Infartos lacunares y síndrome de los anticuerpos antifosfolípido asociado a síndrome de solapamiento lupus-esclerodermia

El ictus isquémico es una manifestación bien establecida del síndrome de los anticuerpos antifosfolípido. Los infartos lacunares también se han asociado al síndrome de los anticuerpos antifosfolípido. Presentamos el caso de una paciente con hipertensión arterial de larga evolución, y un síndrome de solapamiento lupus-esclerodermia con un síndrome de los anticuerpos antifosfolípido asociado, que desarrolló un síndrome disartria-mano torpe causado por infartos lacunares.

Ischemic stroke is a well recognized manifestation of the antiphospholid antibodies syndrome (AAS). Lacunar infarcts (LI) have been also associated with AAS. We describe a female with long time arterial hypertension, and a lupus-scleroderma overlap syndrome with an associated AAS, who developed a dysarthria-clumsy hand syndrome caused by LI.

Introducción

El síndrome de los anticuerpos antifosfolípido (SAA) es un trastorno trombofílico caracterizado por trombosis arteriales y/o venosas, abortos de repetición y trombocitopenia¹. Se presenta fundamentalmente en el lupus eritematoso sistémico (LES) y en otras conectivopatías². Diversos trastornos neurológicos como la demencia multiinfarto, la migraña, la neuropatía periférica, la epilepsia, la corea, la mielopatía transversa, el síndrome de Guillain-Barré y la hipertensión intracraneal idiopática parecen ocurrir con mayor frecuencia en pacientes con SAA que en la población general³. El ictus isquémico es una manifestación bien establecida del SAA^4-8. Los infartos lacunares (IL) también se han asociado a este síndrome^8-10.

Presentamos el caso de una paciente con hipertensión arterial de larga evolución con un síndrome de solapamiento lupus-esclerodermia, que presentó un síndrome disartria-mano torpe causado por IL, comprobándose la existencia de un SAA. Discutimos brevemente los posibles mecanismos etiopatogénicos que relacionan los IL y el SAA.

Caso clínico

Mujer caucasiana de 67 años con antecedente de hipertensión arterial diagnosticada 12 años antes, en tratamiento con enalapril con aceptable control. Cuatro años antes había sido diagnosticada en otro centro de una conectivopatía indiferenciada, basándose en la existencia de fotosensibilidad, eritema malar, fenómeno de Raynaud, esclerodactilia, leucopenia, trombopenia y anticuerpos antinucleares (AAN), anti-ADN nativo y anti-U1-RNP positivos a títulos elevados. La paciente había recibido durante ese período tratamiento con antiinflamatorios no esteroides y prednisona. En los 2 meses previos al ingreso, su tratamiento consistió en prednisona a dosis de 10 mg diarios y aceclofenaco.

Ingresó en nuestro servicio por un cuadro de inicio brusco de disartria moderada y torpeza en la mano derecha. La exploración física reveló una presión arterial de 160/95 mmHg, disartria, torpeza con dificultad en las tareas con la mano derecha, ausencia de déficit motores o sensitivos, esclerodactilia y eritema malar, sin otros hallazgos destacables. El fondo de ojo reveló una retinopatía hipertensiva de grado 1 de la clasificación de Keith-Wagener-Barker. Los datos analíticos de mayor interés fueron: leucocitos 3.200/ µ l (1.800 neutrófilos/ µ l, 1.100 linfocitos/ µ l, 100 eosinófilos/ µ l), hemoglobina 11,6 g/dl, hematócrito del 34,5%, volumen corpuscular medio 81 fl, plaquetas 86.000/ µ l, actividad de protrombina del 100%, tiempo parcial de tromboplastina activada 44 s (control 30 s), fibrinógeno 594 mg/dl, urea plasmática 85 mg/dl, creatinina plasmática 1,5 mg/dl, aclaramiento de creatinina 48 ml/min, creatincinasa 112 U/l, LDH 256 U/l, AST 35 U/l, ALT 41 U/l, GGT 62 U/l, fosfatasa alcalina 154 U/l, velocidad de sedimentación globular 57 mm/h, factor reumatoide negativo, proteína C reactiva 34 mg/dl, gammaglobulinas del 24,3%, IgG 1.070 mg/dl, IgA 467 mg/dl, IgM 363 mg/dl, C3 36 mg/dl, C4 7 mg/dl, y proteinuria de 24 h 182 mg. Los AAN y los anti-ADN nativo fueron positivos a un título de 1/2.560 con un patrón moteado (inmunofluorescencia indirecta, utilizando como sustrato células Hep-2) y > 300 UI/ml (ELISA, positivo > 40), respectivamente. Los resultados de la determinación de los anticuerpos anti-ENA (doble inmunodifusión) fueron: anti-U1-RNP positivo > 1/200, antitopoisomerasa I positivo > 1/200, anti-Sm negativo, anti-Ro/SS-A negativo y anti-La/SS-B negativo. Los anticuerpos anticentrómero (inmunofluorescencia) fueron negativos, y el anticoagulante lúpico (AL) positivo (detectado según las directrices de la International Society of Thrombosis and Hemostasis¹¹). El resultado de la determinación mediante ELISA de los anticuerpos anticardiolipina (AAC) fue AAC IgG 60 GPL y AAC IgM 100 MPL, y el de los anticuerpos anti- ß ₂-glucoproteína I 167 (ELISA, positivo > 20), y el VDRL fue negativo. El resto del estudio de trombofilia realizado (resistencia a la proteína C activada, proteína C, proteína S, antitrombina III, cuantificación de los factores de la coagulación y homocisteinemia) resultó normal.

