Presentamos el caso clínico de un paciente varón de 33 años de edad con antecedente de trauma orbitario con sospecha de cuerpo extraño intraorbitario. Se le realizaron estudios complementarios como ecografía y tomografía axial computarizada, donde se visualiza cuerpo extraño intraorbitario y se retira mediante cirugía.
We report a case of a male patient 33 years old with a history of orbital trauma with suspected orbital foreign body. Additional studies were performed such as echography and computed tomography where orbital foreign body was seen and removed by surgery.
La órbita puede alojar diversos tipos de cuerpos extraños como resultado de varias causas1.
Los principales incluyen cuerpos extraños de materia orgánica e inorgánica secundarios a lesiones penetrantes, implantes quirúrgicos y clavos de osteosíntesis o clips, por mencionar algunos1,2.
En el caso de las lesiones penetrantes, la determinación preoperatoria de la composición del material es muy importante. Objetos inertes como el vidrio pueden permanecer en la órbita a menos de que exista una indicación precisa para retirarlos. Sin embargo, los cuerpos extraños de tipo orgánico deben ser retirados, ya que pueden provocar complicaciones muy serias. La extracción quirúrgica está indicada en todos los cuerpos extraños de tipo orgánico3,4.
Aquellos que son inorgánicos se retiran en caso de provocar complicaciones o si su localización es anterior. Si están localizados en la región posterior no se deben retirar a menos que estén causando serias complicaciones orbitarias3,4.
Las primeras señales que conducen a la sospecha de un cuerpo extraño son los trastornos de la función visual6, persistente inflamación5, una infección grave con o sin afectación de los senos paranasales o sistema nervioso central7, ptosis, trastornos de la movilidad ocular, proptosis, quemosis, dolor persistente5,6,8.
Es posible la extrusión espontánea del cuerpo extraño, en la cual no habría consecuencias9, sin embargo, a veces puede migrar más profundamente en la órbita10 y causar complicaciones graves para el ojo, el contenido de la órbita y del sistema nervioso central7,11. Las consecuencias de la retención de cuerpos extraños en la órbita son múltiples y potencialmente graves. Puede haber casos de inflamación crónica6, celulitis orbitaria8, absceso orbitario8, granulomas10, oftalmoplejía, retracción palpebral, fístula crónica8,10 y ceguera5,10, que se hayan descrito.
Ante la sospecha de un cuerpo extraño intraorbitario se deben solicitar estudios de gabinete complementarios, como son la ecografía y la tomografía computarizada.
En algunas ocasiones no producen un patrón específico, motivo por el cual pueden pasar desapercibidos, o puede suceder que debido a la densidad que presentan se confundan con aire12.
La ecografía es muy eficaz para la detección de cuerpos extraños, ya que puede detectar el 95% de los casos cuando se encuentran en el globo ocular y el 70% de los intraorbitarios12.
El cuerpo extraño de origen vegetal (orgánico) se manifiesta por las imágenes hiperecoicas con sombra acústica posterior. Reshef et al.8 y Ossoinig12 también informaron la importancia de la ecografía durante la cirugía para apoyar la localización de cuerpos extraños.
La ecografía puede utilizarse para evaluar los cuerpos extraños dentro de la órbita. Los cuerpos extraños que ocurren dentro de la órbita son más difíciles de detectar que los cuerpos extraños intraoculares. La señal de cuerpo extraño puede estar enmascarada por las estructuras circundantes orbitales altamente reflectantes (grasa, hueso, y así sucesivamente)13.
Los cuerpos extraños que se encuentran anteriormente se detectan más fácilmente que los más próximos al vértice de la órbita. La detección de un cuerpo extraño orbitario puede ser mejorada si está rodeado por un material homogéneo, tal como sangre o un absceso13.
Cuerpos extraños de madera a menudo se pueden detectar pronto después de la lesión, pero con el tiempo pueden llegar a ser más suaves y, por tanto, menos distinguibles de los tejidos adyacentes13.
Presentación de caso clínicoSe trata de un varón de 33 años de edad, originario del Estado de México, campesino, que refiere presentar endotropía congénita. Al estar realizando su trabajo experimenta un trauma con vegetal, del que desconoce el mecanismo exacto. Ocurrió hace 7 meses, no recibió atención médica, y refiere presentar aumento de volumen en la región temporal superior de la órbita derecha al mes del trauma, el cual ha ido aumentando progresivamente, así como presencia de secreción en conjuntiva tarsal desde hace 3 meses. Nunca presentó dolor ni fiebre (fig. 1).
