Sr. Director: Con motivo de la aparición de diversos trabajos preliminares sobre la eficacia de las terapias anti-TNF (tumor necrosis factor [factor de necrosis tumoral]) administradas de forma intraarticular desearíamos hacer algunas observaciones: el TNF-α es una citocina proinflamatoria, producida primariamente por macrófagos y linfocitos. Es un mediador de la inflamación y un importante y específico modulador inmunocelular que desempeña un papel central en la fisiología de la artritis reumatoide (AR). El hecho de que el TNF-α esté presente en elevadas concentraciones en el tejido y el líquido sinovial de pacientes con AR1,2 y que el bloqueo del TNF-α in vitro interrumpa la cascada inflamatoria de las citocinas3, pone de manifiesto que es un importante agente terapéutico en la AR4. Los estudios que evalúan el efecto de la terapia anti-TNF en las muestras histólogicas de la AR, confirman la mejoría clínica en la inflamación articular y aportan claves sobre los mecanismos moleculares y celulares implicados5. También la terapia anti-TNF-α tiene un efecto terapéutico en las espondiloartropatías, y se han publicado un estudio piloto sobre el efecto del tratamiento en las preparaciones histológicas de estos pacientes6.
Desconocemos el papel terapéutico de los bloqueadores TNF-α cuando se utilizan como tratamiento local de la afectación inflamatoria articular. Hasta hoy tenemos referencia de 2 comunicaciones con infliximab (IFX) en esta modalidad terapéutica. En la primera de ellas7 se trata del tratamiento con 100 mg de IFX en 3 pacientes con AR, en cada uno de ellos con 2 inyecciones consecutivas, repartidas en varias articulaciones, con un intervalo de 24 h, y en un cuarto paciente, con una condrocalcinosis articular. Se infiltraron rodillas con 100 mg de IFX, muñecas (60 mg en un paciente y en otro 20 mg), articulaciiones metacarpofalángicas (20 mg en un paciente y 10 mg en otro) e interfalángicas proximales (10 mg). En todos se produjo respuesta en cuanto a mejoría del dolor, inflamación, función articular, velocidad de sedimentación y proteína C reactiva en el suero y en el índice de actividad DAS-28 sin producirse ningún efecto adverso. En la segunda comunicación8 se tratan las articulaciones sacroilíacas de 5 pacientes (4 varones y una mujer) diagnosticados de espondilitis anquilosante con 60 mg de IFX instilados mediante guía con resonancia magnética. En todos los casos se produjo mejoría en las primeras 24 h (0,5-3 días) y el efecto terapéutico persistió durante el seguimiento de 3 meses. No se produjo ningún efecto adverso.
En cuanto a etanercept en uso intraarticular, disponemos de un estudio aleatorizado, doble ciego, en 28 articulaciones de 26 pacientes con AR, presentado en 2 comunicaciones por el mismo grupo9,10. En una de ellas se evalúa la eficacia del etanercept intraarticular a diferentes dosis (2, 6 y 8 mg) con un seguimiento de 3 meses. En la que se evalúa seguridad10, no aparece ningún efecto adverso relevante y sólo se recoge como dato destacable, un aumento de la inflamación articular en una muñeca. Estas primeras experiencias sugieren que es posible la administración local de diferentes dosis de anti-TNF-α en articulaciones persistentemente inflamadas. Se trataría preferentemente de grandes y medianas articulaciones (en manos y pies resulta, en ocasiones, difícil la extracción de líquido sinovial), con objeto de neutralizar la inflamación articular. De igual forma se podría argumentar la hipotética posibilidad de reducir en número y dosis el empleo de los inductores de remisión por vía general. Ahora bien, se trata de estudios preliminares, por lo que el papel exacto de estas terapias en el arsenal terapéutico de la artritis reumatoide y las espondiloartropatías está todavía por determinar.