INTRODUCCION
La autonomía profesional se ha definido como la capacidad de un profesional a determinar sus acciones a través de una elección independiente, basándose en un sistema de principios o leyes, al que el profesional se atiene1. Freidson2 ha definido la autonomía como la cualidad de ser independiente, libre y auto-gobernante. Robbins3 ha definido el término autonomía profesional como: la libertad, independencia y discreción en la toma de decisiones; la organización de las actividades del trabajo; y la determinación de los procedimientos a utilizar para llevar a cabo dichas actividades. Estas definiciones tienen en común los componentes de auto-dirección y la habilidad de controlar los componentes y términos de la práctica profesional.
La Asociación Americana de Terapia Física (APTA por sus siglas en inglés) ha definido la práctica autónoma del fisioterapista como una que se caracteriza por independencia y auto-determinación en su juicio y acción profesional4. A esta definición se le han añadido aquellos atributos necesarios para mantener una práctica autónoma, con el objetivo de que los fisioterapistas se ganen el reconocimiento y respeto como el profesional de predilección, y ganen reconocimiento y respeto por su educación, experiencia y peritaje en su área de práctica profesional. Estos atributos son:
1. Acceso directo a los servicios de fisioterapia sin restricciones legales, reglamentarias o de reembolso por intermediarios.
2. Habilidad profesional para referir a otros profesionales y/o proveedores de salud a aquellos pacientes/clientes cuyo cuidado vaya más allá del alcance de la práctica de la fisioterapia.
3. Habilidad profesional para llevar a cabo referidos sobre pruebas diagnósticas que ayuden a clarificar el estado del paciente.
Dentro del concepto de autonomía, Ballou1 también ha identificado varios atributos necesarios para llevar a cabo una práctica autónoma. Estos atributos son la auto-gobernación dentro de un sistema de principios, la competencia en la base de conocimiento profesional, la toma de decisiones, el pensamiento crítico, la libertad y el ejercicio de la profesión con auto-control. Basándonos en estas definiciones, un profesional autónomo debe ser capaz de actuar y tomar decisiones basadas en la reflexión y el razonamiento crítico. Estas decisiones deben ser guiadas por un sistema de estándares, principios o creencias. A su vez, el profesional autónomo debe dominar el conocimiento científico de su área profesional y, finalmente, tomar decisiones exentas de controles externos.
Los factores asociados con la autonomía profesional han sido explorados por varios investigadores. Blanchfield y Biordi5 han reportado una alta correlación entre autonomía y autoridad en la profesión de enfermería en el lugar del trabajo. En su estudio, las enfermeras con mayores responsabilidades y autoridad, como por ejemplo, las enfermeras en los turnos nocturnos que manejan y coordinan todo el cuidado del paciente, reportaron mayor percepción de su autonomía. Schoen6 ha reportado una correlación alta entre la autonomía del profesional de enfermería con el nivel educativo de éste y su compromiso con la carrera de enfermería. El investigador encontró que aquellas enfermeras con educación de colegio o universidad (grado asociado o de bachillerato), con una base educacional más amplia y una perspectiva profesional mayor, se percibían más autónomas que aquellas enfermeras adiestradas en los hospitales. El compromiso con su carrera profesional, indicado por su participación activa en las asociaciones profesionales, fue relacionado con una actitud más favorable hacia el control sobre su práctica profesional.
Los hallazgos anteriores han sido sustentados por una encuesta a enfermeras de cuatro estados de los Estados Unidos, realizado por Schutzenhofer y Musser7, donde se exploraron los factores que correlacionan con la autonomía profesional. Los investigadores encontraron evidencia de que una educación a nivel graduado y membresía en organizaciones profesionales fueron factores significativos relacionados con un sentido mayor de autonomía profesional. Otros factores que correlacionaron con un alto sentido de autonomía profesional fueron el escenario de práctica y la especialidad clínica. Específicamente, las enfermeras en escenarios de salud pública y con especialidad en salud mental o psiquiatría reportaron el mayor nivel de autonomía.
La autonomía también se ha correlacionado con la satisfacción laboral y la integración social. McCloskey8 entrevistó enfermeras que habían comenzado recientemente en su desempeño laboral, y se encontraban entre su sexto y duodécimo mes de trabajo. La integración social se definió como el sentido de cohesión de grupo, donde existen cuidados y empatía entre colegas. La autonomía se definió como la capacidad de las enfermeras de actuar independientemente, asumiendo control sobre su trabajo. El autor encontró una relación directa entre la autonomía, la integración social y la satisfacción laboral. Las enfermeras que experimentaban satisfacción laboral también expresaron su intención de permanecer en su empleo, una buena motivación laboral y un compromiso con las organizaciones laborales.
