PUNTO DE VISTA
El proceso de adaptación en centros residenciales para personas mayores
Leturia Arrazola, F. J.
Fundación Matía. Master de Gerontología Psicosocial. Universidad del País Vasco.
Ponencia presentada en Lugo, 6 de junio de 1997. XVIII Reunión de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología: El anciano y el medio residencial.
Correspondencia: Francisco J. Leturia Arrazola. Dirección Técnica de Servicios Sociales de Fundación Matía. Cº de los Pinos, 35. 20009 Donostia (Gipuzkoa).
Recibido el 10-11-97; aceptado el 17-11-98.
RESUMEN
Este artículo recoge una revisión de las perspectivas principales en relación a la adaptación de las personas mayores a la vida residencial, sus efectos, los retos que se plantean a este tipo de centros para evitar los posibles efectos secundarios de este proceso de institucionalización y algunas pautas para la optimización del recurso residencial y para lograr una mejor calidad de vida del usuario y su familia.
Palabras clave
Residencias. Adaptación. Institucionalización. Personas mayores.
Adaptation process in residential settings for elderly
SUMMARY
This article presents a review about the main perspectives about adaptation of the elderly people to the residential life, its effects, how to reduce secondary effects of the institutionalitation process and some ways to optimize the residential resource and to improve the quality of life of the old person and his family.
Key words
Nursing homes. Residential settings. Adaptation. Institutionalization. Elderly.
INTRODUCCION
El progresivo aumento de la población mayor en nuestra sociedad es uno de los fenómenos más relevantes de los cambios que se han dado en los últimos 25 años junto con los cambios en la estructura familiar y la progresiva incorporación de la mujer al mundo laboral.
Estos cambios sociales han ido, y van, por delante de las previsiones, políticas y recursos que se han puesto en marcha para atender las nuevas necesidades que se presentan como consecuencia de los mismos.
Entre estas necesidades destaca actualmente el fenómeno de la dependencia, esto es la necesidad de una tercera persona para la realización de las actividades de la vida diaria, que es, junto con la soledad y falta de apoyo natural, uno de los factores predictores de ingreso en centro residencial más importante.
Si bien actualmente las políticas para las personas mayores se plantean como objetivo el mantenimiento de la persona mayor en su casa y en su entorno, hasta hace unos pocos años el recurso principal era la residencia.
Después de una época en la que el objetivo prioritario ha sido mantener al mayor en su domicilio, nuevamente se está reconsiderando la conveniencia del recurso residencial en muchos casos en los que ya no es factible pensar en mantenerse en casa dignamente.
Este recurso residencial que en nuestro país tuvo un carácter caritativo y prácticamente hostelero durante mucho tiempo adquirió en algunos casos un modelo clínico-médico debido al deterioro natural de las personas atendidas, así como al desarrollo de la geriatría como disciplina y a la necesidad de justificar unos costos en algunos centros de gestión privada.
Igualmente aquellas residencias creadas inicialmente para personas mayores denominadas válidas, en muchos casos todavía jóvenes y dinámicas, todavía capaces de vivir en su casa si hubieran dispuesto de otro tipo de ayudas, personas mayores que en ocasiones solicitaban el ingreso «por si acaso» enfermaban más adelante para tener asegurada la plaza residencial, etc., han dejado paso a un recurso que se centra cada vez más claramente en las personas mayores dependientes, muy mayores y/o con problemas sociales importantes, personas mayores frágiles, destinándose otros recursos centrados en el principio de «envejecer en casa», mientras se pueda hacerlo en condiciones, como la ayuda a domicilio, los centros de día y otros para aquellas autónomas o en primeras fases de deterioro.
Actualmente sabemos que los centros de atención residencial para las personas mayores deben ser conceptualizados como centros de carácter sociosanitario, polivalentes y multifuncionales, abiertos a la comunidad y con modelos de atención e intervención psicosocial, desde los cuales el objetivo es cuidar, mantener y potenciar la calidad de vida de la persona mayor y su familia.
El ingreso de personas mayores en centros residenciales ha sido uno de los aspectos relacionados con las personas mayores más estudiado desde cualquier punto de vista de la geriatría y gerontología. En ocasiones ha sido equiparado a la institucionalización tanto nominal como conceptualmente.
El ingreso en residencias ha sido denominado con el concepto de institucionalización, para diferenciarlo de la atención comunitaria y denotar su carácter de especialización, sin embargo este concepto que hace referencia a un tipo de recursos especializado, cerrado, como antítesis de lo comunitario, hace referencia también a la institución total de Goffman (1), con la cual se ha comparado el asilo de antaño de manera acertada (2).
Goffman convivió con los internos de un hospital psiquiátrico de manera anónima; como uno más, extrajo una información muy valiosa respecto a la forma de vida, hábitos y organización interna y logró una descripción de estos centros muy afinada. Entre las ideas más importantes reveladas por Goffman se ha reconocido especialmente la característica de que en estos centros las diferentes actividades de la vida como dormir, trabajar y el ocio se desarrollan en un mismo espacio, de manera muy normativizada y estructurada.
