Osteomielitis y tumores óseos de apariencia clínico-radiológica similar
Osteomyelitis and bone tumors with a similar clinical and radiological appearance
Pérez Abela, A. L.
Álvarez Osuna, R. M.
Rosillo Galindo, M.
Godino Izquierdo, M.
Quinteiro Moreno, J. M.
Rosales Varo, A. P.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
(N. Godoy Abad.)
Centro de Salud de La Chana. Granada.
(I. Arribas Mir.)
Correspondencia: Dr. Antonio Luis Pérez Abela.
Andrés Segovia, 17. 18198 Huétor Vega (Granada).
En redacción: Diciembre 1998
N.° Código: 993-1100
RESUMEN
La osteomielitis es una enfermedad que puede presentarse clínica y radiológicamente como un tumor óseo. Los tumores que más frecuentemente entran en este grupo de dificultad diagnóstica son el tumor de Ewing y el osteosarcoma.
Presentamos una revisión de los casos diagnosticados y tratados en nuestro hospital en los últimos diez años, en los que hemos tenido este tipo de problema diagnóstico inicial.
ABSTRACT
Osteomyelitis can present clinically and radiologically as a bone tumor. The tumors most often considered in this diagnostic group are Ewing''s tumor and osteosarcoma.
We review the cases diagnosed and treated in our hospital in the last ten years that presented this initial diagnostic problem.
Palabras clave: Osteomielitis. Tumores óseos. Diagnóstico diferencial.
Key words: Osteomyelitis. Bone tumors. Differential diagnosis.
INTRODUCCIÓN
La osteomielitis es la infección de un hueso causada por un organismo infectante. Puede ser aguda, subaguda o crónica, según la duración del cuadro clínico; exógena o hematógena según el mecanismo de infección y piógena o no piógena según la respuesta del huésped a la infección. La sintomatología inicial va a depender del tipo de osteomielitis, pero suele consistir en dolor y sensibilidad local en la zona lesiva junto a síntomas generales (fiebre, malestar, etc.); estos últimos, sobre todo en osteomielitis agudas hematógenas. En cuanto a la analítica sanguínea, no suele aparecer leucocitosis o ser muy discreta, mientras que una velocidad de sedimentación globular elevada es casi la norma (1-4, 6).
La radiología simple muestra erosiones óseas con tumefacción de partes blandas y reacción perióstica pudiendo no ser positiva en fases iniciales, mientras que la gammagrafía con tecnecio 99, con leucocitos marcados con indio 111 o con galio es positiva a las 24-48 horas de iniciarse el cuadro en el 90-95 por 100 de los casos (2, 4-6).
Debido a que muchos tumores óseos pueden cursar con este cuadro clínico radiológico, se hace imprescindible la confirmación microbiológica y/o anatomopatológica en los casos en los que exista duda diagnóstica (1, 2). El tumor con el que existe más confusión inicial en todos los casos hallados en la bibliografía es el sarcoma de Ewing; en éste, el dolor (90 por 100) y la sensación de masa (70 por 100) son los motivos más frecuentes de consulta, pero un cortejo de síntomas generales como fiebre, malestar, anorexia y pérdida de peso pueden aparecer, simulando un cuadro infeccioso óseo.
La analítica sanguínea puede detectar anemia, discreta leucocitosis, aumento de la velocidad de sedimentación y de la LDH (esta última está raramente aumentada en las osteomielitis y en otros tumores óseos) (6, 7). El examen radiológico suele mostrar una lesión diafisaria, fundamentalmente osteolítica, con reacción perióstica y con afectación de partes blandas.
Todo ello, junto al hallazgo operatorio de un tejido amarillento y fluyente que puede parecerse al pus, hace que el diagnóstico de certeza no deba hacerse hasta la confirmación bacteriológica y/o histológica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se presentan los casos de pacientes en los que inicialmente se ha tenido duda diagnóstica entre osteomielitis y tumor óseo; todos ellos diagnosticados y tratados en el servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada en los últimos diez años.