La limitación de investigaciones publicadas donde se explore el tema de autonomía dentro de la profesión de fisioterapia produjo que esta revisión de literatura estuviera enfocada en estudios realizados dentro de la profesión de enfermería. Una limitación mayor de los estudios revisados consiste en la falta de información sobre la validez de las escalas usadas para medir autonomía profesional.
TIPOS DE AUTONOMIA PROFESIONAL
Se han propuesto varios tipos de autonomía profesional. Ovretveit9 presenta dos categorías principales de autonomía profesional. La primera categoría trata de la autonomía en el ámbito nacional y estatal. En el ámbito nacional, las asociaciones profesionales establecen las guías de conducta profesional, el código de ética y los estándares de práctica. En el ámbito estatal, se concede a las juntas examinadoras el deber y el poder de establecer los requisitos para ejercer la profesión. Los documentos generados por dichas organizaciones nacionales y estatales llevan a una autonomía pues establecen límites en las demandas de los patronos y otros profesionales sobre el trabajo de los fisioterapistas. En el ámbito nacional, la profesión también tiene el derecho de controlar el currículo para la preparación de fisioterapistas y de proveer acreditación a los programas educativos que cumplan con los estándares mínimos de evaluación. En el ámbito estatal, las juntas examinadoras tienen el deber de examinar al egresado de estos programas académicos para asegurar un nivel de competencia mínimo requerido para la práctica profesional.
La segunda categoría principal presentada por Ovretveit10 se refiere a la autonomía profesional a nivel del individuo. Esta categoría incluye autonomía de caso y autonomía de práctica. La autonomía de caso se refiere a la capacidad del fisioterapista en tomar decisiones concernientes a la evaluación y el tratamiento, sin necesidad de una revisión de una autoridad superior, a menos que se sospeche de negligencia, o que el fisioterapista esté trabajando fuera del alcance de su área de práctica. Al exhibir autonomía de caso, el fisioterapista toma responsabilidad total de sus decisiones clínicas.
La autonomía de práctica se refiere a la responsabilidad del fisioterapista de tomar decisiones relacionadas a la administración de su práctica y de su tiempo, sin necesidad de una revisión por una autoridad superior, a menos que se haya violentado algún procedimiento o el presupuesto. La autonomía de práctica también incluye el derecho del fisioterapista a negarse a tratar un paciente, lo que corresponde al derecho del paciente a escoger su fisioterapista. Esto se conoce como elección paciente/proveedor de servicio.
Ovretveit9 establece que la autonomía de caso usualmente es otorgada y garantizada por los administradores, una vez el fisioterapista haya demostrado su nivel de competencia y de seguridad. Sin embargo, la autonomía de práctica usualmente es más restringida, ya que los administradores son los responsables por asegurar el uso efectivo de los recursos. Dentro de la autonomía de práctica existe la autonomía clínica, la cual se refiere a la autonomía del fisioterapista sobre el manejo de su trabajo clínico. Los administradores no ejercen autoridad sobre la autonomía clínica; más bien se acepta la autoridad de los administradores en lo relacionado a los trabajos administrativos, de educación e investigación.
A nivel del individuo, existe otra forma de autonomía profesional conocida como responsabilidad primaria10. Esta es la responsabilidad del proveedor de servicios de evaluar al paciente, referir a otros servicios, recomendar y prescribir el tratamiento, y terminar el tratamiento cuando lo estime apropiado. De acuerdo a Ovretveit, son los médicos quienes principalmente practican este tipo de autonomía profesional.
DOMINANCIA MÉDICA
La dominancia médica se refiere al tipo de relación que se puede establecer entre los médicos y otros profesionales de salud. Este término implica un control de la profesión médica en la división del trabajo y el ejercer autoridad sobre otros profesionales de la salud. Por lo tanto, se puede entender que existe una relación entre la autonomía de los profesionales aliados a la salud y la dominancia de la clase médica. Existen dos visiones de dominancia médica. La primera visión fue inicialmente propuesta por Freidson11, donde se presenta la dominancia médica como un concepto donde se permite dos posibilidades: una autonomía total o ninguna autonomía. De acuerdo a la propuesta de Freidson11, los profesionales aliados a la salud existen bajo el amparo de la medicina. La protección que provee la medicina, en forma de paternalismo, se consideró necesaria para el crecimiento de las profesiones aliadas a la salud, a cambio de su independencia y control en la capacidad de crecimiento.
