Las fracturas dela extremidad distal del radio en pacientes de edad avanzada sonfrecuentemente inestables.32,35,38 Lafragmentación del hueso osteopénico y el defectoresultante son los principales factores responsables de sutendencia a redesplazarse.13,15 El tratamiento habitualde estas fracturas consiste en emplear algún sistema deestabilización que mantenga la reducción hasta que elrelleno del defecto trabecular con nuevo hueso restablezca suspropiedades mecánicas.13,31 El relleno primariodel defecto trabecular con algún material que proporcionesoporte estructural, como el autoinjerto óseo o el cementoacrílico, ha sido una alternativa utilizada en eltratamiento de estas fracturas con resultadossatisfactorios,5,26-28,37,39 pero la morbilidad asociadaa la obtención de autoinjerto2,8,17,42 y lasnulas propiedades biológicas del cementoacrílico14 les han restado popularidad.Recientemente han aparecido nuevos materiales sintéticos,entre los que se encuentra el Norian Skeletal Repair System(Norian SRS), que reproducen algunas de las propiedadesmecánicas del hueso trabecular, son de fácildisponibilidad y permiten la remodelación a sutravés, por lo que su aplicación en las fracturasmetafisarias resulta atractiva.9
La mezcla de loscomponentes de Norian SRS proporciona un producto que encondiciones fisiológicas se transforma en una hidroxiapatitacarbonatada similar a la fase mineral del hueso. Su resistencia ala compresión axial es superior a la del hueso esponjoso (55MPa), pero es frágil en flexión ytorsión.9 En animales de experimentaciónse ha comprobado que Norian SRS es biocompatible, no interfiere conel proceso de consolidación de las fracturas y es remodeladopor osteoclastos y osteoblastos de la misma forma que el huesonatural.14 El relleno con este biomaterial del defectotrabecular de las fracturas de radio distal podría permitiruna inmovilización menos prolongada de lamuñeca24 y reducir la tendencia alredesplazamiento, con la consiguiente mejora en los resultadosfuncionales. Aunque existen experiencias preliminares con estecemento óseo remodelable en fracturas sobre huesoesponjoso,16,22,24 no existe ningún estudiocomparativo publicado sobre su utilidad en el tratamiento de lasfracturas de la extremidad distal del radio.
El objetivo deeste estudio es comparar los resultados funcionales,radiológicos y complicaciones del tratamiento con cementoóseo remodelable e inmovilización de la muñecadurante dos semanas frente al tratamiento conservador de lasfracturas de la extremidad distal del radio.
Material y método
Serealizó un estudio prospectivo y aleatorizado incluyendotodas aquellas fracturas de extremidad distal del radio atendidasen el Hospital La Paz entre enero y junio de 1998 que cumplieronlos siguientes criterios de inclusión y exclusión: 1)edad entre 50 y 85 años; 2) tipos A3 y C2 de laclasificación AO; 3) evolución menor de 24 horas; 4)ausencia de lesiones previas en la muñeca afecta o lacontralateral; 5) ausencia de lesiones asociadas en la mismaextremidad superior; 6) ausencia de enfermedades asociadas queimpidiesen la colaboración y/o adecuada valoracióndel paciente.
