La prevalencia de miopía varía en las diferentes poblaciones del mundo y la incidencia aumenta de una forma acelerada, motivo por el cual los defectos refractivos se convierten en un problema de salud pública, con un impacto económico y social.
La progresión de la miopía puede desencadenar cambios patológicos en el globo ocular que afectan estructuras como el cristalino, la retina, la coroides y la mácula. Estos cambios degenerativos constituyen la causa más frecuente de pérdida de visión y se relacionan con un incremento en los valores refractivos, que ascienden desde la infancia hasta la adultez.
El desarrollo y progresión se relacionan con un componente genético y hereditario, sin embargo, hay una compleja interacción con factores externos, los cuales podrían explicar el incremento de casos en algunas poblaciones, en donde se perciben aumentos de urbanización y la necesidad por alcanzar altos niveles de educación. Además, otros factores ambientales como destinar mayor tiempo a actividades al aire libre puede ser un hábito favorable para evitar la aparición de la enfermedad.
The prevalence of myopia varies in different populations in the world and the incidence increases in an accelerated manner, why refractive defects becomes a public health problem, with an economic and social impact.
The progression of myopia can trigger pathological changes in the eyeball, affecting structures such as the lens, retina, choroid and macula. These degenerative changes are the most common cause of vision loss and are associated with an increase in refractive values that rise from childhood to adulthood.
The development and progression are related to a genetic and hereditary component, however there is a complex interaction with external factors, which could explain the increase in cases among some populations, where increased urbanization and the need is perceived to achieve high levels of education. In addition, other environmental factors such as spend more time in the outdoors can be a favorable habit to prevent the onset of disease.
Los defectos refractivos son considerados la segunda causa de discapacidad visual a nivel mundial1. Las estimaciones globales indican que aproximadamente 312 millones en el 2015 son miopes, cifra que puede ascender a 324 millones para el 20252 y a 4,758 millones para el 20503. Geográficamente, la distribución de la miopía en el mundo varía significativamente4, con cifras que oscilan desde el 6.1% para Marruecos (África) hasta el 96.5% para Corea (Asia)1,5,6. El contraste étnico y los hábitos de vida en poblaciones asiáticas y africanas son los potenciales factores asociados, aunque tal afirmación permanece sin elucidar completamente3.
En el este de Asia la prevalencia de miopía alcanza el 80%7, mientras que en Europa es inferior, con un 47.2% para el grupo entre 25 y 29 años para el año 20158. En América, en poblaciones latinas como Brasil, la prevalencia en población adulta era del 29.7% para el año 20099. En Estados Unidos se evidencia un incremento desmesurado de miopes, con una prevalencia que asciende del 25 al 41.6% entre las edades de 12 a 54 años para el año 20111,10.
En el reporte de los países que conforman la Red Epidemiológica Iberoamericana para la Salud Visual y Ocular, para el periodo 2009-2010, la menor prevalencia se reportó en Argentina (1.2%) y la mayor en Ecuador con un 25.2%. En Colombia, el diagnóstico de miopía en el periodo 2009-2010 fue del 21 y 22%, respectivamente, con mayor prevalencia en el grupo de 5 a 14 años, seguido del de 15 a 44 años11.
Respecto a la comorbilidad, la progresión de miopía duplica el riesgo de catarata nuclear12, glaucoma de ángulo abierto13,14, maculopatía, neovascularización coroidea y desprendimiento de retina15–17. La miopía patológica asciende a valores de −6.00 dpt, la cual se asocia con atrofia coroidorretiniana y macular5: esta es una de las principales causas de ceguera irreversible3.
El propósito de esta revisión es identificar y caracterizar factores asociados que intervienen en el desarrollo y progresión de la miopía.
