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Vol. 47. Núm. 5.
Páginas 220-227 (Septiembre - Octubre 2012)
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Vol. 47. Núm. 5.
Páginas 220-227 (Septiembre - Octubre 2012)
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DOI: 10.1016/j.regg.2012.02.014
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Guías clínicas de fractura de cadera. Comparación de sus principales recomendaciones
Hip Fracture Guidelines. A comparison of the main recommendations
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Yadira Bardales Masa,
Autor para correspondencia
yadiracbm@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Juan Ignacio González Montalvob, Pedro Abizanda Solera, María Teresa Alarcón Alarcónb
a Servicio de Geriatría, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España
b Servicio de Geriatría, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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Tabla 1. Recomendaciones a las que hace referencia cada guía de esta revisión y año de publicación de la edición revisada
Tabla 2. Recomendaciones iniciales
Tabla 3. Recomendaciones sobre instrumentaciones
Tabla 4. Medidas de carácter preventivo
Tabla 5. Aspectos relacionados con la cirugía
Tabla 6. Tratamiento de problemas habituales
Tabla 7. Colaboración de la Geriatría en la asistencia al paciente con fractura de cadera
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Resumen

La fractura de cadera es la complicación más grave de la osteoporosis, y a pesar de ser un problema de salud frecuente, existe una amplia variabilidad en la asistencia sanitaria que se presta a estos pacientes y en los resultados obtenidos tras su tratamiento. Las guías clínicas son instrumentos que ayudan a reducir esta variabilidad. Los autores de esta revisión pretenden dar una visión general y comparada de las principales recomendaciones que proponen las guías clínicas más importantes para el manejo hospitalario de los pacientes con fractura de cadera. Se revisan las recomendaciones de tratamiento en la fase aguda, concretamente sobre el manejo hospitalario inicial, el uso de instrumentaciones, las medidas de prevención de complicaciones médicas, aspectos relacionados con la intervención quirúrgica, el tratamiento de problemas habituales y la colaboración ortogeriátrica. La difusión y aplicación de las principales recomendaciones contribuirá a mejorar la atención sanitaria a estos pacientes y a obtener mejores resultados.

Palabras clave:
Fractura de cadera
Guías clínicas
Tratamiento hospitalario
Osteoporosis
Abstract

Hip fracture is the most severe complication of osteoporosis, and despite being a frequent health problem, there is a wide variability in both the health care provided to these patients and the results achieved after their treatment. Clinical guidelines are a tool that helps to reduce this variability. The authors of this review try to give a panoramic and comparative view of the key recommendations proposed by the main guidelines for the hospital care of hip fracture patients. Recommendations on the care in the acute phase are reviewed, particularly the initial hospital management, use of tools, preventive measures to avoid medical complications, surgery related aspects, treatment of usual clinical problems, and shared orthopaedic and geriatric care. Circulating and putting into practice the main recommendations will help to improve the health care provided to these patients and obtain better outcomes.

Keywords:
Hip fracture
Clinical Guidelines
Hospital care
Osteoporosis
Texto completo
Introducción

La fractura de cadera (FC) es la complicación más grave de la osteoporosis y constituye un problema de salud frecuente en el anciano1. En España cada año se producen entre 50.000 y 60.000 FC con una incidencia anual de 100 casos/100.000 habitantes1–4. La mayoría de los pacientes afectados suelen ser muy mayores, alrededor de los 80 años de edad media y la frecuencia es muy superior en las mujeres, con 3 a 4 casos por cada caso en varones1,5,6.

La repercusión funcional de la FC para el anciano es obvia en lo referente a la capacidad de deambulación, pero además la fractura provoca una incapacidad en el resto de las actividades de la vida diaria. La repercusión en el área cognitiva es también conocida; no solo porque la FC es más frecuente entre los portadores de demencia, sino también porque durante la hospitalización por FC la aparición de delirium ocurre en la mitad de los casos7. Además, los cambios en las necesidades de atención social de las personas tras una FC son notables y pueden abarcar desde un incremento de ayudas en el propio domicilio, hasta la necesidad de ingreso en el medio residencial. Por último, la FC se asocia a un importante aumento del gasto sanitario tanto durante la hospitalización inicial como después del alta8,9.

En base a todo lo anterior, el tratamiento integral de los pacientes con una FC no solo incluye el aspecto quirúrgico, sino que es mucho más complejo. Debe tener como objetivos disminuir la mortalidad y recuperar la situación funcional previa a la fractura, tratando de conseguir estos objetivos en el menor tiempo y al menor coste posibles6.

Se han descrito muchas variables que influyen tanto en la mortalidad como en la recuperación funcional: edad, sexo, tiempo desde el ingreso hasta la cirugía, grado de riesgo quirúrgico, situación funcional previa, deterioro cognitivo, complicaciones perioperatorias, plan de rehabilitación y soporte domiciliario6,8,10–12. Además, existe una gran variabilidad en los tipos de asistencia que se ofrece a estos pacientes y en los resultados obtenidos, tanto entre hospitales como entre profesionales6,13. En este contexto, son de utilidad las guías clínicas, cuyo objetivo es ayudar a médicos y pacientes en la toma de las decisiones más adecuadas sobre la asistencia sanitaria en circunstancias clínicas específicas, aportando estrategias para lograr los mejores resultados, tratando de disminuir la variabilidad clínica y aumentando la eficiencia hospitalaria14–16. En general se espera que las guías clínicas sirvan para la mayoría de pacientes, pero hay que tener en cuenta que no son protocolos y siempre habrá excepciones que requieran decisiones individualizadas16.

Durante la última década han venido apareciendo diferentes guías clínicas con recomendaciones para el manejo de los pacientes con fractura de cadera. En este artículo se presenta un resumen de las recomendaciones más importantes incluidas en esas guías con una perspectiva comparada entre ellas, con el objetivo de aumentar su difusión y facilitar la toma de decisiones a los médicos que atienden a este tipo de pacientes.

