Para que la sonrisa sea estética es crucial que la arquitectura del tejido blando esté sana y tenga un aspecto natural. Los defectos de recesión gingival pueden representar un problema significativo, sobre todo en zonas estéticas. Los procedimientos han de conseguir un recubrimiento completo de la raíz, de forma que se mantenga la armonía con la arquitectura del tejido blando adyacente.
Se han desarrollado numerosas técnicas quirúrgicas para la corrección estética de la recesión gingival1-12. Langer y cols.1,2 fueron los primeros en documentar el uso de un injerto de tejido conectivo subepitelial (ITC) para mejorar la estética anterior. Raetzke4 describió el uso de una técnica de «sobre» conjuntamente con un ITC para conseguir el recubrimiento radicular en dientes individuales sin incurrir en los problemas asociados a las incisiones verticales. Con posterioridad, para mejorar los resultados estéticos, se desarrollaron técnicas de túnel ampliadas al uso en varios dientes adyacentes7-14.
Si bien el uso de ITC ha ofrecido muchos éxitos, su aplicación se ve limitada por la cantidad de tejido conectivo que pueda recogerse en una misma intervención en el paladar15-19. Una matriz dérmica acelular (MDA) es un aloinjerto de tejido conectivo acelular derivado de la piel de órganos donantes20-24. El uso de una MDA posibilita el tratamiento de muchos dientes sin las limitaciones anatómicas del paladar del paciente25-35. Además, las dimensiones uniformes de la MDA permiten que se utilice en las técnicas del túnel28,29,35.
Este artículo describe el tratamiento de una paciente en la que se empleó la técnica del túnel y una MDA para tratar varios dientes adyacentes con recesión gingival en la zona estética.
Caso clínico
Una mujer de 38 años edad no fumadora se presentó con una recesión gingival progresiva y poco estética en seis dientes maxilares anteriores, como motivo de consulta (figura 1).
Figura 1 Vista preoperatoria de los seis dientes maxilares anteriores que muestran una recesión gingival de leve a moderada.
Además, las superficies radiculares expuestas estaban oscuras y el esmalte mostraba una tinción por tetraciclina. Tras comentar los hallazgos y las opciones de tratamiento, se acordó emplear injertos de tejido conectivo en estos dientes.
La anestesia local profunda se estableció utilizando alrededor de 7,2 ml de lidocaína al 2 % con 1:100.000 de epinefrina. Se efectuó una frenectomía maxilar anterior utilizando tijeras quirúrgicas y suturando con puntos continuos de catgut 5,0.
Las incisiones intrasulculares iniciales se realizaron a lo largo de las superficies vestibulares de primer premolar hasta primer premolar utilizando un bisturí Bard-Parker nº 15 (figura 2). La papila interdental se dejó intacta, mientras que, para seccionar el colgajo de espesor parcial, se empleó una hoja Kirkland. La encía vestibular sólo se separó del lecho papilar interdental subyacente en las zonas entre los primeros premolares y los caninos. En cada zona dental se creó una bolsa gingival individual. Estas bolsas recorrían por debajo de los tejidos mucogingivales hasta un túnel continuo que se extendía de caninos a caninos. Las superficies radiculares prominentes y las irregularidades de las mismas se redujeron con raspado y alisado radicular.
Figura 2 Se realizaron incisiones intrasulculares en las caras vestibulares de cada diente desde el primer premolar hasta el primer premolar.
Se ajustó una MDA (AlloDerm, LifeCell) a alrededor de 6 mm de altura y 40 mm de longitud (figura 3). A continuación, se posicionó la MDA en el túnel mucogingival en donde la encía estaba separada entre el primer premolar y el canino del maxilar derecho. Utilizando una hoja Kirkland, se posicionó la MDA a lo largo del túnel hasta que pudo accederse a través de la apertura gingival entre el canino izquierdo y el primer premolar.
Figura 3 Rehidratación de la MDA en una placa con suero salino y ajuste a alrededor de 6 x 40 mm.
Se fijó una sutura continua de catgut simple 4,0 a la encía vestibular entre el primero y segundo premolar del lado derecho. Colocando esta sutura alrededor de la cara palatina de los dientes y fijando la MDA en la cara vestibular, se aseguró la MDA en posición coronal contra su lecho subyacente (figura 4). Finalmente, se suturaron los puntos en la encía vestibular entre el primer y segundo premolar del lado izquierdo. El colgajo gingival vestibular se posicionó coronalmente para cubrir por completo la MDA y las superficies radiculares. La posición de este colgajo se aseguró utilizando una sutura continua de catgut cromado 4.0 (figura 5).
Figura 4 Colocación de la MDA en el túnel gingival. Por debajo del margen gingival puede apreciarse la matriz manchada de sangre.
Figura 5 El colgajo gingival se reposicionó por encima de las raíces y se fijó la posición utilizando puntos continuos con catgut cromado 4,0. Se cubrió todo el injerto.
Aproximadamente 8 semanas después de la intervención, las zonas tratadas habían cicatrizado bien (figura 6). En todas las zonas, se había conseguido cubrir completamente las raíces. No se observó ninguna recesión en las papilas interdentales. La arquitectura global del tejido blando era natural y tenía un aspecto estético. Asimismo, se observó una leve disminución de la tinción a causa del uso de tetraciclinas.
