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Vol. 27. Núm. 2.
Páginas 45-47 (Febrero 2000)
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Flúor: un viejo y buen amigo
Fluor: and old and gold friend
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Miquel Pons Serraa
a Unidad de Reumatolog??a. Hospital Municipal de Badalona. Barcelona.
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Los primeros estudios del efecto del flúor en el metabolismo óseo datan de los años sesenta1. Desde entonces, siempre se ha empleado, en mayor o menor medida, en el tratamiento de la osteoporosis, a pesar de recibir escaso apoyo de la industria farmacéutica, lo que es aún más meritorio. El hecho de que el tratamiento con flúor no cayese en el olvido al aparecer otras alternativas terapéuticas debe hacernos pensar que, efectivamente, sí debe tener su lugar entre el arsenal terapéutico contra la osteoporosis.

El flúor supone el único tratamiento de los que disponemos en la actualidad con capacidad para estimular la formación ósea2. Al administrar fluoruro aumenta el número de osteoblastos mediante la estimulación de la proliferación de los precursores osteoblásticos, y aumenta la actividad de los mismos3. Además de este efecto osteogénico, el flúor posee también capacidad antirreabsortiva2,4. Es la combinación del efecto osteogénico y de la inhibición de la resorción ósea lo que conduce a un aumento de la densidad mineral ósea (DMO). No obstante, se ha planteado la duda sobre si este aumento de la masa ósea se corresponde con una disminución del número de fracturas.

En un conocido estudio elaborado por Riggs et al5, se ponía de manifiesto que a pesar del aumento demostrado de la densidad mineral ósea en pacientes que habían recibido tratamiento con fluoruro, el número de fracturas vertebrales no se modificaba respecto al grupo control y, en cambio, aumentaba el número de fracturas de huesos largos en el grupo tratado. Esto se debía a que el flúor puede alterar la mineralización ósea, disminuyendo la calidad elástica del hueso y, por tanto, aumentando su fragilidad6.

Análisis posteriores de este trabajo destacaban que la dosis de fluoruro empleada era demasiado elevada. Utilizando dosis menores y suplementos de calcio, el tratamiento con flúor podía aumentar la masa ósea y reducir el número de fracturas.

En el estudio de Nagant de Deuxchaisnes et al7, se trató a 101 pacientes durante 4 años con fluoruro sódico con protección entérica, a dosis de 25-50 mg/día, con suplementos de calcio en todos los casos y suplementos de vitamina D en 72 enfermos, obteniéndose un aumento progresivo y lineal de la DMO en la columna lumbar. La respuesta al tratamiento era independiente de los valores de DMO previos. Sólo el 17% de los pacientes presentaron resistencia al tratamiento. En este trabajo, se disminuía de forma estadísticamente significativa la incidencia de fracturas vertebrales respecto al grupo control. Estudios más recientes efectuados con monofluorofosfato (MFP) y suplementos de calcio también evidencian una disminución del número de fracturas vertebrales en los pacientes con osteoporosis tratados respecto al grupo control2,8. Otros trabajos efectuados con fluoruro sódico a dosis bajas con protección entérica9 y estudios realizados con floururo sódico de liberación lenta10 obtienen los mismos resultados.

Para lograr una buena respuesta en los tratamientos con flúor, es necesario calibrar la dosis óptima de fluoruro y de calcio. La administración de flúor induce un discreto aumento de las fosfatasas alcalinas (FFAA), dentro del rango de la normalidad. Cuando el aumento de FFAA excede el límite superior de la normalidad puede significar que la dosis de fluoruro administrada es excesiva o bien que el suplemento de calcio es insuficiente. Así pues, las cifras de FFAA séricas pueden ser de ayuda para determinar la dosis óptima para cada paciente3,7, aunque no hay que olvidar que pueden existir otras causas de elevación de las FFAA, como las fracturas de estrés.

En pacientes tratados con fluoruro, se ha descrito la aparición de dolores óseos, especialmente en las extremidades inferiores, atribuidos a la presencia de microfracturas que predominarían en localización distal6. En el trabajo de Nagant de Deuxchaisnes et al7 se observaron fracturas de estrés en 17 casos. Estas aparecieron aproximadamente a los 2 años de haber iniciado el tratamiento con flúor. Su incidencia disminuye al añadir suplementos de calcio al tratamiento. Los suplementos de vitamina D son motivo de controversias. En nuestra opinión son útiles cuando se administra fluoruro sódico, pero parecen no ser necesarios cuando se emplea MFP.

