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Vol. 89. Núm. 3.
Páginas 172-178 (Julio - Septiembre 2015)
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Vol. 89. Núm. 3.
Páginas 172-178 (Julio - Septiembre 2015)
Caso clínico
DOI: 10.1016/j.mexoft.2014.10.005
Open Access
Manifestaciones clínicas y oftalmológicas en una familia con el síndrome de displasia ectodérmica, ectrodactilia y paladar hendido
Clinical and ophthalmological manifestations in a family with the syndrome of ectodermal dysplasia, and cleft palate ectrodactilia
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Manuel Garza-Leona,b,
Autor para correspondencia
manuel@drgarza.mx

Autor para correspondencia: Pino Suarez # 640 Norte. Col. Centro, Monterrey N.L., México Código postal 64720. Tel./fax: +81 8882 4208.
, Paola de la Parra-Colinc, Francisco Beltran-Diaz de la Vegad, Hortencia Morales-Ochoae
a Fundación Destellos de Luz IBP, Monterrey, Nuevo León, México
b Dirección de Ciencias Médicas de la División de Ciencias de la Salud, Universidad de Monterrey, Monterrey, Nuevo León, México
c Departamento de Oftalmología, Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Ciudad de México, México
d Departamento de Córnea, Cirugía Refractiva y Enfermedades Externas, Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes de la Asociación para Evitar la Ceguera en México IAP, Ciudad de México, México
e Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León, México
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Tabla 1. Reportes de la literatura de hallazgos oftalmológicos en pacientes con síndrome EEC
Resumen
Objetivo

Describir los diferentes hallazgos presentados por el síndrome de displasia ectodérmica, ectrodactilia y paladar hendido y proporcionar información que ayude a conocer qué cambios están relacionados con la displasia en sí y cuáles son secundarios.

Reporte de caso

Se revisaron a una madre e hija con diagnóstico sistémico de síndrome de displasia ectodérmica, ectrodactilia y paladar hendido, ambas presentaron una ausencia de los orificios de salida de las glándulas de Meibomio, ojo seco severo de predominio evaporativo, y además la madre presenta un leucoma corneal central con neovascularización superficial.

Conclusiones

El síndrome de displasia ectodérmica, ectrodactilia y paladar hendido puede causar vascularización corneal secundaria a alteraciones crónicas de la superficie ocular, secundaria a la ausencia de los orificios de las glándulas de Meibomio con la consecuente deficiencia de la capa lipídica en la película lagrimal, la cicatrización conjuntival progresiva y la insuficiencia de células límbicas, con afectación de la agudeza visual usualmente en la etapa adulta.

Abstract
Objective

Describe the different findings presented by the ectodermal dysplasia, ectrodactyly and clefting syndrome and provide information to help you know what changes are related to the dysplasia itself and which are secondary.

Case report

A mother and daughter with a diagnosis of ectodermal dysplasia, ectrodactyly and clefting syndrome was reviewed, both showed an absence of the ducts of Meibomian glands with a predominantly evaporative dry eye. In addition, the mother has a central leucoma with superficial vascularization.

Conclusions

Ectodermal dysplasia, ectrodactyly and clefting syndrome can cause corneal vascularization secondary to chronic alterations of the ocular surface associated to absence of Meibomian gland orifices with tear film lipid layer deficiency, cicatricial conjuntivitis, and limbal stem cell deficiency; causing decreased visual acuity in early adulthood.

Palabras clave:
Displasia ectodérmica
Paladar hendido
Síndrome de displasia ectodérmica, ectrodactilia y paladar hendido
Enfermedad corneal
Vascularización corneal
Keywords:
Ectodermal dysplasia
Cleft lip
Cleft palate
Ectodermal dysplasia, ectrodactyl and clefting syndrome
Corneal diseases
Corneal neovascularization
Texto completo
Introducción

El síndrome de displasia ectodérmica, ectrodactilia y paladar hendido (EEC)(MIM#604292) es un trastorno genético del desarrollo caracterizado por: ectrodactilia, displasia ectodérmica, hendiduras orofaciales (labio leporino/paladar hendido) y anormalidades de los conductos lagrimales. El acrónimo fue utilizado por primera vez por Rüdiger et al. en 19701.

