Dentro de los cuidados de salud dirigidos específicamente a las personas mayores hay que tener en cuenta la ayuda que los profesionales sanitarios podemos ofrecer a los fumadores en este grupo de edad para que dejen de fumar.
Sin embargo, el fumador de edad avanzada presenta características en cuanto a su dependencia al tabaco que deben ser conocidas por el médico dado que confieren una especial problemática a la intervención sobre el tabaquismo. Generalmente los fumadores de más de 50 años tienen mayor dependencia a la nicotina, fuman más cigarrillos, tienen historia más larga de tabaquismo, más problemas de salud relacionados con el tabaco y muchos dudan de su capacidad para dejar de fumar. Junto a ello, los médicos aconsejan menos a los fumadores mayores, pues dudan de su capacidad para dejar de fumar y de los beneficios que pueden obtener al dejar de fumar. Sin embargo, los fumadores mayores pueden obtener importantes beneficios al dejar de fumar, reduciendo las consecuencias del tabaco sobre su salud, disminuyendo las complicaciones de enfermedades preexistentes y mejorando la calidad y la cantidad de vida.
En este trabajo afrontaremos las formas de ayudar a estos pacientes a controlar el tabaquismo, para lo cual hemos de plantear esta ayuda bajo el concepto de que lo que realmente pretendemos controlar no es otra cosa que la dependencia a una sustancia, nicotina, con igual capacidad adictiva que cualquiera de las drogas ilegales utilizadas por esta u otras sociedades.
EL TABAQUISMO COMO DEPENDENCIA
La principal conclusión del informe que en 1988 emitió el Surgeon General (1) fue que el cigarrillo y otras formas de tabaco crean adición, siendo la nicotina la sustancia responsable. En este sentido, la OMS incluyó en su 10ª codificación de enfermedades (ICD10) con el código F17.2 la dependencia a la nicotina.
En el desarrollo de ésta, como de otras dependencias intervienen diferentes factores socioeconómicos, psicológicos y farmacológicos que se interrelacionan a partir de un proceso de aprendizaje, consolidándose a través de su utilización continuada.
La nicotina es una droga psicoactiva que ocasiona una elevación de los niveles plasmáticos de noradrenalina y de dopamina en el cerebro, lo que va a dar lugar a efectos estimulantes y euforizantes (2). Su rápida absorción a través del lecho capilar pulmonar le permite alcanzar en pocos segundos una alta concentración cerebral, característica farmacocinética que permite una clara asociación de sus efectos a la administración, condicionando y facilitando el alto poder adictivo de esta sustancia.
El síndrome de abstinencia a la nicotina está perfectamente caracterizado (3). La tabla I resume los principales signos y síntomas (2-4). Aparece rápidamente alcanzando el pico entre las 24-36 horas después de haber fumado el último cigarrillo, manteniendo una alta intensidad hasta los 7-10 días, para descender gradualmente por espacio de 2 a 4 semanas.
EL PROCESO DE LA ABSTINENCIA AL TABACO
Dejar de fumar, como expresión del control de una dependencia, no es un hecho puntual o una decisión que se toma en un determinado momento, sino un proceso que no resulta fácil de completar en todas sus etapas, las cuales pueden esquematizarse según el modelo de Prochaska (5) (Fig. 1), y que suele durar varios años:
Figura 1.Estadios del proceso de dejar de fumar (Ref. 5).
Fase de precontemplación. La persona no tiene intención de dejar de fumar en un futuro previsible que normalmente se establece como los próximos seis meses. No es consciente de los riesgos para la salud derivados de esa conducta. El fumador se encuentra en esta etapa fundamentalmente por falta de información y con menos frecuencia por haber fracasado en intentos anteriores de dejar de fumar. En caso de que intenten dejar de fumar o acudan a tratamiento suele ser por estar presionados por su entorno (pareja, hijos, etc.) y no por convicción propia.
Fase de contemplación. El fumador tiene intención de dejar de fumar en los próximos seis meses. Estas personas son conscientes de las ventajas de dejar de fumar, pero consideran los inconvenientes que encontrarán al abandonar el consumo, dudando de su capacidad para conseguirlo.