MétodosSe realizó una revisión de la literatura a través de la búsqueda de artículos en las bases de datos PubMed (MEDLINE), LILACS y EMBASE, utilizando una estrategia de búsqueda con términos medical subject headings (MeSH) y operadores boleanos AND y OR, con la siguiente estructura: (myopia OR nearsightedness) AND (adult* OR young adult) AND (risk factor* OR progression). Se utilizaron filtros de limitación por año (10 años), estudio en humanos y adultos (>19 años) (19-44 años) y se encontraron 488 títulos en PubMed (MEDLINE) y 515 en EMBASE. Con la estrategia de búsqueda «Miopía OR nearsightedness AND risk factor* OR progression» se encontraron 3 en LILACS con fecha de consulta agosto de 2015.
Los criterios para la valoración de los estudios se basaron en los artículos que respondían a la pregunta PICO: población (jóvenes o adultos), intervención (miopía) y desenlace (progresión).
En compañía de un par evaluador se revisaron de manera independiente los títulos y resúmenes para identificar si cumplían con los criterios de inclusión. Los desacuerdos se resolvieron por consenso. Finalizado este proceso, se seleccionaron 71 artículos de PubMed (MEDLINE), 12 artículos de EMBASE y uno de LILACS, para un total de 84 (fig. 1).
Factores asociados a la progresión de miopía
Los cambios refractivos son dinámicos en el transcurso de la vida. Los recién nacidos por su pequeña estructura anatómica presentan una hipermetropía de origen axial en la mayoría de los casos que, a medida que crece el globo ocular, puede evolucionar a miopía16. Asociaciones con factores prenatales, posnatales18, tabaquismo de los padres, peso al nacer, lactancia materna y orden de nacimiento pueden influir en el desarrollo de miopía19, sin embargo, estas condiciones aún son motivo de investigación18.
En algún momento de la infancia la mayoría de los ojos se convierten en emétropes, sin embargo, para la edad de 6 años, un valor refractivo ≤0.50dpt puede ser sugestivo de miopía en la adolescencia. Durante el proceso académico en la primaria, la prevalencia de miopía se encuentra en el 13.7%, cifra que aumenta drásticamente en la secundaria (69.7%) por el cambio en el estilo de vida y el incremento de la carga escolar20.
El cambio refractivo en los adultos hacia el componente miópico se asocia de forma directa con la aparición de esclerosis nuclear16, con prevalencias que ascienden desde el 16.4% en edades entre 60 y 69 años hasta el 33.6% en edades entre 70 y 79 años21. Estudios en población adulta asiática entre 55 y 85 años indican una prevalencia similar del 30.1%, cifra que se relaciona con el sexo masculino y el nivel académico, con un riesgo 5.4 veces mayor en personas con nivel académico superior22.
Pese a esto, la progresión refractiva puede generar cambios patológicos que la clasifican como miopía maligna o magna. Esta condición es la primera causa de ceguera en Asia, donde ocurre en aproximadamente el 12-27%23. Se asocia con cambios degenerativos en el polo posterior como fondo coroideo, grietas en laca, atrofias irregulares o difusas y maculopatías24. Los cambios anatómicos como la retinopatía miópica ocurre en el 3.1%25 y la neovascularización coroidea en el 5-10% y constituye la causa más frecuente de pérdida de visión26. La maculopatía puede evidenciarse en el 40% de las miopías axiales altas, es a menudo bilateral e irreversible y con frecuencia se da en el grupo etario más productivo27,28.
HerenciaTradicionalmente factores de orden hereditario jugaban un papel exclusivo en la aparición de miopía, con 10 veces mayor riesgo cuando en el primer grado de consanguinidad prevalece la miopía29, además de una alta probabilidad de ser miopes cuando los 2padres presentan la condición, con una probabilidad entre el 33 y el 60%1.
Estudios de gemelos han confirmado esta contribución genética en el desarrollo de miopía30, con una heredabilidad entre el 50 y el 90% relacionada con el defecto refractivo y los parámetros como la longitud axial, el poder del cristalino y la curvatura de la córnea31.
