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Vol. 27. Núm. 4.
Páginas 151-152 (Abril 2000)
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Toxicidad ocular por antimaláricos
Ocular toxicity by antimalaria drugs
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Jenaro Graña Gila, Montserrat Cabana Vázquezb, Abel Vázquez Gonzálezc
a M??dico adjunto. Servicio de Reumatolog??a. Xerencia de Atenci??n Primaria. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A Coru??a.
b M??dico adjunto. Servicio de Oftalmolog??a. Xerencia de Atenci??n Primaria. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A Coru??a.
c M??dico residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Xerencia de Atenci??n Primaria. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A Coru??a.
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Sr. Director: El uso de antipalúdicos se ha generalizado en los últimos años por su escasa incidencia de efectos secundarios1. Son útiles en el lupus y otras enfermedades autoinmunes para tratar las úlceras orales, poliartralgias, alopecia y serositis leve, gracias a su efecto antiinflamatorio, complementando a otros AINE y facilitando la disminución de la dosis de corticoides. Sus efectos secundarios son náuseas, vómitos, lesiones hiperpigmentadas y, el más grave, la toxicidad ocular. A continuación presentamos un caso de toxicidad por antimaláricos.

 

Mujer de 31 años diagnosticada de lupus eritematoso sistémico con afectación cutáneomucosa y marcada tendencia a la alopecia. Debido a esto se trató con cloroquina 250 mg/día y se envió para examen oftalmológico, realizándose test de colores, test de agudeza visual (10/10 en AO), presión intraocular, fondo de ojo y examen con lámpara de hendidura que fueron normales, realizándose nueva revisión a los 3 meses y posteriores cada 6 meses. En un examen oftalmológico posterior presentó una retracción periférica del campo nasal de ambos ojos, siendo el resto de la exploración ocular normal, incluyendo el test de colores y el fondo de ojo. A pesar de que este hallazgo no se atribuyó claramente al tratamiento con cloroquina, ésta fue sustituida por hidroxocloroquina 200 mg/día. Cinco meses después la paciente se queja de visión borrosa. En el examen ocular se aprecian las siguientes anomalías: agudeza visual OD 7/10, OI 8/10. En la lámpara de hendidura se evidencian depósitos subepiteliales corneales en ambos ojos. Por oftalmoscopia se detectó una estenosis vascular y una alteración pigmentaria macular, más evidente en el ojo derecho. El test de colores reveló una alteración del eje tritán (azul-amarillo). En el estudio campimétrico se apreció retracción importante del campo visual, quedando reducido a un islote paracentral inferior en ambos ojos (fig. 1). En este momento a la paciente se le diagnostica una retinopatía por antimaláricos y se suspende el tratamiento. La angiografía evidenció un patrón moteado hiperfluorescente (efecto ventana) no sólo en la zona perifoveolar sino también de forma difusa en toda la retina. La realización de potenciales evocados y de una resonancia nuclear magnética descartó una neuritis óptica.