La institución total es aquel lugar en el que viven grupos de personas que están separadas de la sociedad, comparten una situación común y en el cual transcurre una parte de su vida en régimen cerrado y formalmente administrado.
No obstante también merece la pena destacar otros aspectos más centrados en la adaptación que Goffman describe acertadamente como pueden ser todos aquellos centrados en los mecanismos reguladores de tipo adaptativo que se implementan en estas situaciones, describiendo multitud de ejemplos como la compraventa de pequeños favores, incluso con el personal del centro, relaciones entre unos y otros, procesos, etc., que generan toda una cultura propia (1).
De cualquier manera el ingreso en un centro residencial no siempre es igual. No existe un único proceso de institucionalización (3). Existen diferencias según sea un ingreso definitivo, o temporal, según variables de capacidad psicofísica y autonomía del sujeto, así una persona con deterioro cognitivo y una con un trastorno depresivo difieren completamente del proceso de toma de decisiones y la participación del mayor en el mismo, de la situación familiar y su capacidad de afrontamiento de estas situaciones y del propio centro, pues éstos difieren en características físicas y arquitectónicas, organizativas, establecimiento de programas e interacción con la comunidad.
EFECTOS DE LA INSTITUCIONALIZACION
Durante años la atención en los estudios sobre el tema se centraba en los efectos principalmente negativos en los sujetos del ingreso y la institucionalización. Se remarcaban los efectos negativos en morbimortalidad, con un aumento de trastornos, agudización del deterioro, disminución de la autoestima, dificultades en la capacidad de adaptación, incremento de sintomatología depresiva, disminución de la frecuencia de contacto social y actividad general e incluso cambios en la percepción temporal, describiéndose relación del ingreso en residencia con aumento de mortalidad, disminución de salud y nivel de funcionamiento general (4).
Incluso se hablaba de un síndrome específico de institucionalización caracterizado por síntomas como la apatía e indiferencia, disminución de las capacidades cognitivas, sumisión, dificultad para expresar sentimientos, disminución de autonomía, etc.
Desde este esquema incluso existían unos sentimientos y comportamientos de carácter adaptativo claro como la dependencia, resignación, indefensión, aceptación de la situación, resentimiento en ocasiones e incluso sentimiento de gratitud.
Sin embargo, no todos los residentes experimentan estas reacciones negativas, pues hay quienes muestran una mejoría en su estado, en sus relaciones familiares y demuestran una sensación de alivio, como por ejemplo en el caso de las parejas compuestas por un cuidador mayor y una persona mayor (cónyuge normalmente), dependiente. Circunstancia similar se da en las personas que llegan de situaciones de aislamiento o pobreza, de desamparo, personas con déficits importantes en autocuidado, que viven solos y mejoran en las condiciones de vida cuando participan de la atención residencial especializada.
De lo que sí tenemos constancia es de que el ingreso en un centro residencial afecta al aumento de nivel de dependencia definido por un bajo nivel de actividad (5, 6). Esto supone que personas que pueden realizar diferentes actividades de la vida diaria al ingreso en un centro dejan de hacerlo por un mecanismo de ajuste de su conducta a las expectativas de un mayor desvalimiento personal al tiempo que adopta una actitud pasiva ante la baja percepción de control ambiental. Generalmente, la estructura organizativa de los centros parten del criterio de calidad basado en los modelos hosteleros y clínicos mencionados, por los cuales a los residentes se les debe evitar la realización de actividades rutinarias de autocuidado como hacer la cama, preparar la comida, limpiar la habitación, realizar gestiones, etc., y la expectativa de autonomía funcional del personal cuidador respecto al mayor es baja y afecta negativamente al rendimiento de ésta (5). Este efecto generador de dependencia supone también una disminución en la capacidad de autodeterminación, de control sobre su vida y comportamientos, establecimiento de una rutina y en ocasiones posible disminución de contacto con la sociedad y la comunidad en general. Diferentes autores han señalado la importancia de la percepción de control en la adaptación al centro y el efecto negativo en la adaptación cuando se percibe un escaso control personal sobre el medio.
Hacer frente a este efecto perverso de la atención residencial requiere un cambio de modelo conceptual, requiere una adaptación organizativa de los centros a las verdaderas necesidades de los usuarios y no al revés, y un esfuerzo formativo del personal importante. Este es uno de los retos actuales de la atención residencial especializada.
Frente al punto de vista centrado en la idea de que el ingreso en una residencia supone una ruptura, y de que se deben analizar las consecuencias de la misma, actualmente la cuestión no se centra en analizar los efectos positivos o negativos, sino en analizar los procesos y variables influyentes y buscar las estrategias para optimizar el proceso, disminuyendo y compensando los aspectos negativos y dificultades y aumentando los positivos, las oportunidades que se ofrecen.
