de relleno del canal medular por parte del clavo. En cambio se ha objetivado en numerosos estudios sobre fracturas diafisarias de tibia que el enclavado intramedular con fresado presenta unos menores tiempos de consolidación y un menor porcentaje de complicaciones como la rotura de tornillos, consolidación viciosa y dolor femoropatelar5-9.
Se ha revisado de forma retrospectiva el resultado de los enclavados intramedulares con fresado realizados en el Hospital Universitario Miguel Servet para el tratamiento de las fracturas cerradas de la diáfisis tibial.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se han recogido de forma retrospectiva 32 fracturas de diáfisis tibial cerradas tratadas mediante enclavado intramedular con fresado desde noviembre de 2000 hasta mayo de 2001. Se han excluido de este estudio las fracturas patológicas y las fracturas cerradas o abiertas en pacientes politraumatizados cuyas lesiones impidieran la deambulación y carga durante más de un mes a partir del politraumatismo. Todas las fracturas presentaban el peroné fracturado.
Para clasificar las fracturas se utilizó la clasificación de la AO, obteniendo que 15 fracturas (46,9 por 100) correspondían al tipo 42.A.1, cinco (15,6 por 100) al tipo 42.B.2 y cuatro (12,5 por 100) al tipo 42.A.2 como las más frecuentes (tabla 1). Veintitrés pacientes eran varones y nueve mujeres. La edad media fue de 47 años (mínimo: 16, y máximo: 88 años). Un 53,1 por 100 de las fracturas (17 pacientes) se produjeron en el contexto de un accidente de tráfico (ATE). El tiempo prequirúrgico fue de media de 2 días (mínimo: 0, y máximo: 10 días). Se utilizó un clavo bloqueado intramedular fresado para tibia. Este clavo de acero tiene un diámetro de 8 a 12 mm y se inserta fresando el canal medular. El diámetro del clavo se selecciona con la radiografía preoperatoria. Se utilizó una mesa ortopédica e intensificador de imágenes para su introducción. No se usó manguito de isquemia. El enclavado se realizó a través de un abordaje transrotuliano, siendo el punto de entrada inmediatamente distal a la superficie articular proximal de la tibia, en la línea media y bajo la porción media del tendón rotuliano. En tres fracturas no se colocó ningún tornillo. El bloqueo proximal se realizó en 29 pacientes: 14 con un tornillo estático y 15 con un tornillo dinámico. En estos mismos pacientes se bloqueó distalmente con un solo tornillo para el control axial y rotacional de la fractura utilizando la técnica de manos libres. Postoperatoriamente se aplicó un vendaje blando sin permitir la carga. La dinamización se efectuó en 13 pacientes retirando el tornillo distal. El seguimiento de los pacientes se ha realizado hasta la consolidación de la fractura y la retirada del material si ha sido precisa. El seguimiento medio fue de 14 meses (mínimo: 12, y máximo: 18 meses).
Los resultados finales fueron evaluados según la escala de Johner y Wruh´s (tabla 2). Para el análisis estadístico se utilizó el paquete SPSS y se aplicó los test no paramétricos U de Mann-Whitney y Kruskall-Wallis, considerando las diferencias significativas con una p menor de 0,05.
RESULTADOS
El tiempo operatorio fue de 69 minutos (mínimo: 50, y máximo: 83 minutos). Se utilizó un clavo de 8 mm en un caso, de 9 mm en nueve casos, de 10 mm en cinco casos, de 11 mm en 12 casos y de 12 mm en cinco casos; no hubo en ningún caso complicaciones intraoperatorias. La dinamización se llevó a cabo en una media de 45,9 días (mínimo: 21, y máximo: 70 días). El comienzo de la carga postoperatoria se inició a los 24,7 días de media (mínimo: 0, y máximo: 60 días). En 18 pacientes el clavo no fue dinamizado antes de cargar peso. Sólo un caso presentó rotura de los tornillos distales.