Freidson11 conceptualizó cuatro aspectos que contribuyen al establecimiento de la dominancia médica sobre los profesionales aliados a la salud tales como enfermeras y enfermeros, fisioterapistas y terapeutas ocupacionales. En primer lugar, el profesional aliado a la salud es dependiente de la base de conocimiento científico de la medicina, donde su trabajo y su investigación son aprobados por los médicos. En segundo lugar, los médicos hacen el diagnóstico y ayudan en la planificación de tratamiento. En tercer lugar, los servicios de los profesionales aliados a la salud se dan en la medida que son solicitados por médicos, así como supervisados por ellos. Los profesionales aliados a la salud reciben órdenes de los médicos, como por ejemplo, a través de una prescripción. En cuarto lugar, los profesionales aliados a la salud no tienen un estatus equivalente al de la profesión médica dominante.
De acuerdo con Freidson11, la medicina es central en el sistema de salud, lo que ayuda a que la misma mantenga su posición dominante dentro del sistema. Los médicos han tenido tradicionalmente el dominio de la división del trabajo, y la autoridad de supervisar y dirigir el trabajo de otros profesionales, sin someterse al escrutinio de otros profesionales. En la medida en que los médicos ejerzan control sobre el trabajo de los profesionales aliados a la salud, estos no podrán ser realmente autónomos y alcanzar el mismo nivel de autonomía de la clase médica. Como consecuencia, los profesionales aliados a la salud permanecerán en una posición subordinada y mantendrán un estatus profesional inferior al de los médicos11.
La segunda visión de dominancia médica propone varios grados de autonomía. La autonomía se considera un atributo social, dependiente de dónde se sitúa el profesional dentro de la jerarquía organizacional. La dominancia médica se refiere al control de los médicos sobre la base de conocimiento de otros profesionales de la salud y el control sobre el acceso a otros servicios de salud. Starr12 sugiere la noción de que la soberanía del médico está decayendo, permitiendo un aumento en la autonomía de los profesionales aliados a la salud. Scott13 propone que la autonomía se da en gradaciones, de menor a mayor nivel de autonomía. De acuerdo a Scott, la autonomía se puede ganar gradualmente al adquirir más experiencia y al aumentar responsabilidades.
Kenny y Adamson14 llevaron a cabo un estudio donde exploraron cómo los profesionales aliados a la salud se percibían ellos mismos en relación a la dominancia de la profesión médica. Realizaron 90 entrevistas estructuradas a cinco grupos ocupacionales en Australia: enfermeras, fisioterapistas, terapeutas ocupacionales, patólogos del habla y sicólogos/trabajadores sociales. El análisis de los datos de las entrevistas reveló que 73 % de los profesionales de salud no se consideraban iguales al médico. El 66 % de los fisioterapistas entrevistados consideraban que tenían suficiente autonomía en su trabajo. Las percepciones de dominancia médica y autonomía estuvieron relacionadas con el tiempo que llevaban empleados en el puesto actual y con el tiempo total que llevaban trabajando en el lugar de empleo. Los fisioterapistas con más de cinco años de empleo y aquellos con puestos de supervisión o administración se sentían como iguales a los médicos. Las inquietudes de los fisioterapistas estaban relacionadas con los siguientes aspectos: una remuneración pobre; el sistema de referido requerido para que un paciente tenga acceso a los servicios de fisioterapia; el estatus inferior dentro de la jerarquía organizacional; el poco conocimiento de los médicos con relación al área de peritaje de los fisioterapistas; y la falta de una base de conocimiento perteneciente a la fisioterapia. De acuerdo a los autores, los fisioterapistas experimentaban las relaciones más problemáticas con los médicos al compararlos con otros profesionales.
