Introducción
El oxígeno (O2) es un fármaco y su empleo debe valorarse como cualquier tratamiento farmacológico, por lo que hay que establecer de forma clara tanto las indicaciones como las formas de utilización, para lograr el objetivo de conseguir una adecuada oxigenación tisular que incremente la supervivencia de los pacientes. Los estudios del NOTT1 y del MRC2, en la década de los años 80, hicieron posible que hubiera suficiente evidencia científica para poder utilizar suplementos de O2 a bajos flujos en el domicilio del paciente con insuficiencia respiratoria crónica secundaria a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En este tiempo, el número de enfermos en programas de oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) ha aumentado de forma considerable; se han ampliado las indicaciones (enfermedades intersticiales, insuficiencia cardiaca, hipertensión pulmonar, fibrosis quística, O2 ambulatorio, etc.); se han producido cambios importantes en los equipamientos (O2 líquido, concentradores fijos y portátiles, válvulas ahorradoras...); y por último, asistimos a una serie de importantes mejoras en las empresas de servicios que realizan la atención y el seguimiento domiciliario de estos enfermos3.
Un aspecto relativo al equipamiento necesario para proporcionar una adecuada OCD y sobre el que existe confusión, es la necesidad de la utilización de humidificadores en el domicilio del paciente. Es una práctica habitual que un número importante de pacientes en programas de oxigenoterapia domiciliaria mediante gafas nasales a flujos inferiores a 4 l/min dispongan de vasos de humidificación que, no solo no son necesarios, sino que además de suponer un coste añadido, pueden presentar riesgos para la salud (contaminación) y favorecer que existan fugas de O2. Probablemente, este concepto equivocado de prescribir humidificadores en los equipamientos domiciliarios (cilindros, concentradores [fig. 1], recipientes de O2 líquido), viene de la mano de la inercia derivada de la utilización hospitalaria habitual de estos sistemas en pacientes en los que se emplean flujos elevados de O2 (mascarillas, reservorios) y en aquellos sometidos a intubación endotraqueal o traqueostomía, en los que al existir una vía aérea artificial sí que se hace necesario añadir humedad al aire oxigenado inspirado.
Figura 1 A) Concentrador con humidificador (innecesario en la mayoría de casos). B) Concentrador sin humidificador.
El objetivo de este artículo es revisar las verdaderas indicaciones de los humidificadores en los pacientes tratados con oxigenoterapia.
Oxigenoterapia domiciliaria
La oxigenoterapia es la herramienta terapéutica fundamental en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia respiratoria, tanto aguda como crónica. Consiste en la administración de O2 mediante inhalación en concentraciones mayores que las del ambiente, con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia4,5.
El término OCD hace referencia al suministro de O2 para uso continuo en el domicilio a pacientes con hipoxemia crónica. El objetivo básico de la oxigenoterapia domiciliaria es mejorar la supervivencia de los pacientes con enfermedad respiratoria que cursa con hipoxemia crónica, mejorar la tolerancia al ejercicio y detener el deterioro clínico debido a la saturación baja de O26. En la tabla 1 se recoge el equipamiento necesario para suministrar O2 domiciliario.
Humidificación normal del aire inspirado
El aire que respiramos se acondiciona (calienta y humidifica) normalmente en las vías respiratorias altas (fosas nasales) y en la tráquea, y alcanza las condiciones idóneas 5 cm más allá de la carina (límite de saturación isotérmica). En estas zonas se agrega calor y humedad al aire inspirado y se extrae calor y humedad del aire espirado. La humidificación se produce al añadirse vapor de agua por evaporación, mientras que el aire se calienta por un mecanismo de convección7,8.
La humedad absoluta es directamente proporcional a la temperatura del gas, y se expresa en general como mg/ml. La humedad absoluta con la que se prepara el aire inspirado es de 48 mg/ml y, en la zona alveolar, la humedad relativa a 37 °C es del 100%. Es necesario recordar estos conceptos, ya que si el gas sale de un humidificador a temperatura de 34 °C y una humedad relativa del 100%, y es calentado a 37 °C en la vía aérea, la humedad relativa disminuye y esto contribuye al espesamiento y deshidratación de las secreciones en las vías respiratorias y circuitos. El acondicionamiento del aire inspirado antes de su inhalación depende por tanto del método de administración utilizado, del flujo en litros, y de la presencia o ausencia de una vía aérea artificial8,9.