Fase de preparación. El fumador piensa dejar de fumar en un futuro inmediato que normalmente se considera como el próximo mes. Habitualmente ya ha realizado algunas acciones relacionadas con el cambio de comportamiento (por ejemplo, intentar fumar menos) y también es habitual que tenga un plan de acción. Son las personas que realmente están preparadas para una intervención sobre su dependencia.
Fase de acción. La persona ha dejado de fumar, con o sin ayuda, y este cambio se ha producido en los últimos seis meses. Un aspecto importante es que no todo cambio producido en el consumo se considera como acción, esto es, aunque la reducción en el consumo de cigarrillos sería un cambio en la conducta del individuo, no se considera que la persona está en esta fase hasta que no se ha producido la abstinencia total.
Mantenimiento. El sujeto está trabajando para prevenir la recaída pero no tiene que realizar tantos esfuerzos ni cambios en su vida cotidiana como en la fase de acción. Se considera que este período abarca entre los seis meses y los cinco años desde que se produce el abandono del consumo, ya que el riesgo de que una persona recaiga después de cinco años de abstinencia continuada es tan sólo de un 7% (6).
Recaída. Aproximadamente un 65% del total de las personas que intentan dejar de fumar recaen en los tres primeros meses, otro 10% recae entre los tres y los seis meses posteriores al cese del consumo y otro 3% del total inicial recae entre los 6 y los 12 meses (6).
Finalización. Es la fase en la que las personas no tienen ninguna tentación y presentan un 100% de autoeficacia.
La progresión a través de los diferentes estadios no es lineal sino que más bien sigue un patrón en forma de espiral, de tal forma que normalmente las personas progresan de la fase de contemplación a la de preparación y de la de acción a la de mantenimiento pero muchos de ellos recaen regresando a estados anteriores, así un gran porcentaje de fumadores cuando consiguen dejar de fumar y mantener la abstinencia a largo plazo han realizado entre tres y cuatro intentos de acción previamente (7).
La dificultad que un fumador experimenta para avanzar en el proceso de dejar de fumar es directamente proporcional a su dependencia al tabaco e inversamente proporcional a su motivación para abandonar el uso de esta sustancia. En términos matemáticos podríamos describir este concepto mediante la siguiente fórmula:
Por tanto, es preciso explorar estos dos parámetros para adaptar nuestra intervención sobre el fumador en orden a reducir la dificultad y, con ello, incrementar las probabilidades de éxito.
VALORACION DEL FUMADOR
La resultante de la ecuación anterior disminuye su magnitud conforme aumenta la motivación a través de dos grandes etapas en dicho proceso (Fig. 2):
Figura 2.El proceso de dejar de fumar y tipos de intervenciones aplicadas a él. (IM: intervención mínima de primer y segundo nivel 1 y 2, TET: tratamiento especializado).
Primera etapa o de fumador consonante. Es en la que se encuentra el sujeto que nunca se ha planteado dejar de fumar, está satisfecho con lo que él considera una costumbre social sin consecuencias o con consecuencias aisladas y ocasionales. Etapa de nula motivación en la que no existe consciencia de dependencia, aunque ésta puede ser elevada. Por lo general se trata de sujetos jóvenes sin problemas de salud poco consumidores de tabaco. Se corresponde con el período de precontemplación.
Segunda etapa o de fumador disonante. El fumador se encuentra en esta fase cuando tiene motivos por los que se plantea que ha de abandonar el tabaco y empieza a no estar de acuerdo con su conducta. Puede no haber intentado nunca dejar de fumar por indecisión, miedo al fracaso o sencillamente porque no ha sabido encontrar el momento adecuado. Una vez convertido en fumador disonante, irá acumulando experiencias e información que incrementarán su motivación, hasta plantearse un primer intento de cambio. Éste frecuentemente fracasa, manteniéndose en el individuo una conducta con la que no es acorde; fuma inducido por su dependencia pero desearía dejar de fumar, permaneciendo algún tiempo en esta disyuntiva hasta plantear nuevos intentos; ocasionalmente puede persistir en este espiral de forma prolongada en el tiempo. Se corresponde con el período de contemplación.
