INTRODUCCIÓN
El diagnóstico y el tratamiento adecuado de las lesiones cervicales en pacientes politraumatizados son de vital importancia para prevenir un daño neurológico irreversible. Para la evaluación inicial de estos pacientes se viene utilizando, según múltiples protocolos establecidos, radiografías laterales, anteroposteriores y proyecciones transorales de la apófisis odontoides1,2. Cuando estos estudios iniciales no permiten visualizar correctamente alguna porción de la columna cervical, típicamente los niveles C1-C2 y C6-C7, se solicita un estudio con tomografía computarizada (TC). La resonancia magnética (RM), considerada como la mejor prueba diagnóstica posible, no se utiliza de forma rutinaria en los distintos servicios de urgencias.
Ocasionalmente, en los estudios radiológicos iniciales pueden aparecer anomalías de la apófisis odontoides o asimetría entre ésta y las masas laterales del atlas. Las anomalías odontoideas son raras y se han descrito y clasificado en diversos trabajos3-5. Los 3 tipos principales son la hipoplasia, la aplasia y el os odontoideum, aunque se han descrito otros tipos de anomalías aún más infrecuentes.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un varón de 18 años, sin historia de traumatismo previo que acude al servicio de urgencias con dolor cervical tras sufrir un accidente de motocicleta. La exploración física inicial muestra una movilidad cervical normal con ligero dolor a la flexoextensión y sin signos de afectación neurológica en tronco o extremidades. Tras realizar los estudios radiológicos simples de inicio se aprecia una asimetría atloaxoidea (fig. 1), por lo que se solicita un estudio de TC (figs. 2 y 3). Los hallazgos encontrados en estos estudios conducen a un primer diagnóstico de subluxación rotacional atloaxoidea, y el paciente es inmovilizado mediante tracción cervical.
Fig. 1.--Proyección transoral. La apófisis odontoides no está centrada en el arco anterior del atlas.
Fig. 1.--Transoral view. The odontoid apophysis is not centred on the anterior arch of the atlas.
Fig. 2.--Corte craneal a la articulación atloaxoidea. La odontoides está desplazada lateralmente con respecto al centro del arco anterior del atlas. La porción del arco en contacto con ella está esclerosada.
Fig. 2.--Cranial view above the atloaxoid joint. The odontoid is displaced laterally with respect to the centre of the anterior arch of the atlas. The part of the arch in contact with the odontoid is sclerosed.
Fig. 3.--Corte más caudal de la articulación atloaxoidea. Muestra que la base de la odontoides es asimétrica.
Fig. 3.--Cordal view of the atloaxoid joint. Showing that the odontoid base is asymmetric.
En una segunda exploración, 48 h después de su ingreso, se realizó una nueva tomografía, con cortes de 2 mm de espesor y reconstrucción tridimensional (figs. 4 y 5). A la vista de esta segunda exploración se obtuvo un diagnóstico definitivo de asimetría congénita de odontoides.
Fig. 4.--Reconstrucción de tomografía computarizada que muestra que el desarrollo del axis no ha sido simétrico.
Fig. 4.--CT reconstruction showing that the development of the axis was not symmetric.
Fig. 5.--Reconstrucción 3D. Define con precisión la articulación de ambas vértebras.
Fig. 5.--3D reconstruction. The articulation of both vertebrae is defined with precision.
Un mes después del accidente el paciente se encontraba sin dolor y con movilidad completa de la columna cervical.
DISCUSIÓN
La poca frecuencia con la que se presentan las anomalías congénitas como la descrita, con mucha facilidad puede llevar a diagnósticos erróneos en pacientes que han sufrido traumatismos de alta energía con afectación de la columna cervical6,7. Estos errores pueden llevar al planteamiento de tratamientos erróneos, incluyendo el tratamiento quirúrgico, que conducen a resolver una patología en realidad inexistente. Antes de decidir su aplicación deben realizarse todas las exploraciones radiológicas necesarias que ayuden a clarificar los casos que puedan ofrecer alguna duda diagnóstica. De hecho, la combinación de radiografías simples y TC facilita un diagnóstico de cerca del 100% de las anomalías congénitas de posible presentación8,9. Consideramos que la reconstrucción multiplanar en 3D puede ser de utilidad en los pocos casos en los que aún haya duda, siempre con el paciente correctamente inmovilizado para prevenir mayores daños ante un diagnóstico de lesión cierta10.
En resumen, creemos que los estudios de TC con reconstrucción multiplanar y 3D se deben utilizar de forma habitual para la evaluación de traumatismos cervicales, ante la duda a la vista de imágenes radiológicas sospechosas, para descartar anomalías vertebrales congénitas y así evitar procedimientos terapéuticos invasivos de forma innecesaria.
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Durán y al Dr. Muñoz, del Servicio de Urgencias, por su amable colaboración en el estudio de este caso.
Anomalia congenita dell'apofisi odontoide che simula una sublussazione atlo-assoidea
RIASSUNTO
Le anomalie congenite dell'apofisi odontoide sono rare e devono essere riconosciute al momento della valutazione di un paziente con trauma cervicale. Presentiamo il caso di un uomo giovane con una rara anomalia congenita di questa regione, insieme ai passi seguiti al momento della diagnosi. Si pone un'enfasi particolare sull'importanza di realizzare tutti gli esami diagnostici necessari prima di applicare inutilmente procedimenti terapeutici non conservativi.
Anomalie congénitale de l'apophyse odontoïde qui simule une subluxation atlo-axoïde
RÉSUMÉ
Les anomalies congénitales de l'apophyse odontoïde sont rares et doivent être reconnues lors de l'évaluation d'un patient souffrant d'un traumatisme cervical. Nous présentons le cas d'un jeune homme souffrant d'une anomalie congénitale rare de cette région, ainsi que les étapes suivies afin d'établir le diagnostic. Nous insistons particulièrement sur l'importance d'effectuer tous les examens de diagnostic indispensables avant d'aborder des thérapies non conservatrices qui ne seraient pas nécessaires.
Angeborene Anomalie des Epistropheuszahns (Dens axis), die eine atlantoaxiale Subluxation vortäuscht
ZUSAMMENFASSUNG
Angeborene Anomalien des Epistropheuszahns (Dens axis) sind selten und müssen bei der Untersuchung eines Patienten mit Zervikaltrauma berücksichtigt werden. Vorgestellt wird der Fall eines jungen Mannes mit einer seltenen angeborenen Anomalie dieser Körperregion sowie die Schritte zur Festsetzung der Diagnose. Besonders betont wird die Bedeutung, all notwendigen Diagnoseverfahren durchzuführen, bevor unnötige nicht erhaltende Therapieverfahren angewandt werden.