Guías clínicas incluidas en esta revisión

En esta revisión se comentan las de mayor alcance nacional e internacional en el momento actual, que, referidas por el orden cronológico de su publicación, son las siguientes:

  • -

    La guía de Nueva Zelanda: Best Practice Evidence-based Guideline - Acute management and inmediate rehabilitation after hip fracture amongst people aged 65 years and over16. Se debe al New Zealand Guidelines Group (NZGG) y data de 2003. Incluye la revisión de las evidencias disponibles en el año de su publicación sobre tratamiento prehospitalario, tratamiento hospitalario pre- y postoperatorio, tratamiento quirúrgico y rehabilitación y estratifica sus recomendaciones en niveles de evidencia.

  • -

    En su edición de 2007 el denominado «Blue Book»17, editado por la British Orthopaedic Association con la colaboración de la British Geriatrics Society (BOA-BGS) junto a otras sociedades e instituciones, en concreto Age Anaesthesia Association, Faculty of Public Health, National Osteoporosis Society, Royal College of Nursing y Society for Endocrinology. Trata de los cuidados desde el momento de la fractura hasta la prevención secundaria y sirve de base para la justificación e impulso del National Hip Fracture Database. Establece sus recomendaciones sobre casi todos los aspectos del tratamiento de este tipo de pacientes, agrupadas en 6 estándares principales que deben guiar la asistencia.

  • -

    La Guía de buena práctica clínica en Geriatría denominada Anciano afecto de fractura de cadera18, elaborada conjuntamente por la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología y la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SEGG-SECOT) se publicó en 2007, resultado de la colaboración de geriatras y traumatólogos de ambas sociedades. Abarca todo el espectro de este problema de salud, desde la epidemiología, el tratamiento médico y quirúrgico, la recuperación funcional y la prevención y gradúa las recomendaciones según niveles de evidencia.

  • -

    La guía escocesa (Scottish Intercollegiate Guidelines Nertwork–SIGN)15 se publicó por primera vez en 1997 y la última conocida por los autores de este artículo data de 2009. Se ubica dentro de una serie de guías nacionales cuya entidad responsable es el Royal College of Physicians de Edimburgo. Tiene su origen en el Scottish Hip Fracture Audit, un registro creciente de las FC en los hospitales escoceses. Con estas iniciativas, Escocia se situó como el primer país en disponer de ambas estrategias de forma simultánea y con proyección nacional: el registro de fracturas y la guía de práctica clínica basada en pruebas. La guía SIGN hace una valoración de las evidencias disponibles y gradúa sus recomendaciones en diferentes niveles de evidencia, incluyendo los aspectos de la prevención, el traslado del paciente, la atención en urgencias, el manejo perioperatorio, la rehabilitación y el alta.

  • -

    El documento Tratamiento Multidisciplinar de las Fracturas Osteoporóticas19, cuya elaboración, en 2009, fue liderada por el Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis (GEIOS) de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología y contó con la colaboración de miembros de la Asociación Española de Enfermería en Traumatología y Ortopedia (AEETO), las Sociedades Españolas de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), de Geriatría y Gerontología (SEGG), de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) y de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF). Aunque no es una guía clínica en sentido estricto, se trata de un importante documento de revisión bibliográfica y consenso multidisciplinario, que intenta recoger las actuaciones de probada eficacia en esta patología intentando reducir la variabilidad en la práctica clínica y por ello se ha incluido en esta revisión. Aborda todos los aspectos del problema, desde la prevención, el tratamiento inmediato, los cuidados postoperatorios y el alta hospitalaria y el retorno del paciente a su domicilio.

Objetivo de esta revisión comparada

Los autores de este artículo pretenden hacer un trabajo comparativo de las recomendaciones de mayor interés práctico para los geriatras que tratan a pacientes con FC, especialmente durante su fase aguda. No se pretende realizar un análisis exhaustivo, para lo que se remite al lector interesado al estudio de las guías originales. Tampoco se revisan los aspectos estrictamente quirúrgicos. Las recomendaciones que se comparan son las enumeradas en la tabla 1 y para su exposición se clasifican en los siguientes apartados: recomendaciones sobre la asistencia inicial, instrumentaciones, medidas de carácter preventivo, recomendaciones relacionadas con la cirugía, tratamiento de problemas habituales y colaboración del geriatra en la asistencia al paciente con FC.

Tabla 1.

Recomendaciones a las que hace referencia cada guía de esta revisión y año de publicación de la edición revisada

  NZGG16  BOA-BGS17  SEGG-SECOT18  SIGN15  GEIOS19 
Año de publicación  2003  2007  2007  2009  2009 
Servicio de urgencias 
Evaluación integral   
Manejo del dolor 
Prevención de úlceras 
Fluidoterapia intravenosa 
Tracción preoperatoria 
Tratamiento conservador   
Momento de la cirugía 
Movilización 
Oxigenoterapia   
Profilaxis de TVP 
Suplementación nutricional 
Sondaje vesical urinario     
Confusión mental     
Estreñimiento       
Tratamiento de la anemia   
Colaboración de geriatría 

BOA-BGS: British Orthopaedic Association-British Geriatrics Society; GEIOS: Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología; NZGG: New Zealand Guidelines Group; SEGG-SECOT: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología - Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; TVP: trombosis venosa profunda.

Recomendaciones iniciales (tabla 2)Recomendaciones en el servicio de urgencias

Existe una coincidencia bastante uniforme en las guías, de que todo paciente con sospecha de fractura de cadera debe ser atendido en el área de urgencias e ingresado lo más pronto posible, entre 2 y 4 horas desde la FC. En urgencias se recomienda no solo establecer el diagnóstico, sino también obtener analítica y electrocardiograma, e iniciar analgesia y fluidoterapia intravenosa.

Tabla 2.