El deseo de dejar de fumar permite diferenciar estas dos etapas y la evidencia de intentos previos (sólo valorables si la permanencia es de al menos 24 horas abstinente y sin que coincidan otros motivos, como estar enfermo, una apuesta o una promesa, etc.) indica una situación más avanzada en el proceso de cambio.
La dependencia es fácil de cuantificar a través de instrumentos apropiados, siendo el más habitual y sencillo el test de Fagerström (8) (tabla II). Cuando el resultado de éste es igual o inferior a cinco se considera que la dependencia es leve.
La motivación para dejar de fumar se valora mediante escalas analógicas en las que el sujeto marca su situación en respuesta a preguntas como «¿Cuál es la intensidad con la que desea dejar de fumar?», aunque también puede valorarse de forma indirecta, pues de ella dependerá la situación en la que se encuentre dentro del proceso para dejar de fumar, de manera que el número de intentos previos es también indicador del grado de motivación. Un número de intentos elevado, por lo regular con breve duración de la abstinencia, indica una gran motivación, pero también una elevada dependencia.
Con respecto a los marcadores biológicos, cualquiera de las medidas de los productos derivados de la combustión del cigarrillo en el organismo, como el monóxido de carbono en aire espirado, carboxihemoglobina en sangre, concentración de thiocianato en sangre, o la concentración de metabolitos de nicotina en orina, saliva o sangre, aunque no debe considerarse imprescindible, resulta de suma utilidad (9) por varios motivos:
Informan del nivel de absorción del humo del cigarrillo, lo que supone una valoración del consumo de nicotina, mucho mas precisa que el número de cigarrillos consumidos y lógicamente relacionada con la magnitud de la dependencia.
Permiten valorar de manera objetiva la abstinencia del sujeto durante el seguimiento.
Aportan un componente de feed-back que estimula al exfumador, al comprobar cómo disminuyen dichas valoraciones cuando deja de fumar.
PRINCIPALES CARACTERISTICAS DE LOS FUMADORES MAYORES (10, 11)
Las personas mayores que fuman suelen tener una mayor dependencia a la nicotina. Un 11% tiene una larga historia de tabaquismo, 46 años de media, y además como indicativos de alta dependencia hay que considerar que el 65% fuma más de 20 cigarrillos/día, y el 68% fuma su primer cigarrillo del día en la primera media hora después de levantarse. Muchos de sus contactos sociales son también fumadores.
Más de la mitad de los fumadores mayores describe su salud como mala. El 48% presenta uno o más síntomas relacionados con el tabaco incluyendo tos frecuente, dificultad de respiración y fatiga. El 42% presenta una o más enfermedades relacionadas con el tabaco; sin embargo, sólo entre el 39-42% de los fumadores refieren haber recibido el consejo de su médico para dejar de fumar en el último año.
En cuanto a su situación en el proceso de dejar de fumar, el 44-65% de los fumadores contemplan seriamente la posibilidad de dejar de fumar en el próximo año, aunque sólo el 33% confía en su habilidad para conseguirlo. Un 47% no considera positivo para su salud dejar de fumar y un 45% no cree que seguir fumando perjudique su salud. Un 70-78% ha hecho uno o más intentos para dejar de fumar, y el 40-42% lo ha hecho en el último año. El 23% nunca ha intentado dejar de fumar. El 79% ha disminuido el número de cigarrillos fumados y o ha cambiado a una marca de menor contenido en nicotina y alquitrán. Destaca por tanto una proporción importante de fumadores disonantes en los que la falta de autoconfianza en su capacidad para dejar de fumar, la insuficiente información y, sin duda, la dependencia, mantienen su conducta de fumador.
VENTAJAS DE DEJAR DE FUMAR EN LAS PERSONAS MAYORES
Dentro del colectivo de personas mayores de 65 años en nuestro país, un 12% son fumadores, mientras que un 21% son exfumadores y un 67% nunca ha fumado (12). La tasa de fumadores es mucho menor que la de no fumadores y exfumadores, entre otras razones por la menor expectativa de vida de los fumadores. En los países desarrollados la media de vida perdida por un fumador es de 16 años (13).
