Regístrese
Buscar en
Revista Española de Reumatología
Toda la web
Inicio Revista Española de Reumatología Infección por Helicobacter pylori y administración de antiinflamatorios no est...
Información de la revista
Vol. 27. Núm. 1.
Páginas 29-32 (Enero 2000)
Compartir
Compartir
Más opciones de artículo
Vol. 27. Núm. 1.
Páginas 29-32 (Enero 2000)
Acceso a texto completo
Infección por Helicobacter pylori y administración de antiinflamatorios no esteroides. ¿Tratamiento antibacteriano? Datos en contra
Infection by Helicobacter pylori and the administration of non steroid antiinflammatory drugs. Antibacterial treatment? Data against this
Visitas
4252
Ángel Lanas Arbeloaa
a Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Cl??nico Universitario. Zaragoza.
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Estadísticas
Texto completo

La consecuencia lógica del momento actual, en que H. pylori y antiinflamatorios no esteroides (AINE) son considerados los dos factores etiológicos más importantes en la génesis de las úlceras pépticas gastroduodenales, es que la coincidencia de ambos factores debiera inducir mayor lesión gastroduodenal que cada uno de ellos por separado. Además, la erradicación de H. pylori cura la úlcera duodenal y gástrica en los sujetos infectados. Por tanto, parece lógico eliminar la infección por H. pylori, cuanto menos, en aquellos sujetos que tienen o han tenido una úlcera y necesitan tomar AINE. Como expresión de esta aparente secuencia lógica, basta decir que en una reciente encuesta internacional, realizada a médicos de atención primaria, reumatólogos y gastroenterólogos, el 95,7% de los encuestados respondió afirmativamente a la erradicación de H. pylori en sujetos con historia de una reciente hemorragia digestiva por úlcera péptica que requieren continuar tratamiento con AINE.

De cualquier manera, una medicina científica debe basarse en hechos demostrados y no en supuestos. Así, si consideramos que el principal objetivo en el manejo de los pacientes que toman AINE es el tratamiento y la prevención de lesiones clínicas relevantes, lo cual incluye la prevención y tratamiento de complicaciones y úlceras gastroduodenales, cualquier nueva innovación terapéutica en este terreno debe demostrar eficacia en estos parámetros. Esta demostración debe validarse, además, para cada uno de los supuestos, pues ya se ha comprobado, por ejemplo, que algunos fármacos, como la ranitidina, pueden ser eficaces para prevenir la úlcera duodenal pero no la úlcera gástrica.

Evidencias disponibles para recomendar la erradicación de H. pylori en pacientes que toman AINE

La revisión de la bibliografía permite evaluar la existencia de 2 tipos de estudios, unos de carácter epidemiológico y otros de intervención terapéutica.

Estudios epidemiológicos

Complicaciones gastrointestinales asociadas a AINE.

Siete estudios se han publicado intentando responder a la cuestión de si la infección por H. pylori aumenta el riesgo de hemorragia en pacientes que toman AINE1-7. Existe acuerdo generalizado en considerar que ambos factores, H. pylori y AINE, son factores de riesgo independiente para hemorragia digestiva alta por úlcera péptica gastroduodenal en su conjunto (tabla 1). La interacción de ambos, sin embargo, no encontró potenciación del riesgo obtenido para cada uno de ellos por separado. En estos estudios se compararon las frecuencias de infección por H. pylori y la utilización de AINE en las poblaciones control y con úlcera sangrante. Sin embargo, la aproximación al problema en uno de los estudios fue diferente7. En este estudio se evaluó la frecuencia de infección por H. pylori en sujetos con hemorragia por AINE comparándola con un grupo control de pacientes que tomaban AINE de manera crónica pero que nunca habían tenido un episodio de hemorragia. El estudio encontró que H. pylori multiplicaba el riesgo de hemorragia por 1,87.

Evaluando la existencia de diferencias potenciales entre hemorragia por úlcera duodenal o gástrica, nuestro grupo estudió 185 pacientes consecutivos con hemorragia digestiva por úlcera péptica (126 con úlcera duodenal y 59 con úlcera gástrica), y 185 controles homogéneos respecto al sexo y la edad que ingresaron por razones que no afectaban la utilización de AINE. Con objeto de potenciar el estudio, la presencia de infección por H. pylori se evaluó mediante tests que demostraron infección activa (test de aliento, ureasa e histología). El 90,5% de los pacientes con hemorragia digestiva por úlcera duodenal y el 81,4% de los pacientes con hemorragia digestiva por úlcera gástrica estaban infectados, frente al 69,3% de la población control. Los AINE estuvieron involucrados en el 63% de los pacientes con úlcera duodenal y en el 84,7% de los que tuvieron una úlcera gástrica, frente al 25,4% en controles. El estudio multivariable evidenció que ambos (H. pylori y AINE) eran factores independientes para la hemorragia digestiva por úlcera péptica, pero que los AINE lo eran especialmente para la úlcera gástrica mientras que H. pylori lo era para la úlcera duodenal, y que la interacción de ambos factores reducía el riesgo de hemorragia digestiva por úlcera gástrica y no lo modificaba para la úlcera duodenal1. El análisis de la infección por cepas CagA positivas ofreció resultados similares.

