INTRODUCCIÓN
La natación terapéutica es una de las actividades que más éxito están obteniendo de entre las realizadas en las piscinas cubiertas, y el dolor lumbar crónico es una de las patologías que más provocan la demanda de estos servicios. Ya sea como tratamiento bajo el control de un fisioterapeuta, o como coadyuvante de otros tratamientos físicos, con personal instruido para ello, este tipo de actividad acuática está siendo extensamente recomendada en esta patología. Sin embargo, nuestro trabajo alerta sobre la proliferación de tratamientos de eficacia no probada, dejando al descubierto algunas creencias erróneas e intentando arrojar luz sobre qué prácticas y terapias han demostrado ser realmente efectivas y cuáles pueden llegar a resultar contraproducentes1.
La lumbalgia es definida como una entidad clínica en la que el paciente refiere dolor en la región vertebral o paravertebral lumbar. El dolor lumbar es considerado crónico cuando permanece más de 12 semanas. La lumbalgia no es una enfermedad ni un diagnóstico, sino un síntoma que puede ser secundario a patologías de muy diverso origen y gravedad. En un 90 % de los casos responde a una alteración mecánica de las estructuras vertebrales. Es la causa de un 11,4 % de las bajas laborales en España, con un coste para la Seguridad Social de 66 millones de euros2.
Entre un 60 y un 80 % de las personas presentan una lumbalgia a lo largo de su vida; su tasa de incidencia anual se sitúa entre el 5 y el 25 %; su pico de afectación ocurre en la edad laboral, concretamente desde los 25 hasta los 45 años2.
Se considera que, en Estados Unidos, el dolor crónico representa el problema más costoso de salud, cuantificado en unos 90 mil millones de dólares anuales. El dolor lumbar es uno de los problemas de salud más representativos. En las personas de menos de 45 años, esta dolencia es la causa más frecuente de limitación de sus actividades3.
Según varios autores, la mayoría de los dolores de espalda crónicos se deben a anormalidades químicas dentro del disco intervertebral. La actividad mecánica regular con un concomitante aumento del metabolismo discal, como el producido por el ejercicio físico, parece ser el tratamiento más razonable para este tipo de trastornos. Numerosos estudios demuestran que el dolor subagudo y crónico de espalda puede reducirse cuando mejora la fuerza y la capacidad estabilizadora de la musculatura raquídea4.
Ante este tipo de patología, debe aconsejarse un reforzamiento muscular del cinturón abdominolumbar junto con estiramientos de la musculatura más rígida (lumbar), con el fin de proteger los discos intersomáticos4. El ejercicio prescrito debe realizarse desde la perspectiva aeróbica ligera de forma hipolordótica e hipogravitatoria, para lo que resulta idóneo el medio acuático5.
El tratamiento de reeducación funcional de la lumbalgia tiene por objeto, en primer lugar, reducir el dolor y, en segundo lugar, mejorar la postura local de la columna lumbar y los desórdenes generales. La reeducación en el agua se caracteriza por la posibilidad de reducir el efecto de la gravedad y la resistencia al movimiento, a lo que se unen indudables beneficios relativos a la propiocepción6.
OBJETIVOS
1.Determinar la evidencia científica acerca del efecto de la hidroterapia sobre el dolor lumbar crónico, pretendiendo efectuar una aproximación a las causas reales que justifican los beneficios de la aplicación de esta técnica.
2.Especificar las diferentes aplicaciones de la hidroterapia en el contexto de la lumbalgia.
3.Comparar su efectividad con técnicas de ejercicios terapéuticos efectuados fuera del agua.
METODOLOGÍA
Para la búsqueda hemos utilizado los términos: Low back pain, Hydrotherapy, Swimming, Water exercise y Aquatic exercise, cruzándolos con el operador booleano AND y eliminando los artículos que se repetían. Al final, en nuestra selección de estudios quedaron únicamente aquellos relacionados directamente con el tema en cuestión. Además, se consultaron otras fuentes bibliográficas que aportan datos de interés para el tema que se está tratando.
Efectuada la búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos de interés médico-sanitario (PubMed, The Cochrane Library y PEDro), centrada en los efectos de la hidroterapia sobre el dolor lumbar crónico, los criterios de inclusión de artículos seleccionados se presentan como sigue:
Estudios comprendidos entre 1997 y 2006.
Estudios de diseño experimental o cuasiexperimental, así como revisiones sistemáticas y bibliográficas.
La búsqueda finalizó el 4 de septiembre de 2006, por lo que no podemos hacernos cargo de estudios publicados con posterioridad.
Para el análisis de los resultados obtenidos, se ha diseñado una base de datos en el programa informático Access XP.
Para la extracción de datos se consideraron cuatro miembros divididos en dos equipos. Ambos efectuaron la búsqueda de manera separada y posteriormente se consensuó la información obtenida.
RESULTADOS
Los resultados consecuencia de la búsqueda efectuada muestran evidencias en cuanto a efectos positivos que podría aportar la aplicación de esta técnica. Se expone como una estrategia terapéutica viable de la que se podrían beneficiar los sujetos con dolor lumbar y lumbociatalgias7-9. Uno de los estudios9 correspondiente a una revisión sistemática, que incluyó 17 ensayos clínicos controlados, 2 estudios de casos, 12 estudios de cohortes incluyéndose también dos informes y considerándose 15 estudios con pobre calidad científica, muestra mejorías en parámetros tales como la fuerza y/o la movilidad articular (tabla 1).