Treinta y una fracturas (96,9 por 100) consolidaron con una media de 110.5 días (mínimo: 68, y máximo: 152 días). Hubo un caso de infección profunda, rotura del tornillo distal y pseudoartrosis que ocurrió en una fractura tipo A.1 de una mujer de 23 años adicta a las drogas por vía parenteral (ADVP) y virus de la inmunodeficiencia humano (VIH) positivo. Esta paciente fue tratada mediante la retirada del clavo, limpieza del foco fracturario, fresado del canal medular, antibioticoterapia y colocación de una calza de yeso. No se ha encontrado relación estadísticamente significativa entre la dinamización y la consolidación en menor tiempo (p > 0,05).
Al final del seguimiento dos pacientes (6,3 por 100) presentaron una angulación en valgo mayor de 5°, uno de ellos acompañado de un recurvatum menor de 5°. Hubo otro paciente que presentó un recurvatum residual mayor de 5°.
Cuatro casos (12,5 por 100) presentaron como complicación a medio plazo un cuadro algodistrófico que se solucionó con tratamiento médico y ocho casos (25 por 100) una atrofia muscular solucionada mediante rehabilitación. Tres pacientes (9,4 por 100) presentaron dolor femoropatelar y otro (3,1 por 100) dolor tibial distal que desapareció con la retirada del clavo.
Dos pacientes (6,3 por 100) presentaron una restricción de la movilidad de la rodilla y un acortamiento de 6-10 mm. Veintinueve pacientes (90,6 por 100) volvieron a caminar sin claudicación y sin bastones. Todos ellos recuperaron su nivel de actividad previa a la fractura.
Fig. 1.--Fractura diafisaria cerrada de tibia A.3.3 producida por accidente de tráfico.
Fig. 1.—Closed tibia diaphysiary fracture A.3.3 caused by a road accident.
Fig. 2.--Control a los 3 meses de una fractura A.3.3: fractura consolidada sin deformidad.
Fig. 2.—Control at three months of an A.3.3 fracture: consolidated fracture without deformity.
Cuando los datos se analizaron de acuerdo a los criterios de Jhoner y Wruh hubo 19 (59,3 por 100) pacientes con un resultado excelente, 10 (31,2 por 100) con un resultado bueno, dos (6,3 por 100) con un resultado regular y uno (3,1 por 100) con un resultado malo (tabla 2).
DISCUSIÓN
Los primeros tipos de clavos intramedulares de tibia se colocaban sin fresar y sin bloquear. Se han usado los clavos de Ender10, 11 y el clavo de Lottes12. Estos clavos no tenían la posibilidad de ser bloqueados y, por tanto, no proporcionaban estabilidad. Actualmente se dispone de una variedad de clavos que se insertan con/sin fresado y que tienen la posibilidad de bloquearse7.
La facilidad de colocación y la posibilidad de bloqueo, unido a la lesión potencial que el fresado puede suponer para la consolidación de la fractura, ha puesto de manifiesto el interrogante de si el fresado es necesario.
La técnica sin fresado ofrece las ventajas teóricas de disminuir la pérdida de sangre, el tiempo quirúrgico y evitar las complicaciones técnicas del fresado4.
Fig. 3.--Fractura diafisaria cerrada de tibia B.3.2 producida por accidente deportivo.
Fig. 3.—Closed diaphysiary fracture of the tibia B.3.2 caused by a sports accident.
Fig. 4.--Osteosíntesis con clavo cerrojado y fresado presentando una buena alineación en una fractura B.2.3.
Fig. 4.—Osteosynthesis with blocked and reamed nail, shofiwing a good alignment of a B.2.3 fracture.
El fresado del fémur ha demostrado que produce un aumento de la presión intramedular, producción de prostaciclina y tromboxano, pudiendo ser el mecanismo patogénico de la embolia grasa e insuficiencia pulmonar13, 14. También destruye la vascularización intramedular, creando una situación de avascularidad transitoria en la zona cortical interna del hueso2, 15. Esta avascularidad puede retardar el proceso de consolidación. Rhinelander16 encontró que el fresado retarda la revascularización del hueso cortical y por tanto la consolidación.