Sistemas de humidificación
Un humidificador es básicamente un recipiente al cual se le introduce agua destilada estéril hasta aproximadamente 2/3 de su capacidad y que se coloca interpuesto en el sistema de O2 o de ventilación del paciente (fig. 2). Es un dispositivo cuya finalidad es proporcionar la humedad requerida a los gases respirados por el paciente. El humidificador se puede utilizar en combinación con mascarillas, gafas nasales y conexión traqueal. Los humidificadores disponibles en nuestro medio para las terapias ventilatorias y los tratamientos con O2 son los siguientes10:
Figura 2 Equipamiento para administrar oxígeno.
Humidificadores simples
En estos sistemas, la humidificación se logra cuando el gas pasa a través del agua. Hay dos tipos, el humidificador en línea y el de burbuja.
El humidificador en línea es el de diseño más simple ya que en él, el gas pasa sobre la superficie del agua y después se dirige hacia el paciente. Su eficacia es baja ya que el tiempo de exposición y el contacto con la superficie agua/ gas es limitada.
El segundo tipo es el de burbuja, que es probablemente el más utilizado. En este humidificador, el gas se dirige por debajo de la superficie del agua lo que permite que las burbujas se dirijan hacia la superficie, aumentando así el tiempo y la superficie del área de contacto, y por lo tanto, su eficacia. Al formarse de esta manera múltiples burbujas, aumenta exponencialmente la interfase aire-líquido y, por lo tanto, la evaporación. Estos son los humidificadores de uso corriente con las gafas nasales y con las mascarillas de alto flujo.
Humidificadores térmicos
El incremento de la temperatura del gas o del agua aumenta la evaporación, lo que favorece que la capacidad del gas de transportar vapor de agua aumente a su paso por el humidificador térmico. Se utilizan preferentemente para la humidificación de gases administrados a alto flujo, especialmente en ventiladores mecánicos. La cascada (tipo Bennett) es el tipo de humidificador térmico más comúnmente empleado.
Narices artificiales
La nariz artificial, también conocida como intercambiador de calor y humedad (HCH) o humidificador higroscópico, representa una alternativa menos costosa sin los riesgos asociados a otro tipo de humidificadores (contaminación bacteriana). Se utiliza en los casos de ventilación mecánica invasiva, ya que es ideal para periodos de tiempo cortos, pues a más largo plazo puede favorecer la aparición de secreciones espesas. Una de las ventajas de la nariz artificial es que se reduce la incidencia de neumonía nosocomial y la contaminación de los circuitos de los ventiladores. Esto es debido a que se ha postulado que para que exista colonización bacteriana necesita haber condensación en el circuito, lo que no ocurre con este tipo de humidificadores11.
Indicaciones de los humidificadores
El O2 proporcionado por los diferentes métodos (líquido, concentrador, gaseoso) es seco de manera que, en determinadas situaciones, es conveniente agregar vapor de agua antes de que se ponga en contacto con las vías aéreas para evitar la desecación de estas y de las secreciones respiratorias. La necesidad de humidificación es muy necesaria cuando el flujo de gas proporcionado es mayor de 4-5 l/min y cuando se han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire inspirado, como sucede en los pacientes intubados. De acuerdo con lo anterior, las posibles situaciones que hacen necesaria la utilización de un humidificador son las siguientes:
Enfermos con vía aérea artificial (intubación traqueal o traqueostomía)
La administración terapéutica de O2 en pacientes con una vía aérea artificial puede asociarse con una mayor sequedad de las secreciones al producirse un déficit de humedad y de calor ya que el aire no pasa por la vía aérea superior que, como se ha visto en el apartado anterior, es la zona encargada de acondicionarlo. Esta situación conduce a alteraciones de la actividad ciliar y del movimiento del moco, a cambios inflamatorios con destrucción del epitelio ciliado bronquial, a la retención de secreciones viscosas adherentes con aparición de atelectasias y a un mayor crecimiento bacteriano que, a su vez, favorece la aparición de complicaciones infecciosas como bronquitis y neumonía12. Durante la ventilación mecánica el aire es inspirado exclusivamente desde el circuito del respirador y debe estar totalmente preparado antes de ingresar en la vía aérea del paciente. Por tanto, los pacientes que precisan una vía aérea artificial de forma aguda requieren el agregado de agua al aire inspirado, debido al cortocircuito de la porción de la vía aérea que prepara los gases para ser inhalados. Si bien hay consenso en este hecho, existen discusiones acerca de la necesidad de calentar también los gases; no obstante, el calentamiento será siempre necesario si se utilizan humidificadores con altos volúmenes o altos flujos de aire. En estas situaciones, si no se calientan estos dispositivos, solo pueden saturar el aire a la temperatura del sistema por lo que cuando el flujo de aire a través del humidificador es rápido, la temperatura del gas puede no superar los 15 °C y la humedad absoluta 15 mg/ml. Una opción alternativa muy utilizada en las unidades de cuidados intensivos es el empleo de una nariz artificial.