Caso 1
Paciente mujer de once años con una historia de seis meses de evolución de una tumoración esterno-clavicular. El TAC muestra una lesión ósea que afecta a la medular del tercio medio de la clavícula izquierda, de predominio lítico y que rompe la cortical produciendo reacción perióstica laminar en hojas de cebolla. Se baraja el diagnóstico de Histiocitosis X (granuloma eosinófilo), osteomielitis subaguda o crónica o sarcoma de Ewing. En el TAC no se aprecia tumefacción de partes blandas, cosa que habla a favor de granuloma eosinófilo frente al de las otras dos posibilidades principales. La analítica sanguínea no muestra alteraciones. Se practica biopsia-resección de la lesión apareciendo en la histología gran cantidad de histiocitos y eosinófilos junto a una reacción osteoblástica de carácter reparativo, sin evidenciarse elementos neoplásicos malignos. El diagnóstico definitivo es de granuloma eosinófilo y la evolución ha sido satisfactoria hasta la actualidad (Figs. 1 y 2).
Fig. 1.--Radiografía anteroposterior de clavícula izquierda en la que se aprecia una lesión ósea en el tercio medio (caso 1).
Fig. 1.--Anteroposterior radiograph of the left clavicle showing a bone lesion of the middle third (Case 1).
Fig. 2.--TAC en el que se aprecia una lesión ósea en la clavícula izquierda sin afectación de partes blandas (caso 1).
Fig. 2.--CAT showing a bone lesion of the left clavicle without soft-tissue involvement (Case 1).
Caso 2
Paciente mujer de catorce años con una historia de tres meses de evolución de dolor pretibial izquierdo sin traumatismo previo pero con algún episodio febril desde el comienzo. En la radiografía simple aparece una reacción perióstica de unos tres centímetros de longitud por 1 milímetro de diámetro, en una sola capa continua, en la cortical interna del tercio superior de la tibia izquierda; se sospecha así proceso osteomielítico. El TAC muestra una reacción perióstica adyacente a la cortical sin afectación de partes blandas ni de la propia cortical. En la RMN se habla de dicha reacción perióstica como de una hiposeñal adyacente a la cortical tanto en T1 como en T2. En la medular aparece una zona de hiposeñal con imágenes de hiperseñal en su interior que captan contraste aunque débilmente. Con este diagnóstico radiológico se sospecha lesión benigna tipo fibrosis o esclerosis (¿fractura de estrés?). La gammagrafía con tecnecio 99 revela una hipercaptación yuxtacortical en 1/3 medio tibial sugiriendo tumor óseo benigno. La analítica sanguínea no presenta alteraciones. Con cuatro años de seguimiento la paciente ha evolucionado satisfactoriamente desapareciendo las lesiones radiológicas (Figs. 3, 4 y 5).
Fig. 3.--Radiografía anteroposterior de pierna izquierda en la que se puede apreciar una reacción perióstica en una sola capa (caso 2).
Fig. 3.--Anteroposterior radiograph of the left leg showing a single-layer periosteal reaction (Case 2).
Fig. 4.--RMN de pierna izquierda en la que se aprecia una reacción perióstica con una hiposeñal intramedular difusa (caso 2).
Fig. 4.--MRI of the left leg showing a periosteal reaction with a diffuse weak intramedullary signal (Case 2).
Fig. 5.--Gammagrafía con tecnecio 99 en la que existe una hipercaptación yuxtacortical del trazador en el tercio medio interno tibial (caso 2).
Fig. 5.--Radionuclide scan with technetium 99 showing increased juxtacortical trace uptake by the inner middle third of the tibia (Case 2).
Caso 3
Paciente varón de veintidós años con dolor de un mes de evolución en pierna izquierda, analítica sanguínea anodina, episodios febriles de hasta 38,5º de temperatura junto a un cuadro de malestar general en los últimos días consistente en adinamia, astenia y anorexia (Fig. 6).
Fig. 6.--Radiografía anteroposterior de pierna izquierda con una lesión osteolítica difusa en tibia y afectación de partes blandas (caso 3).
Fig. 6.--Anteroposterior radiograph of the left leg showing a diffuse osteolysis of the tibia and soft-tissue involvement (Case 3).
En la radiología inicial se aprecia una lesión osteolítica difusa en la tibia izquierda con reacción de partes blandas.