Pese a este antecedente, algunos estudios plantean que el efecto genético se magnifica cuando se acompaña de factores exógenos como el estilo de vida, que explican hasta el 4.4% de la variación en la refracción32. En China la prevalencia en niños de 15 años es considerablemente mayor que la de los padres (78.4 vs. 19.8%). Este incremento puede ser explicado por la relación con otros factores como la limitada exposición al aire libre16,33,34.
Estilos de vidaLa prevalencia ha aumentado en países desarrollados, debido a la carga educativa desde el periodo escolar. Esta condición es un desafío para la comunidad científica, debido a que las cargas educativas podrían incrementar su prevalencia16. El nivel educativo se asocia con mayores ingresos y con diminución en las tasas de desempleo, lo cual genera un incremento de ciertas actividades de cerca16,35.
El nivel educativo puede estar relacionado de forma desfavorable con la progresión de la miopía36,37. Esta relación se ve influida por mayor trabajo de cerca y una asociación con el coeficiente intelectual38. En el estudio de Gwiazda et al., con 375 madres y 252 padres, se asoció significativamente con mayores refracciones en ocupaciones administrativas y ejecutivas, con un porcentaje de miopes del 68.87 contra un 44.60% en el grupo de ocupaciones no profesionales39.
Algunos estudios en adolescentes y adultos confirman la asociación entre la puntuación de inteligencia verbal y no verbal y la presencia de miopía. La base científica que podría explicar esta asociación es la proporción del tamaño del globo ocular con respecto al tamaño del cerebro, además de un mayor interés en la lectura, lo cual podría mejorar el desarrollo de habilidades cognitivas en estos amétropes40.
Oner et al., en una población entre 9 y 14 años, encuentran que el tiempo dedicado a la lectura y escritura se relaciona significativamente con la progresión de miopía. Esto podría estar relacionado con cambios acomodativos41 y los movimientos oculares sacádicos durante la lectura, así como la distancia de trabajo37. Sin embargo, en una cohorte de seguimiento a 23 años, el tiempo dedicado a la lectura y a las actividades de cerca se relacionan con su progresión los primeros 3 años, sin predecir su valor en la edad adulta34.
En una cohorte de 17.217 con un seguimiento de 2 años en adultos con una edad media de 38 años, se encontró que la exposición al uso de computador en más de 30 h/semana incrementa el riesgo de desarrollo o progresión de la miopía; sin embargo, esta es la primera evaluación longitudinal con seguimiento en adultos con niveles de educación profesional42.
AmbientalesDesde el 2007 varios estudios concuerdan que actividades al aire libre pueden detener la aparición de miopía43,44. Sin embargo, el mecanismo causal de este beneficio aún no es claro: se cree que la vitamina D puede actuar como un biomarcador de exposición45–47. Otra hipótesis que se plantea es la liberación de dopamina a través de la radiación UV, la cual relaja los músculos oculares y disminuye el crecimiento del globo ocular; por consiguiente, la falta de estimulación a la luz natural conduciría a una elongación en la longitud axial6,48,49.
Altos niveles de iluminación pueden llevar a la emetropización50. Se estima que el nivel de iluminación en un día soleado es de aproximadamente 130.000lux, en comparación con la iluminación en interiores que está entre 100 y 500lux49,51.
Mayor tiempo en actividades al aire libre se ha implementado en escuelas de Australia, donde gracias a esta medida, solo alrededor del 30% a los 17 años de edad desarrollaron miopía. El estudio de Wu et al. (2013) confirma este efecto favorable a través de un seguimiento a escuelas en donde implementan, durante el receso de las clases, actividades al aire libre, en comparación con un grupo control que no realizan actividades diferentes a las cotidianas. Después de un año de seguimiento se evidencia una diferencia en la incidencia de miopía de 8.41 frente a 17.65% en el grupo en el que no se realizó ninguna intervención52.