El depósito corneal del tóxico es uno de los más frecuentes, siendo observado con el doble de frecuencia cuando se trata de cloroquina, que en el caso de hidroxicloroquina2,3. El depósito corneal también se puede observar con otro tipo de fármacos como la amiodarona4 y en ningún caso produce síntomas oculares. En cuanto a la retinopatía, tanto la cloroquina como la hidroxicloroquina son capaces de provocar maculopatía irreversible, siendo la hidroxicloroquina más segura, con una incidencia de retinotoxicidad menor, más leve y no progresiva2. Estos efectos son poco frecuentes según las diversas series. En la de Levy et al, de 1.207 pacientes, sólo en un caso se demostró retinopatía por hidroxicloroquina (0,08%)5. La toxicidad retiniana se debe a la acumulación del tóxico a nivel intracelular en células ganglionares, fotorreceptores y en particular a nivel del epitelio pigmentario, que puede actuar como reservorio una vez suspendido el tratamiento, manteniendo de esta forma la acción tóxica del fármaco. Las alteraciones más frecuentes aparecen en los 10° del área parafoveal1, dando lugar a la llamada maculopatía en ojo de buey que angiográficamente se muestra como un área hiperfluorescente que corresponde al área de atrofia del epitelio pigmentario. Un hallazgo precoz de toxicidad por cloroquina es la detección de pequeños escotomas paracentrales a la luz roja6. En cuanto a los factores de riesgo encontrados, en el caso de la cloroquina parece que el más importante es la dosis acumulada2. La maculopatía necesitaría dosis de 100-300 g de cloroquina para desarrollarse, lo que supondría que los pacientes tratados ininterrumpidamente con cloroquina desarrollarían la toxicidad entre los 2 y los 4 años de tratamiento6. La dosis diaria recomendada sería menor de 3,5 mg/kg de peso ideal7, si bien para la cloroquina existen dudas sobre la existencia de una dosis segura8. En el caso de la hidroxicloroquina el factor de riesgo más importante es la dosis por peso que no debe superar los 6,5 mg/kg peso ideal/día. Otros factores encontrados son la duración del tratamiento y la función hepática8 y renal conservada dado que el 60% de la hidroxicloroquina se excreta por el riñón, lo que en caso de insuficiencia renal aumentaría la exposición al tóxico. En algún estudio se ha encontrado una asociación entre retinopatía y lupus eritematoso sistémico, mayor que con otras enfermedades, lo que sugeriría susceptibilidad subyacente en la enfermedad3. La recomendación de revisión oftalmológica rutinaria es variable según los autores. En el caso de hidroxicloroquina a dosis normales y sin factores de riesgo no sería necesaria la revisión rutinaria. En caso de no ser así, sería adecuada una revisión anual5. Otros autores indican que en caso de tratamiento con antipalúdicos en las dosis preestable cidas es recomendable una revisión al inicio y después anual a partir del tercer año de tratamiento9. En cuanto a las revisiones rutinarias los laboratorios recomiendan revisiones cada 3-6 meses y normalmente las recomendaciones médicas indican cada 6 meses10. Estas revisiones son de gran importancia dado que si la retinopatía es diagnosticada precozmente puede ser parcial o totalmente reversible. Los métodos más utilizados para los exámenes rutinarios son: el test de Amsler, la agudeza visual, los perímetros automatizados, el fondo de ojo, la lámpara de hendidura, la angiografía y el test de colores. El electrooculograma es para algunos autores la prueba que se afecta con más precocidad6. Aun así, hasta la fecha, los intentos por encontrar un único test que detecte la toxicidad retiniana en estadios tempranos han resultado infructuosos.

Bibliografía
[1]
Howard N, Bernstein MD..
Ocular safety of hydroxychloroquine..
Ann Opthalmol, 23 (1991), pp. 292-6
[2]
Cox NH, Paterson WD..
Ocular toxicity of antimalarials in dermatology..
Br J Dermatol, 131 (1994), pp. 878-82
[3]
Shearer RV, Dubois EL..
Ocular changes induced by long-term hydroxycloroquine (plaquenil) therapy..
Am J Ophtalmol, 64 (1967), pp. 245-52
[4]
Grieson DJ..
Hydroxychloroquine and visual screening in rheumatology outpaint clinic..
Ann Rheum Dis, 56 (1997), pp. 188-90
[5]
Levy GD, Munz SJ, Pachal J, Cohen HB, Pince KJ, Peterson T..
Incidence of hydroxychloroquine retinopathy in 1207 patients in a large multicenter outpatient practice..
[6]
Corcelles AJ, Minaya F, Morrillo MJ..
Maculopatía por cloroquina..
Oftalmolog??a Pr??ctica, 6 (1997), pp. 44-7
[7]
Cursiefen C, Grunert U, Jünemann A..
Chloroquine-induced bull's eye maculopathy elecrophysiologic changes..
Klin Monatsbl Augenheilkd, 210 (1997), pp. 400-1
[8]
Wang C, Fortin PR, Li Y..
Discontinuation of antimalarial drug in systemic lupus erythematosus..
J Rheumatol, 25 (1999), pp. 808-15
[9]
Spalton DJ..
Retinopathy and antimalarial drugs. The British experience..
Lupus, 5(Supl1) (1996), pp. S70-2
[10]
Rynes RI..
Ophtalmologic considerations in using antimalarials in the United States..
Lupus, 5(Supl1) (1996), pp. S73-4
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