En un estudio más reciente, Adamson, Kenny y Wilson-Barnett15, exploraron la experiencia de las enfermeras en Australia e Inglaterra con relación a la dominancia médica. Una muestra de 133 enfermeras australianas y 108 enfermeras inglesas completaron el cuestionario sobre las relaciones enfermera-médico, médico-paciente, enfermera-paciente y enfermera-administración del hospital. Los resultados de este estudio indicaron que las enfermeras percibían que los médicos tenían un control mayor sobre la provisión de los cuidados de salud. Específicamente, los médicos estaban en control sobre el manejo de los pacientes y la adjudicación de los fondos. Las enfermeras también percibieron que los médicos eran mejor entendidos, reconocidos y promovidos por el público que las enfermeras. Las percepciones de estas enfermeras fueron consistentes con la teoría sociológica acerca de la dominancia médica sobre las profesiones aliadas a la salud, según propone Freidson16, donde establece que los médicos ejercen su autonomía y mantienen autoridad sobre las enfermeras.
Mechanic17 ha propuesto que los médicos están perdiendo gradualmente su control sobre otros profesionales de la salud. Los factores que han influenciado la disminución del control incluyen: un aumento en los costos del cuidado de la salud, la naturaleza cambiante de los servicios médicos y el hecho de que el cuidado médico se haya movido fuera de los hospitales. Estos factores han permitido que otros profesionales de la salud ganen credibilidad y autonomía sobre la medicina.
PRACTICA DE LA FISIOTERAPIA EN ESTADOS UNIDOS
La práctica de la fisioterapia en Estados Unidos ha evolucionado de un grupo de mujeres trabajando bajo la guía y supervisión de médicos, a un grupo reconocido de proveedores de servicios de salud18. Esta evolución se dio, en gran medida, debido al desarrollo de la base científica de la profesión a través de la investigación y de la diseminación de ésta. En la década de los setenta, la profesión de fisioterapia confrontó grandes retos en Estados Unidos. Hasta ese entonces, la prioridad de la profesión no había sido el desarrollar y acumular su propio cuerpo de conocimiento; más bien, para desarrollar y justificar sus intervenciones extrapolaban de las teorías y prácticas de la medicina. Fue entonces que en la década de los setenta se generó un mandato en el ámbito nacional para desarrollar un cuerpo de conocimiento propio de la fisioterapia, al ver el riesgo que el fisioterapista tenía de perder su estatus como profesional y convertirse en personal técnico. El interés de los fisioterapistas no estaba centrado en realizar investigaciones científicas con el propósito de construir un cuerpo de conocimiento. A pesar de esto, se desarrollaron iniciativas para generar esa base de conocimiento, lo que resultó en un aumento significativo de artículos de investigación publicados desde la década de los setenta hasta el presente19,20.
La investigación y la práctica profesional basada en los hallazgos de las investigaciones son factores que contribuyen a la adquisición de la autonomía de una profesión. Es a través de la práctica profesional basada en evidencia científica que los profesionales de salud son capaces de demostrar su contribución única en el cuidado de la salud. Precisamente, son los hallazgos de esas investigaciones los que sirven como base para desarrollar guías de práctica y evaluación de ejecutoria. La evaluación y la planificación de los servicios como resultado de las investigaciones resultan en un aumento en la autonomía profesional21.
La historia de la profesión de fisioterapia en Estados Unidos es el reflejo de la habilidad de los fisioterapistas de asumir el control sobre su práctica. Entro los logros de la profesión se encuentran: la creación de una asociación profesional, el requisito de revalidación de conocimientos a través de un examen profesional para obtener la licencia de práctica, y la creación de una agencia acreditadora de los programas educativos en fisioterapia. En 1975, los fisioterapistas asumen la dirección de esta agencia acreditadora, en lugar de los médicos, quienes hasta entonces mantenían el control en la otorgación de acreditación a los programas educativos de fisioterapia. Esto constituyó un adelanto significativo hacia aumentar la autonomía del fisioterapista.
Actualmente, los fisioterapistas en Estados Unidos confrontan asuntos estrechamente relacionados con la autonomía profesional: escasez de recursos fiscales para operar sus prácticas y el decidir cuál es el nivel de educación apropiado para la profesión. En términos de recursos fiscales, se espera que el fisioterapista intervenga eficientemente con un presupuesto limitado, enfatizando el aumento en productividad. Las expectativas de un sistema de salud que continúa cambiando y de un cuidado basado en capitación puede producir que se generan guías de cuidado basadas en intereses económicos lo que puede disminuir los esfuerzos del fisioterapista en llevar una práctica autónoma.