También se muestran beneficios en cuanto a la recomendación de ese tipo de ejercicios en mujeres embarazadas, especialmente en la segunda mitad de la gestación10. Se definen, por tanto, como una indicación acertada en esta población concreta, precisando, de otra parte, la necesidad de un mayor estudio de los ejercicios realizados fuera del agua para este colectivo11.
Sin embargo, otros estudios12,13 definen la necesidad de un mayor conocimiento y justificación de las distintas técnicas recomendadas en el tratamiento de la lumbalgia, como terapia manual, electroestimulación transcutánea, masaje, corsé, terapia cognitivo-conductual, atención primaria e hidroterapia. Se incide en la importancia de ofrecer un mayor grado de evidencia científica.
De otra parte, los resultados fruto de la búsqueda valoran los ejercicios dirigidos a las dolencias lumbares efectuados dentro y fuera del agua, de los que se obtienen beneficios con la aplicación de ambas terapias, sin obtener diferencias significativas entre ambas terapias, lo que será objeto de discusión en el posterior apartado14,15 (tabla 2).
DISCUSIÓN
Los resultados de la búsqueda en las diferentes bases de datos acerca de la evidencia científica de la hidroterapia en el dolor de espalda han ido evolucionando históricamente, pasando de ser una alternativa viable para el tratamiento del dolor y sus disfunciones raquídeas8 a una forma terapéutica recomendable durante la segunda mitad del embarazo, por reducir significativamente el dolor lumbar10. Estudios más recientes ya contemplan cierto grado de evidencia en la aplicación de la hidroterapia, si bien comienzan por señalar que la propia definición del término "dolor lumbar" ya constituye un problema crucial en el planteamiento de la evidencia científica sobre el tratamiento de esta dolencia (revisión sistemática realizada por Pengel et al12).
Por otro lado, aunque el ensayo clínico controlado efectuado por Sjogren et al14 no muestra diferencias significativas acerca de la mejoría conseguida en el dolor lumbar con los ejercicios en seco o con los realizados dentro del agua, el llevado a cabo por Sugano et al15 dice haber conseguido los mismos efectos de mejoría con ambas formas terapéuticas, y el realizado por McIlveen et al (1998) encontró suficientes evidencias como para aceptar que la hidroterapia podría beneficiar a los sujetos con dolor lumbar y lumbociatalgia. Lo mismo se encontró en la revisión sistemática llevada a cabo por Geytenbeek J9, que muestra un cierto beneficio de la hidroterapia en lo que respecta al dolor, la funcionalidad, la afectividad, la movilidad articular y la fuerza, particularmente entre los ancianos y sujetos con dolor reumático y dolor lumbar crónico, siendo recomendados por Ariyoshi et al7, tras su ensayo clínico efectuado en 1999, al igual que por Granath et al11, quienes recomiendan los ejercicios aeróbicos realizados en el agua para el tratamiento del dolor lumbar de las embarazadas, sobre todo teniendo en cuenta que en esta circunstancia necesitan menor valoración que los que se realizan en seco.
El concepto de que los efectos antigravitatorios propios de los ejercicios en agua mejoran las dolencias lumbares está bien extendido y su recomendación bajo este precepto habitualmente está justificada4-6. Sin embargo, al llevar a cabo nuestra revisión, encontramos estudios que exponen el hecho de comparar terapias efectuadas dentro y fuera del agua, obteniendo efectos terapéuticos similares con ambas técnicas14-16. Se plantea entonces la pregunta: ¿Es realmente el efecto antigravitatorio el responsable de los beneficios terapéuticos en la lumbalgia? Se podría decir que no se conoce con exactitud si los efectos de la hidroterapia son consecuencia del ejercicio físico en sí o del efecto antigravitatorio; prueba de ello es el estudio efectuado por Saggini et al6, en el que se realizó un experimento anulando el efecto de la gravedad fuera del agua, comparando posteriormente con terapias efectuadas dentro de piscina, se verificó que los ejercicios en seco y en condiciones antigravitatorias aportaban mayores beneficios.
En cualquier caso, en una revisión sistemática efectuada por Luomajoki17 (2002), referiéndose únicamente a dolores de espalda de carácter inespecífico y crónico, el grado de evidencia de la utilización terapéutica de la hidroterapia es de nivel medio.
CONCLUSIONES
1.Se considera prioritaria la definición consensuada del término "lumbalgia crónica", con el fin de establecer un buen punto de partida en las investigaciones relativas a la terapéutica de dicha dolencia.
2.La hidroterapia podría considerarse como una forma terapéutica recomendable para reducir significativamente el dolor lumbar. No obstante, es necesario mejorar el conocimiento de la eficacia, no sólo de la hidroterapia, sino también del resto de terapias empleadas en el tratamiento del dolor lumbar crónico.
3.Se justifica el grado de evidencia limitada de la hidroterapia en el dolor lumbar, dado que no se conoce con precisión los efectos reales de la técnica, ya que no parecen ser atribuibles únicamente a su efecto antigravitatorio.