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Inicio Revista Española de Reumatología Experiencia con calcitonina en la osteoporosis posmenopáusica
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Vol. 28. Núm. 3.
Páginas 110-112 (Marzo 2001)
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Experiencia con calcitonina en la osteoporosis posmenopáusica
Experience with calcitonin in postmenopausal osteoporosis
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Eduardo Kanterewicz Binstocka
a Unidad de Reumatolog??a. Hospital General de Vic. Barcelona.
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Desde hace más de 15 años la calcitonina (CT) se ha utilizado de forma amplia para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica1. Se trata de una hormona polipeptídica de producción fisiológica por las células parafoliculares «C» de la glándula tiroides cuyos efectos antirresortivos en el tejido óseo se basan en la actividad antiosteoclástica2,3. Algunos trabajos experimentales sugieren que la CT también puede tener una acción anabólica que favorece la síntesis de la matriz proteica y la mineralización, mejorando así la «calidad ósea»4. Sin relación aparente con el efecto sobre los osteoblastos, la CT muestra capacidad analgésica que procedería de diferentes interacciones con receptores y neurotransmisores del dolor de acción preferente en el sistema nervioso central5.

Con este doble potencial de actuación, la CT parecía predestinada a ocupar un lugar importante dentro de los tratamientos para la osteoporosis y a pesar de los escasos resultados positivos publicados y de la incomodidad de la vías de administración intramuscular y subcutánea, el importante volumen mundial de ventas confirmó las expectativas6. El uso masivo de CT7 podría también verse explicado por la ausencia hasta 1990 de otras opciones terapéuticas para la osteoporosis frente al patrón oro de aquel momento, el controvertido tratamiento hormonal sustitutivo8,9.

A la luz de lo que más tarde se difundiría ampliamente como medicina basada en la evidencia, y teniendo en cuenta las directivas consensuadas para la realización de ensayos clínicos y registro de nuevos fármacos para la osteoporosis10,11, comenzaron a publicarse trabajos que cuestionaban los fundamentos sobre los que se basaba el uso de la CT12,13. Las principales dudas, todas ellas relacionadas entre sí, podrían resumirse en: a) dosis mínima efectiva y pautas o ciclos de tratamiento con respecto a la evolución de la masa ósea y a las variaciones de los marcadores del recambio óseo en la posmenopausia temprana y tardía; b) tasa de reducción de fracturas vertebrales y periféricas, y c) magnitud del efecto analgésico en el síndrome de fractura vertebral aguda.

Efectos sobre la masa ósea

Sin entrar en excesivos detalles, la vía parenteral (hoy casi abandonada) no llegó nunca a utilizarse con dosis o ciclos uniformes ni tampoco con criterios de inclusión comunes que permitan la comparación entre trabajos o extraer conclusiones definitivas acerca de su validez14. Con la llegada de la vía intranasal y disminuidos los efectos secundarios, las primeras discrepancias surgieron en la evaluación de la dosis mínima eficaz (50, 100 o 200 U/día)15. Los resultados de un estudio con un total de 80 pacientes controlado con placebo mostraron que la dosis de 50 U/5 días/semana mantenía la masa ósea lumbar, mientras que el uso de 200 U incrementaba dicha masa en un 2%16. Otros trabajos similares no encontraron resultados positivos17,18, sin embargo la dosis de 200 U/día parecía confirmarse como la más útil19, y con dicha dosis se efectuarían los ensayos clínicos para demostrar eficacia anti fractura.

Por otro lado, en 199520, y más recientemente21, se han publicado trabajos que comparan CT con alendronato. Reconociendo como lo hacen los autores, ciertas deficiencias inherentes al diseño, y con la obligada precaución de considerar el patrocinio, los resultados pusieron de manifiesto que mientras el alendronato produjo un aumento significativo y duradero de la masa ósea en todas las localizaciones estudiadas y una modificación importante de los marcadores de formación y reabsorción ósea, la CT produjo un leve incremento de la masa ósea (en ocasiones no diferente al placebo al cabo de 12 meses) y los marcadores bioquímicos no se alteraron de forma significativa. En otros trabajos, algunos sin comparadores activos, se evidencian resultados positivos sobre la modificación de dichos marcadores aunque con tendencia a la normalización con el uso prolongado1.

