Los programas de prehabilitación implican cambios de estilo de vida preoperatorios, como suplementos nutricionales, ejercicio, reducción del estrés y abandono del hábito tabáquico. Se utilizan para mejorar los resultados postoperatorios, como reducción de las complicaciones posquirúrgicas y de la estancia hospitalaria1. Los programas de prehabilitación «NEW» abordan la Nutrición, el Ejercicio (tanto físico como cognitivo) y el Worry, o sea, la preocupación (ansiedad/reducción del estrés)2. Enfoques de prehabilitación «multimodal» se consideran óptimos3.
La prehabilitación se diferencia de la «optimización preoperatoria», ya que requiere cambios en el estilo de vida realizados por el paciente en lugar de intervenciones manejadas por el médico (como cambios en la medicación, corrección de la anemia) para lograr un estado preoperatorio óptimo. Los resultados favorables de los programas de rehabilitación cardiaca están extendidos, incluso en pacientes frágiles4,5. Sin embargo, no existen datos suficientes sobre la eficacia de la prehabilitación en la patología cardíaca valvular.
En el caso del Hospital Universitario de Getafe esta experiencia piloto está siendo dirigida a través de la interconsulta y el hospital de día de geriatría (HDG). Escribimos esta carta para dar a conocer los primeros datos clínicos de nuestra experiencia en el uso de la prehabilitación en pacientes mayores a la espera de reemplazo valvular por estenosis aórtica (EA) grave. Hay que destacar que no seleccionamos pacientes sintomáticos debido al alto riesgo de complicaciones, como síncope, taquicardia ventricular y muerte6, aunque revisiones recientes sugieren la posibilidad de proporcionar intervenciones de ejercicio para pacientes mayores sintomáticos con EA7.
Para los pacientes con EA con indicación de reemplazo de válvula, las opciones incluyen el reemplazo de válvula aórtica quirúrgica (SAVR) o la implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI). Se recomienda un enfoque de equipo multidisciplinario. Tras la valoración geriátrica, los pacientes mayores candidatos a SAVR o TAVI son incluidos en prehabilitación, aleccionando esquemas de ejercicio físico multicomponente del programa Vivifrail según grado de funcionalidad medido por el SPPB.
Las medidas generales de identificación de candidatos para el reemplazo valvular incluyen: estado de los síntomas (disnea de esfuerzo, presíncope o síncope, angina de esfuerzo), gravedad de la EA, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, indicación concurrente para cirugía cardíaca y estimación del riesgo de procedimiento de SAVR o de TAVI8. En este último caso desde cardiología se utiliza habitualmente el EUROSCOREII9, y desde geriatría el fenotipo de fragilidad de Fried, el Essential Frail Toolset (EFT) y la probabilidad de supervivencia global con o sin cardiopatía.
A continuación exponemos de forma resumida dos casos clínicos tipo:
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Caso 1. Varón de 83 años que ingresa en Cardiología por shock cardiogénico en paciente con EA degenerativa. Ataxia de la marcha, una caída dos semanas antes. Sale poco a la calle, pequeños paseos con su esposa, con quien convive. Doble continente, limitado por disnea de moderados-mínimos esfuerzos. EUROSCOREII del 2,25%. Deterioro cognitivo leve-moderado de perfil vascular. EFT: 4 points: riesgo de mortalidad del 30% durante el primer año tras TAVR - mortalidad del 38% tras SAVR. Desde Geriatría se notificaron signos de fragilidad clínica, pero sin datos de terminalidad, por lo que recomendamos TAVI frente a SAVR. Se reduce la polifarmacia y se suplementa con proteínas. El paciente realiza cuatro sesiones de prehabilitación en el HDG, previas a TAVI, que se llevan a cabo sin incidencias. Mejora del patrón de marcha al alta, así como en los resultados de todos los ítems evaluados tras la prehabilitación y tras el reemplazo (tabla 1).
Tabla 1.Evolución en ambos casos de los resultados de algunas escalas de valoración funcional y de fragilidad habiendo recibido prehabilitación, tras reemplazo valvular
Resultados previos a la prehabilitación Resultados tras la prehabilitación y antes del reemplazo Resultados tras reemplazo valvular Caso 1 SPPB 10 puntos 11 puntos 11 puntos Índice de Barthel 100/100 100/100 100/100 Velocidad de la marcha 0,81 m/s 0,95 m/s 1,02 m/s Fenotipo Fried 3/5 2/5 1/5 Essential Frail Toolset 4 points 4 points 3 points Fuerza de prensión 21 kilos 28 kilos 30 kilos Caso 2 SPPB 6 puntos 8 puntos 9 puntos Índice de Barthel 95/100 95/100 95/100 Velocidad de la marcha 0,7 m/s 0,78 m/s 0,9 m/s Fenotipo Fried 4/5 4/5 3/5 Essential Frail Toolset 4 points 4 points 4 points Fuerza de prensión 4 kilos 8 kilos 10 kilos - •
Caso 2. Mujer de 84 años que ingresa en Cardiología por síncopes y debilidad en relación con bloqueo AV completo y se le implanta marcapasos. Además, presenta EA. Independiente para actividades básicas, excepto escaleras. Apenas sale de casa. No caídas, pero sí miedo a caer. Índice de Barthel: 95/100. No deterioro cognitivo. Astenia y disnea de mínimos esfuerzos en las últimas semanas. Fumadora activa importante. EUROSCOREII del 2,8%. Tras una valoración geriátrica integral (VGI), se establece que es una paciente frágil, candidata a prehabilitación. Recomendamos TAVI frente a SAVR.
Pautas de prehabilitación:
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Uso de bastón, con mejora de la velocidad de la marcha y del miedo a caer.
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Abandono tabáquico.
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Tras tres sesiones en el HDG se implanta TAVI sin incidencias, con mejora de la disnea.
En la tabla 1 figuran los resultados de las escalas evaluadas tras prehabilitación y reemplazo valvular.
En nuestra experiencia clínica, podemos afirmar que la prehabilitación resulta segura y mejora los resultados de salud con respecto a la situación basal antes del reemplazo valvular y tras el mismo. Quedan pendientes de publicar una importante serie de casos para validar su uso como tratamiento adjunto al reemplazo valvular en pacientes mayores con EA.
FinanciaciónNo se ha recibido financiación para la realización de este escrito ni programa de gestión clínica.
Consentimiento informadoLos autores declaran que han obtenido el consentimiento de los pacientes para la publicación de este artículo.
Contribución de los autoresTodos los autores han participado en mayor y menor medida (según el orden de autoría) en la redacción, la lectura, el diseño y la síntesis de la carta científica.
Conflicto de interesesNo existen conflictos de intereses.