Recomendaciones iniciales

Servicio de urgencias
NZCG  Debe existir un protocolo de valoración e ingreso rápido.Obtener ECG. (Ecocardiograma: si soplos y sin demora de IQ) 
BOA-BGS  Ingreso en planta antes de 4 horas tras la presentación de la FCObtener analítica y ECG. Iniciar analgesia y suero salino iv 
SEGG-SECOT  Ingreso en planta antes de 2 horas tras la presentación de la FCObtener analítica y ECG. Iniciar analgesia y suero salino iv 
SIGN  Ingreso en planta antes de 2 horas tras la presentación de la FC 
GEIOS  Obtener analítica y ECG. Iniciar analgesia y suero salino iv 
Evaluación Integral del paciente
BOA-BGS  Causas de la caída, comorbilidad, medicaciones.Situación funcional y social previa. Estado cognitivo 
SEGG-SECOT  Evaluar dolor, cognición, función previa, comorbilidad, nutrición e hidratación, riesgo de úlceras por presión y constantes 
SIGN  Evaluar lo anterior y además continencia y situación social 
GEIOS  Valorar estabilidad clínica. Ajustar medicación domiciliaria 
Fluidoterapia intravenosa
NZCG  Tras la FC existe riesgo de deshidrataciónReposición cuidadosa para evitar la sobrecarga de volumen 
BOA-BGS  Administrar suero salino iv desde urgencias 
SEGG-SECOT  Valorar cuidadosamente la necesidad de fluidosNo hay evidencias sobre el tipo de infusión más adecuado 
SIGN  Medir y corregir las alteraciones de fluidos y electrolitos 
GEIOS  Mantener sodio, potasio y glucosa en límites normalesConseguir una hidratación óptima sin llegar a la sobrecarga 

BOA-BGS: British Orthopaedic Association-British Geriatrics Society; ECG: electrocardiograma; FC: fractura de cadera; GEIOS: Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología; IQ: intervención quirúrgica; IV: intravenoso; NZGG: New Zealand Guidelines Group; SEGG-SECOT: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología - Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

Evaluación integral del paciente

A todo paciente que sufre una fractura de cadera se le debe valorar de manera integral, aspecto en lo que coinciden las 4 guías más recientes. Esto incluye indagar en la causa de la caída, evaluar la comorbilidad y la estabilidad clínica, las medicaciones previas, el dolor, el estado de nutrición e hidratación, la continencia y la situación cognitiva, funcional y social.

Uno de los aspectos en los que existe controversia es la presencia de soplos cardiacos sistólicos, siendo a veces difícil distinguir entre un soplo benigno o el causado por una estenosis aórtica significativa, el cual sería una contraindicación relativa para la anestesia. Sin embargo, la realización de un ecocardiograma no siempre es posible antes de la intervención, por lo cual la guía BOA-BGS recomienda que si se puede realizar antes de la cirugía sin que cause retrasos sería útil, pero no debe demorarse la intervención quirúrgica a la espera de esta prueba.

Fluidoterapia intravenosa

Las personas con FC están en riesgo de deshidratación e hipovolemia. Todas las guías hacen referencia a este aspecto y recomiendan la valoración cuidadosa de las posibles alteraciones en fluidos y electrolitos, así como su reposición individualizada. Debe evitarse tanto la deshidratación como la sobrecarga de volumen. Aunque la guía BOA-BGS recomienda administrar suero salino desde urgencias, no existen, hasta el momento, evidencias sobre el tipo de infusión intravenosa más adecuado o generalizable.

Recomendaciones sobre instrumentaciones (tabla 3)Sondaje vesical y retención aguda de orina

La retención aguda de orina (RAO) suele ocurrir con cierta frecuencia en las personas después una operación de FC. Sin embargo ninguna guía recomienda el sondaje vesical (SV) rutinario. En el caso de presentar RAO, la guía SEGG-SECOT recomienda realizar cateterismo vesical intermitente con una frecuencia regular (cada 8 horas), durante 48 horas.

Tabla 3.

Recomendaciones sobre instrumentaciones

Sondaje vesical
NZCG  No se recomienda el SV rutinario 
SEGG-SECOT  Evitar el SV si es posible. Es preferible el SV intermitente 
SIGN  Evitar SV excepto si: incontinencia urinaria, traslados largos, retención aguda de orina o necesidad de control de diuresisSi SV en el postoperatorio, administrar antibiótico profiláctico 
Tracción preoperatoria
NZCG  Parece ser innecesaria 
BOA-BGS  Ya no se usa pues no aporta beneficios 
SEGG-SECOT  No se recomienda su uso 
SIGN  No parece aportar beneficios y no se recomienda 
GEIOS  No aporta beneficios y puede acarrear complicaciones 

BOA-BGS: British Orthopaedic Association-British Geriatrics Society; GEIOS: Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología; NZGG: New Zealand Guidelines Group; SEGG-SECOT: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología - Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; SV: Sondaje vesical.

La guía SIGN reconoce ciertas condiciones en las que puede estar indicado el SV. Estas son: incontinencia urinaria, traslados largos, RAO y necesidad de control de diuresis. En el caso de que el paciente precise ser sondado durante el postoperatorio, esta guía recomienda administrar antibiótico profiláctico para cubrir una posible infección por el catéter.

Tracción preoperatoria

En muchos hospitales se practica de rutina la colocación de tracción en la extremidad afectada hasta la cirugía, con la intención de obtener cierto grado de reducción de la fractura, aliviar el dolor y evitar lesiones vasculares, nerviosas y de tejidos blandos ante posibles desplazamientos de los fragmentos fracturados. No obstante, no es una práctica inocua ya que puede favorecer la aparición de úlceras por presión, lesiones cutáneas por estiramiento mecánico, compresiones nerviosas, compromiso vascular, interferencia con los cuidados de enfermería y aumento del dolor mientras se procede a su colocación.

