INTRODUCCION
Lainstitucionalización de las personas mayores, tanto enasilos como en residencias para la tercera edad, ha sidorelacionada con un incremento de la patologíapsíquica, especialmente de los trastornos depresivos ycognitivos (1-4). Existen grandes diferencias entre las tasas deprevalencia aportadas por los diferentes estudios que oscilan entreun 27,9% y un 94% (1-9). Esta disparidad puede ser debida al uso dediferentes metodologías en la realización de lostrabajos. Por otra parte, algunos síntomas propios de untrastorno depresivo, tales como alteraciones del sueño y delapetito, pérdida de energía, enlentecimientopsicomotor y del pensamiento, disminución de laconcentración, son quejas comunes entre las personas mayoresy manifestaciones propias del proceso de envejecimiento, y nosiempre la consecuencia de una depresión.
La mayorprevalencia de patología psíquica entre las personasinstitucionalizadas podría ser una consecuencia de la propiadinámica de la institución, con un ambienterutinario, frecuentemente pobre en estímulos psicosociales,que favorece la aparición de sentimientos de aburrimiento,apatía, inhibición, desesperanza, así como eldesequilibrio psicológico. En otras ocasiones, ladinámica de la institución puede favorecer lasconductas de sobreprotección y de excesiva dependencia,conductas ambas que refuerzan la incapacidad física y losdéficit comportamentales (10). Por consiguiente, aunque enteoría uno de los objetivos de las residencias de la terceraedad es la promoción y la integración social de laspersonas que viven en ellas, en la práctica lainstitucionalización produce la mayoría de las vecesuna pérdida de los soportes afectivos y psicosociales (11),favoreciendo la aparición de trastornos psíquicos enel anciano (12, 13).
Elpropósito de este trabajo es realizar un análisis dela salud mental de la población mayor de 65 años quevive en residencias y/o asilos públicos en la Isla deTenerife.
MATERIAL YMÉTODO
Procedimiento
El estudio hasido realizado en dos fases, una primera fase de detecciónde «probable patología psíquica» usandoun instrumento de screening, y una segunda fase deevaluación psicopatológica usando una entrevistapsiquiátrica con el fin de poder confirmar los casospsíquicos.
Muestras
La muestra dela primera fase se elaboró entre las personas mayores de 65años que viven en asilos y residencias públicas(incluyendo la totalidad de residencias públicas y de asilosde la Isla de Tenerife). La selección fue de carácteraleatorio y estratificado por sexo. Esta muestra estácompuesta por 212 personas (112 hombres y 110 mujeres) (tablaI).
| Tabla I. Puntuaciones en elGHQ-28 en la muestra de la primera fase del estudio porsexo. | ||||||
| Hombres | Mujeres | Total | ||||
| Puntuaciones GHQ | Nº | % | Nº | % | Nº | % |
| Probables no casos (GHQ <5) | 62 | 55,4 | 38 | 43,6 | 100 | 47,2 |
| Probables casos (GHQ >=5) | 50 | 44,6 | 62 | 56,4 | 112 | 52,8 |
| Total | 112 | 100,0 | 100 | 100,0 | 212 | 100,0 |
La muestra dela segunda fase del estudio está formada por todos losprobables casos psíquicos (puntuaciones >= 5 puntos en elGHQ) y por un grupo de personas con puntuaciones inferiores a 5puntos en el GHQ-28 (probables no casos) seleccionadas al azar. Elmotivo de entrevistar a un grupo de probables no casospsíquicos en la segunda fase del estudio es poder ponderarla prevalencia de patología. La muestra finalmente estudiadaestá formada por 136 personas (66 hombres y 70 mujeres)(tabla II).
