Introducción
La transfusión sanguÃnea es un procedimiento terapéutico cuyo objetivo es corregir el déficit hematológico, este se considera como un procedimiento relativamente seguro y efectivo.
La terapia transfusional conlleva riesgo de reacciones adversas, las cuales se clasifican en agudas y tardÃas, que pueden ser leves, como un rash, o severas que pueden provocar la muerte, por ello es importante contemplar los riesgos y el beneficio, además de reconocer y manejar las reacciones adversas. En este documento se hace énfasis especial en la hemólisis aguda, que es la segunda causa de muerte por causas de hemotransfusión.
Definición
Las reacciones hemolÃticas de transfusión pueden ser definidas como la destrucción incrementada de glóbulos rojos, del donante o receptor, después de una hemotransfusión por aloanticuerpos1.
Las complicaciones de las hemotransfusiones pueden ser divididas en dos categorÃas, que corresponden al tiempo de aparición de los sÃntomas, éstas son: 1) reacciones agudas, que ocurren dentro de las primeras 24 horas después de la hemotransfusión, y 2) complicaciones retrasadas, que ocurren un dÃa después de la administración del producto sanguÃneo2.
Las reacciones hemolÃticas agudas de transfusión ocurren como consecuencia de un conflicto inmune, entre agentes de la membrana del eritrocito y anticuerpos especÃficos presentes en el plasma. Es imposible evitar completamente la aparición de estas reacciones de transfusión, donde la reacción hemolÃtica aguda representa un problema serio y puede poner en riesgo la vida3.
Las personas que experimentan una reacción hemolÃtica aguda tras una hemotransfusión pueden presentar disnea, náusea, dolor de espalda y rubor de la piel. También pueden presentar hemoglobinuria, fiebre, coagulación intravascular diseminada e insuficiencia renal4.
EpidemiologÃa
La incidencia de las reacciones agudas de transfusión varÃa con el lugar y cuándo fue recolectada la información; no se conoce con exactitud el número anual de casos de reacciones hemolÃticas agudas tras una hemotransfusión por el subrregistro, pero se ha estimado que la transfusión incompatible ABO puede ocurrir en 1 de 38,000 transfusiones de concentrado eritrocitario. Se estima que la muerte por incompatibilidad es de 1:1,800,000 transfusiones, y que la aparición de una reacción hemolÃtica aguda es de 1:12,000 transfusiones5,6.
EtiologÃa
La reacción transfusional se debe a la incompatibilidad de tipos de sangre. Esta incompatibilidad está dada por la presencia de antÃgenos en la membrana eritrocitaria y de anticuerpos contra los antÃgenos que no están presentes en el propio cuerpo; esto lleva a una reacción inmunológica que culmina en la lisis de los eritrocitos (tabla 1).
El principal grupo sanguÃneo responsable de esta reacción es el grupo ABO y el RhO7; sin embargo se han determinado que existen hasta 750 grupos eritrocitarios, con 254 antÃgenos diferentes8. Además de los antÃgenos A y B, existen otros, como los antÃgenos Pk, Vel, Lewis, Kid, Kell, Duffy, S y S del sistema MNS. También existen otros que no han podido clasificarse en ningún grupo sanguÃneo.
Desde que Karl Landsteiner en 1909 descubrió los antÃgenos A y B en los eritrocitos9, hasta la actualidad, se han hecho descubrimientos importantes que han llevado a que cada dÃa las transfusiones sean más seguras y con menos reacciones adversas. Por ese motivo resulta penoso que todavÃa, aunque sean raras, existan reacciones de este tipo por el error humano10. Este error puede originarse en el momento de la extracción de la muestra para las pruebas pretransfusionales, cuando se realizan las pruebas de compatibilidad, en el banco de sangre o cuando se administra la transfusión al paciente en la cabecera de la cama. Un estudio en Gran Bretaña indica que en la mayorÃa de los casos de reacción transfusional, hubo más de 2 errores en la cadena11.
Aunque la incompatibilidad antÃgeno-anticuerpo (Ag-Ac) es la principal causa de hemólisis aguda, no hay que descartar que en ciertas ocasiones los hematÃes de la bolsa de sangre, ya vienen hemolizados o muy frágiles.
De igual forma, el uso concomitante de soluciones hipotónicas que causan hemólisis al glóbulo rojo.