Ninguna de las guías recomienda esta práctica en la actualidad

La guía GEIOS revisa los diferentes estudios publicados sobre este aspecto incluyendo la última revisión Cochrane, concluyendo que desde la evidencia disponible, el uso rutinario de la tracción esquelética o cutánea previa a la cirugía tras una fractura de cadera no aporta beneficios, puede acarrear complicaciones y además tiene un coste, teniendo en cuenta el número de fracturas de cadera que se originan al año. Si bien, reconocen que la evidencia tampoco descarta las potenciales ventajas de la misma y recomiendan nuevos estudios.

Medidas de carácter preventivo (tabla 4)Profilaxis del tromboembolismo venoso

La FC se asocia a una incidencia elevada de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Sin profilaxis, se produce trombosis venosa profunda en el 50% de los pacientes y embolismo pulmonar hasta en el 7,5% de los casos. La movilización precoz y la correcta hidratación de los pacientes son medidas esenciales en la prevención de la ETEV.

Tabla 4.

Medidas de carácter preventivo

Profilaxis del Tromboembolismo venoso
NZCG  La hidratación y la movilización precoz ↓ el riesgoEl AAS y las HBPM ↓el riesgo y a veces ↑ el sangradoLas bombas plantares ↓ el riesgo 
BOA-BGS  La movilización precoz ↓ el riesgo¿Profilaxis mecánica+quimioprofilaxis durante 4 semanas? 
SEGG-SECOT  Se recomienda HBPM desde el ingreso hasta un mes despuésSe puede usar Fondaparinux, heparina no fraccionada o anti-Vit KSe puede asociar AAS a dosis bajas, si está indicadoSi la antiagregación está contraindicada, compresión intermitente 
SIGN  Profilaxis mecánica (compresión intermitente o bombeo plantar)AAS a todos los pacientes (150mg)Heparina: si AAS está contraindicado o múltiples factores de riesgo 
GEIOS  HBPM en dosis ajustadasSi antiagregación contraindicada, mecanismos de bombeo plantar 
Prevención de úlceras por presión
NZCG  Colchón de espuma (cama)/colchón de baja presión (quirófano) 
BOA-BGS  Debe valorarse el riesgo de UPP en todos los pacientesDurante todo el ingreso deben apoyar en superficies de baja presiónDeben ser explorados ≥2 veces al día y tratados precozmente 
SEGG-SECOT  Colchón de espuma en pacientes de alto riesgo de UPP 
SIGN  Colchón de aire alternante en pacientes de alto riesgo de UPP 
GEIOS  Valoración objetiva del riesgo: Escalas de Norton y BradenPlanificar higiene, nutrición y movilizaciónColchón de aire alternante o de espuma en pacientes de alto riesgo 
Prevención de la confusión mental
SEGG-SECOT  La intervención multidisciplinar ha demostrado beneficioDosis bajas de haloperidol reducen la intensidad y la duración 
SIGN  Control de la saturación de oxigeno, tensión arterial, balance hidroelectrolítico, función intestinal y vesical e ingesta nutricionaMovilización temprana. Detección y tratamiento de enfermedades intercurrentes 
GEIOS  Medidas ambientales, gestión asistencial y medidas generalesNeurolépticos para los síntomas del delirium 
Prevención y tratamiento del estreñimiento
SEGG-SECOT  Movilidad, hidratación, ingesta de fibra y de laxantes osmóticos 
SIGN  Movilidad, hidratación, ingesta de fibra y de laxantes osmóticos 
Suplementación de oxígeno
NZCG  Pautar O2 (Pulsioximetría+clínica) 
SEGG-SECOT  Pulsioximetría desde el ingreso hasta 48 horas postoperatoriasO2 durante las primeras 6 horas postoperatorias y después si hipoxia 
SIGN  O2 durante las primeras 6 horas postoperatorias y las primeras 2 noches postoperatorias. Después, si hipoxia (por pulsioximetría) 
GEIOS  O2 durante las primeras 48-72 horas postoperatorias, especialmente en horario nocturno 

AAS: ácido acetil salicílico; BOA-BGS: British Orthopaedic Association-British Geriatrics Society; GEIOS: Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología; HBPM: heparina de bajo peso molecular; NZGG: New Zealand Guidelines Group; O2: oxígeno; UPP: úlcera por presión; SEGG-SECOT: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología - Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

Las 2 guías españolas son las que más claramente recomiendan el uso rutinario de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y relegan la aplicación de otras medidas, como la compresión intermitente del miembro inferior (SEGG-SECOT) o los mecanismos de bombeo plantar (GEIOS), para los casos en los que la anticoagulación esté contraindicada.

Las guías NZCG y BOA-BGS no son tan rotundas y mencionan otros procedimientos de profilaxis sin una recomendación tan clara, mientras que la guía escocesa se decanta por la profilaxis mecánica y el uso de ácido acetil salicílico (AAS) como primera elección, reservando el empleo de las HBPM a los casos en que exista contraindicación para el uso de AAS o presencia de múltiples factores de riesgo de ETEV.

Otras alternativas son la heparina no fraccionada, el fondaparinux o los inhibidores de la vitamina K para el postoperatorio (SEGG-SECOT).

Prevención de úlceras por presión

Todos los pacientes con FC tienen un riesgo elevado de presentar úlceras por presión, debido principalmente a la inmovilización. Por ello, las guías coinciden en que se debe hacer una evaluación precoz y tomar medidas preventivas para minimizar el riesgo. En las diferentes guías se recomienda el uso de superficies de apoyo especiales durante los periodos de inmovilización de estos pacientes, bien con colchones de espuma o de aire alternante. También son medidas recomendadas la protección de los talones (BOA-BGS, SEGG-SECOT), la evaluación frecuente del estado de la piel (2 veces al día según la guía BOA-BGS) y el control de los factores de riesgo como son la fricción, la incontinencia, el dolor y la desnutrición (BOA-BGS). La guía GEIOS recomienda detectar a los pacientes de mayor riesgo mediante la aplicación de la escala de Norton y Braden.