| Tabla II. Casospsíquicos evaluados con la entrevista CIS, segúnniveles en el GHQ, en la muestra de la segunda fase porsexo. | |||||||||
| Puntuaciones | Hombres | Mujeres | Total | ||||||
| CIS | GHQ (-) | GHQ (+) | Total | GHQ (-) | GHQ (+) | Total | GHQ (-) | GHQ (+) | Total |
| No casos | |||||||||
| (CIS < 2) | 16 | 16 | 32 | 10 | 22 | 32 | 26 | 38 | 64 |
| Casos | |||||||||
| (CIS >= 2) | 6 | 28 | 34 | 4 | 34 | 38 | 10 | 62 | 72 |
| Total | 22 | 44 | 66 | 14 | 56 | 70 | 36 | 100 | 136 |
Los sujetosque participaron en el estudio fueron entrevistados en sus lugaresde residencia, en la primera fase por un equipo de entrevistadoresentrenados en el uso de los instrumentos y en la segunda fase porun equipo de dos psiquiatras.
Instrumentos
En la primerafase del estudio se utilizó la versiónespañola del General Health Questionnaire-28 items (GHQ-28)(14, 15) y un cuestionario psicosocial. El GHQ-28 es un instrumentode screening que permite la identificación de probablescasos psíquicos en la práctica clínica generaly en la comunidad. En este estudio hemos utilizado el punto decorte 5/6, de forma que todos los sujetos que puntuaron cinco omás puntos en este cuestionario fueron considerados como«probables casos psíquicos», y los sujetos conuna puntuación inferior a cinco puntos como «probablesno casos psíquicos».
En la segundafase del estudio, de evaluación psicopatológica, seutilizó la versión española de la entrevistaclínica CIS (Clinical Interview Schedule) (16, 17) y el MEC(Mini Examen Cognoscitivo) (18). El CIS es una entrevistapsiquiátrica semiestructurada enfocada para ser utilizada enla comunidad. La entrevista consta de dos secciones, una paravalorar los síntomas subjetivos y otra para lavaloración objetiva. Las puntuaciones de los ítems semueven en un baremo que va de 0 a 4 según la presencia,frecuencia e intensidad de cada síntoma. Sus autoresconsideran útil considerar como caso psíquico a aquelsujeto que puntúa dos o más en la secciónobjetiva. Por tanto, los sujetos que obtuvieron unapuntuación igual o superior a dos puntos en lasección objetiva de la entrevista CIS fueron considerados«casos psíquicos» y los sujetos con unapuntuación inferior a dos puntos fueron considerados«no casos psíquicos».
El MEC(Mini-Examen-Cognoscitivo) (18) es un instrumento diseñadopara explorar áreas cognitivas. Puede ser utilizado comoinstrumento de screening en el área de psicopatologíacognitiva o intelectiva y además aporta unapuntuación global que permite que la escala sea utilizadapara valorar la existencia de deterioro cognitivo. Lapuntuación total máxima que se puede obtener en esteinstrumento es de 35, considerando que el punto de corte paraadultos geriátricos es 23/24. Por tanto, el criterio dedeterioro cognitivo fue obtener una puntuación inferior a 23puntos en el MEC, aunque en este estudio sólo consideramoslos casos de demencia grave (las actividades de la vida diariaestán tan deterioradas que es necesario controlcontinuo).
Losdiagnósticos fueron emitidos siguiendo los criterios de laclasificación diagnóstica DSM-III-R (19).
Análisis estadístico
Elanálisis bivariante entre los grupos se realizóutilizando el estadístico chi cuadrado. Se establecióun valor de p< 0,05 como indicativo designificatividad.
Dada laestratificación de la muestra de la segunda fase delestudio, fue necesario ponderar la prevalencia mediante laaplicación de la siguiente fórmula matemáticabasada en el cálculo de ponderaciones:
ei =número de casos detectados (para la variable analizada) encada uno de los niveles de puntuación del GHQ (niveles mayory menor de 5 puntos).
ni =número de personas en la primera fase (para la variableanalizada) en cada uno de los niveles de puntuación delGHQ.
mi =número de personas en la segunda fase (para la variableanalizada) en cada uno de los niveles de puntuación delGHQ.
N =número total de personas en la primera fase para la variableanalizada.