Dejar de fumar a cualquier edad incrementa la calidad y la cantidad de vida. Un fumador de un paquete diario que deja de fumar a los 65 años, puede esperar una mejor calidad de vida y una expectativa de vida de dos a tres años más (14). Un fumador que deja de fumar antes de los 50 años disminuye el riesgo de morir por una enfermedad relacionada con el tabaco en un 50%, y un fumador de 65 años que deja de fumar reduce ese riesgo en un 10% (15). Aunque es más beneficioso dejar de fumar a edades jóvenes, es siempre es positivo a cualquier edad.
Una de cada cinco muertes está relacionada con el tabaco. Las principales causas de muerte en los sujetos de más de 65 años son enfermedad cardíaca, enfermedad cerebrovascular, EPOC, neumonía/gripe, cáncer de pulmón y cáncer colorectal (16). Fumar es el mayor factor de riesgo en al menos seis de las 14 principales causas de muerte para los sujetos de más de 60 años y factor de complicación de al menos otras tres (15). Además de las enfermedades cardiovasculares, cáncer y enfermedades respiratorias, otros procesos relacionados con el tabaco pueden deteriorar la calidad de vida de las personas mayores fumadoras. Fumar incrementa el riesgo de osteoporosis, úlcera duodenal, complicaciones en la diabetes, complicaciones quirúrgicas, y además interfiere en el metabolismo de muchos medicamentos (11, 17-18). También los fumadores presentan un mayor riesgo de formación de catarata y de intervención de catarata (19-20).
INTERVENCION MINIMA
Desde la publicación de los trabajos de Russell y Li se conoce que intervenciones breves son eficaces para el tratamiento de los fumadores (21, 22). A pesar de ello muchos médicos presentan cierta reticencia y no aconsejan de forma sistemática a sus pacientes dejar de fumar, particularmente si se trata de personas mayores. Sin embargo, hay dos aspectos demostrados:
1. La proporción de individuos que dejan de fumar y se mantienen abstinentes al cabo de un año, varía con este tipo de intervenciones desde un 5% a un 20%.
2. El 71% de los grandes fumadores dicen que dejarían de fumar si se lo recomendase su médico (23).
La sistemática a seguir en la intervención mínima se muestra en la tabla III y se desarrolla a continuación (24, 25):
Identificación de los fumadores
Es fundamental identificar en la rutina clínica a los fumadores, para ello puede ser de ayuda constatar el estado de fumador al recoger los datos del paciente o sus signos vitales. El solo hecho de registrar el consumo de tabaco repercute en una mayor proporción de intervenciones y de abstinencias conseguidas (26).
Prescribir la cesación
La intervención mínima se basa en el llamado «consejo médico». Es preciso matizar que el término «consejo» suaviza el concepto que debe tener la intervención mínima. Debe indicarse la supresión del tabaco a todo fumador de forma tan decisiva, contundente e inequívoca como la prescripción de un antibiótico, un corticoide o un broncodilatador. Por tanto la supresión del tabaco ha de indicarse con firmeza. «Tiene que dejar totalmente de fumar», «Como médico suyo me veo en la obligación de decirle que la medida más importante que puede tomar para conservar o mejorar su salud es dejar de fumar». Hay que evitar frases ambiguas como «... debería dejar de fumar» y por descontado, «... tiene que fumar menos».
Este mensaje ha de darse de forma personalizada y dentro de contexto, es decir, haciendo referencia a aquellos motivos que lo justifican de manera específica y concreta para ese paciente, no a través de generalidades tales como «tiene que dejar de fumar porque es bueno para su salud».
Al dar este mensaje también le tenemos que trasmitir la idea de que nosotros le vamos a ayudar y que no se va a encontrar solo en su intento.
Identificar a los fumadores preparados para hacer un intento
Para poder ayudar mejor a nuestros pacientes es interesante conocer algunas características de su dependencia, fundamentalmente por qué fuman, en qué circunstancias lo hacen, y cuáles son los motivos por los que quieren dejar de fumar.