Se parte de que el centro residencial es una elección positiva. Se entiende como el recurso adecuado para una serie de situaciones centradas especialmente en el problema de la dependencia, y no como en ocasiones se hace entrever una elección negativa o por exclusión. En ocasiones se afirma que es «el último recurso», que se utiliza «cuando no hay más remedio» y cosas similares. Este modo de analizar las cosas y de difundir una imagen negativa del recurso es, a nuestro modo de ver, una de las variables influyentes de manera negativa en el proceso de ingreso y adaptación y en la percepción que las personas mayores pueden tener de los mismos.
Si nos centramos en el proceso de adaptación como proceso permanente en el ciclo vital, se entiende que es un proceso proactivo de interacción con el entorno más inmediato, por el cual logramos un ajuste y hacer frente a las situaciones y exigencias que se nos presentan en las diferentes ámbitos vitales. En las situaciones de mayor exigencia o cuando los recursos de que la persona dispone para hacer frente a estas demandas no son suficientes, puede aparecer estrés como disfunción en la respuesta adaptativa, con sintomatología fisiológica, psicológica, comportamental y relacional.
Desde el concepto de vejez exitosa, que no se centraría tanto en la vejez normal, sino en establecer cuáles son los límites del funcionamiento en la edad avanzada y las condiciones que permiten un mantenimiento del funcionamiento (7), se sitúa un enfoque que plantea diferentes conceptos fundamentales como son la variabilidad interindividual, y por tanto la diversidad entre los sujetos y la plasticidad intraindividual conductual que asume la capacidad de aprendizaje de las personas mayores (8). Estos autores plantean un continuo proceso de adaptación a lo largo de toda la vida mediante tres componentes que interactúan entre sí: la selección, la optimización y la compensación.
Los procesos de selección hacen referencia al proceso de especialización de competencias conductuales, la optimización refleja la idea de regulación para funcionar en niveles elevados, eficaces y deseables de ejecución y la compensación a la modificación de estrategias a fin de compensar los déficits (9).
FASES EN EL PROCESO DE ADAPTACION EN CENTROS RESIDENCIALES
En el ingreso en centros residenciales entendido como un proceso y no como un cambio puntual, se deben diferenciar varias etapas con características, problemáticas y respuestas adaptativas específicas. Cabe señalar el preingreso, el ingreso propiamente dicho, el período de adaptación y la estancia a posteriori, hasta nuevos cambios y reubicaciones si se dan.
El preingreso
El preingreso es la fase anterior al momento de acceso al centro y por tanto un proceso que comienza en ocasiones mucho antes, ya desde la fase de toma de decisiones, individual y familiar, la comunicación a los demás, la tramitación burocrática de la solicitud, la permanencia en la lista de espera, la comunicación oficial de que le corresponde una plaza, etc. Bien es cierto que en determinadas ocasiones este proceso se ve afectado por circunstancias concretas que son las que determinan la decisión de ingreso residencial como los accidentes que generan situaciones de gran dependencia o el fallecimiento del soporte social que mantenía la situación previa, etc.
Es un momento especialmente crítico por la incertidumbre, dudas y por la problemática previa que determina la necesidad de ingreso que pueden generar estrés.
Si entendemos el propio ingreso como estresor, esto es, como un evento vital, un suceso puntual que implica cambios importantes en la vida de las personas exigiendo del organismo un esfuerzo de adaptación y ajuste excepcional (10) tal vez se expliquen algunas de las situaciones problemáticas que el propio ingreso genera y puede apuntar algunas estrategias a seguir.
Ante algunos estresores, como éste del ingreso, existe la posibilidad de anticipación, presentándose expectativas relativas al mismo, análisis de motivaciones y de las situaciones generadoras de necesidad, incluso dándose procesos de socialización anticipatoria, por los que se comparten estas ideas, expectativas y cogniciones con otras personas, algunas en la misma situación y otras que han pasado por situaciones similares. Así podemos aumentar el grado de comunicación general sobre los centros de estas características, la situación, el proceso, los trámites, ofreciendo una visión anticipada de lo que va a ser y disminuyendo la tensión de expectativa, lo que facilitará la adaptación.
Algunas de las estrategias que se utilizan en este sentido son las visitas previas y los documentos con información de las características del centro y su entorno, dónde se ubica, los equipamientos y habitaciones, los objetivos del centro, los recursos, información general, horarios, actividades de ocio, programas especializados, condiciones de ingreso, así como otros aspectos de interés.
Es conveniente la realización de entrevista previa para conocer adecuadamente a la persona mayor y para que ella pueda plantear sus dudas.