El análisis de los otros estudios2-6 incluidos en la tabla 1 permite señalar que la utilización de AINE, pero no la infección por H. pylori, fue factor de riesgo independiente para la hemorragia por úlcera gástrica, mientras que ambos lo fueron para la hemorragia por úlcera duodenal. Los estudios referentes a perforación gastroduodenal son menos numerosos y señalan también la ausencia de asociación entre infección por H. pylori presente o pasada, determinada mediante serología, y riesgo de perforación asociada a la toma de AINE8,9.

Úlceras asociadas a AINE. En cierta contraposición con los datos referentes a complicaciones, hay más estudios que han abordado desde el punto de vista epidemiológico, el papel de H. pylori en pacientes que utilizan AINE y presentan úlcera péptica10-16. Un reciente metaanálisis publicado en forma de resumen señala que la infección por H. pylori aumenta discretamente (1,4 veces) el riesgo de úlcera péptica en pacientes que toman AINE10. El análisis individualizado de algunos de estos estudios señalan, no obstante, que la asociación no existe o es débil, o en ellos claramente se especifica que la asociación no se da para la úlcera gástrica11-16.

Otros estudios acerca del daño mucoso basados en la clasificación de Lanza concluyen también que no hay relación entre lesiones o síntomas por AINE e infección por H. pylori17-19.

Estudios de intervención

De alguna manera los datos encontrados en los estudios epidemiológicos están refrendados en los escasos estudios de intervención existentes. El estudio HELP (que de los actualmente disponibles es el mejor diseñado para resolver este problema) concluyó que la erradicación de H. pylori en pacientes que habían referido una úlcera péptica previa o síntomas dispépticos severos no mejoró la frecuencia de recidiva de úlceras o síntomas tras 6 meses de tratamiento20 (fig. 1). Este estudio fue precedido de una fase en la que se demostró que en pacientes tratados con AINE la cicatrización de úlceras gástricas con omeprazol fue más eficaz en pacientes infectados por H. pylori que en aquellos en quienes la infección fue erradicada con antibióticos, a pesar de continuar tratamiento con omeprazol. Este efecto no se evidenció en pacientes con úlcera duodenal, pero en ellos la erradicación no mejoró tampoco las tasas de cicatrización. Estos datos confirmaban, en cierta manera, los previamente reportados por Bianchi Porro, que en un estudio preliminar sugería la ausencia de efecto de la erradicación de la infección en la prevención secundaria y tratamiento de los pacientes en tratamiento con AINE y antecedentes de úlcera péptica o úlcera activa21.

El único estudio de intervención que hasta el momento presente ha demostrado que la erradicación puede tener un efecto positivo en la prevención de úlceras pépticas ha sido publicado por Chan et al22. En este pequeño estudio, aleatorizado y abierto, se evidenció que en pacientes sin historia previa ulcerosa que iniciaban tratamiento con naproxeno, la eliminación de la infección por H. pylori reducía la frecuencia de úlceras endoscópicas tras 2 meses de seguimiento (el 26% en infectados frente al 3% en no infectados). Este grupo, sin embargo, confirma en un estudio ulterior, realizado en sujetos con historia reciente de hemorragia digestiva por úlcera péptica que siguen tratamiento con naproxeno, que la eliminación de la infección por H. pylori se asocia a una elevada frecuencia de recidiva de hemorragia digestiva (20%) tras 6 meses de seguimiento, cuando se compara a la obtenida al tratamiento con omeprazol sin erradicación de la infección (2%)23. En consonancia con esta información, los estudios OMNIUM24 y ASTRONAUT25 demuestran que de hacer tratamiento profiláctico terapéutico con omeprazol las tasas de eficacia son mayores en los pacientes infectados (tabla 2) por H. pylori que en los no infectados.