En el diagnóstico preoperatorio se baraja la posibilidad de osteomielitis pandiafisaria, de sarcoma de Ewing o de reticulosarcoma. Se practica biopsia junto a drenaje de la lesión, dejando sistema de lavado y tomándose muestras para cultivo. En la intervención se evacua gran cantidad de material amarillento compatible con pus. Los cultivos resultaron negativos mientras que la anatomía patológica reveló la existencia de proceso neoplásico compatible con sarcoma de Ewing, proceso para el cual se inició tratamiento poliquimioterápico y radioterápico.
Caso 4
Paciente varón de dieciséis años que acude a nuestro servicio de urgencias con una historia de un mes de evolución de dolor en muslo izquierdo que achaca a un traumatismo leve del miembro. Junto al dolor presenta anorexia y disminución de 5-6 kilogramos de peso. A la exploración no se evidencia fiebre encontrándose una adenopatía inguinal izquierda no dolorosa, sensación de masa profunda en muslo y atrofia del mismo. En la analítica aparecen 8.000 leucocitos por milímetro cúbico sin desviación izquierda, con una velocidad de eritrosedimentación de 67 y 94 para las l.ª y 2.ª horas respectivamente; la fosfatasa alcalina estaba dentro de los límites normales.
En la radiografía simple se aprecia una lesión lítica en tercio proximal del fémur izquierdo que destruye la cortical, con patrón permeativo y con una reacción perióstica en capas de cebolla. En el TAC y en la RMN aparece además un hueso reactivo periendóstico, y en ambos se inclina el especialista en radiología por el diagnóstico de sarcoma de Ewing más que por el de osteomielitis. Se realiza biopsia más cultivo de la lesión, informándose la primera de tejido inflamatorio inespecífico con ausencia de elementos tumorales y el segundo de crecimiento de colonias de fusobacteria y Estafilococo aureus. Diagnóstico definitivo de osteomielitis. Se instaura tratamiento antibiótico con metronidazol y cioxacilina, mejorando espectacularmente el cuadro clínico-radiológico al mes de iniciado el mismo (Figs. 7 y 8).
Fig. 7.--Radiografía anteroposterior de muslo izquierdo en la que se aprecia una lesión lítica del tercio proximal del fémur que destruye la cortical (caso 4).
Fig. 7.--Anteroposterior radiograph of the left thigh showing osteolysis of the upper third of the femur that destroys the cortical layer (Case 4).
Fig. 8 .--RNM de muslo izquierdo en la que se aprecia un hueso reactivo periendóstico en el fémur con destrucción de la cortical ósea (caso 4).
Fig. 8.--MRI of the left thigh showing periendosteal reactive bone and destruction of the femoral cortex (Case 4).
Caso 5
Paciente varón de veinticinco años con una tumoración de clavícula izquierda de seis meses de evolución con signos inflamatorios locales y sin antecedente traumático. En la radiografía simple se aprecia una lesión osteolítica con reacción perióstica y patrón infiltrativo. En el TAC se evidencia dicha lesión osteolítica con áreas de esclerosis e importante tumefacción de partes blandas afectando al esternocleidomastoideo, desplazando lateralmente la tráquea y que contiene una burbuja de aire en su interior, haciendo sospechar un proceso infeccioso crónico. La RMN habla de posible osteomielitis crónica, de displasia fibrosa o de enfermedad de Paget y en el diagnóstico clínico también se incluyen el sarcoma de Ewing y el granuloma eosinófilo. La VSG es de 40 y 73 para la l.ª y 2.ª horas respectivamente. Se realiza biopsia más cultivo de la lesión, apareciendo en la anatomía patológica un tejido inflamatorio inespecífico sin elementos tumorales, con acúmulo de polinucleares y fibrosis del espacio medular, siendo el cultivo negativo. Se inicia tratamiento antibiótico bajo el diagnóstico de osteomielitis crónica con ciprofloxacino y rifampicina presentando mejoría clínico-radiológica a los dos meses de tratamiento (Figs. 9 y 10).
Fig. 9.--Radiografía anteroposterior de clavícula izquierda con una lesión osteolítica, reacción perióstica y patrón infiltrativo (caso 5).