RESULTADOS
Resultadosen el GHQ-28 (primera fase del estudio)
En la muestrade la primera fase, 112 personas (50 hombres y 62 mujeres)puntuaron 5 o más puntos en el GHQ-28 (probables casospsíquicos), lo cual corresponde al 52,8% (44,6% hombres y56,4% mujeres) de la muestra (tabla I).
Resultadosen la entrevista clínica CIS (segunda fase delestudio)
De los 112probables casos psíquicos, 12 sujetos (seis hombres y seismujeres) no tomaron parte en la segunda fase por diferentes razones(negativa a participar, hospitalización), quedando lamuestra de la segunda fase formada por 136 personas (100 probablescasos psíquicos y 36 probables no casos psíquicos)(tabla I).
En esta fasede evaluación psicopatológica con la entrevistaclínica CIS encontramos 72 casos psíquicos (62 casosentre los 100 probables casos y 10 casos entre los 36 probables nocasos). Por tanto, la proporción de falsos positivos(puntuaciones positivas en el instrumento de screening y negativasen la entrevista clínica) es del 38% y la proporciónde falsos negativos (puntuaciones negativas en el instrumento descreening y positivas en la entrevista clínica) es del27,7%.
Ladistribución de los casos psíquicos segúnpuntuaciones en el GHQ-28 se muestra en la tabla II.
Prevalencia ponderada de los distintos trastornospsíquicos por sexo
Laproporción de prevalencia ponderada de patologíapsíquica es del 45,8% (43,9% en hombres y 44,08% enmujeres), que se distribuye de la siguiente manera (segúncriterios DSM-III-R) (tabla III):
| Tabla III. Prevalenciaponderada de los distintos trastornos psíquicos porsexo. | |||||||||
| PuntuacionesGHQ | |||||||||
| Casos | Hombres | Mujeres | Total | Prevalencia ponderada(%) | |||||
| (CIS >=2) | 0-4 | >= 5 | 0-4 | >= 5 | 0-4 | >= 5 | Hombres | Mujeres | Total |
| T. ansiedad | 0 | 2 | 0 | 10 | 0 | 12 | 2,02 | 10,06 | 6,33 |
| T. depresivos | 2 | 14 | 2 | 16 | 4 | 30 | 19,22 | 21,02 | 21,08 |
| T.psicóticos | 4 | 8 | 2 | 2 | 6 | 10 | 18,17 | 6,93 | 13,00 |
| Demencias | 0 | 4 | 0 | 6 | 0 | 10 | 4,05 | 6,03 | 5,28 |
| Total | 6 | 28 | 4 | 34 | 10 | 62 | 43,46 | 44,04 | 45,69 |
* Trastornospor ansiedad (incluye trastornos por angustia, fobias y trastornosobsesivo-compulsivos): 6,33% (2,02% en hombres y 10,06% enmujeres).
* Trastornosdel estado de ánimo: trastornos depresivos (incluye distimiay depresión mayor): 21,08% (19,22% en hombres y 21,02 enmujeres).
* Trastornospsicóticos (incluye esquizofrenia y trastorno delirante):13,0% (18,17% en hombres y 6,93% en mujeres).
* Demenciasde intensidad grave 5,28% (4,05% en hombres y 6,03% enmujeres).
Morbilidadpsiquiátrica y variables psicosociales
Respecto alas variables psicosociales estudiadas, encontramos un incrementosignificativo de morbilidad entre las personas que tienen hijos(x2= 4,13, gl= 1, p< 0,05), y una mayor tendencia,que no es significativa, a sufrir trastornos entre las mujeres, laspersonas casadas, las que refieren no tener algún amigoíntimo (soporte social bajo) y las que no tienen familiaresen la institución (tabla IV).