También, se debe tomar en cuenta los accidentes correspondientes al transporte de sangre, o a una alteración de la cadena de frÃo en el almacenamiento o transporte12.
FisiopatologÃa
La hemólisis aguda por complicación postransfusional tiene diversos factores y manifestaciones, que se han clasificado según los criterios de algunos autores y sin embargo, son parte de una misma entidad fisiopatológica vista desde diferentes perspectivas. Existe una reacción hemolÃtica postransfusional inmediata y una tardÃa, en ello otros autores lo colocan en hemólisis intravascular y extravascular; todo esto nos proporciona herramientas tanto para el diagnóstico asà como para la explicación de la fisiopatologÃa13.
Básicamente, la fisiopatologÃa se resume en la figura 1.
Figura 1 FisiopatologÃa.
Reacción hemolÃtica inmediata (RHI): Ocurre durante la transfusión o unas pocas horas de finalizar la misma; se debe principalmente al error humano debido a la incompatibilidad de grupo ABO, que causa una reacción natural Ag-Ac, promoviendo asà una cascada de respuesta inflamatoria.
Estas reacciones son mediadas por IgM, en las que predomina la hemólisis intravascular, los eritrocitos son captados por el sistema mononuclear debido a la quimioatracción por el componente C3b y la fracción Fc de las inmunoglobulinas G, lo que permite la aparición de células mononucleares y el complejo de ataque a la membrana. Todo ello, se manifiesta clÃnicamente con una hemoglobinemia y hemoglobinuria.
Reacción hemolÃtica tardÃa (RHt): Generalmente ocurre de 3-13 dÃas después de la transfusión, se manifiesta con anemia inexplicada o ictericia. Todo ello se atribuye a la reacción sobre antÃgenos eritrocitarios.
La reacción hemolÃtica tardÃa es predominantemente mediada por anticuerpos IgG, lo que da como resultado una hemólisis extravascular. Se diferencia con la RHI, entre otras cosas, en que la reacción tiene lugar en el hÃgado y el bazo, cuando los eritrocitos son capturados por el sistema mononuclear macrofágico, dando como resultado un aumento de la bilirrubina indirecta y, por tanto, sus correlativos clÃnicos, además de la ya mencionada anemia.
En entidades raras, se pueden ver reacciones hemolÃticas asintomáticas sin anticuerpo demostrable, en las cuales el enfermo no muestra aumento esperado de la hemoglobina, sufriendo hemoglobinemia y hemoglobinuria14.
Diagnóstico
Como se mencionó anteriormente, la sintomatologÃa puede ser inmediata o tardÃa y la diferencia radica en los antÃgenos que participan.
Calor y dolor en el sitio de transfusión, disnea, lumbalgia, sensación febril sin causa infecciosa evidente, calosfrÃos, náusea y vómito, son los sÃntomas que hacen sospechar de una reacción de incompatibilidad10,15. De igual forma, se presentan pacientes con malestar general, ansiedad, dificultad respiratoria, opresión precordial y cefalea, todos producidos por anemia. En menos proporción rubor facial, dolor intenso en cuello y tórax, asà como al paciente ictérico.
En casos severos se puede llevar a una activación del complemento por liberación de sustancias del glóbulo rojo, evolucionando a choque e insuficiencia renal. Se puede producir coagulación intravascular diseminada. Por una descarga adrenérgica pude manifestarse como piel frÃa y pálida. También puede aparecer hiperbilirubinemia, hemoglobinemia leve y albuminuria16.
Cuando se sospecha de una reacción transfusional, es necesario identificar la causa y dónde estuvo el error. Se debe identificar que el paquete de sangre que se transfundió no tenga datos que indiquen contaminación de la sangre. También es necesario repetir las pruebas de pretransfusionales, mÃnimo dos con prueba de Coombs, y realizar las pruebas con una muestra de la sangre una vez ya transfundida17.
Para corroborar el diagnóstico se pueden realizar las pruebas de laboratorio presentadas en la tabla 2.
Tratamiento (fig. 2)
Figura 2 tratamiento.
La insuficiencia renal aguda constituye un peligro siempre presente en caso de hemólisis, por lo que ante una reacción hemolÃtica, se deben mantener soluciones intravenosas a 3,000 ml/m2/dÃa, con la administración de bicarbonato para conservar un pH > 7 por 24 horas; si la oliguria persiste se inicia tratamiento para insuficiencia renal aguda18,19.