Jones et al. concluyen que la mayor participación semanal en deportes y actividades al aire libre en tercer grado de primaria reduce las probabilidades de generar miopía en octavo grado. En concordancia con lo anterior Guggenheim et al. (2012) corroboran una menor incidencia de desarrollo de miopía en jóvenes que realizaron actividades al aire libre durante el periodo de seguimiento por más de 5 años, además de una relación bidireccional entre la actividad física y este defecto refractivo34,53.
El seguimiento a poblaciones con los mismos niveles académicos ha señalado que las actividades al aire libre durante la primera infancia disminuyen la posibilidad de aparición de miopía en la adultez54,55, sin embargo, a partir de los 20 años puede progresar la enfermedad53.
En población adulta también se afirma que el tiempo al aire libre reduce la probabilidad de desarrollarla, posiblemente por los niveles de iluminación en exteriores, además de una relación directa con cambios en la longitud axial56. Un metaanálisis propone que una hora adicional al aire libre cada día reduciría en un 2% la posibilidad de desencadenarla44. En una cohorte de base poblacional (n=1,344) en edades entre 19 y 22 años se presentó una relación inversa entre el desarrollo de la miopía y la exposición al sol, medida de forma objetiva a través de autofluorescencia conjuntival como biomarcador de exposición solar57–59.
DiscusiónLa carga económica de la miopía para los países y sus habitantes implica desde la prestación de servicios de salud visual y el suministro de dispositivos ópticos hasta intervenciones quirúrgicas, las cuales no garantizan detener la ametropía. Además, genera pérdida de productividad, independencia y reducción en la calidad de vida de los que padecen la enfermedad60.
A pesar de destacarse una marcada preocupación en el continente asiático, el incremento de la miopía no es solo un fenómeno regional. La aparición temprana en cualquier etnia durante la infancia traerá mayores riesgos sobre su condición visual en el futuro, con un alto potencial de comorbilidades oculares irreversibles.
El desarrollo de la miopía es multifactorial, desde la interacción entre factores no modificables como la genética y la herencia, las cuales solo podrían vigilarse epidemiológicamente, hasta factores modificables relacionados con el estilo de vida, como menor tiempo en actividades al aire libre y mayor demanda visual en actividades de visión próxima. Estos hábitos inducen un incremento de miopía en algunas poblaciones con mayor urbanización y nivel académico, con tendencia al aumento de miopía hasta en un 50% para el año 20253.
Por lo tanto, los factores modificables deben ser objeto de prevención y atención para el diagnóstico y tratamiento oportuno, con un seguimiento en la cantidad de horas destinadas a actividades en visión próxima, controlando la distancia de trabajo, la iluminación, postura y ergonomía y, finalmente, los factores ambientales, los cuales pueden ser objeto de vigilancia desde la salud ocupacional, en donde la motivación para la realización de actividades al aire libre desde la academia o en tiempo libre podrían evitar la aparición de la enfermedad.
ConclusionesLa aparición de miopía se evidencia desde el periodo infantil y rápidamente aumenta en la edad adolescente. Estos cambios afectan significativamente todos los aspectos de la vida, traen consigo un impacto económico importante, con un tratamiento que se puede extender desde la valoración clínica por profesionales o el suministro de dispositivos ópticos hasta cirugías de mayor complejidad. Además de la relación con comorbilidades oculares como catarata, glaucoma, desprendimiento de retina y degeneracion macular, las cuales podrían generar ceguera irreversible.
Por lo anterior, se hace indispensable contar con cifras epidemiológicas en diferentes poblaciones del mundo con el fin de comparar el comportamiento y las variaciones en la prevalencia de miopía, asi como esclarecer la relación existente con factores intrínsecos como la herencia y extrínsecos como los estilos de vida y los factores ambientales que intervienen en este proceso de progresión. Es de gran interés la correlación positiva que se evidencia con el incremento en las actividades académicas.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