En la exploración oftalmológica se observa en la órbita del lado derecho el reborde orbitario íntegro, orbicular y elevador del párpado superior normofuncionantes, anexos bien implantados, aumento de volumen importante en el sector temporal superior, vía lagrimal presente y permeable (figs. 2 y 3). La órbita izquierda no muestra alteraciones.
En la biomicroscopía del ojo derecho se observa conjuntiva tarsal hiperémica 3+, con quemosis, secreción, conjuntiva bulbar hiperémica, inyección ciliar mixta, córnea transparente, cámara anterior formada y amplia, vacía, iris de arquitectura regular, cristalino transparente (fig. 4). El ojo izquierdo no muestra alteraciones, al igual que el fondo de ambos ojos.
Se solicitan estudios para descartar la presencia de cuerpo extraño intraorbitario (figs. 5 y 6).
Tomografía axial computarizada con ventana para tejido blando. a) Corte coronal, se observa cuerpo extraño de forma redonda, hiperdenso hacia cuadrante superoexterno de órbita derecha, asociado con edema perilesional, que desplaza ligeramente el globo ocular hacia la pared medial. b) Corte axial, se observa cuerpo extraño orbitario de forma lineal en la órbita derecha que se extiende desde el tercio anterior hasta el tercio posterior hiperdenso; se observa colección de sangre en todo el trayecto del cuerpo extraño, así como edema asociado perilesional.
Se realiza ecografía modo B con sonda de 10Mhz (Aviso, Quantel Medical S. A., Le Brezet, Francia), se hace corte axial (fig. 5a), donde se visualiza cápsula posterior del cristalino, retina y coroides aplicada, y el nervio óptico. En el corte transversal (fig. 5b) se observa retina y coroides aplicada; en región orbitaria, imagen de alta brillantez que provoca sombra sónica posterior. En el corte longitudinal (fig. 5c) en modo orbitario, imagen de alta brillantez, la cual provoca sombra sónica posterior muy importante, que corresponde al cuerpo extraño. Presenta reflectividad media-alta.
Con base en los datos previos se hace diagnóstico de cuerpo extraño intraorbitario y se decide retirar. Bajo anestesia general se realiza incisión sobre el párpado, seguida de disección por planos, se visualiza cuerpo extraño, que se retira, se hace lavado con antibiótico (gentamicina), se sutura por planos y se cierra la herida palpebral con puntos simples (fig. 7). El cuerpo extraño que se retiró fue una rama, la cual tenía una medida de 3.5cm de largo por 0.5mm de ancho. A pesar del tiempo de evolución, los tejidos no se vieron afectados.
Se manda antibiótico más esteroide en ungüento (tobramicina, dexametasona) cada 8h durante 10 días, así como también antibiótico por vía oral (ciprofloxacino 500mg), una tableta cada 12h durante 7 días. El paciente tuvo una recuperación satisfactoria. No se realizó cultivo del cuerpo extraño ni de la secreción que presentó el paciente, aunque en la literatura está recomendado sobre todo para descartar infecciones de tipo fúngico, las cuales son más difíciles de erradicar.
Discusión y conclusiónUno de los principales motivos de consulta es el trauma ocular. Realizando un buen interrogatorio, así como una exploración oftalmológica completa, podemos llegar a sospechar la posibilidad de un cuerpo extraño orbitario. Es muy importante complementar con estudios como la ecografía y la tomografía axial computarizada.
Si bien sabemos y está documentado que la tomografía es el gold standard ante la sospecha de cuerpos extraños intraorbitarios, en este caso consideramos la ecografía como una buena herramienta diagnóstica en este tipo de afección, ya que presenta como gran ventaja su accesibilidad por ser un estudio no invasivo, además de económico, y se puede realizar a pacientes de todas las edades.
Los cuerpos extraños de origen vegetal son poco comunes y ninguna técnica de imagen es totalmente sensible para la detección; se menciona hasta un 50% de fracaso en su detección14.
El manejo de estos cuerpos extraños de origen vegetal (orgánico) debe ser mediante tratamiento quirúrgico (resección), ya que pueden presentar complicaciones muy serias en caso de no retirarlos15.
En conclusión, la ecografía y la tomografía pueden ser grandes herramientas en la sospecha de un cuerpo extraño intraorbitario, ya que pueden dar una idea sobre el tipo de material, su tamaño, su localización, así como el compromiso de estructuras adyacentes.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
