¿ INTRODUCCIÓN
El cáncer renal constituye aproximadamente 3.5% de todas las neoplasias malignas y es el tercer cáncer más común en el tracto urinario; sin embargo, es el más letal de todos los tumores genitourinarios.1 El diagnóstico del Carcinoma de Células Renales (CCR) es radiológico y la proyección de imagen efectiva de los riñones se puede lograr mediante ultrasonografía (USG), Tomografía Computarizada (TC) o Imagen por Resonancia Magnética (IMR).2
Las lesiones sólidas detectadas por USG y aquellas que muestran reforzamiento en imágenes de corte transversal, deben considerarse malignas hasta demostrar lo contrario. Debido al mayor uso de imágenes de diagnóstico para evaluar a los pacientes con sintomatología abdominal incidental, las masas renales pequeñas están siendo diagnosticadas con mayor frecuencia3 y ahora representan de 48% a 66% del diagnóstico de CCR.4
Esto ha resultado en un incremento de la incidencia de CCR durante las tres últimas décadas, con una migración del estadio asociada4 y un concurrente incremento en la tasa de intervenciones quirúrgicas. Desafortunadamente, a pesar del diagnóstico temprano y el tratamiento, no ha habido un incremento significativo en la sobrevida del cáncer específico.5
El estándar de manejo para el CCR clínicamente localizado sigue siendo la resección quirúrgica, debido al pronóstico favorable de la cirugía y la relativa inefectividad de la terapia sistémica.6,7
Recientemente las técnicas ablativas mínimamente invasivas han emergido como una potencial opción de tratamiento para el CCR clínicamente localizado.
La crioablación renal efectiva se ha conseguido mediante abordaje abierto y laparoscópico, así como por vía percutánea, guiada por técnicas de imagen.8
La crioablación fue aplicada por primera vez para masas renales pequeñas en 1995.9 Se trata de una congelación rápida y descongelación para producir destrucción del tumor.8
La formación de hielo extracelular provoca el movimiento de agua intracelular, alteraciones en el pH intracelular y la desnaturalización de las proteínas. La formación de hielo también se traduce en la alteración mecánica de la membrana celular. Horas y días después de la necrosis tisular, la crioablación retardada se produce como daño a la microcirculación local que causa una disminución de la perfusión tisular y la muerte celular retardada.10
¿ MÉTODOS
Se realizó un estudio de serie de casos sin controles donde se incluyeron a cuatro pacientes, cada uno de los cuales fueron sometidos a crioablación de masas renales pequeñas (menores a 3 cm), las cuales reforzaban a la administración de medio de contraste durante en el estudio tomográfico (Imagen 1) y a las que se les realizó biopsia percutánea guiada por TC en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX Picacho, en el periodo comprendido de diciembre de 2007 a septiembre de 2009.
Imagen 1.Imagen tomográfica de riñón izquierdo, en la que se observa refuerzo de medio de contraste en el polo inferior.
Técnica: Bajo anestesia general se colocó al paciente en posición de decúbito prono, a dos pacientes se les realizó procedimiento en quirófano guiado por ultrasonido y al resto se realizó en sala de tomografía guiado por este método, se realizó control radiológico de la unidad renal, así como de la masa, introduciendo por vía percutánea guiada por imagen, una criosonda de 17 G, la cual se dirigió a la lesión. Posteriormente se proporcionaron dos ciclos de congelamiento y calentamiento, se realizó control radiológico para evidenciar la ausencia de lesión y se da por terminado el evento. Los pacientes permanecen en estancia hospitalaria por un día.
Se analizaron variables como edad, sexo, lado afectado, volumen tumoral, cifras de creatinina preoperatorio y posoperatoria, así como comorbilidades. Se utilizó el programa estadístico SPSS v 15 para el análisis de los datos.
¿ RESULTADOS
Se incluyeron cuatro pacientes (dos mujeres, dos hombres), el rango de edad fue de 32 a 78 años con una media de 63 a 21; el volumen de la masa renal medido por TC, tuvo una media de 24 y una de 6.9. El informe histopatológico de la biopsia prequirúrgica fue CCR en tres de los casos y en uno se señaló angiomiolipoma.
Dos procedimientos se realizaron guiados por ultrasonido y dos guiados por TC. En tres de los casos, el riñón izquierdo fue donde se localizó la lesión; una en el derecho. Una paciente tenía antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 de 25 años de evolución, así como exclusión renal derecha secundaria a litiasis tratada con nefrectomía hace 24 años. Un paciente tenía antecedente de hipotiroidismo y dislipidemia, además de tener hallazgo radiológico de tres quistes renales simples de lado izquierdo y un quiste complejo de lado derecho, el cual resultó CCR en la biopsia percutánea y fue tratado. Otro caso tenía antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 de seis años de evolución e hipertensión arterial sistémica de cuatro años de evolución. Ningún paciente presentó complicaciones por el procedimiento anestésico.