En los tratamientos domiciliarios hay un grupo de pacientes que reciben O2 a través de traqueostomía (solo o en combinación con ventilación mecánica domiciliaria) o bien O2 por vía trastraqueal (en desuso), en los cuales el catéter ha evitado la vía aérea superior. Para estos pacientes, la humidificación del gas inspirado es esencial aun con un flujo bajo (1 l/min).
Enfermos que mantienen la vía aérea natural
No existen evidencias de que la humidificación (vaso humidificador) sea necesaria cuando el O2 es aportado mediante cánula (gafa) nasal a un flujo inferior a 4-5 l/min3. Estos hallazgos son explicados por el bajo output de vapor de agua de los vasos humidificadores y la pobre contribución del flujo de O2 a la ventilación por minuto inspirada del paciente, teniendo en cuenta que la mayor parte del volumen corriente del paciente consiste en aire atmosférico. Además, el flujo de O2 en el vaso humidificador está a temperatura ambiente y cuando se incrementa a temperatura corporal, la humedad relativa disminuye.
Ni la intolerancia subjetiva ni la gravedad de los síntomas justifica la utilización de vasos humidificadores en estas situaciones. Los pacientes con respiración espontánea, a los que se les administra O2 con cánula nasal, requieren humidificador solamente en los raros casos en los que el flujo de O2 supera los 4 l/min, ya que con flujos menores no se incide sobre el déficit de humedad. La guía de la British Thoracic Society (BTS)6 establece, con un grado de evidencia B, que los humidificadores no son necesarios en el domicilio de los pacientes en programas de OCD, ni cuando se emplea O2 durante periodos cortos de tiempo, y que puede ser razonable utilizarlos en pacientes que requieran flujos elevados o refieran molestias de vías altas debidas a sequedad. En estos casos, y en pacientes con secreciones espesas puede ser preferible la adecuada humidificación ambiental y la utilización de nebulizaciones de suero fisiológico (evidencia C)6.
Problemas de los humidificadores
Cuando se utiliza en el domicilio, tanto el paciente como los cuidadores deben ser adiestrados sobre su limpieza y conservación para evitar complicaciones. El vaso debe lavarse una vez a la semana con agua y lavavajillas; luego se enjuaga con una solución de una parte de vinagre y 10 de agua y, por último, se enjuaga de nuevo en agua caliente3.
Un riesgo que presentan los humidificadores, incluso en el domicilio de los pacientes, es que los reservorios utilizados pueden convertirse en un caldo de cultivo y ser colonizados por bacterias13. Además, la interposición en el circuito del vaso humidificador puede favorecer las fugas de O2. Lo mejor es conseguir que exista una buena hidratación y humedad de la boca (beber agua, enjuagues bucales, etc.) y conseguir una buena humidificación ambiental, sobre todo en espacios cerrados donde por efecto de las calefacciones existe una importante sequedad del medio. La guía de la BTS6 indica que no deben emplearse vasos con agua (burbuja), debido no solo a la falta de evidencia de eficacia clínica, sino al mayor riesgo de infección (evidencia C).
Resumen
El acondicionamiento del aire (O2) inspirado es esencial para asegurar la integridad de la vía aérea y una adecuada función mucociliar. Los humidificadores, tanto simples como de calor, y las narices artificiales, pueden sustituir la vía aérea superior en este cometido en los casos de utilización de una vía aérea artificial. Sin embargo, está demostrado que en oxigenoterapia domiciliaria a flujos bajos y con humedad ambiental adecuada no se precisan humidificadores externos y pueden suponer, además de un incremento en el coste de las terapias, un mayor riesgo de contaminación bacte riana.
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico:jrodriguezgo.hgugm@salud.madrid.org (J.M. Rodríguez González-Moro).
Recibido el 13 de diciembre de 2010;
aceptado el 28 de marzo de 2011