Existen, no obstante, como ya hemos apuntado, eventos no anticipables como las pérdidas repentinas, o un ACVA con consecuencia de hemiplejia y dependencia importante que pueden ser los determinantes de un ingreso a realizar en un corto período de tiempo. Si se les suma el cambio de domicilio y la necesidad de compartir espacios y convivir con desconocidos, en ocasiones incluso compartiendo habitación, con una disminución de la intimidad considerable, el nivel de estrés y la dificultad de adaptación aumenta considerablemente.
De cualquier manera las personas mayores disponen de recursos para afrontar los eventos vitales estresantes y así lo hacen en la mayoría de las ocasiones en mayor o menor medida.
Éstos pueden clasificarse en recursos sociales, recursos económicos y recursos personales entre los que cabe destacar las competencias, habilidades y las estrategias de afrontamiento que pueden operar de tres formas diferentes: pueden dirigirse sobre la situación directamente intentando modificarla o sobre el significado de la situación y sobre los efectos resultantes de la situación. En este caso tienen un carácter emocional.
Un factor determinante para el afrontamiento de estas situaciones es la percepción de control que el sujeto tiene sobre su entorno y sobre las circunstancias importantes de su vida, funcionando como amortiguador de los eventos vitales estresantes, aumentando el bienestar, la salud e incluso la longevidad. Diferentes estudios demuestran que el grado de control percibido en el ingreso influye en la calidad del mismo, amortiguando considerablemente sus efectos, aun cuando sabemos que el ingreso en la residencia puede suponer una disminución del bienestar (5).
Los factores que contribuyen a la vulnerabilidad del nuevo residente son principalmente la voluntariedad del ingreso, el grado de cambio ambiental, el estado de salud, el grado de preparación, el tipo de centro y el funcionamiento del centro: organización, servicios, calidad de la atención, etc.
Los casos en que la familia no informa claramente es un caso prototípico de situación problemática, en ocasiones por que intenta incluir al profesional en la trama urdida en el seno familiar para no hacer saber al mayor de algo como una enfermedad, del ingreso residencial, etc., en otras porque no proporciona una información real y adecuada de las capacidades y estado del futuro residente al centro.
Es conveniente que realicen visitas previas al centro, así como que dispongan de información relativa al centro, con fotografías y otros materiales y documentos, así como realizar entrevistas previas con el futuro residente y sus familiares.
Se debe concretar adecuadamente la fecha de ingreso, quiénes van a acudir, procedimiento y duración de los trámites e invitación a los acompañantes para visitar el centro y la habitación, así como a que coman con el nuevo residente.
Si bien este documento se centra en la adaptación del usuario al centro es importante considerar que la familia en su conjunto realiza un proceso de adaptación al centro que interactúa continuamente con el proceso a realizar por la persona mayor concreta. La institucionalización es un momento especialmente difícil para la familia, la decisión del ingreso en ocasiones recae sobre ésta, pudiendo generar sentimientos de culpa y efectos emocionales y relacionados muy importantes. Debe tomarse en consideración que el ingreso en un centro residencial puede ser también muy estresante para el cuidador, por ejemplo en los casos de demencia en los que se ha dado una relación de cuidado muy especial (11) En este proceso que realiza la familia se pueden diferenciar unas fases muy concretas (tabla I).
Tabla I. Fases del proceso de adaptación emocional de la familia. |
| 1. Ambivalencia/Inseguridad. |
| * Foco del familiar intrapersonal. |
| * Foco asistencial: familia como cliente. |
| 2. Asistencia frecuente. Hiperactividad. |
| * Foco familiar: interpersonal centrado en el residente. |
| * Foco asistencial: familia como cliente. |
| 3. Redistribución y Concesión/Ampliación. |
| * Foco interpersonal, incorporando al equipo asistencial y otros pacientes y familias. |
| * Foco asistencial: familia como cliente/recurso potencial. |
| 4. Resolución/Adaptación. |
| * Foco familiar interpersonal, ampliado más allá de la institución. |
| * Foco asistencial: familia como recurso, puntualmente como cliente. |
Modelo de C. Rosenthal y P. Dawson, 1992 (citado de Padierna, 1994). |
Un elemento importante a considerar es la relación entre el futuro residente y su familia. Esta relación no se corta cuando un miembro del sistema familiar ingresa en un centro. Estas creencias y prejuicios sobre la ruptura familiar carecen de base científica y conllevan efectos negativos importantes en la percepción sociocognitiva respecto a los centros, a los mayores y a los cuidadores. Estos cuidadores normalmente llegan a la decisión del ingreso definitivo en un centro después de haber asumido la tarea de cuidados correctamente durante mucho tiempo y en ocasiones demasiado tarde, cuando ya se han presentado efectos secundarios importantes en los cuidadores.
De cualquier manera esta relación sigue manteniéndose y este vínculo está determinado en parte por el estado de salud físico y psíquico de la persona mayor, de la ayuda que los familiares, hijas normalmente, le han prestado y de los sentimientos que pueden presentar éstos: amor, culpa, apoyo afectivo, responsabilidad de devolución de cuidados, etc. Algunos autores han señalado que la situación de dependencia física no tendría una determinación directa sobre la relación sino que estará mediada por los efectos en el ánimo y estado psíquico del receptor de cuidados, mientras que la ayuda prestada, etc., vendría mediada por los sentimientos del familiar cuidador (13).