La herencia de esta enfermedad es autosómica dominante, aunque se han reportado casos autosómicos recesivos y casos esporádicos2. El síndrome de EEC ha sido relacionado con 3 fenotipos principales según su loci génico, el fenotipo EEC1 ligado con el cromosoma 7q11.2-q21.3, el EEC2 al cromosoma 19p13-q13 y el EEC3 atribuible a la mutación 3q27del gen p633,4.

Las manifestaciones oftalmológicas reportadas en la literatura son: estenosis o atresia del sistema lagrimal, conjuntivitis, cicatrices corneales, vascularización superficial con fotofobia, ausencia de glándulas de Meibomio, deficiencia de células pluripotenciales límbicas, entropión, triquiasis y madarosis5–11.

En México existen pocos reportes en este grupo de pacientes12,13, Cervantes-Paz y Campuzano-Argüello13 reportaron el caso de una paciente femenina de 5 meses de edad la cual presentaba una dacrioestenosis congénita bilateral y agenesia de los puntos lagrimales que no permitió realizar una canalización de los mismos, por lo que se le tuvo que realizar una conjuntivodacriocistorrinotomía en un segundo tiempo quirúrgico; es importante mencionar que no se reporta ninguna alteración corneal evidente.

El objetivo de este reporte de casos es describir los diferentes hallazgos presentados por la misma patología y proporcionar información que ayude a conocer qué cambios están relacionados con la displasia en sí y cuáles son secundarios.

Presentación de caso familiarCaso índice

Una mujer de 29 años de edad fue referida a nuestra clínica por disminución de la agudeza visual en ambos ojos acompañada de fotofobia de un año de evolución.

La paciente tiene como antecedentes haber nacido con labio leporino y paladar hendido, ectrodactilia en ambas manos y pies; además fue diagnosticada con displasia ectodérmica que se manifestó como piel seca, así como cabello seco y áspero. Uno de sus 3 hijos padece las mismas manifestaciones, pero niega otro antecedente familiar.

Sus antecedentes quirúrgicos comenzaron en la niñez con una cirugía no exitosa de intubación de la vía lagrimal de ambos ojos, además a los 15 años fue operada para la corrección del labio leporino y paladar hendido.

En el interrogatorio dirigido refiere cuadros previos de ojo rojo, dolor, lagrimeo y fotofobia desde hace 10 años que fueron tratados con lubricantes tópicos.

En la exploración oftalmológica se observa una agudeza visual de 20/100 en el ojo derecho (OD) y 20/50 en el ojo izquierdo (OI), las alteraciones oculares se presentaron en ambos ojos y únicamente en el segmento anterior y los anexos: Ausencia de los orificios de las glándulas de Meibomio (fig. 1), triquiasis y madarosis, la superficie ocular presenta fibrosis subconjuntival (fig. 2); en la córnea muestra un leucoma vascularizado de localización central (fig. 3); el resto de la exploración sin alteraciones. En la evaluación con fluoresceína, ambos ojos presentan erosiones punteadas superficiales con una calificación de 6/9 de acuerdo a la escala de van Bijsterveld14, el tiempo de rotura lagrimal fue instantáneo en ambos ojos y la prueba de Schirmer I sin anestesia fue de 24mm en el OD y 10mm en el OI.

Figura 1.

Foto clínica del borde palpebral del ojo derecho con aumento de 25× donde se evidencia la ausencia de orificios de salida de las glándulas de Meibomio.

(0,09MB).
Figura 2.

Foto clínica del saco conjuntival inferior y la conjuntiva tarsal del ojo izquierdo con aumento de 25× que demuestra la presencia de un área blanquecina con disminución de la vasculatura compatible con fibrosis subconjuntival.

(0,08MB).
Figura 3.

Foto clínica del segmento anterior y córnea del ojo izquierdo en donde se observa un leucoma central con vascularización superficial importante.

(0,1MB).

A nivel sistémico las alteraciones encontradas fueron ectrodactilia, con deformidad en tenaza de langosta (fig. 4), sindactilia de los primeros 2 dedos de los pies (fig. 5), piel seca y una cicatriz en el párpado superior secundaria a la cirugía reconstructiva antes mencionada (fig. 6).

Figura 4.

Foto clínica de ambas manos que evidencian la presencia de ectrodactilia y deformidad en tenaza de langosta.

(0,14MB).
Figura 5.