Conclusión

La evidencia disponible en el momento actual, basada en estudios epidemiológico y en estudios de intervención, sugieren lo siguiente:  

1. La infección por H. pylori no aumenta el riesgo de complicaciones en pacientes que toman AINE.

2. La infección por H. pylori no aumenta el riesgo de ulceración o síntomas dispépticos en pacientes que toman AINE.

3. La erradicación de H. pylori no mejora las tasas de cicatrización de úlcera duodenal o gástrica en pacientes que toman AINE y están siendo tratados con omeprazol. En cierta manera, la erradicación de la infección reduce las tasas de cicatrización en pacientes con úlcera gástrica.

4. La erradicación de H. pylori no se asocia a una reducción de la frecuencia de recidiva ulcerosa en pacientes con historia previa de ulcus o hemorragia digestiva alta por úlcera péptica que toman AINE.

5. La erradicación de la infección por H. pylori podría tener algún papel en la reducción de lesiones ulcerosas gastroduodenales en sujetos sin riesgo que inician el tratamiento con AINE. En cualquier caso, ésta es la población sobre la que existe consenso en no prescribir terapia profiláctica al no constituir un grupo de riesgo.  

Con estas premisas parece razonable no indicar, por el momento y a la espera de nuevos datos, la erradicación de H. pylori en sujetos que están tomando o van a tomar AINE en ninguno de los supuestos. En cualquier caso, si la erradicación se lleva o se ha llevado a término en un paciente con historia ulcerosa, el paciente debe recibir terapia de prevención profiláctica con los fármacos efectivos, ya que la erradicación no confiere reducción del riesgo.

