As paralisias idiopáticas parciais do nervo interósseo posterior, atingindo apenas o polegar ou alguns dedos, são muito raras, sendo aparentemente causadas por uma compressão ao nível do músculo supinador.
Material e métodoObservámos, nos últimos 10 anos, 8 casos, atingindo apenas alguns dedos (3 casos) ou o polegar (5) e não evoluindo para paralisias mais completas.
ResultadosDois casos do polegar, com diagnóstico clínico precoce, curaram espontaneamente. Dos outros 6, observados tardiamente, 4 foram submetidos a cirurgia paliativa com bons resultados (2 polegares, um d3d4 e outro d4d5) e 2 recusaram cirurgia (um polegar e outro d4).
ConclusãoAs paralisias parciais do interósseo existem e devem ser diferenciadas de roturas dos tendões extensores. Algumas recuperam espontaneamente. Nas outras, se vistas tardiamente, a cirurgia paliativa pode dar um bom resultado.
Idiopatic partial palsies of the posterior interosseous nerve are rare, probably caused by compression at the distal part of the supinator muscle.
Material and methodWe saw 8 cases in the last 10 years, 5 of the thumb and 3 of some fingers only, none evolving to complete palsies.
Results2 cases of the thumb, seen early, recovered spontaneously. Of the other 6 cases, seen late, 4 had paliative surgery with good results ‐ 2 thumbs, one 4th‐5th fingers and another 3th‐4th fingers. 2 patients refused surgery ‐ one thumb and one 4th finger.
ConclusionIdiopatic partial palsies of the posterior interosseous nerve do exist and must be diagnosed from extensor tendon ruptures. Some recover spontaneously. For those that do not recover, late paliative surgery can give good results.
Classicamente, as compressões «altas» do nervo radial causam paralisia da extensão do punho e dedos, e as «baixas», do interósseo posterior (IOP), paralisia apenas da extensão do polegar e dedos1.
Numa das maiores séries de paralisias do IOP operadas2, de 45 casos, 21 eram «idiopáticas», 4 por tumores e as restantes pós‐traumáticas, e algumas delas atingiam apenas alguns dedos.
A maioria das séries publicadas refere que alguns casos «idiopáticos» recuperam espontaneamente, e que só devem ser operados por neurólise aqueles que não o fazem no prazo de 4‐12 semanas ou pioram durante esse tempo, e que uma neurólise «tardia» pode dar um mau resultado clínico3–5.
Os casos «idiopáticos» são causados por compressões ao nível do músculo supinador no antebraço. Aqueles envolvendo todos os dedos e polegar sê‐lo‐iam a um nível mais proximal; aqueles atingindo apenas alguns dedos, ou o polegar mais distalmente, e a neurólise deveria ser então feita por via dorsal de Thompson6. Steichen e Christensen1 e Hashizume et al.7 referem, no entanto, que a maioria dos casos atingindo inicialmente apenas alguns dedos evoluem para paralisias mais extensas.
Horton8 descreveu um caso de paralisia apenas do EPL, análogo ao nosso caso 3, tratada com transferência do EPD2, após verificação clínica de que este não se encontrava também paralisado.
Estão descritos casos de paralisias do IOP por «neuropatia constritiva» sem compressão externa demonstrável9, que alguns consideram «neuralgias amiotróficas» de Parsonage‐Turner10.
Material e métodoObservámos, nos últimos 10 anos, 8 casos de paralisias da extensão de apenas alguns dedos ou do polegar, sem causa detetável, que considerámos paralisias parciais idiopáticas do IOP, que estão descritas na tabela 1.
O diagnóstico diferencial pré‐operatório com roturas dos tendões extensores foi feito clinicamente, pelo efeito de tenodese ao fletir o punho (que nem sempre era muito claro) e também pela normalidade da ecografia (excluindo rotura tendinosa ou qualquer massa) e positividade da eletromiografia em alguns casos; e foi confirmado intraoperatoriamente, nos casos operados, pela integridade dos tendões extensores.
Num caso, o diagnóstico foi apenas feito durante a cirurgia. De notar que nunca observámos nenhum caso de paralisia idiopática completa (atingindo todos os dedos e o polegar) do IOP.
ResultadosDois caso do polegar (casos 3 e 5), observados precocemente, recuperaram espontaneamente em algumas semanas (figs. 1–3).
Observámos, tardiamente, 2 outros casos do polegar apenas (casos 4 e 6), que não tinham recuperado. Foram operados – transferência do extensor próprio do indicador –, com o bom resultado habitual dessa cirurgia. Durante a cirurgia, comprovou‐se a integridade do tendão do «extensor policis longus».
Observámos, tardiamente, um outro caso do polegar (caso 7), mas que tinha também uma extensão ativa do indicador fraca. Recusou a cirurgia proposta – transferência do «extensor carpi radialis longus»11.
Os casos atingindo apenas os dedos longos foram 3 – um dos 3.° e 4.° dedos, outro dos 4.° e 5.° dedos e outro apenas do anelar –, todos vistos tardiamente. Os 2 primeiros (casos 1 e 2) foram operados – sutura latero‐lateral dos extensores digitais – com resultados aceitáveis (fig. 4). De notar que, no caso 2, dos 4.° e 5.° dedos, o diagnóstico foi apenas feito na cirurgia pela integridade dos tendões extensores, sendo a ecografia normal feita «a posteriori», para excluir qualquer massa podendo comprimir o nervo. O terceiro caso, apenas do anelar (fig. 5), recusou a cirurgia proposta (caso 8).
Estes casos colocam problemas de diagnóstico e de tratamento.
Quanto ao diagnóstico, é necessário distingui‐los de roturas dos tendões extensores. Em primeiro lugar, pela ausência de causa – artrite reumatoide, fraturas distais do rádio (que podem não ter sido diagnosticadas!), seções traumáticas, etc. E, depois, pela observação – classicamente, nas roturas de tendões extensores não há efeito de tenodese, os dedos ou o polegar não estendem ao fletir o punho e nas paralisias esse efeito existe (fig. 2). Mas a existência dos «junctura tendinosum» e o alongamento natural de músculos paralisados há muito tempo podem tornar este sinal menos claro.
Os exames auxiliares de diagnóstico podem ajudar no diagnóstico. A ecografia e, eventualmente, a ressonância magnética confirmarão a integridade dos tendões extensores e a ausência de qualquer massa comprimindo o nervo IOP ou os seus ramos. Por outro lado, a eletromiografia pode ou não confirmar a lesão nervosa.
Nos casos que começam com um período de dores intensas deve pensar‐se numa neuralgia amiotrófica10.
Quanto ao tratamento, todos os autores concordam que, nos casos recentes, se deve esperar pela recuperação espontânea algumas semanas e só fazer a exploração nervosa‐neurólise se não houver recuperação ou a paralisia atingir mais dedos que inicialmente (o que nunca vimos). Nos casos antigos, a neurólise pode não resultar e a cirurgia paliativa é mais segura, mas há que ter o cuidado de não transferir tendões de músculos paréticos.
ConclusãoComo conclusão desta nossa experiência e da literatura consultada:
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as paralisias parciais idiopáticas do IOP, atingindo apenas alguns dedos ou o polegar, existem e devem ser diferenciadas de roturas tendinosas;
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algumas recuperam espontaneamente;
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nas que não recuperam, uma neurólise precoce pode dar um bom resultado, mas nos casos tardios a cirurgia paliativa apropriada é preferível.
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