| Tabla IV. Patología psíquica y variablespsicosociales. | ||||
| Variables psicosociales | Casos | No casos | ||
| Num. | % | Num. | % | |
| Sexo | ||||
| Hombre | 34 | 30,4 | 78 | 69,6 |
| Mujer | 38 | 38,0 | 62 | 62,0 |
| Estado civil | ||||
| Soltero | 30 | 31,3 | 66 | 68,7 |
| Casado | 12 | 40,0 | 18 | 60,0 |
| Viudo-separado | 30 | 34,9 | 56 | 65,1 |
| Estatus social | ||||
| Bajo | 54 | 32,9 | 110 | 67,1 |
| Medio-Alto | 18 | 37,5 | 30 | 62,5 |
| Nivel cultural | ||||
| Bajo | 52 | 34,2 | 100 | 65,8 |
| Medio-Alto | 20 | 33,3 | 40 | 66,7 |
| Integración religiosa | ||||
| Poco creyentes | 20 | 35,7 | 36 | 64,3 |
| Muy creyentes | 52 | 33,3 | 104 | 66,7 |
| Soporte social | ||||
| Bajo | 22 | 40,7 | 32 | 59,3 |
| Medio-Alto | 50 | 31,6 | 108 | 68,4 |
| Familiares en la Institución | ||||
| No | 70 | 34,6 | 132 | 65,4g |
| Sí | 2 | 20,0 | 8 | 80,0 |
| Hijos | ||||
| No | 38 | 42,2 | 52 | 57,8 |
| Sí | 34 | 27,9 | 88 | 72,1 |
DISCUSION
Losresultados aportados por los diferentes estudios respecto a lastasas de prevalencia de patología psíquica entre losancianos institucionalizados, son muy dispares: Rabins et al (1)encuentran una tasa de prevalencia del 27,9%, Lobo et al (5) del28,8%, Blazer (6) del 47%, el estudio ECA (EpidemiologicalCatchment Area) (7) de más del 50%, el USA NationalInstitute of Aging (8) del 60-90%, Rovners et al (9) del 94%, ySafford (20) refiere que es difícil encontrar una residenciade ancianos en la que la prevalencia de patologíapsíquica sea inferior al 50%. Esta disparidad se atribuye adiferencias metodológicas relacionadas tanto con losinstrumentos utilizados para evaluar la patología como conlos criterios diagnósticos utilizados y también alhecho de considerar o no como casos psíquicos a aquellossujetos afectos de desmoralización (21) y/o deteriorocognitivo.
El altoporcentaje de falsos positivos obtenido con el GHQ-28 ítemspuede ser debido al hecho de que entre las personas mayores existeuna alta prevalencia de patología somática, siendoeste uno de los factores que se ha relacionado con los falsospositivos (22, 23). Por otra parte, los falsos negativos se hanrelacionado, entre otros factores, con la presencia depatología mental crónica (24, 25). Considerando queentre las personas mayores es frecuente la presencia depatología física por un lado, y de patologíapsíquica de larga evolución por otro, habríaque plantearse la validez del CHQ como cuestinario de screening depatología mental en poblaciones ancianas.
Lapatología depresiva es el trastorno más comúnen este estudio, lo cual es un hecho ampliamente confirmado en laliteratura. La proporción de trastornos depresivosencontrada es muy similar a la aportada por otros autores, quereportan tasas de prevalencia de patología depresiva queoscilan entre un 25 y un 29% (26-31).
En estetrabajo es llamativa la alta prevalencia de trastornospsicóticos (esquizofrenia y trastorno delirante)principalmente en hombres. Una posible explicación a estefenómeno sería que los pacientes psicóticostienen una mayor tendencia a ser institucionalizados(1).
En losestudios de referencia la prevalencia de demencias graves oscilaentre un 0,6% y un 5,6% (32). La tasa encontrada en este estudio seasemeja a la aportada por autores como Forbes y Barham del 5% (33)y Lobo et al del 4% (5).
El hecho deque la psicopatología sea significativamente másfrecuente entre las personas que refieren tener hijos frente a lasque no los tienen podría ser debido a la percepciónde pérdida de soporte y de abandono, siendo éste unfactor que pudiera dificultar la aceptación de lainstitucionalización. La mayor tendencia a enfermar entrelas personas que refieren no tener amigos íntimos, nifamiliares en la residencia, podría interpretarse como unaconsecuencia de un pobre soporte social y la relación entrepérdida de soporte social y psicopatología ha sidoampliamente documentada en la literatura (7, 12, 34-39).