Un total de 110pacientes fueron incluidos en el estudio y distribuidosaleatoriamente en dos grupos de tratamiento: reduccióncerrada e inmovilización con yeso seis semanas (grupoControl, 55 pacientes) o reducción cerrada,estabilización con Norian SRS e inmovilización conyeso dos semanas (grupo Norian SRS, 55 pacientes). El criterio deasignación a uno u otro grupo fue el día deatención en el Centro. A todos los pacientes se lesexplicó oralmente y por escrito el objetivo, ventajas einconvenientes del tratamiento recibido y firmaron elcorrespondiente Documento de Consentimiento Informado. Todas lasfracturas incluidas en este estudio fueron debidas a caídascasuales; ninguna se debió a caída desde altura oaccidente de tráfico de alta energía. Las tablas 1 y2 resumen los datos demográficos y características delas fracturas incluidas en ambos grupos. No existieron diferenciasestadísticamente significativas entre ellos entérminos de edad, sexo, localización (lado ydominancia), tipo de fractura, desplazamiento inicial o grado deinestabilidad según la puntuación de LaFontaine ycols.25
| Tabla 1. Datosdemográficos y características de las fracturas:variables cuantitativas. | |||||
| Norian SRS (n =55) | Control (n = 55) | Sign | |||
| Media | DS | Media | DS | ||
| Edad (años) | 65,1 | 6,1 | 66,8 | 6,5 | NS |
| A. Volar Inicial(°) | 20,4 | 7,2 | 22,07 | 5,71 | NS |
| A. Radial Inicial(°) | 10,7 | 3,8 | 10,2 | 3,1 | NS |
| L. Radial Inicial(mm) | 6,2 | 2,04 | 5,7 | 1,72 | NS |
| Anch. Radial Inicial(mm) | 2,04 | 0,86 | 2,05 | 0,62 | NS |
| Varianza cubital(mm) | 1,51 | 0,86 | 1,82 | 0,86 | NS (p = ,062) |
| A.Volar = Angulación volar - A. Radial = Angulaciónradial - L. Radial = Longitud radial - Anch. Radial = Anchuraradial - DS = Desviación Estándar - Sign =Significación estadística - NS = Nosignificativo. | |||||
| Tabla 2. Datosdemográficos y características de las fracturas:variables cualitativas | ||||
| Norian SRS (n =55) | Control (n = 55) | Sign | ||
| Sexo | Hombre | 7 (13,73%) | 6 (10,91%) | NS |
| Mujer | 48 (87,27%) | 49 (89,09%) | ||
| Lado | Derecho | 20 (36,36%) | 18 (32,73%) | NS |
| Izquierdo | 35 (63,64%) | 37 (67,27%) | ||
| Dominancia | Dominante | 25 (45,45%) | 24 (43,64%) | NS |
| No Dominante | 30 (54,55%) | 31 (56,36%) | ||
| Clasificación AO yFernández | A3 / I | 38 (69,09%) | 35 (63,64%) | NS |
| C2 / III | 17 (30,91%) | 20 (36,36%) | ||
| Escalónintrarticular | 1 mm | 7 (41,18% de lasC2) | 9 (45% de las C2) | NS |
| 2 mm | 8 (47,06% de lasC2) | 9 (45% de las C2) | ||
| 3 mm | 2 (11,76% de lasC2) | 2 (0,1% de las C2) | ||
| Fractura decúbito | Ninguna | 18 (32,73%) | 16 (29,09%) | NS |
| Estil / Cuello | 37 (65,45%) | 39 (70,91%) | ||
| Puntuación de inestabilidad de LaFontaine | 1 | 4 (7,27%) | | NS |
| 2 | 13 (23,64%) | 13 (23,64%) | ||
| 3 | 10 (18,18%) | 13 (23,64%) | ||
| 4 | 19 (34,55%) | 19 (34,55%) | ||
| 5 | 9 (16,36%) | 10 (18,18%) | ||
| Estil / Cuello = Fractura de estiloides o cuello delcúbito - Sign = Significación estadística - NS= No significativo. | ||||
Protocolo detratamiento en el grupo Norian SRS
Lareducción de la fractura, introducción de Norian SRSy colocación de yeso se realizaron bajo anestesia local.Previa preparación de la piel con un antisépticolocal, se introdujeron 15 ml de mepivacaína al 1% repartidosentre el foco de fractura y la piel del dorso del antebrazoproximal al mismo. La fractura se redujo y mantuvo en laposición de reducción utilizando dispositivos detracción estática y control radioscópico endos planos.
Acontinuación se preparó la piel una segunda vez conantiséptico, se realizó una incisión de uncentímetro en el dorso de la muñeca centrada sobre elfoco de fractura y se procedió a la disección roma delas estructuras dorsales hasta alcanzar la cortical dorsal delradio. Bajo control radioscópico se introdujo un elevadorromo a través de la incisión dorsal tratando de crearuna cavidad homogénea. La manipulación del elevadoren el foco permitió además mejorar lareducción de la interlínea articular en las fracturasintrarticulares modificando la posición de los fragmentosdesde el foco y adquirir una idea precisa de la morfologíadel defecto óseo, lo que posteriormente facilita un adecuadorelleno del mismo. El foco de fractura se lavó con 20 ml desuero salino.