Confusión mental

Para prevenir esta frecuente complicación se recomiendan las medidas de intervención multidisciplinarias (detección temprana y orientación a la realidad −SEGG-SECOT−) y multifactoriales (medidas ambientales y adecuación del entorno −GEIOS−). La administración preventiva de haloperidol a dosis bajas (1,5mg/día), aunque no reduce la incidencia, sí puede reducir la intensidad y la duración del delirium (SEGG-SECOT) y su administración individualizada se recomienda para tratar los síntomas propios del mismo (GEIOS).

En la guía SIGN se sugiere que el realizar una adecuada atención a diferentes aspectos como la saturación de oxigeno, tensión arterial, balance hidroelectrolítico, control del dolor, medicación, función intestinal y vesical, ingesta nutricional, movilización temprana y detección y tratamiento de enfermedades intercurrentes, ayudará a prevenir algunos episodios y minimizará la severidad de otros.

Estreñimiento

El estreñimiento es uno de los problemas habituales que, si bien no suele llegar al extremo de provocar complicaciones serias, sí que deteriora la calidad de vida de los ancianos hospitalizados por una FC. Las guías SEGG-SECOT y SIGN proponen su prevención mediante la movilización temprana, la hidratación, la ingesta de fibra y el uso de laxantes osmóticos.

Suplementación de oxígeno

La aparición de eventos cardiacos, muchos de ellos no diagnosticados, es un hecho frecuente en los pacientes muy ancianos, como son los que padecen una FC. Para su prevención, 4 de las guías revisadas recomiendan el aporte de oxígeno en gafas nasales a bajo flujo durante las primeras 6 a 72 horas del postoperatorio, especialmente durante la noche, momento en que se ha comprobado que dichos eventos aparecen con mayor frecuencia. Se recomienda la monitorización mediante pulsioximetría. La oxigenoterapia debe prolongarse si se detecta hipoxia.

Aspectos relacionados con la intervención quirúrgica (tabla 5)Tratamiento conservador de la fractura de cadera

Todas las guías recomiendan la intervención quirúrgica (IQ) como el tratamiento de elección. El tratamiento conservador tiene unos resultados muy pobres, provoca persistencia del dolor, es causa de dependencia y requiere una estancia hospitalaria prolongada.

Tabla 5.

Aspectos relacionados con la cirugía

Tratamiento conservador de la fractura de cadera
BOA-BGS  1. PFC con expectativa de vida muy corta y elevado riesgo/beneficio2. Si la fractura es antigua y presenta signos de consolidación3. PFC inmovilizados previamente (la IQ alivia el dolor y facilita el manejo por los cuidadores)4. PFC que rechazan la IQ 
SEGG-SECOT  La comorbilidad es mejor predictor de complicaciones que la edad 
SIGN  Todas las fracturas extracapsulares deben ser intervenidas salvo contraindicación médicaFracturas intracapsulares en PFC inmovilizados pueden no ser IQ 
GEIOS  1. PFC con expectativa de vida muy corta y sin beneficio de la IQ2. Si la fractura es antigua y presenta signos de consolidación3. PFC que rechazan la IQ 
Elección del momento para la intervención quirúrgica
NZCG  La IQ temprana se asocia con ↓ estancia, mortalidad y morbilidad 
BOA-BGS  La IQ temprana es esencialLa seguridad se basa en una buena evaluación preoperatoria consensuada entre ortogeriatra, anestesiólogo y cirujano 
SEGG-SECOT  Se recomienda la IQ temprana (14-36h) en la mayoría de PFCLa cirugía nocturna puede generar un ↑ de mortalidad 
SIGN  Los PFC deben ser operados tan pronto como sea posible (≤24h) y durante la jornada diaria si la situación clínica lo permite 
GEIOS  Un retraso en la IQ >48h aumenta la mortalidadLa IQ precoz ↓ el dolor, la estancia y las complicaciones 
Movilización postoperatoria   
NZCG  Los PFC deben ser movilizados y deben cargar con ayudas, si lo toleran, cuanto antes tras la IQ 
BOA-BGS  Los PFC deben sentarse y cargar peso cuanto antes tras la IQ 
SEGG-SECOT  Sentar al paciente a las 24h tras la IQ y progresivamente iniciar la deambulación en caso de que permita el apoyo inmediato 
SIGN  La movilización debe iniciarse en las primeras 24h tras la IQDebe permitirse el apoyo del miembro intervenido 
GEIOS  La movilización y la rehabilitación deberían comenzar en las primeras 24h tras la IQ en la mayoría de los casos 

BOA-BGS: British Orthopaedic Association-British Geriatrics Society; GEIOS: Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología; IQ: Intervención quirúrgica; PFC: paciente con fractura de cadera; NZGG: New Zealand Guidelines Group; SEGG-SECOT: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología - Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

Algunas guías (BOA-BGS y GEIOS) especifican las excepcionales situaciones en las que puede aceptarse el tratamiento conservador. Estas situaciones son:

  • -

    Pacientes con una esperanza de vida muy corta y que no van a recibir ningún beneficio o el riesgo sea mayor con una intervención quirúrgica.

  • -

    Pacientes inmovilizados (la guía BOA-BGS reconoce que, incluso en estos, la cirugía ofrece alivio del dolor y facilita los cuidados del paciente, especialmente las movilizaciones).

  • -

    Pacientes con FC subagudas que presentan signos de consolidación.

  • -

    Pacientes que no quieren ser operados.

La SIGN aporta afirmaciones tajantes sobre este aspecto. Propone que todos los pacientes con FC deben ser intervenidos quirúrgicamente, salvo en 2 situaciones excepcionales: la primera es que exista contraindicación médica para la cirugía (lo que es muy infrecuente) y la segunda, en el caso de portadores de FC intracapsular en que el paciente estuviera inmovilizado previamente.

