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Vol. 27. Núm. 1.
Páginas 39-40 (Enero 2000)
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Tratamiento por el reumatólogo del paciente con dispepsia
Dyspepsia treatment by the rheumatologist
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Xavier Tena Marsàa
a Secci??n de Reumatolog??a. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
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Un apartado del Juramento Hipocrático reza así: "Estableceré el régimen de los enfermos, el cual, de acuerdo con mi poder y discernimiento será en su beneficio"1. Esta afirmación entra en conflicto con los datos epidemiológicos mencionados en una reciente revisión sobre complicaciones gastrointestinales debidas a antinflamatorios no esteroides (AINE)2. En efecto, se ha estimado que la mortalidad en 1997 debida a toxicidad gastrointestinal por estos fármacos fue, en los EE.UU., de 16.500 pacientes, similar a la mortalidad debida al sida (16.685 pacientes) y superior a la debida al mieloma múltiple (10.503 pacientes). Así pues, no sólo se trata de una flagrante contradicción sino que existe un verdadero conflicto de intereses entre el médico general y el reumatólogo, quienes piensan que los AINE son fármacos útiles y bien tolerados, y el gastroenterólogo y cirujano, quienes defienden la posición de que se trata de fármacos peligrosos y potencialmente letales3.

Por otra parte, es conocida la falta de correlación entre los síntomas gastrointestinales y la presencia de lesiones mucosas detectadas por endoscopia4. Hace falta, pues, considerar algunas premisas antes de decidir qué enfermos necesitarían gastroprotección: a) entre un 10 y un 20% de los pacientes que toman AINE tienen dispepsia2; b) aproximadamente un 40% de los pacientes con gastritis erosiva constatada por fibrogastroscopia no tienen síntomas; c) la mitad de los pacientes con dispepsia tienen una mucosa normal desde la óptica fibrogastroscópica; d) más del 80% de los pacientes que han tenido complicaciones graves debidas al tratamiento con AINE no han tenido síntomas previos5. Y también otras derivadas del estudio MUCOSA, en el que se utilizó misoprostol como gastroprotector6: e) haría falta tratar entre 11 y 15 enfermos para prevenir la aparición de una úlcera gástrica; f) pero para prevenir la aparición de una complicación grave haría falta tratar aproximadamente a 500 enfermos, y g) mientras que sólo haría falta tratar a 50 enfermos con antecedentes de ulcus para prevenir la aparición de una complicación grave debida a AINE.

Selección de pacientes

Así pues, como no es viable la opción de administrar tratamiento gastroprotector a todos los enfermos que toman AINE, es preciso ser selectivos a la hora de indicar este tratamiento, especialmente desde el punto de vista de la relación entre el coste y el beneficio. Para ello, dos estudios epidemiológicos utilizando la base de datos americana ARAMIS (Arthritis, Rheumatism and Aging Medical Information System) pueden servir de ayuda para seleccionar a los pacientes candidatos a este tratamiento.

El primero, de Fries et al7, puntuaba el riesgo de cuatro variables distintas, ponderando cada una de ellas. Así, sumaba 0,3 puntos por cada 5 años después de los 50; 1,2 puntos si el paciente tomaba simultáneamente glucocorticoides; 1,4 puntos si el paciente había tenido complicaciones previas debidas a AINE, y 0,5 puntos si el paciente estaba incapacitado. De esta forma, en función de la suma total, los pacientes podían clasificarse como de riesgo bajo (puntuación menor de 1), de riesgo moderado (entre 2 y 3 puntos) y de riesgo elevado (mayor de 3 puntos). La distribución de los pacientes según esta puntuación fue del 75, del 15 y del 10%, respectivamente, para cada uno de los grupos. Probablemente habría que administrar tratamiento gastroprotector a los pacientes de riesgo elevado, podría evitarse en los de riesgo bajo y ser cautelosos en los de riesgo moderado.

En el segundo estudio, Sing et al analizaron cinco8 o seis9 variables distintas (edad, estado de salud, duración del tratamiento con glucocorticoides, antecedentes previos de sangrado, antecedentes de efectos secundarios debidos a AINE y enfermedad de base [artritis reumatoide o artrosis]), a las que asignaron una puntuación ponderada. De esta manera obtuvieron un nomograma que permitía predecir, basándose en la puntuación obtenida, el riesgo de sangrado para cada paciente durante el curso del siguiente año.

Selección de fármacos y dosis

Si la condición de los pacientes es importante para seleccionar cuáles serían los candidatos idóneos para administrar tratamiento gastroprotector, el tipo de AINE utilizado también contribuye a esta selección. En efecto, se ha podido establecer una clasificación de AINE basándose en un índice de toxicidad gastrointestinal relativo8 que oscila entre valores de 1 (menos gastrolesivos) a 4 (más gastrolesivos). Los fármacos más utilizados (diclofenaco, naproxeno, piroxicam o indometacina) se sitúan en la parte media de la tabla, donde las diferencias no adquieren significado clínico o estadístico. En cambio, sí lo tienen en las puntuaciones extremas: cercana a 1 (como salsalato o ibuprofeno) y próxima a 4 (como meclofenamato). También se ha llegado a una ordenación similar en un metaanálisis que valoraba el riesgo relativo de complicaciones gastrointestinales10. La dosis utilizada (baja o media frente a alta) también influye sobre el riesgo de toxicidad gastrointestinal, según se desprende de otro metanálisis11.

Alternativas terapéuticas para la artrosis y artritis

La medida más eficaz para evitar la toxicidad digestiva por AINE es restringir su uso y prescribirlos sólo cuando haya una indicación clara12.

La artrosis, una enfermedad caracterizada por la degeneración del cartílago articular y escasa inflamación sinovial, puede ser tratada inicialmente con paracetamol, un fármaco analgésico no antiinflamatorio. En el caso de optar o tener que recurrir a un AINE, se recomienda utilizar los más inocuos, preferiblemente en dosis medias, en tratamientos intermitentes (según los síntomas) y, si es posible, recurrir a los antiinflamatorios tópicos. No en vano, un metaanálisis sobre el uso de estas formas galénicas de antiinflamatorios, en el que se incluyeron 86 ensayos clínicos aleatorizados y controlados con un total de 10.160 pacientes, afirmaba que son fármacos efectivos para aliviar el dolor en procesos agudos y crónicos (incluyendo artrosis y tendinitis) y sin efectos secundarios13.

Para la artritis, si es imprescindible el uso de AINE, debería optarse por uno de los antiinflamatorios clásicos reconocidos por su baja gastrolesividad, utilizado en dosis medias, o bien recurrir a algún otro más moderno como nabumetona, nimesulida o meloxicam. En un futuro próximo, con los nuevos inhibidores de la ciclooxigenasa-2 venideros, se ampliará el abanico de opciones.

Sólo después de haber agotado las estrategias encaminadas a disminuir el riesgo de complicaciones debería recurrirse a la gastroprotección14, siguiendo las recomendaciones actuales2, como se especifican en la tabla 1.

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