Finalizada lalimpieza del foco se inició la mezcla de los componentes delcemento Norian SRS empleando un mezclador automático (NorianCorporation, Cupertino, California, USA) que usa un régimenconstante de tiempo de mezcla. En todos los casos se empleóun envase de 5 cc y una aguja roma de 10 o 12,5 mm de longitud y 12GAs de diámetro (Norian Corporation, Cupertino, California,USA). El relleno de la cavidad se realizó introduciendo elcemento con una pistola comercializada específicamente parala introducción de Norian SRS (Norian Corporation,Cupertino, California, USA) y bajo control radioscópico endos planos.
En los primeros10 casos el cemento se comenzó a introducir con la agujaapoyada en la cortical volar del radio retirándola a medidaque se rellenaba la cavidad según el método descritopor Jupiter y cols.22 En los restantes casos de laserie, en un intento de reducir la cantidad de Norian SRSdepositada accidentalmente en las partes blandas volares y dorsalesen los casos iniciales, la introducción del cemento serealizó con la punta de la aguja alejada unosmilímetros de la cortical volar del radio, lo cual reduce laextravasación volar, y la parte de cemento depositada en laspartes blandas dorsales se extrajo todo lo posible medianteexpresión desde los bordes de la incisión. En todoslos casos se trató de conseguir un relleno homogéneode todo el defecto metafisario tanto bajo la carilla escafoideacomo la semilunar del radio distal. En las fracturasintrarticulares, además de no comenzar laintroducción del cemento hasta conseguir unareducción lo más precisa posible del trazointrarticular, la inyección se comenzó lo máslejos posible de la interlínea articular para reducir lasposibilidades de extravasación del cemento al interior de laarticulación.
El tiempo totalde introducción de cemento fue siempre inferior a 2 minutos.Transcurridos 12 minutos desde el comienzo de laintroducción del cemento, se cerró la herida conpuntos simples de sutura reabsorbible y se colocó un yesoantebraquial con la muñeca en discretas flexión volary desviación cubital. Finalizado el fraguado del yeso, seliberó la tracción, el yeso se abrió a lolargo por su borde cubital y se realizaron radiografíasanteroposterior y lateral de control.
Durante laprimera semana, el paciente mantuvo la extremidad superior afectaen cabestrillo y fue instruido para la utilización deanalgésicos y la movilización activa de dedos, codo yhombro. El yeso se cerró a la semana y se retiró a lasegunda semana, iniciando el paciente ejercicios derehabilitación en su domicilio. La pauta derehabilitación consistió en la realización deejercicios activos de pronosupinación y deflexoextensión de muñeca y dedos. No seautorizó la manipulación de objetos pesados hastatranscurridas 12 semanas desde la producción de lafractura.
Protocolo detratamiento en el grupo Control
Lareducción de la fractura y colocación de yesoantebraquial se realizaron asimismo bajo anestesia local. Previapreparación de la piel con antiséptico local, seintrodujeron 10 ml de mepivacaína al 1% en el foco defractura. Ésta se redujo mediante tracción manual ymanipulación. A continuación se aplicó un yesoantebraquial en flexión volar y desviación cubital.Finalizado el fraguado del yeso, se liberó latracción, se abrió el yeso a lo largo por su bordecubital y se realizaron radiografías de controlanteroposterior y lateral de muñeca. Aquellos casos en losque no se consiguió una reducción satisfactoriafueron sometidos de nuevo a reducción einmovilización con yeso hasta conseguir una buenareducción.
Elrégimen de tratamiento durante la primera semana fueidéntico al descrito para el grupo Norian SRS,cerrándose el yeso al final de la misma. En los casos en losque se produjo un redesplazamiento secundario de la fracturadurante las primeras dos semanas, se procedió a laremanipulación y nueva inmovilización con yeso de lamuñeca. La inmovilización se retiró en todoslos pacientes a las seis semanas, iniciándose a partir deese momento el mismo protocolo de rehabilitación descrito enel apartado anterior.