Elección del momento para la intervención quirúrgica

Todas las guías recomiendan realizar una IQ temprana, algunas en las primeras 24 horas (NZCG, SIGN), 14 a 36 horas (SEGG-SECOT) o 48 horas (BOA-BGS, GEIOS). Parece más seguro que la IQ tenga lugar durante el horario de trabajo diurno del hospital.

Movilización postoperatoria

Las 5 guías revisadas coinciden también en que se debe iniciar una movilización postoperatoria precoz del paciente intervenido por FC, permitiendo la sedestación y la carga progresiva con apoyo desde el día siguiente de la IQ. El progreso de la rehabilitación será variable y dependerá de cada paciente y del tipo de fractura.

Conviene recordar aquí que las guías clínicas no son protocolos estrictos, sino ayudas para el manejo de pacientes de características similares. Por tanto, establecen las directrices del tratamiento óptimo a la luz de las evidencias actuales, que deben ser aplicadas de forma individualizada, adaptándolas a las condiciones del enfermo y al resultado quirúrgico de cada caso.

Tratamiento de problemas clínicos habituales (tabla 6)Anemia

La anemia es una complicación habitual en los pacientes con FC, tanto por las pérdidas que provoca la propia fractura, como por las que tienen lugar durante la IQ. Varias de las guías recomiendan la monitorización de las cifras de hemoglobina. Sin embargo, reconocen que no se dispone de evidencias sobre cuál es el mejor procedimiento de uso de las transfusiones en estos casos. La recomendación más explícita de algunas de ellas es que la transfusión no suele ser necesaria si los valores de hemoglobina son superiores a 10g/dl. Con valores entre 8 y 10g/dl es preciso individualizar. Se debe valorar la presencia de enfermedad cardiaca o pulmonar asociada y la posible presencia de clínica secundaria a la anemia de forma continuada durante el ingreso. La guía GEIOS sugiere además que los suplementos postoperatorios de hierro, ácido fólico y Vit B12 pueden ser necesarios en los primeros meses tras la intervención quirúrgica.

Tabla 6.

Tratamiento de problemas habituales

Anemia   
BOA-BGS  No hay evidencias fiables del uso de transfusión tras IQ por FC 
SEGG-SECOT  Transfundir si hay anemia moderada-grave y/o clínica secundariaSi Hb >8g/dL y el PFC está asintomático no transfundir por rutina 
SIGN  Hay pocas evidencias de uso de la transfusión en PFCLa transfusión no reduce la mortalidad si Hb>8g/dL (salvo en PFC con enfermedad cardiaca) 
GEIOS  Transfundir si Hb<8g/dL. Entre 8 y 10g/dL valorar de forma individualizada. Si >10g/dL no suele ser necesaria la transfusiónLos suplementos postoperatorios de hierro, ácido fólico y vitamina B12 serán necesarios en los primeros meses tras la IQ 
Manejo del dolor   
NZCG  Deben usarse instrumentos de evaluación del dolorLos opiáceos deben titularse y supervisarse cuidadosamenteDebe preferirse el paracetamol a la aspirinaLos bloqueos nerviosos permiten reducir la analgesia sistémica 
BOA-BGS  Deben existir protocolos de registro y control en las plantasLos opiáceos son la base en el postoperatorio inmediatoParacetamol y opiáceos menores deben darse a todos y como analgesia anticipada. Deben evitarse los AINEHay pocas evidencias de analgesia espinal y bloqueos nerviosos 
SEGG-SECOT  La evaluación del dolor y la analgesia son imprescindiblesIniciar con paracetamol, sino se controla, administrar opiáceos menores, y si es preciso, morfinaValorar la analgesia epidural en el postoperatorio 
SIGN  La evaluación y registro del dolor deben ser adoptados como rutina.Suficiente analgesia para permitir al PFC cambios posturales 
GEIOS  La evaluación del dolor y la analgesia son imprescindiblesPuede ser suficiente con paracetamol, metamizol o tramadol ivLa necesidad será decreciente y podrá pasarse a la VO 
Desnutrición   
NZCG  Los SN reducen el curso desfavorable (muerte o complicaciones) 
BOA-BGS  Los SN pueden reducir el riesgo de muerte o complicacionesEl apoyo de los cuidadores en la alimentación puede ser efectivo 
SEGG-SECOT  La evidencia de la eficacia de los SN sigue siendo débil 
SIGN  Considerar los SN 
GEIOS  La intervención nutricional ha demostrado beneficios en los PFC 

AINEs: antiflamatorios no esteroideos; BOA-BGS: British Orthopaedic Association-British Geriatrics Society; FC: fractura de cadera; GEIOS: Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología; Hb: hemoglobina; IQ: intervención quirúrgica; IV: intravenoso; NZGG: New Zealand Guidelines Group; SEGG-SECOT: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología - Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; SN: suplementos nutricionales; PFC: paciente con fractura de cadera; VO: vía oral.

Manejo del dolor

Las 5 guías revisadas concuerdan en que debe realizarse una evaluación individualizada del dolor en cada paciente con FC, preferiblemente con escalas de cuantificación del mismo. El adecuado control del dolor desde el preoperatorio provee confort. La guía SIGN concreta que la analgesia debe ser la suficiente para permitir al paciente realizar cambios posturales. En el postoperatorio, el control del dolor reduce la confusión y la agitación y ayuda a conseguir un inicio temprano y favorable de la movilización y la recuperación funcional.

Con respecto a los analgésicos a emplear para el manejo del dolor, existen escasas diferencias en las recomendaciones particulares en las guías. Casi todas recomiendan la prescripción de paracetamol pautado como el analgésico básico a emplear de forma sistemática. Como complemento al paracetamol, si es necesario, la mayoría mencionan los opiáceos menores como codeína y tramadol y, si es preciso, el uso de morfina. La guía GEIOS menciona el uso del metamizol, analgésico de amplio uso en nuestro entorno.