Fig. 9.--Anteroposterior radiograph of the left clavicle with osteolysis, periosteal reaction, and an infiltrative pattern (Case 5).
Fig 10.--TAC de clavícula izquierda en la que se aprecia una lesión osteolítica con afectación de partes blandas (caso 5).
Fig. 10.--CAT of the left clavicle showing osteolysis and soft-tissue involvement (Case 5).
Caso 6
Paciente varón de cincuenta y un años años con un cuadro clínico de tres años de evolución consistente en una tumoración en la pierna derecha que le ha ido creciendo lentamente y que le apareció tras una lesión cutánea ocurrida tras un traumatismo. En la radiografía simple se aprecia una osteolisis diafisaria expansiva en tibia que insufla y rompe corticales invadiendo las partes blandas infiltrativamente. Tras la sospecha inicial de lesión neoplásica (quiste óseo aneurismático, reticulosarcoma, etc.) u osteomielítica, se realiza biopsia, confirmándose el diagnóstico de mieloma, que tras un rastreo por parte de oncólogos y hematólogos, es considerado como monostótico, optándose por el tratamiento quirúrgico mediante resección de la tumoración más injerto autólogo córtico-esponjoso de cresta iliaca. La lesión tibial ha evolucionado satisfactoriamente, pero en la actualidad (a los siete años de evolución) ha presentado signos de enfermedad mielomatosa en iliaco y actualmente está en tratamiento con poliquimioterapia (Fig. 11).
Fig. 11.--Radiografía anteroposterior de pierna izquierda en la que se aprecia una lesión osteolítica que rompe la cortical ósea e invade tejidos blandos vecinos (caso 6).
Fig. 11.--Anteroposterior radiograph of the left leg showing osteolysis that breaks the cortical layer and invades neighboring soft tissues (Case 6).
Caso 7
Paciente mujer de dieciséis años que acude al servicio de urgencias de nuestro hospital por presentar dolor en el tercio superior del muslo derecho achacándolo a un traumatismo que tuvo sobre el mismo un mes antes. No hay fiebre y a la exploración se encuentra dolor a la palpación profunda con marcada impotencia funcional y sin que se aprecien signos inflamatorios locales. En la analítica sanguínea no aparece leucocitosis ni alteración de la fórmula leucocitaria, siendo el resto de los valores bioquímicos normales.
Clínica y radiológicamente se piensa en osteomielitis, granuloma eosinófilo y en linfoma óseo apreciándose en la radiografía simple una tumoración de fémur con reacción perióstica. El TAC y la RMN informan de linfoma óseo como primera opción sin poder descartar proceso osteomielítico.
Se realiza biopsia a cielo abierto, en la que aparece tejido óseo necrosado, con abundante infiltrado inflamatorio y mononuclear y sin evidenciarse elementos tumorales. Los cultivos resultaron negativos y la gammagrafía mostró una clara hipercaptación lesiva. A pesar de ello, el diagnóstico que se establece es el de osteomielitis, instaurándose tratamiento antibiótico de amplio espectro con el que en dos semanas desaparece la sintomatología restaurándose la funcionalidad del miembro con vida normal a las seis semanas (Figs. 12 y 13).
Fig. 12.--Radiografía anteroposterior de muslo derecho en la que se aprecia una lesión en fémur con evidente reacción perióstica (caso 7).
Fig. 12.--Anteroposterior radiograph of the right thigh showing a femoral lesion with an evident periosteal reaction (Case 7).
Fig. 13.--Radiografía anteroposterior de muslo derecho a las cuatro semanas de la toma de la biopsia o en la que se aprecia cómo ha disminuido la reacción perióstica y el volumen de la lesión (caso 7).
Fig. 13.--Anteroposterior radiograph of the right thigh four weeks after biopsy showing reduction of the periosteal reaction and volume of the lesion (Case 7).
DISCUSIÓN
La osteomielitis es una patología que, tanto clínica como radiológicamente, puede presentar similitudes diagnósticas con gran variedad de tumores óseos, sobre todo con sarcoma de Ewing y con osteosarcoma. (1, 2, 4, 6, 7).