Todos lospacientes fueron evaluados clínicamente a las seis semanas,tres meses y seis meses de la producción de la fracturavalorando los siguientes parámetros: 1) presencia,localización (en radiocarpiana, radiocubital o ambas) eintensidad (leve, moderado o intenso) del dolor en la muñecafracturada; 2) flexión, extensión, desviacionesradial y cubital, pronación, supinación y capacidadde circumducción de las muñecas fracturada y sana; 3)fuerza de prensión medida con un dinamómetroestandarizado Jamar (Therapeutic Equipment Corporation, Clinton,New Jersey, USA) en las muñecas fracturada y sana; 4) estadofuncional, distinguiendo si el paciente desempeña suocupación habitual con normalidad o con limitaciones, si nola desempeña o si el dolor impide cualquierocupación. Los datos de movilidad y prensiónobtenidos se utilizaron para calcular los correspondientesporcentajes con respecto al lado sano. El resultado global final seevaluó utilizando el sistema de puntuación de laClínica Mayo (sistema de Green y O'Brien modificado porCooney)4 a los seis meses de evolución de lafractura.
En todos lospacientes se realizaron radiografías anteroposterior ylateral de la muñeca fracturada inmediatamentedespués del tratamiento (control inmediato), a la semana,dos semanas, tres semanas, seis semanas, tres meses y seis meses.En cada ocasión se midieron los siguientesparámetros: ángulo de inclinación volar,ángulo de inclinación radial, altura o longitud yanchura radiales, existencia y magnitud del escalónintrarticular y varianza cubital.18 Como patrónde comparación se emplearon los datos medidos en lasradiografías anteroposterior y lateral de la muñecasana contralateral. En los casos tratados con Norian SRS seanalizó la presencia y evolución radiológicade depósitos extraóseos de cemento.
Los pacientesfueron interrogados y explorados durante y al final del seguimientopara identificar la aparición de complicaciones. La fracturase consideró consolidada en mala posición cuando alfinal del seguimiento mostró una angulación dorsalmayor de 10°, un acortamiento radial mayor de 5 mm con respectoa la muñeca contralateral y/o un escalónintrarticular superior a 2 mm.23,30
Los datosobtenidos se procesaron con el programa de análisisestadístico SPSS 8,0 para Windows (SPSS Inc, Chicago,Illinois, USA). Para analizar la homogeneidad de los dos grupos delestudio en cuanto a datos demográficos ycaracterísticas iniciales de las fracturas así comolas diferencias existentes entre los mismos en términos deresultados funcionales, resultados radiológicos ycomplicaciones se emplearon las siguientes pruebasestadísticas: para datos cualitativos el test de la Chicuadrado y para datos cuantitativos el test de la t-Student comotécnica paramétrica y el test de la U de Mann-Whitneycomo prueba no paramétrica en las comparaciones queincluyeron la clasificación de inestabilidad de LaFontaine ycols.25 Para analizar la relación entreresultados clínicos y radiológicos en variablescualitativas se empleó el test de la Chi cuadrado. Envariables cuantitativas, la comparación de las medias serealizó con el test de la t-Student para datosindependientes o el test de la U de Mann-Whitney según laescala de medida (continua u ordinal respectivamente) de los datos.Para analizar la relación entre rangos de movilidad oprensión y determinaciones radiológicas se usaron elcoeficiente de correlación de Pearson o el coeficiente deSpearman según la escala de medida de los datos. Larelación entre resultado clínico final yparámetros radiológicos se evaluó medianteanálisis de la varianza con comparaciones múltiplesde Bonferroni en todos los pacientes del estudio y en cada grupopor separado. Finalmente, se ajustó la asociación conel tratamiento tanto de los resultados clínicossatisfactorios (excelentes y buenos) o no satisfactorios (regularesy malos) como de la incidencia de consolidación en malaposición en función de las característicasiniciales demográficas y de las fracturas mediante modelosde regresión logística multivariante «paso apaso». Todas las pruebas estadísticas empleadas seconsideraron bilaterales y se admitieron como valoressignificativos aquellos con p < 0,05.