El ingreso
Debemos considerar cómo viene el futuro residente o cómo se realiza el traslado, si viene en ambulancia, taxi, coche o autobús, solo o acompañado, con familiares de confianza o la cuidadora del Ayuntamiento, así como quién le recibe, con qué imagen, qué tipo de atención se le presta en los primeros momentos, pues son elementos que van a tener un efecto positivo o negativo en el proceso.
Es importante en un primer momento reducir la ansiedad que se puede presentar, ofrecer un marco de confianza y respeto a la intimidad, no asaltando con excesivas preguntas en ese momento ni ofreciendo excesiva información. Se debe ser claro y conciso, y se debe establecer un marco en el que el nuevo residente pueda ir obteniendo más información a medida que la vaya necesitando, y preferiblemente a través de diferentes vías.
La correcta ubicación tanto en el recurso como dentro de la propia residencia: módulo de autónomos, de personas mayores dependientes o psicogeriátrico, en la habitación, en la mesa de comedor, en los programas, influirá en la adaptación. Exige de los profesionales y de la organización una correcta valoración que incluye además de las áreas de salud física, psíquica, capacidad funcional y relaciones sociales y familiares los aspectos de voluntariedad del ingreso, como ha sido el proceso de toma de decisiones, las motivaciones que le traen este CR, las expectativas, si conocía previamente el centro o si ha estado en algún otro centro residencial similar o en centro diurno, si conoce alguna persona que haya estado y ha comentado con ella, etc.
En este sentido es de destacar la necesidad de desarrollar la coordinación sociosanitaria que nos permita disponer de la información adecuada, informes de alta si ha estado hospitalizado, realizar pruebas complementarias en caso de necesidad, así como realizar buenas derivaciones cuando se da esta necesidad (tabla II).
Tabla II. Valoración de ingreso. |
| * Entrevista y valoración clínica. |
| * Entrevista y valoración psíquica. |
| * Historia. |
| * MEC Lobo. |
| * SPMSQ Pfeiffer. |
| * GDS Brink, Yesavage. |
| * BRS CAPE. |
| * Escala de comunicación Holden Woods. |
| * Entrevista y valoración social. |
| * Pruebas complementarias. |
| Profesionales ^ |
| Equipo Interdisciplinar: ^ Historia única ^ Plan individualizado. |
Esta información debe ser integrada por los profesionales en una historia única y se debe concretar en un plan individualizado de atención de carácter más o menos exhaustivo según el estado de la persona.
Es importante señalar que esta información debe ser devuelta a la persona explicándole los resultados obtenidos, así como que debe ser consensuado con la misma el plan de atención, si pretendemos implementarlo con éxito.
Cuando la persona mayor lo desea, o el nivel de dependencia es importante, es conveniente integrar a la familia en esta toma de decisiones y en la implementación de la atención y cuidados, teniendo en cuenta el proceso de adaptación citado más arriba.
Indicar la importancia de una correcta ubicación del residente, la necesidad de módulos especiales con protocolos de atención específicos para las personas dependientes y para las que presentan demencia, para lograr una mejor atención y por los efectos negativos de desmoralización, insatisfacción y peor calidad de vida que puede suponer para alguien discapacitado físicamente la convivencia con personas que por tener demencia presentan trastornos de comportamiento, etc. (14).
Se muestran las dependencias y especialmente la habitación y comedor, explicando detalladamente el funcionamiento de los aparatos, las rutinas diarias, etc. Nuevamente se utilizará este momento para reducir la tensión que pueda aparecer, a través de conversación informal e interacciones sociales.
Se le deben ofrecer en los casos en que sea competente, y en su defecto al cuidador principal, los diferentes reglamentos y normativas, como el estatuto de centros para personas mayores, reglamento de régimen interno, posibilidad de utilización del libro de reclamaciones, buzón de sugerencias, etc., haciéndole ver que él es el usuario, el cliente según la terminología de los centros privados, y por tanto quien puede exigir unos servicios y unos estándares de calidad.
Se debe ofrecer desde todo el personal y profesionales la percepción de apoyo en este período de adaptación en el que se le informará de los usos y costumbres, recursos, normas, etc., y se le ofrecerá una imagen positiva del centro y de los mayores que conviven en el mismo.
Período de prueba o adaptación
La decisión no es definitiva. La persona mayor puede cambiar de opinión. Existe la posibilidad del alta, del traslado y deben estar protocolizadas. El residente debe ser consciente (gracias a nuestra actuación) de estos derechos y posibilidades. En ocasiones en algunos centros residenciales no existe un protocolo de alta. Metodológicamente es una perspectiva errónea y que a la postre tiene efectos negativos para los usuarios y sus familias.
