Introducción
De acuerdo con estudios epidemiológicos realizados en otros países, las enfermedades reumáticas afectan a más del 15% de la población general1. Los servicios especializados en la atención de pacientes reumáticos tienen perfiles propios que dependen del tipo y gravedad de las enfermedades atendidas con mayor frecuencia, de las características socioeconómicas de los pacientes, de su posibilidad para acceder a los servicios de salud, de los sistemas de derivación y de la calidad de quienes ejercen la atención médica.
Este estudio tiene como principales objetivos: a) determinar las características demográficas y socio-económicas de los pacientes atendidos por prime ra vez en los consultorios externos del servicio de reumatología de un hospital universitario del centro del país; b) conocer la frecuencia de los pacientes derivados y de aquellos que acuden espontáneamente; c) establecer la frecuencia de los diferentes motivos de consulta, de los diagnósticos presuntivos (DP) y de los diagnósticos definitivos (DD) realizados; d) estimar el tiempo de evolución del motivo de consulta y el tiempo transcurrido hasta el DD; e) correlacionar los aciertos entre DP y DD, y f) determinar el destino de los pacientes.
Pacientes y métodos
Pacientes
El Hospital Nacional de Clínicas (HNC) es un hospital universitario localizado en el centro de la República Argentina, que ofrece asistencia médica gratuita o de bajo coste a personas de escasos recursos económicos. Su área de influencia se extiende sobre la ciudad capital, departamentos de la provincia de Córdoba (3.000.000 de habitantes) y sobre provincias vecinas de noroeste argentino. El Servicio de Reumatología del HNC es uno de los tres centros formadores de especialistas en reumatología en la provincia de Córdoba, donde actualmente ofrecen asistencia aproximadamente 40 reumatólogos.
El estudio incluyó a todos los pacientes nuevos que fueron atendidos por consultorio externo del servicio de reumatología entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 1998. Se consideraron pacientes nuevos a quienes consultaron por primera vez en este servicio y a aquellos en los que se realizó una nueva historia clínica de ingreso por haber pasado más de 5 años desde su última consulta. Los pacientes que no concurrieron por segunda vez pasados 6 meses desde la primera consulta se consideraron perdidos al seguimiento para el análisis de correlación entre DP y DD.
Métodos
Se recopilaron prospectivamente en una ficha confeccionada para este estudio los siguientes datos: sexo, edad, lugar de procedencia, nivel de escolaridad, cobertura médica, motivo de consulta, tiempo de evolución, lugar de derivación, diagnóstico previo, tiempo de evolución de dicho diagnóstico, DP y fecha, DD y fecha. Se definió como principal motivo de consulta el síntoma o signo que condujo al paciente a la consulta médica. Se respetó el término utilizado por el paciente. Para los diagnósticos, se consideró la clasificación de la ARA de 19832. Se agregaron los siguientes diagnósticos: brucelosis, síndrome antifosfolípido y espondiloartropatía seronegativa. En el apartado «otros diagnósticos» se incluyeron enfermedades muy raras o enfermedades no reumáticas. Los DD se realizaron según criterio avalado por el juicio del reumatólogo a cargo del paciente. En el caso de presentarse diversos diagnósticos, se optó por aquél más relacionado al motivo de consulta.
El análisis estadístico de la asociación entre las variables nominales se realizó con la prueba de la *2, o prueba exacta de Fisher cuando las condiciones lo requerían. Para variables continuas se utilizó la prueba de la t de Student. El grado de acierto entre DP y DD fue evaluado con el coeficiente kappa (*). Se consideró como indicador de buena o excelente correlación si * > 0,75; satisfactorio si * = 0,40-0,75 y pobre si * < 0,40. En todos los casos se consideraron significativos valores de p < 0,05.
Resultados
Se atendió a 352 pacientes nuevos, de los cuales 269 (76,4%) fueron de sexo femenino. La edad media fue de 48,02 ± 15,9 años. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la edad al momento de la consulta entre ambos sexos. El 68,5% de los pacientes no poseía cobertura médica. El 92,3% contaba con algún grado de instrucción: el 52,7% completó el nivel primario, el 26,2% el nivel secundario y el 8% el terciario. Un 5,4% no completó el nivel primario y un 7,7% era analfabeto.
La mayoría de los pacientes procedían de la provincia de Córdoba: 205 (58,6%) de Córdoba capital, 120 (34,3%) de otros departamentos, 24 (6,9%) de otras provincias y sólo uno era extranjero. En 2 casos el dato de procedencia se omitió.
El 51,5% de los pacientes consultaron por decisión propia, mientras que el 48,5% fue derivado. De los 167 derivados, casi el 60% provenía de otros servicios del propio HNC y el resto de otros centros de salud de Córdoba y de otras provincias. Los servicios de traumatología y clínica médica realizaron casi el 50% de las derivaciones intrahospitalarias (tabla 1). Hubo una mayor prevalencia de enfermedades autoinmunes (EAI) entre los pacientes derivados al compararlos con aquellos que acudieron espontáneamente (el 51 frente al 29%, respectivamente, p = 0,0007).