Resultados
La incidencia dedolor en las articulaciones radiocarpiana y radiocubital fuesimilar en los dos grupos del estudio a las seis semanas perosignificativamente mayor en el grupo Control tanto a los tres mesescomo a los seis meses (Fig. 1 A y B). A las seis semanas deevolución, un 36,3% de los pacientes en el grupo Norian SRSy un 41,8% de los del grupo Control presentaban dolor en laarticulación radiocarpiana, siendo la diferencia nosignificativa. A los tres meses, el porcentaje de pacientes condolor fue del 25,4% en el grupo SRS y del 47,2% en el grupo Control(p = 0,018). A los seis meses, un 14,5% de los pacientes del grupoSRS presentaban dolor frente a un 38,1% en el grupo Control (p =0,005). Con respecto a la articulación radiocubital, a lasseis semanas un 69,1% de los pacientes en cada grupo presentabandolor en la misma. A partir del tercer mes la incidencia de dolorradiocubital fue significativamente inferior en el grupo NorianSRS; fue del 12,8% en este grupo frente al 45,4% en el grupoControl a los tres meses (p = 0,009) y del 18,2% en el grupo NorianSRS frente al 41,8% en el grupo Control a los seis meses (p =0,007). En la mayor parte de los pacientes de ambos grupos el doloral final del seguimiento fue leve y ocasional.
Figura 1. Diagramas de barras que representan elporcentaje de pacientes en cada grupo con dolor en laarticulación radiocarpiana (A) y radiocubital (B) a las seissemanas, tres meses y seis meses. (C) Resultado funcional a losseis meses en los grupos Norian SRS y Control de acuerdo con laescala de puntuación de Green y O'Brienmodificada.
Los pacientesdel grupo Norian SRS recuperaron la movilidad de la muñecafracturada más precozmente que los pacientes del grupoControl y presentaron una movilidad media significativamente mayordesde las seis semanas hasta los seis meses, aunque las diferenciastendieron a igualarse con el paso del tiempo (tabla 3). A las seissemanas, el grupo Norian SRS había recuperado un 24,4%más de extensión media, un 10,2% más deflexión media, un 11,5% más de pronación, un15,7% más de supinación, un 29,7% más dedesviación radial y un 9,8% más de desviacióncubital. A los tres meses, las diferencias entre ambos grupos seredujeron al 13,1% de extensión, 7,3% de flexión,16,5% de desviación radial y 14,7% de desviacióncubital; sólo fueron del 2,5% de pronación y del 3,1%de supinación. A los seis meses, las diferencias erancercanas al 10% sólo para la flexión y ladesviación cubital; en el resto de planos de movilidad lasdiferencias fueron inferiores al 5%.
| Tabla 3. Resultadosfuncionales: variables cuantitativas | ||||||
| Norian SRS (n =55) | Control (n = 55) | Sign | ||||
| Media | DS | Media | DS | |||
| Extensión (% ladosano) | 6 semanas | 65,09 | 8,26 | 40,67 | 6,06 | p < 0,001 |
| 3 meses | 82,49 | 5,66 | 69,45 | 5,38 | p < 0,001 | |
| 6 meses | 91,47 | 4,05 | 88,18 | 4,27 | p < 0,001 | |
| Flexión (% ladosano) | 6 semanas | 53,84 | 5,51 | 43,60 | 5,93 | p < 0,001 |
| 3 meses | 66,73 | 5,58 | 59,42 | 4,02 | p < 0,001 | |
| 6 meses | 80,33 | 3,67 | 69,60 | 4,50 | p < 0,001 | |
| Pronación (% ladosano) | 6 semanas | 91,05 | 2,21 | 79,56 | 10,35 | p < 0,001 |
| 3 meses | 93,67 | 2 | 91,15 | 3,72 | p < 0,001 | |
| 6 meses | 98,69 | 1,22 | 96,96 | 2,60 | p < 0,001 | |
| Supinación (% ladosano) | 6 semanas | 67,62 | 8,43 | 51,84 | 7,16 | p < 0,001 |
| 3 meses | 80,42 | 2,99 | 77,34 | 3,3290 | p < 0,001 | |
| 6 meses | 90,44 | 4,87 | 87,53 | 5,07 | P = 0,003 | |