El tratamiento con flúor afecta poco al hueso cortical, logrando una mejor respuesta en el hueso trabecular. Se ha observado que el tratamiento con flúor es capaz de preservar los valores de DMO en las mediciones del antebrazo7, mientras que en el grupo control de ese mismo estudio se objetivaron pérdidas estadísticamente significativas en el antebrazo y columna lumbar. Al parecer, en los pacientes que reciben flúor y suplementos de calcio sin vitamina D se obtiene una mejor respuesta en el hueso apendicular que en los pacientes tratados con flúor, calcio y vitamina D7. Otros grupos han obtenido resultados similares, constatando aumentos significativos en la DMO de la columna lumbar, sin hallar diferencias significativas en la DMO en el cuello de fémur respecto al grupo placebo11. En el estudio publicado por Reginster et al8, después de 4 años de tratamiento con fluoruro y calcio, sí se objetiva un discreto aumento de la DMO en el cuello femoral, aunque no existen diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo de pacientes tratados únicamente con calcio. Estos estudios demuestran una ausencia de efecto deletéreo sobre el hueso cortical cuando se añaden suplementos de calcio al tratamiento con flúor, y evidencian la necesidad de seleccionar de forma cuidadosa a los pacientes tributarios a recibir este tratamiento, escogiendo preferiblemente a los sujetos con mayor compromiso del hueso trabecular8,11.

La aparición de sintomatología digestiva no es infrecuente con el uso de flúor6. Los iones de fluoruro disociados en el estómago se combinan con los cationes de hidrógeno del ácido clorhídrico, formando ácido fluorhídrico, que es un poderoso irritante gástrico. Con la administración de fluoruros se ha descrito la aparición de náuseas, dolor abdominal, vómitos, hematemesis, melenas y úlceras12. Los problemas gástricos pueden aparecer hasta en un 36% de los pacientes3. Se han descrito lesiones gástricas diagnosticadas mediante gastroscopia a las 2 h tras haber administrado fluoruro sódico a voluntarios sanos, de forma similar a lo que ocurre con el ácido acetilsalicílico. Las nuevas formas galénicas, como el MPF, mejoran la tolerancia digestiva disminuyendo la incidencia de lesiones gástricas12.

Los nuevos preparados de flúor también permiten administrar calcio de forma concomitante con mayor seguridad. La mayoría de problemas asociados al uso del fluoruro pueden minimizarse con el uso de dosis adecuadas y con la administración de suplementos de calcio. No obstante, cuando se administran de forma conjunta fluoruro sódico y calcio, se forma fluoruro cálcico, que es un compuesto insuloble que disminuye de forma importante la biodisponibilidad del ion fluoruro4. Esta alteración de la farmacocinética también puede observarse al ingerir alimentos ricos en calcio, que suelen ser los recomendados en los pacientes afectados de osteoporosis13. Las nuevas formulaciones pueden administrarse con calcio de forma conjunta, en la misma toma, simplificando la administración del tratamiento y mejorando su cumplimiento. Estos preparados también pueden ingerirse con los alimentos sin que esto suponga una disminución en la cantidad de fluoruro que se absorbe. Se reducen los picos de fluoremia y se modifica la curva fármacocinética, favoreciendo una absorción más sostenida que se asocia a una mejor tolerancia y eficacia13, con menor incidencia de efectos secundarios, a pesar de haberse descrito una correlación positiva entre la respuesta clínica y la ocurrencia de efectos indeseables en el uso de fluoruros en la osteoporosis14. Alguna de estas nuevas formas galénicas podría ser comercializada en nuestro país a corto plazo, lo que podría suponer una segunda juventud para este «viejo amigo».

También se han evaluado algunos tratamientos combinados. La administración conjunta de fluoruros con otros fármacos inhibidores de la resorción ósea podría ofrecer muy buenos resultados. Se ha ensayado la respuesta a la administración de fluoruro a dosis bajas asociado a tratamiento hormonal sustitutivo, obteniéndose una buena respuesta. El cociente hidroxiprolina/creatinina urinaria disminuía y aumentaba los valores plasmáticos de osteocalcina, así como los de DMO15. Otros autores han identificado un efecto sinérgico en esta asociación, con efectos favorables tanto en el hueso trabecular como en el cortical16.

Así pues, en el momento actual, en el que el diagnóstico y el tratamiento de la osteoporosis adquieren cada vez mayor relevancia, tanto por su importancia social como por su impacto económico, es bueno recordar a nuestro «viejo amigo» flúor, útil durante tanto tiempo, y que en la actualidad sigue suponiendo una alternativa eficaz, económica y segura con la que tratar a los enfermos.

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