En los sujetos que todavía no tengan intención de dejar de fumar (fumadores consonantes) tendremos que aumentar su motivación fundamentalmente con los siguientes argumentos:
Ventajas que reporta dejar de fumar, no sólo referidas a la salud de uno mismo, sino también a la de los demás (hijos, esposa, etc.) o centradas en aspectos estéticos, sociales y de calidad de vida.
Dejar de fumar es posible y siempre es rentable. Muchos fumadores consonantes mayores de sesenta años se refugian en la idea de que han fumado ya tanto que a su edad no encontrarán beneficio alguno al dejarlo o que ya, les va a ser tan difícil dejar de fumar, que no lo conseguirán.
Puesto que muchas de las informaciones y pautas a dar son largas, el empleo de material impreso, procedente de instituciones oficiales o sociedades científicas, por tanto con calidad garantizada, resulta imprescindible para reducir el tiempo de la intervención y mejorar la recepción por parte del fumador.
Planificar la estrategia a seguir para dejar de fumar
Esta sistemática incluye todos aquellos elementos empleados con eficacia probada, de los que se enumeran los más comunes, que se detallarán al hablar del tratamiento especializado.
a) Establecer la fecha de retirada. Ello ha de hacerse de común acuerdo con el sujeto, en un plazo no superior a los próximos 15 días.
b) Período de desvanecimiento de la dependencia al tabaco o de preparación para dejar de fumar. Se inicia desde ese momento hasta el día indicado para dejar de fumar, durante él se recomienda seguir diversas estrategias como elaborar una lista de motivos, realizar autoregistro de cigarrillos, hacer ensayos de abstinencia, aumentar el nivel de ejercicio físico y establecer un compromiso con las personas allegadas. Antes de dejar definitivamente de fumar el paciente debe estar informado sobre los síntomas de abstinencia: manifestaciones, motivos, temporalidad, duración, etc. Deben retirarse del domicilio y lugar de trabajo el tabaco, ceniceros, encendedores y utensilios relacionados con la conducta de fumar.
c) Aporte de nicotina. La terapia sustitutiva de nicotina está ampliamente contrastada para el tratamiento del tabaquismo reduciendo la intensidad y la duración de los síntomas de abstinencia y aumentando las tasas de cesación (20-22). En el siguiente apartado se desarrollan las pautas de utilización de la TSN.
d) Supresión total del tabaco. Llegado el día programado y desde que se levante de la cama se suspenderá totalmente el tabaco, sustituyéndolo, si se consideró indicado, por la administración de nicotina. Debe dejarse bien entendido que la reducción del consumo, por drástica que pudiera parecer, tan sólo conduce a prolongar el esfuerzo para evitar algunos cigarrillos, manteniendo la dependencia al resto, al menos en su vertiente psicológica. El resultado de esta práctica termina por retornar al consumo habitual transcurridos varios meses.
Seguimiento
Como sucede con cualquier prescripción, debemos Hacer seguimiento de su cumplimiento (abstinencia) en los sucesivos controles que siga el sujeto, al igual que hacemos con el resto de la medicación indicada, lo cual debe ser advertido en el momento de la indicación. Conviene que el seguimiento se inicie de manera precoz, en la primera semana después de haber dejado de fumar, revisando los síntomas de abstinencia, las dificultades encontradas y estrategia para superarlas. Durante el período de seguimiento se debe controlar el peso y, si se dispone de ello, alguno de los marcadores biológicos anteriormente comentados. La ayuda médica para controlar el incremento de peso (reducción de la ingesta calórica o aumento del ejercicio) y las situaciones de ansiedad, pueden facilitar el mantenimiento de la abstinencia en algunos individuos. Las recaídas constituyen una eventualidad sobre la que debe alertarse al paciente desde el primer momento, informando de que la idea de fumar un cigarrillo aislado o dar «una calada» aislada para después seguir sin fumar, es siempre el comienzo de una recaída. El número de controles ha de ajustarse a cada individuo, pero como mínimo se hará un primer control entre una y dos semanas después de dejar de fumar, el segundo al cabo de un mes, reduciendo la dosis de nicotina e indicando un segundo escalón de reducción al cabo del segundo mes. El tercer control se realizará a los tres meses, y si se mantiene la abstinencia se indicará la supresión del aporte de nicotina, en el caso de que este se estuviese realizando.
TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA
El tratamiento con sustitutos de nicotina está indicado en todos los fumadores que expresen su deseo de dejar de fumar y estén altamente motivados para ello (24). No obstante, hay que tener precaución valorando la relación riesgo/beneficio en las siguientes circunstancias: infarto agudo de miocardio (en las cuatro primeras semanas post-infarto), angina de pecho inestable, arritmias cardíacas graves, accidente cerebrovascular reciente, considerando siempre que el empleo de nicotina duplica la proporción de abstinencias logradas.
Las formas de administración y la dosis recomendada se exponen en la tabla IV.
Los parches de nicotina obtienen una concentración plasmática de nicotina relativamente constante y son de muy fácil utilización, por lo que resultan la forma más apropiada de TSN. Los parches con 24 horas de liberación de nicotina serán sustituidos diariamente, aproximadamente a la misma hora (un buen momento puede ser al levantarse cada mañana de la cama). Los parches de 16 horas se pondrán por la mañana y se quitarán a la noche, poco antes de acostarse, siendo sustituidos por uno nuevo a la mañana siguiente. En ambos casos se colocarán en zonas sin vello, siendo conveniente alternar su localización, por ejemplo los días pares poner en la mitad derecha del cuerpo y los impares en la izquierda, para evitar de este modo posibles reacciones cutáneas de tipo irritativo. La duración adecuada del tratamiento es de ocho semanas, no habiéndose encontrado beneficio adicional al prolongar este tiempo (27). Durante este período, se puede mantener la actividad habitual. Aproximadamente el 50% de los pacientes que utilizan parches de nicotina presentan una reacción cutánea eritematosa local que suele ser leve y autolimitada, aunque puede empeorar a lo largo del tratamiento. El tratamiento tópico con crema de hidrocortisona al 5% o triamcinolona al 0,5% disminuye la reacción que puede ser prevenida mediante la rotación del lugar de aplicación del parche. En un 5% de los casos será necesario suprimir el tratamiento por este motivo.
El chicle de nicotina es un complejo resinoso de nicotina, la cual se libera con la masticación, gracias al pH alcalino de la saliva, para absorberse a través de la mucosa bucal, pero de un modo más lento que al inhalar el humo del cigarrillo. La concentración plasmática alcanzada responde a la cantidad liberada de la resina, que a su vez depende de la fuerza, la rapidez y la duración de la masticación. Es importante explicar al paciente la forma de utilizar el chicle, haciéndole ver que se trata de un fármaco y no de un chicle normal. Se le instruirá para que una vez introducido el chicle en la boca comience a masticarlo lentamente. Cuando note un sabor picante o un leve hormigueo en los labios, lo que suele ocurrir al cabo de 2 o 3 minutos, dejará de masticarlo y lo colocará debajo de la lengua o bien en las partes laterales de la boca durante otros 2 o 3 minutos, o hasta que desaparezca el sabor a nicotina. En este momento el paciente deberá comenzar de nuevo el ciclo masticar-descansar. Cada chicle libera nicotina durante 30 minutos aproximadamente. El café y las bebidas gaseosas inhiben la absorción de la nicotina del chicle por disminuir el pH de la saliva, por lo que se debe evitar comer o beber algo (excepto agua) 15 minutos antes del uso del chicle, así como durante su masticación. Con la utilización de los chicles de nicotina se pueden producir alteraciones de la mucosa oral y/o los dientes, dolor en la articulación temporomandibular, mal sabor de boca, sequedad de labios, irritación de la garganta, hipo, flatulencia, dispepsia, náuseas, aumento de la salivación, cefalea, insomnio, irritabilidad y palpitaciones. Estas manifestaciones son habitualmente leves y transitorias. Se evitan o se minimizan con una correcta utilización de los chicles consiguiendo además una idónea absorción de nicotina a través de la mucosa oral. La mayor frecuencia de problemas bucodentales en los fumadores mayores puede dificultar