Se debe trabajar en la línea de que la persona mayor conozca a los residentes, el centro y los recursos potenciando su integración en aquellas actividades y programas que considere oportunas o convenientes para su bienestar. Es sabido que el mantenimiento de un nivel adecuado de actividad y de relaciones interpersonales son factores relevantes para un buen ajuste al entorno residencial (15), así como la relación existente entre soledad y aislamiento y sentimientos de depresión y mal ajuste (16).
En ocasiones se presta en esta fase más atención a las conductas desadaptadas y a los deterioros y discapacidades que a las conductas autónomas y adaptativas. Es conveniente ser conscientes de este problema por lo que de reforzante supone esta atención, y de aprendizaje cara al futuro va a conllevar.
Señalar que en ocasiones algunas personas tienden a mostrarse distantes respecto a los demás como método adaptativo, para no tener que dar explicaciones, para ver como se comportan los demás, etc. Las habilidades sociales de la PM, las variables de personalidad previas, la capacidad de establecer nuevas relaciones, etc., van a influir de manera determinante en este momento.
A nuestro modo de ver el aprendizaje social va a tener un efecto importante en la adaptación y reducción de estrés inicial, por lo que es importante trabajar con los compañeros de habitación, mesa, grupo, etc., y otros familiares para obtener un buen resultado de adaptación proactiva desde un modelo de competencia (17).
Si como se decía en un comienzo la generación de dependencia viene en parte dada por el ajuste del propio comportamiento con las expectativas de necesidad de cuidado y por la percepción de falta de control, éstas serán dos líneas de actuación determinantes para un correcto proceso de adaptación.
En ocasiones va a ser el profesional quien deba constituirse en reforzador de las conductas autónomas y vaya transfiriendo posteriormente este rol a otros grupos y personas significativas.
Además de la Comisión de acogida, se trabaja con un Grupo de adaptación de ingresos, que funciona a modo de autoayuda entre personas que han ingresado recientemente (tabla III).
Tabla III. Programa de adaptación. |
| 1. Atención profesional: valoración, apoyo, tratamiento e intervención. |
| 2. Comisión de acogida compuesta por residentes. |
| 3. Unidad de apoyo a ingresos compuesta por un profesional, un representante de la Junta de Gobierno, una persona de la Comisión de acogida. |
| Procedimiento: Sesiones grupales con diferentes profesionales: |
| 1ª. Motivaciones, Historia y expectativas previas al ingreso. |
| 2ª. El centro: recursos y servicios, los programas. |
| 3ª. Revisión de dudas de estos temas. |
| 4ª. Revisión de expectativas. Ingreso en programas etc. |
| 4. Personal de referencia |
| 5. Comisión técnica de valoración |
Con las familias además de las entrevistas iniciales se mantiene contacto telefónico periódico, según periodicidad consensuada, y se les convoca a diferentes reuniones del programa de trabajo con familiares donde se discute temas relativos a las características del sujeto, a los programas de intervención en que participan y el papel de apoyo emocional que deben cumplir.
Una de las premisas de la relación con la familia debe ser establecer una relación bidireccional de tipo positivo y gratificante, con un trasvase de información normalizado y no una comunicación unidireccional centrada solamente en la comunicación de malas noticias tipo enfermedad y problemas, lo cual se puede compensar con una política relacional de tipo normalizador: envío de cartas informativas relativas a aspectos generales del centro, reuniones periódicas, celebración de actos abiertos a las familias y creación de mecanismos de participación familiar (17-19).
Es interesante establecer la figura de referencia como un complemento en la transmisión de información y apoyo. Es conveniente que sea un profesional muy cercano al usuario. Además esta función puede ser un incentivo profesional para el trabajador.
Se deben establecer medidas de tipo organizativo tendentes a preservar la intimidad, libertad y autonomía, mantener una discreta supervisión sin estar encima de ellos, se debe hacer un esfuerzo por poner los medios para que mantenga las relaciones anteriores, evitando la sensación de ruptura y aislamiento, medios que faciliten las interrelaciones con pequeñas salas con mobiliario adecuadamente dispuesto.
Conviene evitar grandes centros o modificarlos en la medida de lo posible estableciendo un sistema modular de dimensiones y características ambientales más parecidas a los hogares, evitar las grandes dimensiones en general, la concepción y aspecto de hotel y de hospital, cuidando una estética más cercana a la del domicilio, en lo posible, por ejemplo con barras abatibles, cojines y cortinas diferentes según las habitaciones, decoración personalizada, realizada a ser posible por el mismo usuario y/o su familia, con cuadros y plantas, etc.