Respecto a los bloqueos nerviosos, algunas (NZCG) reconocen que su uso puede reducir la necesidad de analgesia sistémica, mientras que otras (BOA-BGS) consideran que existen todavía pocas evidencias para su uso.

Malnutrición y uso de suplementos nutricionales

La desnutrición está presente en un porcentaje alto de los pacientes previamente a la FC y se suele agravar tras esta, como consecuencia del aumento de las necesidades energéticas por la situación de estrés e hipercatabolismo derivados de la fractura y la cirugía. Además, durante la hospitalización la ingesta se ve reducida en muchos ancianos, lo que empeora el problema y obstaculiza la recuperación. Aunque en alguna guía (SEGG-SECOT) se menciona que las evidencias sobre la eficacia del uso de suplementos nutricionales en pacientes con FC son débiles, casi todas (NZCG, BOA-BGS, SIGN, GEIOS) recomiendan su uso, porque es probable que con ello se reduzca el riesgo de muerte, la aparición de complicaciones (úlceras por presión, pérdida de peso, pérdida de masa ósea) y la estancia media hospitalaria.

La BOA-BGS señala que la nutrición debe ser una preocupación interdisciplinar y que medidas tan sencillas como el empleo de cuidadores que ayuden al paciente en el momento de la alimentación, sería una medida eficaz que ha demostrado reducir la mortalidad.

Colaboración de la geriatría en la asistencia al paciente con fractura de cadera (tabla 7)

Los pacientes que sufren una FC habitualmente son frágiles y se enfrentan a problemas de naturaleza multifactorial que requieren de un enfoque multidisciplinario. Es por ello que en los últimos 50 años se han ido estableciendo distintos modelos de colaboración entre traumatólogos y geriatras, que van desde el tratamiento compartido en las salas de traumatología durante la fase aguda hospitalaria, hasta el manejo con objetivos de rehabilitación y convalecencia en unidades de subagudos de hospitales generales y de apoyo durante fases posteriores de la enfermedad.

Tabla 7.

Colaboración de la Geriatría en la asistencia al paciente con fractura de cadera

NZCG  Deben ofrecerse programas formales de manejo de la FC incluyendo valoración temprana por equipos de geriatría 
BOA-BGS  Todos los PFC deben ser tratados en una planta de cirugía ortopédica con acceso sistemático a soporte médico ortogeriátrico agudo desde su ingreso 
SEGG-SECOT  La atención multidisciplinaria protocolizada por geriatría aporta beneficios en la reducción del tiempo prequirúrgico, la estancia y la mortalidad 
SIGN  Los PFC deben ser valorados por el staff médico en la primera hora.Los PFC con comorbilidad, deterioro funcional o cognitivo previo deben recibir rehabilitación en una unidad de ortogeriatría 
GEIOS  El papel del geriatra es preponderante: evaluación integral, estabilización prequirúrgica, prevención y tratamiento de las complicaciones, recuperación funcional, tratamiento de la osteoporosis, prevención de caídas y planificación del alta 

BOA-BGS: British Orthopaedic Association-British Geriatrics Society; FC: fractura de cadera; GEIOS: Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología; NZGG: New Zealand Guidelines Group; PFC: paciente con fractura de cadera; SEGG-SECOT: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología - Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

Todas las guías recomiendan la colaboración ortogeriátrica para los pacientes con FC, si bien con diferentes denominaciones: «programas formales incluyendo valoración temprana por equipos de geriatría» (NZCG), «acceso sistemático a soporte médico ortogeriátrico desde el ingreso» (BOA-BGS), «atención multidisciplinaria protocolizada por geriatría» (SEGG-SECOT), «valoración por el staff médico», «rehabilitación en una unidad de ortogeriatría» (SIGN), «el papel del geriatra es preponderante» (GEIOS).

No cabe duda de que un tratamiento actualizado del paciente con FC requiere, hoy en día, el concurso de los equipos geriátricos y este se propone actualmente desde fases cada vez más precoces en el proceso de la FC.

Conclusiones

Los autores de esta revisión han pretendido dar una visión general y comparada de las principales recomendaciones que proponen las guías clínicas más importantes para el manejo hospitalario de la FC. La revisión de los detalles en mayor profundidad habría excedido los objetivos de este trabajo. Tampoco se han abordado otros aspectos que son igualmente muy importantes pero muy específicos como las diferentes opciones del tratamiento quirúrgico, o que tienen más repercusión en la fase posthospitalaria como el necesario tratamiento de la osteoporosis, entre otros. Para un estudio más detallado de los diferentes aspectos, así como para ampliar la información que precisan los geriatras orientados a la ortogeriatría, se remite al lector a la consulta de las propias guías, todas ellas de fácil acceso en las direcciones que aparecen citadas en la bibliografía de este trabajo.

Las tendencias que aportan una mejora en la asistencia a estos pacientes siguen estando dirigidas por una serie de líneas claves que no se alejan mucho de los cometidos que se plantearon los precursores de la ortogeriatría20,21, como son la programación de la intervención lo más tempranamente posible, la movilización y deambulación precoces, la garantía de ofrecer tratamiento de recuperación funcional en quienes lo precisan y el tratamiento interdisciplinario con el concurso de la geriatría desde los primeros momentos tras la FC, al objeto de anticipar los problemas habituales que acompañan a esta patología, prevenir complicaciones y tratarlas correctamente si aparecen, manejar la patología crónica concomitante y aportar la evaluación integral y el plan de cuidados especializados que precisan estos pacientes. Las revisiones más recientes confirman que la aplicación práctica de las estrategias mencionadas son eficaces para el paciente y eficientes para el sistema sanitario22–24, lo que avala su continuidad en los hospitales donde ya existen y debería urgir su puesta en marcha en aquellos en los que todavía no disponen de ellas.