Foto clínica de ambos pies con sindactilia de los primeros 2 dedos de los pies.

(0,14MB).
Figura 6.

Foto clínica de la cara donde se evidencia la presencia de una cicatriz en el labio superior por la reparación quirúrgica del labio hendido además de madarosis en ambos ojos.

(0,14MB).
Caso hija

En una cita subsecuente se evaluó a la única hija con el mismo padecimento, se trata de una femenina de 3 años de edad producto de la cuarta gestación de padres no consanguíneos, padre de 29 años de edad sano, madre de 29 años de edad, quien manifiesta el mismo padecimiento, colaterales 2 actualmente sanos.

La madre cursó un embarazo normoevolutivo con adecuado control prenatal, le realizaron el diagnóstico de paladar hendido en el producto a los 4 meses de gestación por medio de ultrasonografía. Nace por cesárea previa sin complicaciones, lloró y respiró al nacer, pesó 2,700g y midió 49cm.

A nivel sistémico la paciente presenta ectrodactilia en manos y pies, paladar y labio hendido bilateral, el cual ya ha sido tratado de forma quirúrgica, además, padece de displasia en los anexos, uñas y cabello, su piel es seca y el cabello quebradizo, manifiesta caries y piezas dentales faltantes. A la exploración oftalmológica presenta una agudeza visual de 20/20 en ambos ojos, al igual que la madre, con alteraciones oculares en los anexos y la superficie ocular: Ausencia de los orificios de las glándulas de Meibomio (fig. 7), triquiasis y madarosis, la superficie ocular presenta filamentos mucosos en el fondo de saco conjuntival, sin embargo, la córnea está trasparente, sin tinción con fluoresceína, y aunque por la edad es difícil valorar de manera adecuada el tiempo de rotura lagrimal, este parece estar disminuido y la prueba de Schirmer I sin anestesia no se realizó por falta de cooperación.

Figura 7.

Foto clínica del globo ocular y anexos de la segunda paciente con aumento 6× donde se nota la presencia de madarosis, distriquiasis, abundante secreción mucosa tanto en las pestañas como en el borde del párpado inferior y ausencia de los orificios de salida de las glándulas de Meibomio.

(0,11MB).
Discusión

El síndrome de EEC es el resultado de una anormalidad en el desarrollo que afecta de manera simultánea los tejidos ectodérmicos y mesodérmicos. Las alteraciones oculares pueden estar presentes desde los primeros meses de vida13, sin embargo generalmente predominan los de los anexos, siendo en estos primeros años las alteraciones sistémicas las más incapacitantes.

Aunque el cristalino y el epitelio corneal derivan del ectodermo, hasta el momento no se han reportado alteraciones congénitas del cristalino, y los cambios a nivel corneal parecen no ser el resultado de una malformación de la córnea por la displasia per se, ya que al analizar la mayoría de los casos reportados en la literatura7,13,15–22 (tabla 1) podemos observar que los reportes de niños pequeños son generalmente por alteraciones en los anexos oculares o en la superficie ocular con una edad promedio de 4.54 años, mientras que en edades más avanzadas es donde se reportan con mayor frecuencia las alteraciones corneales con una edad promedio de 21.66 años, lo cual corresponde con lo encontrado en nuestras pacientes.

Tabla 1.

Reportes de la literatura de hallazgos oftalmológicos en pacientes con síndrome EEC