Lindström17 ha estudiado la perfusión tisular en las fracturas diafisarias de tibia tratadas con/sin fresado, no encontrando diferencias y concluyendo que la alteración del pulso arterial, el descenso del O2 tisular y la reacción térmica son una manifestación del mecanismo traumático de la fractura.
Usando técnicas de doppler para medir el flujo vascular en la tibia de la oveja se ha demostrado que existe una mayor desvascularizacion inicial y una revascularización más lenta cuando se ha realizado fresado de la cavidad medular comparado con el enclavado sin fresado3. Sin embargo, esta diferencia en el flujo cortical no se ha demostrado que produzca un retardo de consolidación. Otro estudio del mismo autor concluye que no existen diferencias en la formación de hueso a las 2, 6 y 12 semanas del enclavado no fresado respecto al fresado en la tibia de las ovejas18.
Angle y Blue5 encontraron que las fracturas tratadas con enclavados sin fresado consolidaron en 34 semanas, mientras que las tratadas con enclavados fresados tardaron 22 semanas. Court-Brown et al6, comparando 50 fracturas diafisarias cerradas de la tibia tratadas mediante enclavado con y sin fresado, llegaron a la conclusión que el tiempo de consolidación para los pacientes tratados mediante enclavado fresado fue de 15 semanas, significativamente menor que para los enclavados sin fresar, que fue de 22 semanas. Todos los pacientes tratados con clavos fresados consolidaron sin problemas, mientras que el 20 por 100 del grupo de pacientes tratados sin fresar requirió un cambio de clavo por otro fresado para lograr la consolidación. Uhlin19 obtiene un tiempo de consolidación medio de 16,8 semanas en enclavados sin fresar, aunque también en un 20 por 100 hubo un retardo de consolidación que precisó el fresado y colocación de un clavo de mayor tamaño. Nuestra serie tiene una elevada tasa de consolidación (96,9 por 100).
Fig. 5.--Fractura diafisaria cerrada de tibia B.3.2: consolidación viciosa con recurvatum mayor de 5o.
Fig. 5.—Closed diaphysiary fracture of the tibia B.3.2: malunion consolidation with recurvatum of more than five degrees.
Gregory y Sanders20 encontraron que el tiempo medio de consolidación fue de 16 semanas en un grupo de 47 fracturas diafisarias cerradas de tibia tratadas mediante clavos AO/ASIF no fresados, con un porcentaje del 8 por 100 de pseudoartrosis. Duwelius et al21 trataron 31 fracturas cerradas de tibia con este mismo clavo y 30 de ellas (97 por 100) consolidaron en 1 año.
Blacbhut22 concluye que el fresado aumenta el tiempo quirúrgico y el no fresado la prevalencia de retardo de consolidación y de rotura de tornillos. Howard et al23 en una serie de 40 fracturas cerradas de tibia obtienen una tasa de consolidación del 97,5 por 100 con el clavo de Lottes. Anglen y Blue5 constataron un 21 por 100 de pseudoartrosis en 23 enclavados sin fresar de tibia, no habiendo clavos rotos en esta serie.
Coles et al8 en un metaanálisis de 1966 a 1999 concluyen que de los diferentes tratamientos de las fracturas diafisarias de tibia es el enclavado sin fresar el que produce un mayor porcentaje de pseudoartrosis (16,7 por 100) y consolidaciones viciosas (11,8 por 100) con respecto al enclavado con fresado (8 por 100 y 3,2 por 100, respectivamente). Wiss24 en 134 fracturas inestables diafisarias tratadas con enclavado con fresado pre-sentan un retardo de consolidación en un 11 por 100 y pseudoartrosis en un 2 por 100.