Figura 6 Vista postoperatoria después de 8 semanas de cicatrización que muestra los seis dientes anteriores con recubrimiento completo de la raíz y un aspecto estéticamente muy logrado.
Discusión
La corrección de la recesión gingival es importante para poder mostrar una sonrisa atractiva. Los injertos de tejido conectivo representan un método que da resultados excelentes en el recubrimiento de las raíces y el aumento de la encía de forma estética.
El desarrollo del procedimiento de sobre y túnel representa un avance importante en los injertos de tejido conectivo estéticos4,7,8. Si bien el tejido gingival anterior recibe la mayor fuente de perfusión en dirección apicocoronal, la circulación se ve comprometida cuando se hacen incisiones36,37. El éxito de los procedimientos, como el colgajo semilunar posicionado coronalmente, sugiere que el flujo sanguíneo lateral y papilar posee un efecto clínico significativo5. Por ello, mantener la integridad de las papilas interdentales ayuda a una mejor circulación y conservación de la estética.
Existen diferentes formas de colocar un ITC en el túnel mucogingival. El primer método es colocar el injerto en el túnel utilizando el espacio del surco vestibular abierto, adyacente a un diente4,7-9. Sin embargo, puede resultar complicado acceder al túnel a través de esta estrecha abertura. Si no tenemos cuidado, puede estirarse el colgajo gingival y separarse de la papila interdental. De forma alternativa, puede separase deliberadamente el colgajo gingival en la zona adyacente a la de tratamiento que no tiene importancia estética10. Esto es especialmente ventajoso cuando la ITC es grande, como en situaciones en las que han de injertarse varios dientes simultáneamente. Ampliar la entrada también facilitará la colocación adecuada del injerto dentro del túnel mucogingival. Un tercer método emplea incisiones verticales en la mucosa a uno o ambos lados de las áreas a tratar12,26,27. No se separa el colgajo gingival de la papila interdental. La reflexión del colgajo gingival en las aberturas de incisión vertical permite la fácil colocación y el posicionamiento del injerto dentro del túnel mucogingival. Varios informes han concluido que las incisiones verticales dan lugar a un mayor recubrimiento de las raíces cuando se utiliza una MDA31,32. Todavía debe determinarse si las incisiones verticales mejoran el recubrimiento radicular conseguido con los procedimientos de túnel.
Los ITC constituyen un material de injerto muy favorable1-4,6-13. Sin embargo, la cantidad de tejido que puede obtenerse del paladar del paciente en una sola sesión es limitada14-18. Esto puede reducir el número de dientes que pueden tratarse en una visita. Un informe comentó la separación transversal del injerto recogido para alargarlo, posibilitando así el tratamiento de un mayor número de dientes12. No obstante, sólo puede utilizarse esta técnica si el tejido recogido tiene un espesor suficiente. La zona donante del ITC del paladar también se ha asociado a problemas postoperatorios38-40. Por otro lado, la MDA se deriva de la piel de órganos donantes19-23. Como resultado, la cantidad disponible no está limitada por la anatomía del paladar del paciente y no provoca molestias palatinas post-operatorias.
En las MDA, se eliminan los componentes celulares, manteniendo la integridad de su matriz ultraestructural acelular. Las matrices de colágeno y elastina acelulares y no dañadas no dan lugar a reacciones de rechazo o inflamación. La MDA cicatriza por repoblación celular y revascularización a través de los canales vasculares conservados20-22,27. La comparación histológica de injertos ITC y MDA sólo constató leves diferencias, aunque uniones similares a las superficies radiculares32.
Una ventaja de utilizar ITC frente a MDA es que el primero puede sobrevivir incluso cuando se deja una posición expuesta encima de la superficie radicular. Esta porción expuesta posee una gran capacidad de aumentar la zona de encía queratinizada1,2,4,7-13. La MDA ha de estar en contacto directo con tejido vital para su revascularización. Por ello, debe cubrirse la MDA suprayacente a superficies radiculares para obtener el máximo beneficio de este material20-23,20,24.
En muchos informes, se ha demostrado éxito con el uso de MDA en el tratamiento de dientes individuales o múltiples. Mientras que algunos estudios documentan tasas de éxito similares entre la MDA y el ITC, otros indican que los ITC presentan resultados más favorables30,33. Se ha indicado que el no cubrir la MDA adecuadamente puede ser la causa de algunos de estos resultados menos favorables30, 33,34.
Sin embargo, las MDA presentan una ventaja estética frente a los ITC27,33. Las dimensiones de las MDA son más uniformes que las de los ITC; los injertos más uniformes se adaptan mejor a las zonas receptoras y son más fáciles de suturar33. Se ha referido que los ITC de alrededor de 1 mm de espesor son ideales para obtener contornos gingivales estéticos11. La recogida de un ITC uniforme de este espesor, sobre todo para varios dientes, sería complicada33. Las MDA se suministran con un espesor uniforme entre 0,89 y 1,65 mm. También se ha destacado que las características de manipulación y la uniformidad de la MDA la convierten en un material ideal para la aplicación en la técnica del túnel26,27.
Conclusiones
El uso de técnicas del túnel con MDA puede ofrecer resultados favorables en la corrección estética de varios dientes adyacentes con recesión gingival.
Correspondencia: Dr. Douglas H. Mahn,
10610-B Crestwood Drive, Manassas, Virginia 20109;
fax: 703-365-1234;
e-mail: dmahn@cox.net.