Efecto sobre las fracturas vertebrales y periféricas

La disminución en el número de nuevas fracturas vertebrales había sido comunicada en pequeños estudios anteriores como el realizado en España por Rico et al14 y en alguno más amplio como el del grupo de Christiansen22. Este último, en un análisis global de cuatro subgrupos de 50 pacientes frente a placebo y con seguimiento a 2 años demostró una reducción de aproximadamente el 60% en el número de nuevas fracturas. Las críticas a este trabajo, al margen del tamaño muestral, se basan en el análisis combinado de la respuesta a tres dosis diferentes de CT, habiéndose detectado en paralelo una respuesta dosis-efecto. Como elemento positivo cabe mencionar que las mujeres estudiadas presentaban osteoporosis densitométrica y no fracturas basales, siendo así posiblemente más representativas de la población.

Un metaanálisis comparativo entre CT y etidronato23 resume los datos hasta aquí comentados sobre la eficacia antifractura de ambos fármacos, sin encontrar diferencias entre ellos, y señala como principal carencia la falta de datos acerca de la fractura femoral. A este respecto, un estudio observacional retrospectivo de ámbito europeo que incluyó a pacientes mediante cuestionarios postales indica que el uso de CT se asociaba a un menor riesgo de fractura femoral24. Otros trabajos de revisión conjunta de diferentes estudios publicados con CT encuentran una tendencia hacia la disminución de las fracturas no vertebrales, pero están basados en un escaso número de acontecimientos25.

La reciente y esperada publicación de los resultados del estudio PROOF26 ha reflotado el interés y reabierto el debate sobre el papel de la CT en el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica, al centrarse este amplio trabajo con más de 1.000 pacientes en la tasa de reducción de fracturas como objetivo principal. Dicho trabajo, de 5 años de duración, comparó a tres activos (CT: 100, 200 o 400 U/día) frente a placebo con aproximadamente 300 personas por grupo y contaba con otros objetivos secundarios como los cambios en la masa ósea, en los marcadores del metabolismo óseo y en la incidencia de fracturas periféricas. El principal resultado fue la disminución en un 33% del riesgo de presentar nuevas fracturas vertebrales en el grupo que utilizó 200 U. No se observaron resultados destacables ni en los grupos de 100 o 400 U ni en la reducción del riesgo de fractura femoral u otras fracturas periféricas. El aumento de la masa ósea y las variaciones de los marcadores del recambio mineral fue escasa, aunque significativamente diferente al placebo.

Las críticas al estudio PROOF referidas tanto al diseño como a la expresión de los resultados no se han hecho esperar27,28 y están también recogidas en la discusión del artículo: a) la importante tasa final de abandonos (un 59% de las pacientes inicialmente reclutadas) invalidando así un análisis por «intención de tratar»; b) la ausencia de un efecto dosis-respuesta, y c) la no inclusión de una categoría de fracturas clínicas (dolor, capacidad funcional), que hubiese servido para responder, al menos parcialmente, a la pregunta de si la CT puede mejorar la calidad de vida más allá de la disminución de las fracturas vertebrales. Esperamos encontrar parte de las respuestas a estas preguntas en las publicaciones del estudio QUEST, que busca en un diseño a 2 años averiguar si la disminución en el número de fracturas vertebrales puede relacionarse con otros aspectos beneficiosos de la CT más allá del aumento en la densidad mineral ósea.

Efecto analgésico en las fracturas vertebrales

Algunos trabajos aleatorizados de tamaño muestral pequeño, ponen de manifiesto que la CT tiene un efecto analgésico sobre el dolor de la fractura vertebral29,30. Es posible que partiendo de dicho efecto analgésico el uso de CT se haya extendido para otras condiciones dolorosas del aparato locomotor de difícil tratamiento pero que han llevado a una utilización no justificada y muy costosa de este medicamento31. No se conocen trabajos amplios que comparen la CT con otros tratamientos más usuales para el dolor provocado por las fracturas vertebrales. De este modo, mientras que algunas revisiones recomiendan el uso de CT en la fase aguda de la fractura vertebral32, otras son más cautelosas33.

Conclusiones

La CT ha demostrado tener un efecto moderado en la preservación y aumento de la masa ósea lumbar y en la modificación de los marcadores del recambio mineral óseo. La reducción de las fracturas vertebrales es algo más modesta y de evidencia menor si la comparamos con otros tratamientos como los bifosfonatos de última generación o el raloxifeno. En lo que respecta a las fracturas no vertebrales (femoral u otras) no ha demostrado ser efectiva al menos en estudios prospectivos. Por último, el frecuente uso de la CT como «analgésico-antiosteoporótico» en la fase aguda de la fractura vertebral no está suficientemente estudiado, aunque no por ello se debe descartar.

A modo de resumen, la experiencia con CT para la prevención de fracturas en la osteoporosis posmenopáusica indica que este medicamento puede ser reservado para aquellas personas que no puedan tomar o no se hayan beneficiado de otros tratamientos antirresortivos más eficaces.

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