INTRODUCCIÓN
El testículo no descendido (TND) se diagnostica desde el nacimiento o en las primeras consultas con el pediatra; se considera la malformación urogenital más frecuente en el varón. La revisión del área inguinal en búsqueda del testículo no siempre es sencilla y exige la intervención de un médico pediatra experimentado; en consecuencia, cuando no puede palparse, debe consultarse al urólogo pediatra.
Esta anomalía se presenta en el 3% al 5% de los recién nacidos y en el 0.8% de los lactantes después de los 10 meses de edad. En la mayor parte de los casos, el descenso tiene lugar en los primeros tres meses de edad.1
Hasta 50% de los TND corresponde a anomalías derechas, 25% a izquierdas y el 25% es bilateral.2 Cuando se presenta en forma bilateral, particularmente en relación con hipospadias, se debe considerar una urgencia e indicar a la brevedad su estudio complementario, en virtud de su nexo con la intersexualidad.
Las complicaciones más frecuentes que acompañan al TND son la atrofia y la torsión testicular, la hernia inguinal sintomática y asintomática, y la posibilidad de que el defecto degenere hasta tejido neoplásico.3-5
El TND se clasifica en palpable y no palpable. En el primer grupo se incluyen el ectópico, el retráctil, el escrotal alto, el confinado al canal inguinal y el alojado en el anillo inguinal profundo. En el segundo grupo se incluye el intraabdominal y la anorquidia. Por último, el peeping testis (testículos alojados en el anillo inguinal profundo) es palpable en ocasiones y en otras no y tiene la peculiaridad de encontrarse siempre en el anillo inguinal profundo.
En términos generales se recomienda iniciar su tratamiento después del sexto mes de vida y antes de los dos años, si bien esto es controversial; está indicado, de preferencia, al año de edad.6
El abordaje quirúrgico convencional del TND palpable ha sido la orquidopexia abierta,7 una técnica no exenta de complicaciones; algunas de las más importantes son la atrofia testicular por lesión vascular, la isquemia por edema y la recidiva, que se presentan hasta en 8% de los casos.8
En esencia, las técnicas quirúrgicas descritas en relación con el manejo del TND no palpable son cuatro: a) la orquidopexia abierta por etapas;9 b) la orquidopexia de Fowler-Stephens, en la que se seccionan los vasos espermáticos y se preserva la arteria deferencial en una o dos etapas, sea por abordaje abierto o laparoscópico;10 c) el autotrasplante testicular, con sección de los vasos espermáticos y procedimientos microquirúrgicos para anastomosarlos a los epigástricos;11 y d) la orquidopexia laparoscópica.12
De las técnicas anteriores, y objeto de este estudio, la orquidopexia laparoscópica tiene cada vez mayor aceptación, con una tasa de curación de 88% a 100%.13
Tiene la ventaja de ofrecer una mayor disección de los vasos espermáticos y del conducto deferente y crear un neohiato medial, lo que acorta de manera consecuente la distancia entre la cavidad y el escroto durante el descenso testicular. Esta técnica se describió de forma original para tratar los TND intraabdominales, pero Docimo la aplicó también para el TND palpable alto con buenos resultados.14
MATERIAL Y MÉTODOS
De enero del 2002 a septiembre del 2003 se trató a 27 individuos con un total de 30 testículos no descendidos, evaluados por su pediatra y confirmados por los autores. Se valoró el lado afectado, la edad al momento de la operación, el número de testículos palpados y no palpados, así como la localización en el canal inguinal, dividido anatómicamente en tercios. Todos se atendieron y operaron con técnica de orquidopexia laparoscópica sugerida, bajo consentimiento informado, y se cuantificaron el tiempo quirúrgico, número de testículos descendidos en ambos grupos, dificultades técnicas, tiempo de estancia hospitalaria y cuidado posoperatorio.
Técnica. De manera inicial se colocó al paciente en decúbito dorsal, bajo anestesia general, asepsia, antisepsia, con el cirujano y ayudante en la cabecera y el monitor en los pies. Se efectuó la insuflación peritoneal con una presión de 8 a 10 mmHg y un flujo de CO2 de 1 a 1.5 L/min. Se colocó el primer trócar de 5 mm en la cicatriz umbilical con técnica de Hason, para lente de 0o del mismo diámetro y dos trócares de trabajo laterales de 3 mm, en el plano de la línea axilar anterior. Se abordó el anillo inguinal profundo tras incidir el peritoneo en V invertida, de tal modo que pudieran disecarse el deferente y los vasos espermáticos en sentido lateral; a continuación se traccionó cefálicamente y se liberó el testículo de su fijación inferior con sección del gubernaculum y se completó la liberación del cordón espermático y deferente en un punto lo más cefálico posible con objeto de conseguir la holgura suficiente para el descenso testicular sin tensión (Imagen 1). Por último, se introdujo un cuarto trócar de 10 mm por la bolsa escrotal ipsolateral y se recuperó por dentro de los vasos epigástricos; a través de él descendió el testículo liberado, que al final se fijó al dartos escrotal con la técnica habitual (Imagen 2).