Diagnóstico diferencial
Algunas patologÃas pueden presentar sintomatologÃa similar, algunas de éstas son:
• Anemia hemolÃtica inducida por medicamentos: cefalosporinas, dapsona, levodopa, levofloxacino, metildopa, nitrofurantoÃna, algunos antiinflamatorios no esteroides (AiNEs), algunos betalactámicos y quinidina forman complejos inmunogénicos, normalmente por IgG, causando una hemólisis que puede ser grave. Los defectos ceden al interrumpir la administración del medicamento. El anticuerpo se detecta con la prueba de Coombs20.
• Anemia hemolÃtica autoinmune inducida por anticuerpos calientes: los anticuerpos calientes alcanzan su mayor actividad a 37ºC; son tÃpicamente de tipo IgG, pueden o no fijar el complemento y cumplen con una función opsonizadora más que destructiva sobre los eritrocitos. Esta anemia tiene preponderancia por IgG1 y, en menor proporción, IgG3. Es el tipo de anemia hemolÃtica autoinmune más frecuente. Puede ser idiopática o secundaria. Las enfermedades asociadas con mayor frecuencia son el lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades autoinmunes, la leucemia linfática crónica, linfomas y, excepcionalmente, el quiste de ovario entre otras menos comunes. Se presentan a cualquier edad (aunque son más frecuentes en los adultos), y predominan en el sexo femenino21.
• Anemia hemolÃtica autoinmune inducida por anticuerpos frÃos: estos suelen ser anticuerpos IgM, que tienen la peculiaridad de activarse a temperaturas menores de 37ºC. Aparecen secundarios a una neoplasia o en respuesta a una infección (por Mycoplasma pneumoniae, citomegalovirus, ViH23 y mononucleosis infecciosa). Las manifestaciones clÃnicas aparecen cuando el paciente se expone al frÃo.
• Hemoglobinuria paroxÃstica nocturna: se debe a una mutación en el gen PIG-A que codifica a glucosilfosfatidilinositol (GPi), el GPi sirve de tallo o puente de anclaje de las proteÃnas (Cd55, Cd59) a la superficie de la célula, protegiéndola de la destrucción por el complemento. Como resultado, los glóbulos rojos se lisan antes de tiempo, liberando hemoglobina hacia la sangre, la cual puede salir en la orina23,24.
• Hemólisis por contaminación bacteriana: tras la infección bacteriana, tanto de las alfa y de las beta hemolÃticas, las alfa ocasionan una hemólisis parcial y las beta una hemólisis total, por la liberación de hemolisinas que destruyen la pared del eritrocito.
Prevención
A pesar de la incidencia relativamente reducida de reacción de hemólisis transfusional, el riesgo sigue estando. En 2011, representó la reacción de hemólisis transfusional, la segunda causa principal de mortalidad asociada a la transfusión, según informó la FdA, siendo antecedida por la lesión pulmonar aguda secundaria a transfusión25.
la reacciones hemolÃticas derivadas de una hemotransfusión se producen por la administración de sangre ABO incompatible; esto ocurre por errores en la identificación de muestras de sangre del paciente, problemas en el laboratorio de pruebas cruzadas o al instalar la transfusión a un paciente no identificado adecuadamente26.
El personal de salud de un banco de sangre, servicio de transfusión, servicio clÃnico o el médico tratante, que vaya a efectuar una transfusión, deberá verificar con especial atención lo que figura a continuación:
a. La identidad del receptor.
b. Tratándose de transfusión alogénica, que el receptor y las unidades a transfundir sean compatibles y que la etiqueta de la unidad consigne los resultados de las pruebas de detección de enfermedades transmisibles por transfusión27.
El monitoreo continuo de signos vitales en las unidades de cuidados generales, pueden proporcionar la detección temprana y la intervención de las inestabilidades en los pacientes. Estas primeras intervenciones podrÃan evitar la muerte y la admisión a unidades de cuidados intensivos, lo que aumenta la seguridad del paciente, asimismo mejores resultados28.
Financiamiento
No se recibió patrocinio para llevar a cabo este artÃculo
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
* Autor para correspondencia:
Cerrada de Olmos N° 11,
Fraccionamiento los Cedros Metepec,
C.P. 52140, Metepec, Méx., México.
Correo electrónico: Algm181290@hotmail.com (A. Gutiérrez-MartÃn).