Es conveniente que el centro residencial tenga una oferta variada y mucha relación con los recursos de la comunidad fomentando la utilización de los mismos. Desde nuestro modelo de centro gerontológico se propugna un centro polivalente con recursos y servicios que abarquen diferentes niveles de atención, con hogar de jubilados y pensionistas y un buen programa de participación sociocomunitaria, centro de día, programa de estancias temporales, módulos para personas autónomas, módulos de atención integral para personas dependientes, módulo de atención integral para personas con demencia, unidad de convivencia para personas que sufren demencia, etc. (20-23).
Conviene que el sujeto vaya encontrando su papel en el centro, con ocupaciones, tareas, responsabilidades y compromisos, evitando la imagen o sensación de mero receptor de servicios.
En este momento puede considerarse que el proceso de adaptación inicial se ha realizado, pero no es un proceso que finalice ahí. La adaptación es continua y se da en todo momento, pues las nuevas exigencias ambientales, los nuevos problemas de cualquier tipo como pérdidas afectivas, de salud, económicas, etc., van a seguir exigiendo de la persona mayor un continuo afrontamiento de dichas situaciones, para lo que tendrá que poner en acción sus habilidades y recursos, tendrá o podrá recurrir a sus redes de apoyo informal y dispondrá del apoyo formal del centro. Este proceso no finaliza hasta la muerte, por lo que en cada momento deberemos tenerlo en cuenta y así en los traslados, tanto a otros centros hospitalarios o no, o en el propio centro cuando se da una reubicación, en los cuidados paliativos, etc., debemos considerar el esfuerzo que el sujeto realiza por desenvolverse y afrontar cualquiera de estas situaciones.
Existen situaciones concretas particulares en que este proceso de adaptación cobra especial importancia y características diferenciales. Por señalar dos casos muy relevantes cabe destacar el ingreso de personas que sufren demencia que pueden conllevar dificultades añadidas debido a la sintomatología del trastorno, con un déficit cognitivo importante y posibles trastornos comportamentales y las consecuencias en el sistema familiar, así como aquellas personas mayores que ingresan para una estancia temporal para respiro de la familia, lo que supone un trabajo intensivo para lograr la adaptación a muy corto plazo (22).
Es conveniente estudiar también las características diferenciales de la adaptación a otros recursos como los centros de día, unidades de convivencia, etc., que han sido menos estudiados (20).
Tal vez sea el momento de plantear ya diferentes cuestiones relativas a la adaptación que normalmente se olvidan o se obvian. Tal vez sea el momento de reflexionar sobre la necesidad de que también los centros se adapten a los usuarios. Esto que puede parecer una «boutade» es uno de los elementos centrales del éxito o fracaso de los centros y modelos de atención, y si bien en ocasiones algunos centros no han tenido más remedio que hacerlo debido al deterioro natural de los residentes y a la demanda muchas veces ha sido tarde y poco efectivo. Los centros deben asumir cierta flexibilidad y versatilidad para adaptarse a cada uno de los usuarios y sus familias, a sus necesidades, situaciones, particularidades e incluso deseos si realmente pretenden ofrecer una atención de calidad.
Por desgracia frente a esta perspectiva normalmente se hace adaptar al sujeto al centro, a la organización, a los hábitos, etc., del centro, dejándole poco margen de elección, lo cual es uno de los principales defectos de estos centros, provocando desadaptación, en el sentido proactivo de la palabra.
En ocasiones sería conveniente preguntarse si los residentes no se adaptan «a pesar» de nosotros, lo cual sería muy grave. El profesionalismo que se está logrando en este campo, todavía en ciernes, debe ser desarrollado, pero siempre teniendo en cuenta el principio de que la figura central es el usuario y su familia. Debemos organizar de manera profesional, debemos evaluar y utilizar las técnicas más avanzadas siempre de manera que suponga un beneficio para la persona mayor y que la sitúe en el lugar central en que debe estar, nunca arrinconándole o creando y perpetuando espacios de indefensión o adaptación pasiva. Nada de esto es exagerado, pues es habitual encontrar situaciones similares que se dan tanto por defecto como por exceso. Debemos prevenirnos de crear unos nuevos efectos secundarios procedentes del tecnicismo.
Como se ve, se debe trabajar en un nivel personal, realizando una valoración continua, un seguimiento y un apoyo personalizado, con planes individualizados; en un nivel grupal, el grupo de apoyo a ingresos y la comisión de acogida; en un nivel organizacional, formando al personal para que actúe de manera complementaria e interdisciplinar y adecuando aspectos relativos a la claridad normativa, estableciendo por ejemplo una carta de derechos del residente, etc.; en el área ambiental adecuando espacios y creando un clima social propicio; y en un nivel comunitario, implicando a otros recursos como los sanitarios, comunitarios, etc., en la atención al residente.
Remarcar la importancia de una perspectiva preventiva que debe partir desde las ideas de envejecimiento saludable y satisfactorio, desde la generación de apoyos sociales y personas competentes y autónomas, enmarcada en lo que denominamos planes generales de intervención que sean los que determinen y den sentido a la intervención, al lugar de cada profesional y recurso en la continuidad de cuidados para lograr el mejor nivel de competencia para la persona mayor atendida en cada uno de los momentos de su ciclo vital y su lugar central en estos recursos para las personas mayores y sus familias.