El 43,7% de los pacientes ya tenían un diagnóstico previo. La mediana del tiempo entre el diagnóstico previo y la consulta al servicio fue de 36 meses (percentiles 25;75 = 9;114).
El motivo de consulta más frecuente lo constituyeron las artralgias (52,1%), seguidas de artritis (13,1%) y de raquialgias (11,4%) que en total representaron el 76,6% de los motivos de consulta (fig. 1). El número total de motivos de consulta fue de 370, ya que algunos pacientes presentaron más de uno. El tiempo de evolución de los síntomas hasta el momento de la consulta presentó una mediana de 18 meses (percentiles 25;75 = 5; 60).
Ciento seis pacientes (30,1%) no concurrieron por segunda vez. Este grupo no presentó diferencias estadísticamente significativas en sus características demográficas, socioeconómicas ni en la distribución de los diagnósticos presuntivos al compararlos con los que sí concurrieron posteriormente. Entre los 246 pacientes que acudieron nuevamente, se estableció DD en 232 (94,3%), mientras que en 12 pacientes, la información clínica y de laboratorio no permitieron definir un diagnóstico. Estos 12 pacientes constituyeron el 9,8% de los derivados y el 1,4% de los que acudieron espontáneamente (p < 0,04).
Como se observa en la figura 2a, las EAI constituyeron el 39,2% de los DD, que junto a las enfermedades degenerativas (n = 76) alcanzaron el 72%. Entre las EAI, la artritis reumatoide (n = 49) junto a su forma juvenil (n = 2) fueron las más frecuentes (56%), seguidas por lupus eritematoso sistémico (LES) (12,1%); las restantes representaron el 31,9% (fig. 2 b). No se observaron diferencias significativas en relación con la escolaridad ni con la cobertura social entre los pacientes con y sin EAI.
El tiempo transcurrido entre la primera consulta y el DD mostró una mediana de 1,2 meses (percentiles 25;75 = 0;1,9). En 81 pacientes (34,9%) se realizó el DD en la primera consulta. De éstos, el 59,5% concurrió por decisión propia y 51 pacientes (63%) tenían un diagnóstico previo. Los DD más frecuentes en este grupo fueron osteoartrosis (32,1%) y artritis reumatoide (29,6%). En 94 pacientes (40,5%) se llegó al DD en los 2 meses siguientes a la primera consulta. El 50% fue derivado y los DD más frecuentes fueron osteoartrosis (31,9%) y artritis reumatoide (18,1%). En 57 pacientes (24,6%) se llegó al diagnóstico transcurridos 2 meses. De éstos, 31 (54,4%) concurrieron por decisión propia y los DD más frecuentes fueron osteoartrosis (35,1%) y reumatismos extraarticulares (15,8%).
Las correlaciones entre los principales DP y DD pueden observarse en la tabla 2. La columna de aciertos diagnósticos corresponde a aquellos DD que coincidieron con el DP inicial. Por ejemplo, de 49 casos sospechados de artritis reumatoide se confirmaron 43, a los que luego se agregaron otros seis que no habían sido inicialmente considerados como presuntas artritis reumatoide, alcanzando entonces un total de 49 DD de esta afección. El valor de kappa para artritis reumatoide fue de * = 0,86 (p < 0,05); para osteoartrosis de * = 0,83 (p < 0,05); para fibromialgia * = 0,76 (p < 0,05), y para LES * = 0,69 (p = 0,10).
En cuanto al destino de los pacientes, un 96% fue citado para controles periódicos, un 2,4% fue derivado a otros servicios, un 0,8% fue internado y un 0,8% fue dado de alta en la primera consulta.
Discusión
Los estudios epidemiológicos intentan mejorar la utilización de recursos, haciendo hincapié en las medidas que deben adoptarse para mejorar la asistencia de los pacientes3. En países desarrollados, como España, se han publicado investigaciones recientes sobre las características de las poblaciones que acuden a los servicios de reumatología4. No es nuestra intención extrapolar los datos obtenidos a ninguna población, ya que el diseño no lo permite, pero resulta interesante poder compararlos con estudios realizados en otros centros.
El grupo de pacientes que consulta en el servicio de reumatología del HNC es amplio y heterogéneo. Diversos estudios coinciden en el predominio del sexo femenino en la consulta ambulatoria reumatológica5,6, e incluso algunos con la edad media de las pacientes que concurren por primera vez7. Esto estaría relacionado con la prevalencia aumentada de enfermedades reumáticas en este grupo de la población general1. A diferencia de Collado et al5 y al igual que Miedema et al8, en nuestra población los varones no fueron significativamente más jóvenes que las mujeres. Con respecto a la cobertura social, en una investigación realizada en Stanford, Estados Unidos, sólo el 9% de los pacientes carecían de ella6, mientras que en nuestra experiencia más del 60% no tenía cobertura. Esto es un reflejo de las condiciones socioeconómicas y políticas en salud de cada país en particular.
