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Caso médico-forense
DOI: 10.1016/j.reml.2020.08.001
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Disponible online el 21 de Octubre de 2020
Hallazgos pulmonares en un caso de muerte inesperada por infección de COVID-19
Pulmonary findings in an unexpected COVID-19 death
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J.V. Pachar L.a,
Autor para correspondencia
jvpachar@gmail.com

Autor para correspondencia.
, G.D. Rodríguez D.b, M.R. Pachar F.c, L.Y. Saldañaa, S. López-Vergesd
a Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Ciudad de Panamá, República de Panamá
b Servicio de Patología, Hospital del Niño, Ciudad de Panamá, República de Panamá
c Servicio de Infectología, Hospital Santo Tomás, Ciudad de Panamá, República de Panamá
d Departamento de Investigación en Virología y Biotecnología del IC Gorgas de Estudios de la Salud, miembro del Sistema Nacional de Investigación de SENACYT, Ciudad de Panamá, República de Panamá
Recibido 21 junio 2020. Aceptado 07 agosto 2020
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Figuras (2)
Resumen

El nuevo coronavirus SARS-CoV-2 ha causado miles de muertes alrededor del mundo. La mayoría de los fallecimientos ocurren en instalaciones sanitarias; sin embargo, un número indeterminado de enfermos fallecen de manera súbita, inesperada o repentina en diversos lugares y representan casos de interés médico legal.

Compartimos los hallazgos del estudio microscópico de muestras de pulmón de un caso de muerte inesperada de un paciente positivo por COVID-19 que permanecía en aislamiento domiciliario. Nuestras observaciones corroboran la endotelialitis, trombosis y angiogénesis como distintivos de la patología pulmonar de esta nueva enfermedad, hallazgos con implicaciones clínicas y terapéuticas.

Palabras clave:
Muerte inesperada
Pulmón COVID-19
Hallazgos microscópicos
Abstract

The new SARS-CoV-2 coronavirus has caused thousands of deaths around the world. Most deaths occur in healthcare facilities. However, an undetermined number of patients die suddenly, unexpectedly in a variety of places and are cases of medical legal interest.

We share the findings of the microscopic study of lung samples from a COVID-19 positive patient who died unexpectedly at home in quarantine. Our observations confirm endothelialitis, thrombosis and angiogenesis as microscopic hallmarks of the lung pathology of this new disease. These findings have clinical and therapeutic implications.

Keywords:
Unexpected death
Lung COVID-19
Microscopic findings
Texto completo
Introducción

En las actuales circunstancias de pandemia la saturación de los servicios médicos o el temor al contagio con la enfermedad causada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 ha traído como consecuencia que unos pacientes no reciban atención médica y fallezcan, de manera súbita o inesperada, fuera de las instalaciones sanitarias. Se trata de casos médico-legales en los cuales se pueden tomar muestras para diversos análisis, respetando las recomendaciones internacionales de bioseguridad y protección personal1. Los resultados de estos estudios aportan valiosa información sobre la patología de la enfermedad.

Son pocas las publicaciones que describen los hallazgos de biopsias o autopsias de esta nueva enfermedad. En los exámenes histológicos de pulmón de fallecidos por COVID-19 se han descrito diversos cambios microscópicos, algunos comunes e inespecíficos y otros, según criterios recientes, distintivos de la nueva enfermedad.

El objetivo del presente trabajo es contribuir al estudio de las alteraciones microscópicas causadas por el nuevo coronavirus en los pulmones.

Descripción médico forense

Varón de 56 años, obeso, con antecedentes de diabetes mellitus, tipo 2 y patología prostática no especificada; presentó debilidad generalizada, fiebre y tos seca de dos días de evolución. Recibió atención médica y quedó en aislamiento domiciliario con tratamiento sintomático por detección de SARS-CoV-2 en hisopado nasofaríngeo por prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Al día siguiente fue hallado muerto dentro de su apartamento. No se encontraron signos de violencia en la escena.

En la morgue judicial de la ciudad de Panamá, se practicó un reconocimiento externo y mediante una técnica mínimamente invasiva se tomaron muestras de ambas bases pulmonares para estudios de PCR e histopatología.

La muestra de tejido pulmonar fue analizada en el Departamento de Investigación en Virología y Biotecnología del Instituto Conmemorativo Gorgas por RT-PCR en tiempo real. Resultado: «SARS-CoV-2 Detectado».