BIBLIOGRAFIA
1. Goffman E. Internados. Buenos Aires: Amorrortu; 1970.
2. Barenys P. Residencias de ancianos. Análisis sociológico. Barcelona: Ed. Fundación Caixa; 1990.
3. Baldwin N, Harris J, Kelly D. Institutionalization: Why blame the institution. Ageing Society 1993;13:69-81.
4. Lehr U. Psicología de la senectud: proceso y aprendizaje del envejecimiento. Barcelona: Herder, 1988.
5. Baltes MM, Wahl H. Dependencia. En: Carstensen LL, Edelstein G, eds. Gerontología clínica. Barcelona: Martínez Roca; 1987.
6. Montorio I. Adaptación del anciano al centro residencial. Un análisis psicológico. Jornadas de análisis psicosocial de la adaptación del anciano al centro residencial. Madrid: INSERSO; 1992.
7. Rowe JW, Kahn L. Human aging: usual and succesful aging. Science 1987;233:1271-6.
8. Baltes PB, Baltes MM. Psychological perspectives on succesfull aging: The model of selective optimization with compensation. En: Baltes PB, Baltes MM, eds. Successful aging: perspectives from the behavioral sciences. Cambridge: Cambridge University Press; 1990.
9. Montorio I, Izal M. La vejez con éxito. Pero, ¿por qué las personas mayores no se deprimen más? Rev de Intervención Psicosocial 1997;6(1): 53-75.
10. Holmes TH, Rahe RH. The social readjustement rating. J Psychosom Res 1967;11:213-8.
11. Zarit S, Whitlatch CJ. Institutional placement: phases of the transition. Gerontologist 1992;32(5):665-72.
12. Rosenthal C, Dawson P. Families and the institutionalized elderly. En: Jones CMM. Miesem BML eds. Caregiving in dementia. Research and applications. Routledge, London. Citado en A. Padierna. ¿Existe un lugar para la familia del anciano en las residencias? Rev Zerbitzuan; 1994.
13. Buendía J, Riquelme A. Residencias para ancianos: ¿solución o problema? en Gerontología y salud: perspectivas actuales. Madrid: Biblioteca Nueva; 1997.
14. Pruchno, RA. Attachment among adult children and their institutionalized parents. J Gerontol Social Sci 1994;49(5):S209-18.
15. Teresi JA, et al. An evaluation of the effects of commingling cognitively and noncognitively impaired individuals and long term care facilities. Gerontologist 1993;33(3):350-8.
16. Carp FM. Environment and aging. En: Stokols D, Altman I. eds. Handbook of environmental psychology. Nueva York: Wiley and Sons; 1987.
17. Leturia FJ, Yanguas JJ. Apoyo social en residencias de ancianos: enfoque teórico. Diseño e implementación de un proyecto de intervención. Rev Gerontol 1992;2(2).
18. Yanguas JJ, Leturia FJ. Intervenciones con familias en residencias de ancianos. En: Rodríguez P, coord. Residencias para personas mayores: manual de orientación. Edi SG; 1995.
19. Yanguas JJ, Leturia FJ. Programas de intervención en residencias de ancianos: conceptualización. En: Rodríguez P. coord. Residencias para personas mayores: manual de orientación. Edi SG; 1995.
20. Leturia F, Yanguas JJ. Intervención psicosocial con familias de personas mayores en centros de día, en AAVV, Centros de día para personas mayores dependientes. Madrid: INSERSO.
21. Leturia FJ, Yanguas JJ. Sistema de atención residencial especializado. Rev. Zerbitzuan 1997:32.
22. Leturia FJ, Yanguas JJ. Análisis de un programa de estancias temporales. Rev Gerontol 1994;4(4):238-46.
23. Yanguas JJ, Leturia FJ, Uriarte A. Intervención psicosocial en gerontología. Madrid: Caritas; 1998.
INFORMACIONES DE ESPAÑA
Cambio de fechas de la 5ª Conferencia Internacional en Nefrología y Urología Geriátrica
Por razones técnicas, las nuevas fechas para su celebración son el 4, 5 y 6 de octubre de 1999.
IX Congreso de la Sociedad Catalano-Balear de Geriatría y Gerontología
Palma de Mallorca, 7-9 de octubre de 1999
Sede del Congreso: Teatro Principal. Riera, 2 A. 07003 Palma de Mallorca.
Secretaría Técnica: Catalana de Congressos i Serveis. Sant Pere Mitjà, 17. 08003 Barcelona. Tel.: 93 319 09 55. Fax: 93 319 18 53. E-mail: catcongressos@minorisa.es. http: www.minorisa.es/catcongressos.