El electrocardiograma evidenció un ritmo sinusal a 80 lat/min, sin criterios de hipertrofia ventricular izquierda. Un ecocardiograma reveló una ligera hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo, con válvulas normales, sin otras anomalías. En el eco-dupplex de troncos supraaórticos no se evidenciaron datos de estenosis u oclusión. Una tomografía computarizada craneal sin contraste, a su ingreso, no objetivó alteraciones. Una resonancia magnética (RM) craneal demostró la existencia de dos lesiones de pequeño tamaño hiperintensas en las secuencias potenciadas en T2 (fig. 1, flecha) en el centro semioval izquierdo, compatibles con infartos lacunares, sin otras anomalías.

Debido a la positividad del AL y los AAC y anti- ß ₂-glucoproteína I, se inició tratamiento anticoagulante oral. Al alta (10 días después del ingreso) la paciente se había recuperado por completo del cuadro neurológico. Diez semanas después, se repitió la determinación de AL, AAC y anti- ß ₂-glucoproteína I con unos resultados similares. Tras 6 meses de seguimiento con tratamiento anticoagulante oral, la paciente no ha presentado nueva clínica neurológica.

Discusión

Aproximadamente un 6% de los pacientes con ictus isquémico tienen anticuerpos antifosfolípido (AAF), prevalencia que es aún mayor en los menores de 50 años^4-7. Los pacientes con SAA e ictus previo tienen un riesgo de recurrencia del 18% anual de sufrir un accidente cerebrovascular y del 15% anual de accidente isquémico transitorio⁷. En un estudio prospectivo de pacientes con títulos de AAC IgG superiores a 100 GPL, el 74% presentaron infartos cerebrales durante un seguimiento medio de 34 meses, y en un 37% de los casos fueron recurrentes⁸.

Los IL son infartos de pequeño tamaño (menos de 15 mm de diámetro) localizados preferentemente en el territorio de distribución de las arteriolas perforantes cerebrales: ganglios de la base, cápsula interna y protuberancia¹². Nuestra paciente presentó un síndrome disartria-mano torpe causado por IL localizados en el centro semioval izquierdo. El síndrome disartria-mano torpe es un síndrome lacunar con un excelente pronóstico, caracterizado por disartria moderada o grave y torpeza motora de la mano en la ejecución de tareas como la escritura, sin déficit motor¹².

En el estudio prospectivo mencionado anteriormente, el 12% de los pacientes con títulos de AAC IgG superiores a 100 GPL presentaron IL⁸. Otro estudio encontró una frecuencia de IL del 9% en pacientes con AAF, y no hubo diferencia significativa en la frecuencia de IL entre los pacientes con LES y los pacientes sin LES¹⁰. Los mecanismos determinantes en el desarrollo de IL son: oclusión trombótica de las arteriolas perforantes por lipohialinosis o microateromatosis, oclusión del ostium de una arteriola perforante, arteritis y oclusión por una embolia^12,13. La hipertensión arterial es el factor etiológico principal en los IL, aunque hasta un tercio de los pacientes con IL pueden ser normotensos¹². Otros factores de riesgo son la diabetes mellitus y las cardiopatías. Además del SAA, existen otras causas de trombofilia como la resistencia a la proteína C activada y el factor V de Leiden, la protrombina 20210, los déficit de proteína C, proteína S y antitrombina III, el aumento del factor VIII y la hiperhomocisteinemia, que pueden coincidir en diferentes combinaciones en un mismo paciente y aumentar el riesgo trombogénico¹⁴, y potencialmente podrían también favorecer el desarrollo de IL. Por el momento no hemos tenido la posibilidad de determinar la presencia del factor V de Leiden y la protrombina 20210 en nuestra paciente, causas de trombofilia descritas en los últimos años. El resto del estudio de trombofilia realizado fue normal. Debe tenerse en cuenta que no se conoce la rentabilidad del cribado rutinario de estas causas de trombofilia en la mayor parte de los pacientes con enfermedades trombóticas¹⁴.

Se acepta que una gran mayoría de los infartos cerebrales que ocurren en el SAA son de naturaleza cardioembólica⁷. Un 25-38% de los pacientes con SAA presentan anomalías valvulares cardíacas, más frecuentemente en la mitral y en la aórtica¹⁵. Además, los AAF parecen estar implicados en el desarrollo de aterosclerosis, ya que tienen capacidad de activar la peroxidación lipídica¹⁶. La vasculitis tiene un papel menor en el desarrollo de trombosis en sujetos con SAA, y sólo se ha descrito ocasionalmente¹⁷. En nuestra paciente, la hipertensión arterial muy probablemente fue el factor más importante para el desarrollo de IL, ya que además existía evidencia de repercusión orgánica (retinopatía y cardiopatía hipertensivas). No obstante, el SAA posiblemente tuvo al menos un papel etiopatogénico favorecedor por mecanismos diversos, como microateromatosis o cardioembolismo.

La gran mayoría de los estudios sobre profilaxis secundaria de las trombosis arteriales y venosas en el SAA son retrospectivos y, por tanto, de un valor limitado. La anticoagulación oral a largo plazo es la terapia recomendada¹⁸. En el caso descrito, se instauró anticoagulación oral por la probable contribución del SAA en desarrollo de IL, y el mayor riesgo de trombosis que condiciona la positividad de los anticuerpos anti- ß ₂-glucoproteína I¹⁹, sin que se haya objetivado recurrencia de clínica neurológica tras un seguimiento de 6 meses.