Finalmente,en un estudio realizado por nosotros con la mismametodología en población mayor de 65 años quevive en la comunidad (40) encontramos una proporción depatología psíquica del 17,6% (13% en hombres y 21,4%en mujeres), confirmándose que la morbilidadpsiquiátrica es más alta, casi el doble, en lainstitución que en la comunidad. Este hecho tambiénha sido confirmado por otros autores (1, 5, 13, 29, 41-44). Unaposible explicación a este fenómeno seríaconsiderar a la institución como un factor que favorece eldesequilibrio psicológico y el riesgo de enfermarpsíquicamente (12, 13), y otra sería que la presenciade patología psíquica favorece lainstitucionalización de las personas que la sufren,especialmente en los casos de demencia (45, 46).
INFORMACIONES DEESPAÑA
FIGEDIS. IV FeriaInternacional para la Gerontología y lasDiscapacidades
Gijón, mayo2001
Recinto Ferial:
Paseo del Dr. Fleming, s/n
33203 Gijón
Tel.: 985 18 01 00
Fax: 985 33 77 11
E-mail: fidma@fidma.com
Centro deHumanización de la Salud (religiosos Camilos)
Programa2000-2001
Tienen entre otras lassiguientes actividades:
*Humanización de la asistencia al enfermo. Humanizarsepara humanizar. Madrid, del 3 al 5 de noviembre de2000.
* Habilidades de relacióny cuidados a la persona con Alzheimer. Bilbao, del 10 al 12 denoviembre de 2000.
* Dilemas éticos delfinal de la vida. Guadix (Granada), del 27 al 29 de octubre de2000.
* Apoyo emocional al enfermoterminal (en colaboración con PROSAC). Tenerife, del 1al 3 de diciembre de 2000.
* Counseling con enfermoscrónicos y terminales. Madrid, del 15 al 17 de diciembrede 2000.
* Vida consagradasocio-sanitaria, identidad y comunión. Madrid, del 12 al14 de enero de 2001.
* Acompañamiento ycuidado a enfermos terminales: Duelo y muerte. Aduadulce(Almería), del 19 al 21 de enero de 2001.
* Calidad asistencial yhumanización (en colaboración con Centro de EstudiosTeológicos Pastorales San Torcuato). Guadix (Granada),del 16 al 18 de febrero de 2001.
* Formación enGerontología para enfermerías religiosas (encolaboración con la CONFER). Madrid, del 2 al 4 de marzode 2001.
* La atención humana alanciano institucionalizado. Tres Cantos (Madrid), del 23 al 27de abril de 2001.
* Formación enGerontología para enfermerías religiosas. Loyola(Guipúzcoa), del 4 al 6 de mayo de 2001.
* Habilidades de relacióny cuidados a la persona con Alzheimer. Barcelona, del 11 al 13de mayo de 2000.
* Salud y vida consagrada en latercera edad (en colaboración con la CONFER). Madrid,del 17 al 20 de mayo de 2001.
* Desarrollo de la agudezaempática (en colaboración con Centro de EstudiosTeológicos Pastorales San Torcuato). Guadix (Granada),del 25 al 27 de mayo de 2001.
* Habilidades de relacióny cuidados a la persona con Alzheimer. Madrid, del 8 al 10 dejunio de 2001.
* Gerocultores y auxiliaresgeriátricos. A distancia.
* Consentimiento informado enpersonas mayores. Tres Cantos (Madrid), 9 de marzo de2001.
* Eutanasia. Tres Cantos(Madrid), 10 de marzo de 2001.
* VI Jornadas Nacionales deHumanización de la Salud. Tres Cantos (Madrid),primavera de 2001.
* IV Jornadas sobre elAlzheimer. Tres Cantos (Madrid), pimavera de 2001.
Información:
Centro de Humanización de la Salud. Sector Escultores,39. 28760 Tres Cantos (Madrid). Tel.: 918 034 000 918 060696. Fax: 918 040 033. E-mail: humanizar@telcom.es.