Autor (referencia)  Edad (años)  Anexos  Córnea  Otros 
Pacientes con alteraciones corneales
Mawhorter et al. (15)  3822169  Antecedente de DCR AOAntecedente de DCR AOAntecedente de DCR AOAntecedente de DCR AOAgenesia punto lagrimal  Leucoma corneal central vascularizadoLeucoma periférico vascularizadoPannus corneal superiorNubécula inferior vascularizada   
Moshegov (16)  25  Ausencia de orificios de glándulas de Meibomio  Leucoma corneal vascularizado   
Rosenberg et al. (17)  Agenesia de puntos lagrimales  Leucoma corneal difuso  Glaucoma OI 
McNab et al. (18)  1323  Agenesia de puntos lagrimalesAntecedente de DCR AO  Adelgazamiento y perforación cornealPerforación corneal   
Käsmann y Ruprecht (7)  41  Antecedente de DCR AO  Pannus superior vascularizado  Catarata presenil 
Felipe et al. (11)  18349  Agenesia de puntos lagrimalesAusencia de orificios de glándulas de MeibomioAgenesia de puntos lagrimales  Pannus superficial y deficiencia células límbicasConjuntivalización corneal AO perforación y queratitis bacteriana ODLeucoma corneal AO  Conjuntivitis recurrenteSimbléfaron/Anquilobléfaron 
Edad promedio 21.66 años
Pacientes sin alteraciones corneales
Käsmann y Ruprecht (7)  Atresia de conductos lagrimales     
Kumar et al. (19)  10  HipertelorismoEntropión, cicatrización de los puntos lagrimalesHipotriquiasis, ausencia de glándulas de MeibomioDacriocistitis crónica    Conjuntivitis papilarPigmentación conjuntival 
McNab et al. (18)  113  Agenesia de la ampollaAntecedente de DCR AOAntecedente de DCR AO     
Tien y Tien (20)  Fístulas del saco lagrimal AO     
Elmann et al. (21)  Antecedente de DCR ODAgenesia puntos lagrimalesFístula del saco lagrimal OIHipoplasia glándulas de MeibomioPestañas y pelo de las cejas delgadas     
Cervantes-Paz y Campuzano-Argüello (13)  5 meses  Dacrioestenosis congénita bilateral, dacriocistitis secundaria derecha     
Wald et al. (22)  10 meses      DR+ AO 
Edad promedio 4.54 años

AO: ambos ojos; DCR; dacriocistorrinostomía; DR+: desprendimiento de retina.

Existen pocos reportes enfocados en las alteraciones corneales, y aún no existe un consenso sobre el origen de los daños a este nivel. Entre las posibles causas se pueden mencionar: los cuadros recurrentes y crónicos de alteración en la superficie ocular asociados a la falta de la capa lipídica secundaria a la aplasia de las glándulas de Meibomio23 que se manifiestan con un tiempo de rotura lagrimal disminuido como el encontrado en nuestras pacientes; también dicha alteración podría estar asociada a una deficiencia de mucina en la película lagrimal secundaria a la cicatrización progresiva de la conjuntiva, lo cual ya fue reportado por Mondino et al.24 quienes encontraron una disminución de la células de Goblet en este grupo de pacientes, y que también presenta nuestra paciente adulta, y a las posibles infecciones recurrentes secundarias a las alteraciones de la dinámica de la película lagrimal asociadas a obstrucciones de la vía lagrimal. Otra causa, de acuerdo a lo reportado por di Lorio et al.10, es la insuficiencia de células límbicas que puede ser una alteración primaria con progresión o secundaria a la cronicidad de la alteración en la superficie ocular, y finalmente la disminución de la secreción de la capa acuosa de le película lagrimal, reportada en el 60% de los pacientes estudiados por di Lorio et al.10, hallazgo no encontrado en nuestra paciente adulta quien presentó prueba de Schirmer I sin anestesia normal (24mm en el OD y 10mm en el OI).

Una vez que se ha desarrollado la cicatrización corneal, el pronóstico para un trasplante de córnea es pobre debido a las alteraciones del complejo de la película lagrimal de estos pacientes y de la regeneración del epitelio corneal, por lo que el mejor tratamiento es preventivo; hasta el momento no existe un tratamiento bien establecido para prevenir el daño corneal, hay solo una publicación en la literatura de Ota et al.23 quienes reportaron el tratamiento exitoso de un paciente de 22 años con síndrome de EEC con un tratamiento a base de un ungüento de antibiótico (ofloxacina) con una base lipídica cada 12h durante un año durante el cual hubo una mejoría de la opacidad corneal y de la agudeza visual.

Conclusiones

El síndrome de EEC puede causar vascularización corneal secundaria a alteraciones crónicas de la superficie ocular y anexos producidos por la ausencia de las glándulas de Meibomio con la consecuente deficiencia de la capa lipídica en la película lagrimal, cicatrización conjuntival progresiva y la insuficiencia de células límbicas. La afectación parece ser progresiva, con manifestaciones clínicas que deterioran la agudeza visual en la edad adulta.

Es importante la valoración oftalmológica desde muy temprana edad, para tratar de mejorar el pronóstico visual de estos pacientes.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Financiamiento

Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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