En la actitud diagnóstico-terapéutica hemos recurrido, en la mayor parte de los casos, a la RMN, al TAC y a la gammagrafía tras la duda clínico-radiológica inicial de infección frente a tumor óseo; esto coincide con la bibliografía revisada al respecto (3, 5, 7).
La sintomatología sistémica, el aspecto radiológico de la lesión (sobre todo la reacción perióstica), la apariencia macroscópica de la pieza quirúrgica y el aumento de la velocidad de eritrosedimentación, han sido los responsables más directos de dicha dificultad diagnóstica (3, 5, 7).
A pesar de que autores de prestigio mundial como Cabanela (Clínica Mayo) y Mignani (Instituto Rizzoli), en sus publicaciones sobre este tema, aseguran que una buena historia clínica permite hacer correctamente el diagnóstico, ambos terminan afirmando que sólo la biopsia puede llegar al mismo y que dicha biopsia debe ir siempre acompañada de una muestra para análisis microbiológico (1, 2).
BIBLIOGRAFÍA
1.Cabanela ME, Sim FH, Beabout JW, Dhalin DC. Osteomielitis appearing as neoplams, a diagnostic problem. Arch Surg 1974;109:68-73.
2.Mignani G, Di Sciosco M, Moscato M. Problemi diagnostico diferenciali nella osteomielite acuta en el sarcoma di Ewing. Chir Org Mov 1988;83:345-50.
3.Lyall HA, Constant CR, Wraight EP. Ewing''s sarcoma in distal tibial metaphysis mimicking osteomyelitis. Clin Radiol 1993;48:140-2.
4.Nance CL Jr, Roberts WM, Miller GR. Ewing''s sarcoma mimicking osteomyelitis. South Med J 1967;60:1044-50.
5.Kahanovitz N, Johanson PH, Hirose FM. Ewing''s sarcoma presenting with a coexistent bacterial organism. A case report. J Bone Joint Surg (Am) 1979;61:604-5.
6.Ackerman LV. Common errors made by pathologists in the diagnosis of bone tumors. Recent Resuits Cancer Res;1976. p. 120-38.
7.Campanacci M, Bacci G, Boriani S, Laus M. Ewing''s sarcoma (a review of 195 cases). Ital J Orthop Traumatol 1979;5:293-301.
Osteomielite e tumori ossei dall''apparenza clinico-radiologica simile
RIASSUNTO
L''osteomielite è una malattia che sotto il profilo clinico e radiologico può presentarsi come un tumore osseo. I tumori che con maggior frequenza rientrano in questo gruppo di difficoltà diagnostica sono il tumore di Ewing e l''osteosarcoma.
Presentiamo una revisione dei casi diagnosticati e trattati presso il nostro ospedale nei dieci ultimi anni, nei quali abbiamo riscontrato questo tipo di problema diagnostico iniziale.
Ostéomyélite et tumeurs osseuses apparemment similaires sur le plan clinique et radiologique
RÉSUMÉ
L''ostéomyélite est une maladie susceptible de se présenter cliniquement et radiologiquement sous la forme d''une tumeur osseuse. Les tumeurs qui se retrouvent le plus fréquemment dans ce groupe à diagnostic différentiel difficile sont la tumeur d''Ewing et l''ostéosarcome.
Les auteurs présentent une révision des cas diagnostiqués et traités dans leur service au cours de ces dix dernières années pour lesquels ils ont retrouvé cette difficulté initiale de diagnostic différentiel.
Knochenmyelitis und Tumor in klinisch und röntgologisch ähnlicher Erscheinungsform
ZUSAMMENFASSUNG
Die Knochenmyelitis ist eine Krankheit, die sich klinisch und röntgologisch wie ein Knochentumor darstellen kann. Die Tumore, die man am häufigsten in diese schwer zu diagnostizierende Gruppe einordnen kann, sind der Ewingtumor und das bösartige Knochengeschwulst.
Wir präsentieren die Überprüfung der in unserem Krankenhaus diagnostizierten und behandelten Fälle der letzten zehn Jahre, bei denen wir diesen Typ von problematischen Erstdiagnostikfällen hatten.