la utilización de los chicles de nicotina. Inicialmente se deben prescribir chicles de 2 mg, reservando los de 4 mg para los pacientes con una muy alta dependencia de la nicotina o para aquellos que previamente intentaron dejar de fumar con el chicle de 2 mg sin éxito, pero que todavía expresan una alta motivación y confianza en esta forma de terapia. El médico debe intentar individualizar los tratamientos ajustándose a las necesidades de cada paciente. Como pauta general, los pacientes que utilizan chicles de 2 mg, no deben usar más de 30 chicles/día, y los de 4 mg no deben sobrepasar los 20 chicles/día. La duración óptima del tratamiento no está bien establecida, debiendo personalizarse. Lo ideal es entre uno y tres meses, aunque algunos fumadores pueden requerir prolongar su administración durante uno o dos años para mantener la abstinencia. Un 10% de quienes dejan de fumar con este tratamiento pueden desarrollar dependencia al chicle, la cual puede tratarse tanto con supresión brusca como con supresión gradual, con buenos resultados (28). El problema más frecuente en el tratamiento con chicles es la infrautilización, tanto en cuanto a número de piezas como a tiempo de utilización.
El empleo combinado con parches, como terapia de mantenimiento, y chicles (2 mg) como tratamiento de rescate, mejora la frecuencia de abstinencia en sujetos con alta dependencia a la nicotina, cuando se compara con chicle placebo (29). En la unidad de tratamiento de tabaquismo del Hospital Carlos III es la forma de TSN que más utilizamos, habiendo alcanzado buenos resultados, 69,1% de abstinentes a los seis meses con adherencia a cada forma de administración superior al 70% en los abstinentes y efectos secundarios de escasa importancia (predominantemente insomnio) (30).
Con el spray nasal el paciente instila 0,5 mg de nicotina en cada fosa nasal, tantas veces como desee, siempre y cuando no sobrepase una dosis de cinco aplicaciones a la hora (5 mg de nicotina) y 40 dosis por día (40 mg de nicotina). Con este sistema se obtienen nicotinemias en sangre venosa periférica de unos 15 µg/l a los cinco minutos de instilación, niveles cercanos a los obtenidos con el consumo de cigarrillos (31). Por sus características farmacocinéticas el spray es seguro y eficaz en los fumadores con alta dependencia a la nicotina, sin embargo como consecuencia de la rápida absorción de nicotina el 30% de los sujetos desarrollan dependencia al spray nasal (32, 33). Como efectos secundarios se han descrito obstrucción nasal, picor, estornudos e irritación de la mucosa nasal en todos los pacientes, aunque suelen desaparecer tras los primeros días de tratamiento. Está contraindicado en enfermedades graves de las fosas nasales.
TRATAMIENTO ESPECIALIZADO
Una proporción de los fumadores que inician el proceso de dejar de fumar, fundamentalmente aquellos que presentan alta dependencia con fracasos previos en su intención de dejar de fumar o que presentan ciertas características personales, como tendencia a la depresión, van a requerir un tratamiento del tabaquismo más intenso.
Dentro de los programas de tratamiento especializado del tabaquismo los más contrastados son los «programas multicomponentes de tratamiento a fumadores».
Los programas de Tratamiento Multicomponente del Tabaquismo (TMT) consideran como algo fundamental la interacción de todos los factores que condicionan la dependencia a la nicotina a la hora de abordar el tratamiento del tabaquismo. Son los que cuentan con mayor justificación teórica y con mejores resultados (34, 35). Los programas de TMT para alcanzar el mayor grado de eficacia emplean aquellos elementos cuya efectividad ha sido constatada, siendo particularmente eficaces por el hecho de combinar diferentes técnicas, lo que además permite adaptar el tratamiento a distintos tipos de fumador (35). Los programas de TMT son recomendados como tratamiento especializado del tabaquismo por las más prestigiosas instituciones científicas (24, 36, 37) y además muestran una muy buena relación coste efectividad (38).