En términos del grado académico como nivel de entrada a la profesión, se ha contemplado el grado doctoral como un paso más hacia el mantenimiento de una práctica profesional autónoma22. La decisión en cuanto al grado académico necesario para la entrada a la profesión ha sido un asunto de extenso debate. En 1979, la Casa de Delegados de la APTA elevó un mandato para que los programas educativos se ofrecieran al nivel post-bachillerato23. Actualmente en Estados Unidos, todos los programas educativos de entrada a la profesión son a nivel de maestría; con un número mayor de ellos cada año moviéndose al doctorado como el primer grado profesional en fisioterapia. La intención tras esto es preparar a través de un doctorado a un profesional mejor cualificado, más autónomo, capaz de aceptar mayores responsabilidades y de estimular y producir un desarrollo continuo de la profesión. Los cambios en el nivel educativo de entrada a la profesión, de bachillerato a post-bachillerato, a maestría y finalmente a doctorado, pueden sugerir una intención de los fisioterapistas en modificar los términos de una relación subordinada a la medicina. Esfuerzos similares han sido realizados por los profesionales de enfermería al ofrecer sus grados académicos en universidades y ofrecer grados postgraduados15.
ROLES PROFESIONALES DEL FISIOTERAPISTA
Los roles de los profesionales aliados a la salud, incluyendo aquellos de los fisioterapistas, han sido identificados por la Comisión Nacional de Ciencias Aliadas a la Salud (su nombre en inglés es National Commission on Allied Health), en Estados Unidos. Dicha comisión ha tomado en cuenta que los grupos profesionales definen el alcance de su práctica de la forma más amplia posible para prevenir que otros grupos profesionales invadan su campo de práctica24. Se han identificado cinco roles principales de práctica:
1. Experto o especialista en hacer un diagnóstico, al llevar a cabo evaluaciones y establecer un diagnóstico en terapia física.
2. Proveedores de cuidado directo al paciente, al desarrollar e implementar planes de cuidados.
3. Educador de los pacientes sobre la importancia de continuar su régimen de cuidado más allá de los límites de la clínica, educación a familiares, y educación sobre bienestar y prevención de accidentes, lesiones y enfermedades.
4. Manejadores de casos, al coordinar el cuidado y las intervenciones clínicas del equipo de salud.
5. Consultor, al proveer información y análisis necesario para un cuidado de calidad y costo-efectivo.
Los roles que asuma el fisioterapista dependerán de su escenario de trabajo. Ciertos escenarios demandan más roles y mayor responsabilidad del fisioterapista. Por ejemplo, en aquellos escenarios que no estén dirigidos por un médico, el fisioterapista podrá tener roles de coordinador de casos, supervisor de personal y administrador del centro. En centros de salud comunitaria, el fisioterapista asumirá los roles de educador en salud y promotor de salud, con énfasis en el trabajo en equipo, contabilidad y análisis financiero y asuntos del consumidor.
FISIOTERAPIA COMO UNA PROFESION DOMINADA POR MUJERES
En los Estados Unidos y en muchos otros países del mundo, la fisioterapia es una profesión dominada por mujeres. En Estados Unidos, el 66,2 % de fisioterapistas son mujeres25. Aún cuando la mayoría de los fisioterapistas son mujeres, existen discrepancias notables entre hombres y mujeres en términos de salarios y puestos que ocupan. Los hombres ocupan el mayor porcentaje de puestos administrativos y gerenciales, ganando significativamente más dinero que las mujeres26,27. Al ajustar los salarios entre hombres y mujeres considerando factores como la edad, números de años en el puesto y años de trabajo a jornada completa, se observa que los hombres continúan ganando más que las mujeres. Por lo tanto, existe inequidad en los escenarios de trabajo en términos de autoridad, poder y control: las mujeres tienen menos oportunidades a ocupar puestos donde puedan ejercer autoridad ya que los hombres ocupan estos puestos, con mayores privilegios y responsabilidades.