En países como Holanda8 o España9, los pacientes no tienen acceso directo al reumatólogo sino que deben ser remitidos desde los consultorios externos de atención primaria. En Argentina, no se ha desarrollado un sistema de derivación estructurado, por lo que un importante número de enfermos acudieron a nuestro servicio buscando voluntariamente la atención del reumatólogo. Estos pacientes, en su mayoría, presentaban enfermedades crónicas no autoinmunes. La derivación recibida, principalmente de otros servicios del propio HNC, de la provincia de Córdoba y provincias vecinas, se debería a que, como hospital público, es el de mayor complejidad desde el punto de vista de laboratorio, y cuenta con una amplia y reconocida trayectoria en el área clínica. Este servicio es considerado un centro de referencia en nuestro medio, lo que explicaría la elevada derivación de pacientes con enfermedades autoinmunes. En los pacientes derivados se presentaron mayores dificultades para llegar al diagnóstico definitivo, posiblemente como reflejo de la mayor complejidad de los casos que llegan a través de esta vía.
Collado et al5 describen que el 93,9% de los pacientes acudieron derivados de atención primaria, lo que contrasta ampliamente con el grupo de pacientes derivados a nuestro servicio. En el grupo de pacientes derivados de otros servicios de un hospital español, la mayoría provenía del servicio de guardia5. En la casuística presentada por nosotros las derivaciones desde la guardia ocuparon el tercer lugar, siendo casi igual a la frecuencia de los pacientes derivados por el servicio de ginecología. La frecuente derivación desde clínica médica pone de manifiesto la estrecha relación que existe entre nuestra especialidad y la medicina interna. Por otra parte, el servicio de donde se recibieron más derivaciones fue traumatología reflejando, quizá, la necesidad de que sea reumatología la especialidad que resuelva la patología musculosquelética no quirúrgica.
En algunas series de pacientes ambulatorios se coincidió en que el motivo de consulta «artralgias» es el más frecuente5,6. Esta constante búsqueda de ayuda por parte del paciente con dolor articular refleja el alto impacto que el dolor provoca sobre su estado funcional y calidad de vida.
En términos absolutos coincidimos con Collado et al5 en que la entidad más frecuente fue osteoartrosis, pero en conjunto las EAI constituyeron el principal diagnóstico definitivo, lo que en realidad coincide más con casuísticas de pacientes internados10,11. La alta frecuencia de EAI en los pacientes derivados contribuye a explicar este hecho.
Si bien se observó una elevada correlación entre los DP y DD, cabe destacar que en el caso particular de LES, la correlación fue satisfactoria pero no logró los valores alcanzados con las otras afecciones reumáticas. Esto podría deberse al menor número de pacientes dentro de este grupo (error tipo ll). Debido a la alta frecuencia de EAI y a la menor correlación observada entre diagnóstico presuntivo y definitivo en LES, se hace necesario profundizar en el ejercicio diagnóstico de esta entidad.
Aunque el tiempo transcurrido entre la primera consulta y el DD evidenció una amplia variación, la mediana fue breve. Esto se debe al importante número de pacientes en quienes el diagnóstico definitivo se realizó durante la primera consulta. La mayoría de estos pacientes ya había consultado a otros profesionales y solían acudir al hospital con material radiológico y de laboratorio previos. A esto se agrega que el tiempo de evolución de los diagnósticos previos superaba los 5 años. Las manifestaciones clínicas evidentes y orientadoras de cuadros reumatológicos que se instalan con el tiempo, sumado al aporte de métodos complementarios llevados por los pacientes facilitaron que en ese primer encuentro se pudiera definir el diagnóstico.
El grupo de pacientes que no regresaron tras la primera consulta fue numéricamente importante. Si bien analizar este subgrupo no era uno de los objetivos del presente estudio, las comparaciones que realizamos no nos permitieron identificar elementos que los distinguieran de los pacientes que mostraron un seguimiento regular. Para explicar este fenómeno se requieren estudios futuros que investiguen, no sólo las características sociodemográficas de los pacientes, sino también sus aspectos psicológicos y todo aquello relacionado con la calidad de la atención médica desde el punto de vista del paciente. Estudios realizados en México que aplicaban estrategias de rescate a pacientes reumatológicos que no asistían a la consulta externa han demostrado buenos resultados12.
Los datos clinicoepidemiológicos obtenidos en este estudio han permitido profundizar en el conocimiento de nuestra actividad y plantear estrategias futuras que contribuyan al desarrollo de mejoras en la organización del servicio y en la atención del paciente reumático.