Finkemeier9 en un estudio sobre 94 pacientes con fracturas abiertas y cerradas de diáfisis de tibia compara el enclavado con o sin fresado, obteniendo un menor tiempo de consolidación en las fracturas cerradas tratadas con fresado, sin presentar un incremento de las complicaciones. Por el contrario, el fresado en las fracturas abiertas incrementa el riesgo de complicaciones. Whittle et al25 en una serie de 130 fracturas tibiales estabilizadas con clavos sin fresar encontraron un 3 por 100 de clavos rotos. Todos los casos de rotura del clavo ocurrieron en fracturas abiertas con retardo de consolidación, y todos los clavos estaban estáticamente bloqueados durante la rotura del clavo. Blachut22, Boenisch26 y Mayr27 también encuentran una mayor incidencia de rotura de tornillos en los enclavados sin fresado. En nuestra serie sólo se presentó una rotura de tornillo distal que coincidió con el único caso de infección y pseudoartrosis.
Una de las complicaciones de nuestra serie fue la angulación en valgo (mayor de 5° en dos pacientes) y el recurvatum residual. La consolidación viciosa en las fracturas diafisarias de tibia tras enclavado intramedular se incrementa cuando la localización es distal, si existe un importante desplazamiento primario, si el mecanismo es de alta energía y en pacientes menores de 45 años28. Duwelius et al21 encontraron dos angulaciones en valgo mayor de 5° en su serie de 31 pacientes. Gregory y Sanders20 hallaron dos pacientes con angulación residual en valgo mayor de 5° tras 38 enclavados de tibia sin fresar. Mayr27 sólo encuentra un paciente con una angulación en valgo mayor de 5° en una serie de 35 enclavados de tibia fresados. Coles8 en un metaanálisis encuentra un 3,2 por 100 de consolidaciones viciosas en enclavados con fresado respecto al 11,8 por 100 de los no fresados.
En nuestra serie existe una baja tasa de dolor femoropatelar (9,4 por 100) que cesó tras la retirada del clavo. Haddad et al29 han demostrado una alta incidencia (55 por 100) de dolor anterior de rodilla y que frecuentemente necesitaban retirar el clavo para que cediera el dolor. Anglen y Blue5 encuentran una mayor incidencia de complicaciones femoropatelares en los enclavados no fresados. En nuestra serie no hubo síndromes compartimentales. Estudios previos han demostrado que la presión compartimental se eleva durante el fresado30-32.
CONCLUSIÓN
El enclavado intramedular con fresado es un tratamiento efectivo para las fracturas cerradas de la diáfisis tibial, con una elevada tasa de consolidación y pocas complicaciones.
Trattamento delle fratture chiuse della diafisi tibiale mediante chiodo bloccato intramidollare con fresato
RIASSUNTO
Obiettivo. Studio retrospettivo di 32 inchiodati intramidollari con fresato per il trattamento delle fratture chiu-se della diafisi tibiale.
Risultati. Le fratture corrispondevano in 21 casi al tipo 42.A, nove al tipo 42.B e due al tiipo 42.C. Trentuna fratture (96,9 per 100) consolidarono in una media di 110,5 giorni. Ci fu un caso d´infezione profonda, rottura della vite distale e pseudoartrosi. Due pazienti presentarono un'angolazione in valgo maggiore di cinque gradi, uno di loro accompagnato di recurvatum minore di cinque gradi; un altro paziente presentó un recurvatum residuale maggiore di cinque gradi. In quattro casi subbirono un quadro algodistrofico soluzionato con trattamento medico. Tre pazienti presentarono dolore femoropatelare ed un altro dolore tibiale distale che scomparve quando si tolse il chiodo. Due casi presentarono una restrizione della mobilità del ginocchio ed un accorciamento di 6-10 mm. Ventinove pazienti ritornarono a camminare senza claudicazione e senza stampelle. Tutti loro riccuperarono il loro livello di attività previo alla frattura. Socondo i criteri di Jhoner e Wruhs ci furono 19 pazienti con un risultato eccellente, dieci con un risultato buono, due con un risultato mediocre ed uno con un risultato cattivo.
Conclusioni. L´inchiodato intramidollare con fresato è un trattamento efettivo per le fratture chiuse della diafisi tibiale, con un tasso elevato di consolidazione e poche complicazioni.