El que la mayoría de los fisioterapistas sean mujeres y provengan de una clase social más baja que los médicos pueden ser factores que han contribuido a la dominación de la medicina sobre las profesiones aliadas a la salud. Addams28 apoya la noción de que el género y la clase social son factores que contribuyen a una autonomía disminuida en profesiones dominadas por las mujeres. Profesiones como la de enfermería han tenido dificultad en defender su peritaje profesional. Estos profesionales provenían primariamente de clases trabajadoras o de trasfondos rurales pobres, en contraste con los médicos de clase alta. En términos de áreas de trabajo y condiciones de empleo, estas mujeres enfermeras tenían menos poder social e influencia para controlar su destino profesional. Addams28 concluye que aquellas ocupaciones donde sus practicantes son predominantemente hombres y de clases sociales más altas tienden a ser más exitosas en lo que respecta a mantener su autonomía profesional. El caso de los dentistas es un ejemplo de una profesión que ha sido capaz de oponerse exitosamente a los retos de la profesión médica y sus intentos de dominar su práctica. La autonomía profesional de los dentistas se ha mantenido en parte a las similitudes en género, en su mayoría hombres, y trasfondos socioeconómicos similares a los de los médicos.
Resumiendo, la revisión de la literatura existente sugiere que la terapia física en Estados Unidos se ha establecido como una profesión con autonomía. El liderazgo de la profesión, representado por la APTA, ha desarrollado guías para asegurar su estatus profesional y control sobre la práctica de terapia física. Las contribuciones más relevantes hacia el progreso de la profesión han sido el desarrollo de un cuerpo de conocimiento único, a través de la investigación, en el cual se basa la práctica profesional; y la definición de roles profesionales y el establecimiento de guías para asegurar una educación apropiada en estos roles.
La APTA establece como una de sus metas de su Visión 2020 que los fisioterapistas mantengan todos los privilegios de una práctica autónoma y sean los practicantes de la elección de los clientes en sus redes de salud29. Ciertamente, el futuro de la profesión descansa en la capacidad de los fisioterapistas de continuar sus trabajos hacia el alcance de una práctica totalmente autónoma. Dicha práctica debe estar libre de las limitaciones establecidas por las clases profesionales más poderosas tradicionalmente, como lo es la medicina, y por los intereses económicos creados en parte por las aseguradoras de salud.
RECOMENDACIONES PARA LA PRACTICA PROFESIONAL
Las publicaciones que traten el tema de la autonomía profesional en fisioterapia han sido escasas. La literatura publicada hasta este momento proviene mayormente de Estados Unidos e Inglaterra. Por lo tanto, no hay hallazgos cuantitativos ni cualitativos con relación a la autonomía de la profesión en el ámbito mundial, que ayuden a dirigir estrategias de intervención. Sin embargo, la experiencia en Estados Unidos ha demostrado que para el continuo desarrollo de una práctica autónoma, es necesario dirigir estrategias de intervención en tres áreas: educación, legislación y desarrollo de política.
La educación ha sido un punto de continuo desarrollo en Estados Unidos. Uno de los propósitos de ésta ha sido realzar la habilidad del fisioterapista en la toma de decisiones, aspecto clave de la autonomía profesional. Al momento, no existen grados académicos a nivel subgraduado para la educación de fisioterapistas en Estados Unidos; todos los grados académicos son ofrecidos a nivel graduado, ya sea de maestría o doctorado. Los estándares de acreditación de los programas académicos están dirigidos mayormente a la formación de un profesional que pueda ser la puerta de acceso a los servicios de salud. Esto requiere educación en las áreas de cernimiento, diagnóstico y referido; patología, e investigación. Esta educación constituye una estrategia sólida para la toma de decisiones clínicas del profesional. La formación del fisioterapista a su vez se ha ampliado dando énfasis mayor a sus roles de administrador, consultor, investigador y educador. En Estados Unidos, la APTA tiene como visión que para el año 2020, la fisioterapia sea provista por doctores en fisioterapia, con la expectativa de que el doctorado como nivel educacional de entrada a la profesión le proveerá al fisioterapista una educación que los cualifique para una práctica autónoma y un credencial que es asociado con excelencia y peritaje30.
Triezenberg31 enfatiza la importancia de educación en ética a medida que la práctica de la fisioterapia va progresando a una más autónoma. Expone que se debe poner énfasis en la toma de decisiones éticas que pueda ayudar a resolver dilemas. Dichos dilemas pueden surgir debido a la dicotomía entre lo que es correcto hacer de acuerdo a los valores morales del fisioterapista y lo que es permitido de acuerdo a la ley de práctica de la fisioterapia. Es por ello que los aspectos legales y éticos son una dimensión importante en la toma de decisiones. Aún cuando el fisioterapista decida lo que es mejor para el usuario de los servicios, puede confrontar conflictos con la ley de práctica de fisioterapia en su estado o país.