Durante su estancia, los pacientes sólo requirieron manejo con antiinflamatorios no esteroideos, debido al dolor en el sitio de la punción percutánea. No se informaron complicaciones como sangrado, hematomas o infecciosas.
Durante el seguimiento, que fue de seis meses, un paciente presentó una nueva imagen sugestiva de tumor, realizándose biopsia percutánea la cual señaló solamente fibrosis y necrosis pos-crioablación. Al resto de los pacientes se les ha vigilado mediante tomografía, la cual no ha mostrado lesiones sugerentes de recidiva tumoral.
En los casos en que el procedimiento fue guiado por ultrasonido, el tiempo operatorio tuvo un intervalo de 75 a 81 minutos, con una media de 78.25 ± 2.7, y en los pacientes a quien se realizó el procedimiento dirigido por TC, el tiempo operatorio tuvo un intervalo de 89 a 110 minutos, con una media de 97.2 ± 9.8.
Las cifras de creatinina preoperatorias de los pacientes tuvieron un intervalo de 1 a 1.3 ng/mL, con una media de 1.15 ± 0.12, y las cifras posoperatorias tuvieron un intervalo de 0.9 a 1.2 ng/mL, con una media de 1.02 ± 0.15, no existiendo repercusión funcional con este incremento (Tabla 1).
¿ DISCUSIÓN
La aplicación inicial de crioterapia, fue directamente en el tratamiento de lesiones en riñones únicos, en pacientes con insuficiencia renal o en pacientes con alto riesgo, los cuales no toleran un procedimiento de extirpación. Debido al éxito con los individuos de alto riesgo, la crioablación es ahora más ampliamente aplicada, para el tratamiento de masas renales pequeñas.11
La selección del paciente es sencilla. El paciente debe tener una masa renal que sea accesible por vía percutánea. En general, la accesibilidad es determinada en tiempo real mediante ultrasonido. La determinante más importante para que el paciente sea candidato a este procedimiento es si la masa puede ser observada completamente durante el estudio de ultrasonido, sin intervenir estructuras vitales.12
La temprana evolución de la crioablación renal percutánea fue recibida con un entusiasmo reservado. Esta técnica mínimamente invasiva tenía un atractivo considerable en comparación con la extirpación y crioablación laparoscópica, debido a la rápida recuperación del paciente con hospitalización limitada.
La crioablación puede ser repetida en el mismo riñón, de especial importancia en aquellos pacientes con tumores renales hereditarios y en aquellos que tienen recurrencia después del tratamiento.13 La crioablación percutánea renal sigue demostrando validez como método de tratamiento eficaz de las masas renales en pacientes seleccionados.14
Los resultados tempranos de la crioablación percutánea muestran resultados favorables, varios estudios muestran tasas de control local de 83% a 95%, basado en seguimiento a corto plazo (media de ocho a 19 meses).15-17
Las complicaciones después de la criocirugía pueden resultar desde el abordaje o de la crioablación del tejido. El sangrado posterior al procedimiento es una complicación común posterior a la crioablación. La detección de hematomas posterior al procedimiento es particularmente sensible en procedimientos percutáneos debido al uso de los estudios de imagen en tiempo real con control fluoroscópico. Sin embargo, muchos de estos hematomas no son clínicamente significativos. La incidencia de hematomas aumenta significativamente con un incremento del tamaño de la masa y el número de sondas. El número de sondas usadas para la crioblación se correlaciona fuertemente con el tamaño de la masa. Durante la penetración de la sonda en la crioablación percutánea puede resultar un daño en los nervios sensitivos circundantes al sitio de inserción. Muchos de estos pacientes usualmente se recuperan con el tiempo.
La crioablación es un procedimiento relativamente seguro con una menor tasa de complicaciones graves, en comparación con otras modalidades, la tasa de complicaciones puede reducirse más mediante una cuidadosa selección del paciente, la técnica y el abordaje.18
¿ CONCLUSIONES
La crioterapia en masas renales, es un procedimiento prometedor, mínimamente invasivo, con una frecuencia baja de complicaciones y adecuado control de la enfermedad, y es una opción de tratamiento en pacientes seleccionados, en los cuales es importante la preservación del resto del parénquima renal; sin embargo, este procedimiento aún se encuentra limitado en nuestro medio por el costo y la falta de experiencia en nuestro país.
Debemos continuar con esta práctica para lograr una curva de aprendizaje adecuada y lograr dominar este procedimiento y de este modo obtener resultados óptimos.
Correspondencia: Dr. Hibert Castellanos Hernández.
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