| Desviación radial (%lado sano) | 6 semanas | 69,82 | 3,61 | 40,04 | 4,15 | p < 0,001 |
| 3 meses | 90,51 | 2,54 | 73,95 | 8,37 | p < 0,001 | |
| 6 meses | 98,15 | 1,75 | 93,53 | 4,73 | p < 0,001 | |
| Desviación cubital (%lado sano) | 6 semanas | 59,91 | 3,79 | 50,07 | 3,93 | p < 0,001 |
| 3 meses | 77,82 | 7,55 | 63,04 | 5,84 | p < 0,001 | |
| 6 meses | 89,87 | 6,16 | 79,31 | 4,58 | p < 0,001 | |
| Fuerza de prensión (%lado sano) | 6 semanas | 38 | 4,43 | 21,42 | 4,87 | p < 0,001 |
| 3 meses | 58,44 | 6 | 44,09 | 10,03 | p < 0,001 | |
| 6 meses | 78,38 | 6,28 | 71,2 | 9,28 | p < 0,001 | |
| Sign = Significación estadística- DS =Desviación estándar | ||||||
Larecuperación de la fuerza de prensión de lamuñeca fracturada fue significativamente más precozen los pacientes del grupo SRS y se mantuvo por encima hasta losseis meses, aunque las diferencias fueron reduciéndose conel paso del tiempo (tabla 3). A las seis semanas el grupo NorianSRS había recuperado un 16,6% más fuerza deprensión, diferencia que se redujo al 14,3% a los 3 meses yal 7,2% a los seis meses.
Utilizando laescala de valoración de Green y O'Brien modificada, a los 6meses, en el grupo Norian SRS los resultados fueron clasificadoscomo excelentes en 30 casos (54,5%), buenos en 15 casos (27,2%),regulares en 7 casos (12,7%) y malos en tres casos (5,4%). En elgrupo Control los resultados fueron excelentes en 17 casos (30,9%),buenos en 13 casos (23,6%), regulares en otros 13 casos (13,6%) ymalos en 12 casos (21,8%), (Fig. 1C). La tasa de resultadossatisfactorios fue del 81,5% en el grupo Norian SRS y del 54,5% enel grupo Control, siendo la diferencia estadísticamentesignificativa (p = 0,012).
La calidad de lareducción inicialmente obtenida fue similar en los gruposNorian SRS y Control, no existiendo diferenciasestadísticamente significativas en términos deangulación volar media (10,9° vs 11,1°),angulación radial media (22,1° vs 22,2°), longitudradial media (11,1 vs 10,7 mm), anchura radial media (0,16 vs 0,22mm), varianza cubital media (1,05 vs 1,18 mm) y distanciamedia entre fragmentos articulares en las fracturas intrarticulares(0,29 vs 0,1 mm).
En ambos gruposse produjo a lo largo de la evolución un asentamientoprogresivo de la fractura, que fue significativamente superior enlos casos sin cemento óseo (tabla 4 - Fig. 2). Laangulación volar media a los 6 meses fue de 3,6° en elgrupo Norian SRS y de 2,6° en el grupo Control, con unapérdida de angulación volar media a lo largo delseguimiento de 7,2° y 13,9°, respectivamente. La longitudradial media a los seis meses fue de 7,8 mm en el grupo Norian SRSy de 4,8 mm en el grupo Control, con pérdidas de 3,6 mm y5,6 mm respectivamente a lo largo del seguimiento. En el grupoNorian SRS, la anchura radial media pasó de 0,16 mm en lareducción inicial a 0,76 mm en el sexto mes. En el grupoControl pasó de 0,22 a 1,55 mm respectivamente. Al final delseguimiento, la anchura radial media había aumentado 0,6 mmen el grupo Norian SRS y 1,33 mm en el grupo Control. En cuanto ala varianza cubital media, en el grupo Norian SRS pasó de1,05 mm en la reducción inicial a 0,29 mm a los 6meses, mientras que en el grupo Control pasó de 1,18 mma 1,22 mm. Al final del seguimiento el grupo Norian SRShabía perdido una media de 0,76 mm de varianza cubital y elgrupo Control una media de 2,4 mm. Todas las diferencias descritasfueron estadísticamente significativas (Fig. 3).