Los tejidos para análisis histológicos fueron procesados para inclusión en parafina y posteriormente teñidos con H&E, tricrómico de Masson, EVG e inmunohistoquímica. El estudio microscópico reveló daño alveolar difuso en fases exudativa y proliferativa temprana (membranas hialinas plurifocales, congestión capilar, edema alveolar e intersticial focal, trombosis, células gigantes multinucleadas, aumento de megacariocitos, proteinosis alveolar focal, hiperplasia y descamación de neumocitos tipo 2); escasos linfocitos, abundantes macrófagos, endotelialitis, angiogénesis y fibrosis leve.

Causa de la muerte: síndrome de distrés respiratorio agudo. Neumonía por COVID-19 (figs. 1-2).

Figura 1.

Hallazgos microscópicos en los pulmones. A) Micro trombos. H&E 40X B) Membranas hialinas H&E 200X C) Células gigantes multinucleadas H&E 400X D) Endotelialitis H&E 200X E) Megacariocito intravascular H&E 200X F) Daño endotelial EVG 400X.

(0,39MB).
Figura 2.

Inmunohistoquímica y tricrómico de Masson. A) CD 8, 40X Escasos linfocitos T B) CD 68, 100X Abundantes macrófagos C) CD 45, 100X Numerosos leucocitos D) CD 31, 100X Daño endotelial y proliferación de capilares E) Fibrosis perivascular e intersticial TM 200X. F) Fibroblastos en alveolos TM 100X.

(0,35MB).
Discusión

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una infección aguda del tracto respiratorio que emergió a finales del año pasado en Wuhan, China. Desde el inicio de la epidemia su curso clínico ha sido relativamente moderado, en un 13,8% de los casos severo y en 6,1% crítico. La tasa de fatalidad varía según región2.

En los primeros estudios microscópicos de pulmón de pacientes COVID-19 positivos se describieron cambios de fase exudativa de daño alveolar difuso (DAD) con exudados celulares fibromixoides, descamación de neumocitos, formación de membranas hialinas, infiltrados inflamatorios mononucleares con predominio de linfocitos, células sincitiales multinucleadas con neumocitos atípicos agrandados. Hallazgos parecidos a los de SARS-CoV y MERS-CoV3,4.

En estudios posteriores se han descrito cambios de fase avanzada de DAD o hallazgos inespecíficos: neumonitis intersticial, descamación de neumocitos, metaplasia escamosa, presencia de macrófagos; exudado en organización con proliferación de fibroblastos y fibrosis intersticial, trombos fibrino plaquetarios en arterias pequeñas y capilares (microangiopatía trombótica), megacariocitos intravasculares5–7. Sin embargo, Copin et al. afirman que la lesión pulmonar en la infección por SARS-CoV-2 no es un daño alveolar difuso sino más bien una neumonía fibrosa y en organización8.

Más recientemente, otros autores describen cambios distintivos de la presencia del virus: severo daño endotelial (endotelialitis) con disfunción endotelial diseminada asociada a apoptosis y angiogénesis vascular en la periferia pulmonar. Nuestros hallazgos apuntan hacia aquellos descritos por estos últimos9,10.

Desde el punto de vista clínico, el pulmón es el órgano más afectado por el SARS-CoV-2. Se ha comprobado que la severidad de la COVID-19 resulta de la respuesta inmune generada por el tropismo del virus (receptores ACE2) con receptores predominantemente pulmonares11 y se asume que la replicación viral genera una reacción inflamatoria local que evoluciona a un síndrome de hiperinflamación sistémica. Los elementos determinantes de esta evolución aún están en estudio, pero ya se han identificado algunos factores asociados a mayor mortalidad: edad, enfermedades crónicas y la presencia de algunos biomarcadores, como la elevación del dímero D; ferritina, PCR y elevación de IL-612–14.

Aunque la fisiopatología de la nueva enfermedad aún está en investigación los estudios post mortem revelados permiten entender su comportamiento y asentar las bases para el tratamiento. Los estudios clínicos deben considerar la relación de la endotelialitis difusa por SARS-CoV-2 y el estado de hiperinflamación masiva y aguda con el riesgo de isquemia secundaria a eventos tromboembólicos y muerte repentina. Nuestros hallazgos sustentan al empleo de terapias antiinflamatorias en casos selectos15 y la aplicación de profilaxis antitrombótica en ensayos controlados aleatorizados de futuras terapias.

Financiación

La investigación es parte de las actividades académicas del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Panamá, entidad estatal que recibe fondos del Estado panameño.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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