Presentamos el caso de un varón de 75 años, diabético, con úlcera perianal recidivante que precisó dos intervenciones quirúrgicas y varios tratamientos antibióticos. El paciente fue ingresado por agudización de su cuadro; se le administró como tratamiento ceftriaxona y posteriormente amoxicilina-clavulánico. A los 15 días se realizó una colostomía terminal y 7 días después apareció supuración por herida de colostomía con signos isquémicos. La tomografía axial computarizada mostró signos de suboclusión intestinal del intestino delgado, neumoperitoneo e infección de la pared abdominal pericolostomía, lo que llevó a comenzar un tratamiento con piperacilina-tazobactam. A las 48h el paciente desarrolló shock séptico, por lo que fue ingresado en la UCI en situación de fracaso multiorgánico. A su llegada, se inicia un tratamiento con meropenem, linezolid y fluconazol. Posteriormente se recibió la información del crecimiento de Candida albicans en un hemocultivo del paciente. Sin respuesta al tratamiento, el paciente fue exitus a las 12h del ingreso en la UCI.
El estudio histopatológico mostró la presencia de hifas tabicadas y esporas positivas a PAS en vejiga, riñón y corazón, sin afectación de otros órganos. En el corazón se observaron lesiones en subendocardio y entre las fibras miocárdicas. La presencia de un infiltrado linfocítico T CD3 positivo en un recuento de más de 14 linfocitos/campo fue diagnóstico de miocarditis aguda candidiásica (MAC) (fig. 1).
Los órganos más frecuentemente afectados en la infección fúngica diseminada (IFD) son el hígado y el bazo, seguidos por los riñones, el cerebro, los ojos y el miocardio. La afectación cardíaca ocurre en un 10-63% de los pacientes con IFD2 en forma de endocarditis, pericarditis o miocarditis. Los casos descritos de MAC son escasos, publicados en los 80 y 903, en pacientes con cáncer o inmunosupresión severa5. Los criterios histopatológicos de Dallas (1987), presencia de infiltrado inflamatorio intersticial y necrosis de miocitos6, definen el diagnóstico de miocarditis. Con las tinciones PAS y GMS se visualizan las hifas y las esporas fúngicas6.
La dificultad diagnóstica de la afectación cardíaca queda patente en el estudio de Walsh et al.7. Con la afectación cardíaca pueden aparecer arritmias, hipotensión/shock, fallo multiorgánico y muerte4. En la miocarditis no se producen procesos embólicos ni aparición de soplos cardíacos. Puede producirse una pericarditis por afectación contigua.
La afectación miocárdica debería sospecharse en pacientes con colonización candidiásica múltiple, asociada a bloqueo auriculoventricular, cambios en el QRS o arritmia de nueva aparición2, ninguno de ellos específico. La afectación más sensible pero menos específica parece ser la alteración del segmento ST en pacientes sin tratamiento digitálico. En el ECG de nuestro paciente se observaba una infradesnivelación de ST inferior a 1mm en la cara anterior (v3-v4). La observación por ecocardiografía de microabscesos septales podría indicar el diagnóstico en pacientes con factores de riesgo para la IFD1.
La MAC está más frecuentemente asociada a la intervención quirúrgica del tracto gastrointestinal, la antibioterapia y los corticoides/inmunosupresores6. Nuestro paciente recibió múltiples antibióticos, nutrición parenteral y se le realizó una cirugía abdominal. El Candida Score por encima de 3 apoyaba el diagnóstico de una IFD, con el origen abdominal como el más probable. Sorprendentemente la necropsia no reveló localización peritoneal ni intestinal de la misma. Únicamente se observó la presencia de hifas en riñones y miocardio. Como en la mayoría de los casos publicados, nuestro paciente con MAC tuvo un diagnóstico tardío con desenlace fatal, que probablemente la MAC favoreció.
A todo el personal que participó en la atención del paciente y a todos los que han hecho posible la redacción/publicación de este artículo.