Bibliografía
[1]
Helicobacter pylori infection is a protective factor for bleeding gastric ulcers but is not for bleeding duodenal ulcers in NSAID users. Aliment Pharmacol Ther 1999. En prensa.
[2]
Cullen DJ.E, Hawkey GM, Humphreys H, Logan RF.A, Hawkey CJ..
Peptic ulcer bleeding in the elderly: relative roles of Helicobacter pylori and non-steroidal antiinflammatory drugs..
Gut, 41 (1997), pp. 459-62
[3]
Pilotto A, Leandro G, Di Mario F, Franceschi M, Bozzola L, Valerio G..
Role of Helicobacter pylori infection on upper gastrointestinal bleeding in the elderly: a case-control study..
Dig Dis Sci, 42 (1997), pp. 586-91
[4]
Wu CY, Poon SK, Chen GH, Chang CS, Yeh HZ..
Interaction between Helicobacter pylori and nonsteroidal antiinflammatory drugs in peptic ulcer bleeding..
Scand J Gastroenterol, 33 (1998), pp. 234-7
[5]
Labenz J, Peitz U, Köhl H, Kaiser J, Malfertheiner P, Hackelsberger A et al..
Helicobacter pylori increases the risk of peptic ulcer bleeding: a case-control study..
Ital J Gastroenterol, 31 (1999), pp. 110-5
[6]
Stack WA, Hawkey GM, Atherton JC, Logan RF, Hawkey CJ..
Interaction of risk factors for peptic ulcer bleeding..
Gastroenterology, 116(4,parte2) (1999), pp. A97
[7]
Aalikke C, Lauritsen JM, Hallas J, Reinholdt S, Krogfelt K, Lauritsen K..
Helicobacter pylori and risk of ulcer bleeding among users of nonsteroidal antiinflammatory drugs: a case-control study..
Gastroenterology, 116 (1999), pp. 1305-9
[8]
Lanas A, Serrano P, Bajador E, Esteva F, Benito R, Sáinz R..
Evidence of aspirin use in both upper and lower gastrointestinal perforation..
Gastroenterology, 112 (1997), pp. 683-9
[9]
Reinbach DH, Cruickshank G, McColl KEL..
Acute perforated duodenal ulcer is not associated with Helicobacter pylori infection..
Gut, 34 (1993), pp. 1344-7
[10]
Huang JQ, Lad RJ, Sridhar S, Summanac K, Hunt R..
H. pylori infection increases the risk of nonsteroidal antiinflammatory drug (NSAID)-induced gastroduodenal ulceration..
Gastroenterology, 116(4,parte2) (1999), pp. G836
[11]
Pilotto A, Franceschi M, Leandro G, Di Mario F, Valerio G..
The effect of Helicobacter pylori infection on NSAID-related gastroduodenal damage in the elderly..
Eur J Gastroenterol Hepatol, 9 (1997), pp. 951-6
[12]
Taha AS, Sturrock RD, Russell IR..
Mucosal erosions in long-term non-steroidal antiinflammatory drug users: predisposition to ulceration and relation to Helicobacter pylori..
Gut, 36 (1995), pp. 334-6
[13]
Janssen M, Dijkmans BA, Lamers CB, Zwinderman AH, Vandenbroucke JP..
A gastroscopic study of the predictive value of risk factors for non-steroidal antiinflammatory drug associated ulcer disease in rheumatoid arthritis patients..
Br J Rheumatol, 33 (1994), pp. 449-59
[14]
Kim JG, Graham DY..
Helicobacter pylori infection and development of gastric or duodenal ulcer in arthritic patients receiving chronic NSAID therapy. The Misoprostol Study Group..
Am J Gastroenterol, 82 (1994), pp. 203-7
[15]
Voutilainen M, Sokka T, Juhola M, Farkkila M, Hannonen P..
Nonsteroidal antiinflammatory drug-associated upper gastrointestinal lesions in rheumatoid arthritis patients. Relationships to gastric histology, Helicobacter pylori infection, and other risk factors for peptic ulcer..
Scand J Gastroenterol, 33 (1998), pp. 811-6
[16]
Li EK, Sung JJ, Suen R, Ling TK, Leung VK, Hui E et al..
Helicobacter pylori infection increases the risk of peptic ulcers in chronic users of non-steroidal antiinflammatory drugs..
Scand J Rheumatol, 25 (1996), pp. 42-6
[17]
Graham DY, Lidsky MD, Cox AM, Evans DJ, Evans DG, Alpert L et al..
Long-term non-steroidal antiinflammatory drug use and Helicobacter infection..
Gastroenterology, 100 (1991), pp. 1653-7
[18]
Gubbins GP, Shubert TT, Attanasio F, Lubetsky M, Perez-Perez GI, Blaser MJ..
Helicobacter pylori seroprevalence in patients with rheumatoid arthritis: effects of non-steroidal antiinflammatory drugs and gold compounds..
Am J Med, 93 (1992), pp. 412-8
[19]
Goggin PM, Collins Da, Jazrawi RP, Jackson PA, Corvishley CM, Bourke BE et al..
Prevalence of Helicobacter pylori infection and its effect on symptoms and non-steroidal antiinflammatory drug induced gastrointestinal damage in patients with rheumatoid arthritis..
Gut, 34 (1993), pp. 1677-80
[20]
Hawkey CJ, Tullasay Z, Szczapanski L, Van Rensburg CJ, Filipowicz-Sosnowska A, Lanas A et al..
Helicobacter pylori erradication in patients taking non-steroidal antiinflammatory drugs: The HELP NSAIDs study..
Lancet, 352 (1998), pp. 1016-21
[21]
Bianchi Porro G, Parente F, Imbesi V, Montrone F, Caruso I..
Role of H. pylori infection in healing and recurrence of gastric and duodenal ulcer in long-term. NSAID users. Response to omeprazole dual therapy..
Gut, 39 (1996), pp. 22-6
[22]
Chan FK.L, Sung JY, Chung SC, To KF, Yung MY, Leung VKS et al..
Randomised trial of eradication of Helicobacter pylori before non-steroidal antiinflammatory drug therapy to prevent peptic ulcers..
Lancet, 350 (1997), pp. 975-9
[23]
Chan FK.L, Sung JY, Suen R, Lee YT, Leung WK, Leung VKS et al..
Eradication of H. pylori versus maintenance acid supression to prevent recurrent ulcer hemorrhage in high risk NSAID users: a prospective randomized study..
Gastroenterology, 114A87, (1998), pp. G0356
[24]
Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepanski L, Walker DG, Barkun A, Swwannell AJ, Yeomans ND, for the Omeprazole versus Misoprostol for NSAID-Induced Ulcer Management (OMNIUM) Study Group..
Omeprazole compared with misoprostol for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs..
N Engl J Med, 338 (1998), pp. 727-34
[25]
Yeomans N, Tulassay Z, Juhasz L, Racz I, Howard JM, Van Rensburg CJ et al, for the Acid Suppression Trial: Ranitidine versus Omeprazole for NSAID-Associated ulcer treatment (ASTRONAUT)..
A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs..
N Engl J Med, 338 (1998), pp. 719-26
Opciones de artículo
Herramientas
es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos

es en pt
Política de cookies Cookies policy Política de cookies
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here. Utilizamos cookies próprios e de terceiros para melhorar nossos serviços e mostrar publicidade relacionada às suas preferências, analisando seus hábitos de navegação. Se continuar a navegar, consideramos que aceita o seu uso. Você pode alterar a configuração ou obter mais informações aqui.