En Estados Unidos, los esfuerzos son continuos para que cada estado de la nación tenga una ley de práctica que permita a los consumidores acceso directo a los servicios de fisioterapia. Esto tendría el efecto de aumentar la autonomía del profesional. La APTA ha visto en el acceso directo una oportunidad para que el fisioterapista sea proveedor primario de los servicios de cuidado de salud para aquellas personas que presenten condiciones de tipo muscular, esquelético, neurológico o integumentario. Sin embargo, en muchos estados en Estados Unidos, se practica una forma de acceso directo más restrictivo que el que se planificó originalmente. Algunos ejemplos de estas restricciones son un límite al número de visitas que un paciente puede hacer antes de ser referido a un médico, un diagnóstico médico ya establecido previo a intervenir, años de experiencia, evidencia de credenciales como proveedor primario o peritaje específico para cualificar como proveedor primario, y acceso por poblaciones selectas de pacientes.
Es importante que al regular la práctica profesional a través de legislación, se preserven y se protejan las áreas de práctica del fisioterapista. Existen fuerzas legislativas de otros grupos profesionales, tales como los quiroprácticos, protetistas, ortotistas, masajistas, terapeutas respiratorios, entre otros, que intentan reclamar exclusividad en áreas donde tradicionalmente el fisioterapista ha ejercido. Es por esto que es de suma importancia el estar atentos y el vigilar el derecho legal de continuar practicando en estas áreas.
Por último, la educación y la legislación no son los únicos elementos para el avance de una práctica autónoma. Es necesario además que se produzcan cambios en la arena política. Por ejemplo, algunas políticas de reembolso de las entidades aseguradoras que administran planes de cuidado de salud no facilitan el que se dé un acceso directo a los usuarios de los servicios de fisioterapia. Es impráctico para muchos pacientes el tener un acceso directo a un fisioterapista sin que la entidad aseguradora provea una cubierta que pague por tales servicios o que requiera una autorización médica para su pago, ya sea en forma de referido o de prescripción. Es necesario un cambio en la política de pagos de las entidades aseguradoras de cuidado de salud de modo que se gestionen pagos por los servicios ofrecidos por los fisioterapistas cuando el usuario accesa el servicio sin intermediarios.
También se hace imperativo que ocurran cambios en los límites impuestos por las entidades aseguradoras de cuidado de salud en la cantidad pagada por la intervención del fisioterapista y cambios en el límite de visitas a que un paciente tiene derecho. Estos cambios le ofrecerían al fisioterapista una compensación adecuada por sus labores y a su vez ayudarían a que el paciente pueda recibir los servicios de fisioterapia por el tiempo que sea necesario. Los cambios en la política de salud del país podrían generar mayor autonomía para el fisioterapista. Por ejemplo, una política de salud que favorezca el bienestar, la eficiencia física y la prevención de lesiones, abre las puertas al fisioterapista para proveer servicios en escenarios de trabajo no tradicionales, donde no existe dominio de la clase médica. Los escenarios tales como industrias, parques donde se practiquen deportes y ejercicios y centros comunitarios son ejemplos de éstos. El fisioterapista debe prever que tiene un rol importante en esos ambientes e intervenir temprano, ayudando al establecimiento de política que favorezca su autonomía. La política de salud que se establece en los ambientes de trabajo, donde se definan los roles del fisioterapista, debe ser redactada de una manera que asegure el estatus profesional de éste y el control sobre su práctica profesional.
Dado que han sido muy pocas las investigaciones en esta área, es recomendable explorar la percepción de autonomía profesional del fisioterapista, así como la percepción de los médicos, de otros profesionales de la salud, del público y del usuario, con relación al fisioterapista. De implementarse estrategias dirigidas a realzar la autonomía, debe evaluarse la efectividad de las mismas de forma objetiva y sistemática. Por otro lado, la investigación juega un rol importante hacia el avance de una práctica autónoma. Esta propicia el continuo desarrollo y uso de un cuerpo de conocimiento exclusivo de la profesión. Es de vital importancia que la investigación sobre la efectividad de las intervenciones en fisioterapia continúe, para promover el desarrollo y fortalecimiento continuo del conocimiento profesional. Los resultados de estas investigaciones deberán ser utilizadas para guiar la práctica profesional de manera que ésta se fundamente en la evidencia científica.
AGRADECIMIENTOS
Agradezco la ayuda de la Prof. Ivette Bonet y de la Dra. Lourdes Reus en la revisión y edición final de este artículo.