Bibliografía
[1]
J.I. González-Montalvo, T. Alarcón, B. Pallardo, P. Gotor, J.L. Mauleón, E. Gil Garay.
Ortogeriatría en pacientes agudos (I). Aspectos asistenciales.
Rev Esp Geriatr Gerontol, 43 (2008), pp. 239-251
[2]
L. Alvarez-Nebreda, A.B. Jiménez, P. Rodríguez, J.A. Serra.
Epidemiology of hip fracture in the elderly in Spain.
[3]
Instituto de Información Sanitaria. Estadísticas comentadas: La atención a la fractura de cadera en los hospitales del SNS. Madrid: Ministerio de Sanidad Política Social; 2010 [consultado 3 Abr 2011]. Disponible en: http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/cmbdhome.htm
[4]
A. Herrera, A.A. Martínez, L. Fernández, E. Gil, A. Moreno.
Epidemiology of osteoporotic hip fracture in Spain.
Int Orthop (SICOT), 30 (2006), pp. 11-14
[5]
J.L. Hernández, J.M. Olmos, M.A. Alonso, C.R. González-Fernández, J. Martínez, M. Pajarón, et al.
Trend in hip fracture epidemiology over a 14-year period in a Spanish population.
Osteoporos Int, 17 (2006), pp. 464-467
[6]
J.A. Serra Rexach, M. Vidán Astiz.
Intervención geriátrica en la fractura de cadera.
Rev Esp Geriatr Gerontol, 41 (2006), pp. 83-84
[7]
J.I. González Montalvo, T. Alarcón, B. Pallardo Rodil, P. Gotor, T. Pareja.
Ortogeriatría en pacientes agudos (II). Aspectos clínicos.
Rev Esp Geriatr Gerontol, 43 (2008), pp. 316-329
[8]
A. Martín García, A. Ríos Luna, H. Fahandezh-Saddi Díaz, J.M. Martínez Gómiz, A. Villa García, J. Rodríguez Álvarez.
Fractura de cadera en pacientes centenarios.
Rev Ortop Traumatol, 47 (2003), pp. 101-106
[9]
S. Duclos, M. Couray-Targe, S. Randrianasolo, C.M. Hedoux, C. Couris, A.M. Colin, et al.
Burden of hip fracture on inpatient care: a before and after population-based study.
Osteoporos Int, 21 (2010), pp. 1493-1501
[10]
S.R. Cummings, L.J. Melton.
Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures.
Lancet, 359 (2002), pp. 1761-1767
[11]
T. Alarcón, J.I. González Montalvo.
Fractura osteoporótica de fémur. Factores asociados a la recuperación funcional a corto y largo plazo.
Anales Med Interna, 21 (2004), pp. 87-96
[12]
J.I. González Montalvo, T. Alarcón, A.I. Hormigo.
¿Porqué fallecen los pacientes con fractura de cadera?.
Med Clin (Barc), 137 (2011), pp. 355-360
[13]
J.I. González-Montalvo, T. Alarcón.
Recuperar la función tras la fractura de cadera. Importancia de la nutrición y de todo lo demás.
Med Clin (Barc), 128 (2007), pp. 733-734
[14]
R. Van Balen, E.W. Steyerberg, J.J. Polder, T.L.M. Ribbers, J.D.F. Habbema, H.J.M. Cools.
Hip fracture in elderly patients.
Clin Orthop Rel Res, 390 (2001), pp. 232-243
[15]
Prevention and management of hip fracture in older people. A National Clinical Guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Edinburgh, 2009 [consultado 5 May 2011]. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign111.pdf
[16]
Best practice evidence-based guideline. Acute management and immediate rehabilitation after hip fracture amongst people aged 65 years and over. New Zealand Guidelines Group (NZCG). Wellington, 2003 [consultado 5 May 2011]. Disponible en: http://www.nzgg.org.nz/system/resources/BAhbBlsHOgZmSSI4MjAxMS8wNi8yMi8yMl8zMF8xMl80NzVfSGlwX0ZyYWN0dXJlX01hbmFnZW1lbnQucGRmBjoGRVQ/Hip_Fracture_Management.pdf
[17]
The care of patients with fragility fracture. The Blue Book. Published by the British Orthopaedic Association (BOA-BGS). London, 2007 [consultado 5 May 2011]. Disponible en: http://www.bgs.org.uk/pdf_cms/pubs/Blue%20Book%20on%20fragility%20fracture%20care.pdf
[18]
Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Anciano afecto de fractura de cadera, Sociedad Española de Geriatría y Gerontología - Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma (SEGG-SECOT), 2007 [consultado 5 May 2011]. Disponible en: http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/segg-fractura-01.pdf
[19]
Tratamiento multidisciplinar de la fractura de cadera. Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (GEIOS). Madrid, 2009 [consultado 5 May 2011]. Disponible en: http://www.geios.es/download.php?path=pdfs&filename=GEIOS_20100322082321_LIBRO__Tratamiento_multidisciplinar_de_la_fractura_de_femur.pdf
[20]
M.B. Devas, R.E. Irvine.
The geriatric orthopaedic unit. A method of achieving return to independence in the elderly patient.
Brit J Geriatr Prac, 6 (1969), pp. 19-25
[21]
M.B. Devas.
Geriatric orthopaedics.
BMJ, 1 (1974), pp. 190-192
[22]
S. Bachmann, C. Finger, A. Huss, M. Egger, A.E. Stuck, K.M. Clough-Gorr.
Inpatient rehabilitation specifically designed for geriatric patients: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.
BMJ, 340 (2010), pp. c1718
[23]
C. Kammerlander, T. Roth, S.M. Friedman, N. Suhm, T.J. Luger, U. Kammerlander-Knauer, et al.
Ortho-geriatric service: a literature review comparing different models.
Osteoporos Int, 21 (2010), pp. S637-S646
[24]
Handoll HHG, Cameron ID, Mak JCS, Finnegan TP. Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.:CD007125. DOI: 10.1002/14651858.CD007125.pub2.
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