Traitement des fractures fermées de la diaphyse tibiale au moyen d´un clou centro-médullaire vissé avec fraisage
RÉSUMÉ
Objectif. Étude rétrospective de 32 enclouages intramédullaires avec fraisage pour le traitement des fractures fermées de la diaphyse tibiale.
Résultats. 21 cas des fractures correspondaient au type 42.A, neuf cas au type 42.B et deux cas au type 42.C. Trente et une fractures (96,9 pour 100) furent consolidées en une moyenne de 110,5 jours. Il y eut un cas d'infection profonde, avec rupture de la vis distale et pseudarthrose. Deux patients présentèrent une angulation en valgus majeur de cinq degrés, l´un d´eux avec un recurvatum mineur de cinq degrés. Un autre patient présenta un recurvatum résiduel majeur de cinq degrés. Dans quatre cas, les malades développèrent un cadre d´algodystrophie soigné de façon satisfaisante par un traitement médical. Trois patients se plaignirent d'une douleur fémoro-patellaire et un autre d'une douleur tibiale distale qui disparut après le retrait du clou. Deux clous provoquèrent une restriction de la mobilité du genou et un raccourcissement de 6-10 mm. Vingt-neuf patients purent remarcher sans l'aide de cannes et sans boiter. Tous retrouvèrent le niveau d'activité dont ils jouissaient avant la fracture. Selon les critères de Jhoner et Wruhs, 19 patients obtinrent un résultat excellent, dix un bon résultat, deux un résultat moyen et un seul un mauvais résultat.
Conclusions. L´enclouage intramédullaire avec fraisage est un traitement efficace pour les fractures fermées de la diaphyse tibiale. Il offre un pourcentage élevé de consolidation et crée peu de complications.
Behandlung von geschlossenen Frakturen der Diaphyse des Schienbeins mittels verriegeltem Marknagel mit Aufbohrung
ZUSAMMENFASSUNG
Ziel. Retrospektive Studie von 32 intramedullären Nagelungen mit Aufbohrung zur Behandlung von geschlossenen Frakturen der Diaphyse des Schienbeins.
Ergebnis. Die Frakturen entfielen auf 21 Fälle des Typs 42.A, neun des Typs 42.B und zwei des Typs 42.C. Einunddreißig Frakturen (96,9 Prozent) konsolidierten innerhalb von durchschnittlich 110,5 Tagen. Es gab einen Fall von tiefer Infektion, Bruch der distalen Schraube und Pseudarthrose. Bei zwei Patienten trat eine Valgusstellung mit einem Winkel von mehr als fünf Grad auf, bei einem der beiden trat gleichzeitig eine Rückwärtskrümmung von weniger als fünf Grad auf; bei einem anderen Patienten zeigte sich eine residuale Rückwärtskrümmung von mehr als fünf Grad. In vier Fällen kam es zu einem algodystrophischen Bild, das mit konservativer Behandlung beseitigt werden konnte. Bei drei Patienten kam es zu femoropatellaren Schmerzen und bei einem anderen zu Schmerzen des distalen Schienbeins, die nach der Entfernung des Nagels verschwanden. Zwei Nägel führten zu einer Bewegungseinschränkung des Kniegelenks und zu einer Verkürzung von 6-10 mm. 29 Patienten konnten wieder ohne zu hinken und ohne Stock laufen. Alle Patienten konnten wieder das vor dem Bruch geführte Leben aufnehmen. Nach den Kriterien von Johner und Wruhs kam es bei 19 Patienten zu einem sehr guten Ergebnis, bei zehn zu einem guten, bei zwei zu einem durchschnittlichen und bei einem Patienten zu einem schlechten Ergebnis.
Schlussfolgerungen. Die intramedulläre Nagelung mit Aufbohrung ist eine effektive Behandlungsmethode bei geschlossenen Frakturen der Diaphyse des Schienbeins, mit einer hohen Konsolidierungsrate und geringen Komplikationen.