Imagen 1. Vista inicial de un testículo izquierdo intraabdominal con proceso peritoneovaginal permeable.
Imagen 2.Aspecto final de la disección del cordón espermático y deferente luego del paso de la gónada derecha a través del neohiato hacia la bolsa escrotal por dentro de los vasos epigástricos.
RESULTADOS
De enero de 2002 a septiembre del 2003 se intervino a 27 pacientes con 30 testículos no descendidos, valorados de manera inicial por su médico pediatra y con diagnóstico clínico confirmado por el cirujano o urólogo pediatra. En tres personas se presentó TND bilateral. A la exploración inguinoescrotal, 19 testículos fueron palpables y 11 no palpables. De los palpables, 9 (47.3%) se localizaron en el tercio superior del canal inguinal, 4 (21.1%) en el tercio medio y 6 (31.6 %) en el inferior. Trece TND fueron derechos y seis izquierdos. La edad a la que se operaron varió de ocho meses a nueve años, con un promedio de 21.7 meses. Todos se abordaron y operaron con la técnica de orquidopexia laparoscópica descrita. El tiempo quirúrgico en ambos grupos fue en promedio de 50 min.
En el grupo de TND palpables, todos se hicieron descender por laparoscopia, excepto uno en el cual el testículo era ectópico y se localizó por arriba de la aponeurosis del oblicuo mayor, lo que obligó a su conversión a orquidopexia abierta. En este grupo, cinco (26.3%) fueron peeping testis y 13 (68.4%) en el canal inguinal. Se identificó hernia inguinal indirecta en 15 casos (78%).
En el grupo de TND no palpables, ocho (72.7%) fueron peeping testis y tres (27.2%) se encontraban en el canal inguinal. No se observó ningún testículo intraabdominal. Tres sujetos presentaron hemorragia de los vasos epigástricos durante la colocación del trócar escrotal, que requirió la colocación de clips en los vasos; uno de ellos sufrió atrofia debido a la lesión accidental de los vasos espermáticos; todos los casos restantes se fijaron exitosamente al dartos escrotal. La relación con la hernia inguinal indirecta fue de seis casos (40%).
Cuando se encontró dicha hernia indirecta, no se cerró el defecto y tan sólo se resecaron las membranas del proceso peritoneo vaginal sin presentar recidiva en ningún caso.
Todos los pacientes han tenido un seguimiento promedio de 21.5 meses y 29 de los testículos operados mantienen un buen volumen y una correcta posición en el escroto.
A 25 personas se las dio de alta a las 24 horas; dos pacientes con antecedentes de hiperreactividad bronquial que desarrollaron un cuadro respiratorio egresaron hasta las 48 horas.
Se administraron analgésicos posoperatorios convencionales del tipo del acetaminofén en supositorios o gotas.
DISCUSIÓN
El tratamiento del TND palpable alto o no palpable siempre ha sido un gran reto para el cirujano o urólogo pediatra, ya que hace tan sólo una década, y con las técnicas abiertas habituales, estos pacientes terminaban muchas veces en orquiectomía por la incapacidad de hacerlos descender hasta el escroto o bien tenían que programarse para varias etapas quirúrgicas hasta lograr el descenso final.
El manejo quirúrgico de la criptorquidia ha sufrido cambios importantes en los últimos ocho años y ello ha permitido mejorar en grado significativo los resultados y simplificar el abordaje con la cirugía de mínima invasión.
Cada vez la orquidopexia laparoscópica ha ganado experiencia mundial, por lo que debe considerarse en la actualidad como la primera elección en el abordaje del TND no palpable y tal vez en el tratamiento del TND palpable alto.
CONCLUSIONES
Se observó que los peeping testis pueden hacerse descender con facilidad por medios laparoscópicos. En el TND palpable existe 25% de posibilidades de encontrar un peeping testis y 72% si es "no palpable", de acuerdo con los resultados de los autores, por lo que se recomienda el abordaje laparoscópico en ambos grupos.
Se encontró una menor frecuencia (40%) de un conducto peritoneo vaginal permeable vinculado con el TND no palpable durante la orquidopexia laparoscópica en relación con otras series publicadas.15,16 Además, se demostró que no es necesario cerrar el defecto herniario adjunto, como lo describe Ferro,15 y que basta con resecar las membranas del conducto peritoneo vaginal para tratar la hernia indirecta.
La técnica laparoscópica es excelente para el diagnóstico y el tratamiento del TND palpable alto y no palpable, y no sólo para los no palpables e intraabdominales. El cirujano o urólogo pediatra con experiencia en procedimientos laparoscópicos pueden reproducirla con facilidad. No existen contraindicaciones descritas, ya que puede practicarse incluso en pacientes de bajo peso y no se requiere más equipo que el de los hospitales en los que se realizan operaciones convencionales de mínima invasión.
Debe añadirse que la aplicación de la laparoscopia para diagnosticar o resolver problemas en edad pediátrica es cada vez más amplia y con claras ventajas en relación con la intervención convencional, por lo que resulta indispensable que todo cirujano o urólogo pediatra tengan entrenamiento en este campo.
Correspondencia: Dr. Sergio Landa Juárez.
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