| Tabla 4. Resultadosradiológicos | ||||||
| Norian SRS (n =55) | Control (n = 55) | Sign | ||||
| Media | DS | Media | DS | |||
| Angulación volar(°) | P / R | 10,93 | 1,2 | 11,11 | 1,37 | NS |
| 1 semana | 10,23 | 1,4 | 7,89 | 3,12 | p < 0,001 | |
| 2 semanas | 7,02 | 2,69 | 1,47 | 8,85 | p < 0,001 | |
| 6 semanas | 4,05 | 7,75 | 1,98 | 12,873 | p = 0,004 | |
| 3 meses | 3,76 | 8,33 | 2,62 | 13,40 | p = 0,003 | |
| 6 meses | 3,65 | 8,56 | 2,85 | 13,62 | p = 0,003 | |
| Angulación radial(°) | P / R | 22,13 | 1,87 | 22,29 | 1,95 | NS |
| 1 semana | 21,28 | 1,99 | 20,75 | 2,5 | NS | |
| 2 semanas | 20,8 | 2,61 | 19,67 | 3,5 | NS | |
| 6 semanas | 19,09 | 4,27 | 17,36 | 5,41 | NS | |
| 3 meses | 18,76 | 4,66 | 16,91 | 5,91 | NS | |
| 6 meses | 18,73 | 4,67 | 16,85 | 5,9 | NS | |
| Longitud radial(mm) | P / R | 11,11 | 0,87 | 10,75 | 1,22 | NS |
| 1 semana | 11 | 0,861 | 10,45 | 1,2 | p = 0,007 | |
| 2 semanas | 10,87 | 1,02 | 9,91 | 1,6 | p < 0,001 | |
| 6 semanas | 8,51 | 2,03 | 6,58 | 2,76 | p < 0,001 | |
| 3 meses | 7,64 | 2,18 | 5,13 | 2,62 | p < 0,001 | |
| 6 meses | 7,49 | 2,15 | 4,8 | 2,55 | p < 0,001 | |
| Anchura radial(mm) | P / R | 0,16 | 0,37 | 0,22 | 0,42 | NS |
| 1 semana | 0,31 | 0,47 | 0,38 | 0,53 | NS | |
| 2 semanas | 0,44 | 0,57 | 0,76 | 0,82 | p = 0,017 | |
| 6 semanas | 0,69 | 0,74 | 1,11 | 1,03 | p = 0,016 | |
| 3 meses | 0,76 | 0,88 | 1,33 | 1,28 | p = 0,008 | |
| 6 meses | 0,76 | 0,88 | 1,55 | 1,53 | p = 0,001 | |
| Varianza cubital(mm) | P / R | 1,05 | 0,83 | 1,18 | 0,8 | NS |
| 1 semana | 1,03 | 0,88 | 1,1 | 0,71 | NS | |
| 2 semanas | 1 | 0,92 | 0,95 | 0,76 | NS | |
| 6 semanas | 0,53 | 1,12 | 0,07 | 0,96 | p = 0,003 | |
| 3 meses | 0,29 | 1,47 | 0,98 | 1,3 | p < 0,001 | |
| 6 meses | 0,29 | 1,47 | 1,22 | 1,36 | p < 0,001 | |
| Escalón intrarticular(mm) | P / R | 0,29 | 0,47 | 0,1 | 0,31 | NS |
| 1 semana | 0,29 | 0,47 | 0,2 | 0,41 | NS | |
| 2 semanas | 0,42 | 0,51 | 0,55 | 0,51 | NS | |
| 6 semanas | 0,77 | 0,56 | 0,9 | 0,45 | NS | |
| 3 meses | 1,12 | 0,86 | 1,05 | 0,61 | NS | |
| 6 meses | 1,24 | 0,97 | 1,1 | 0,72 | NS | |
| P/R= Post-reducción - DS = Desviación estándar -Sign = Significación estadística NS = Nosignificativo. | ||||||
Figura 2. Evolución de la pérdida deangulación volar media (A), pérdida de longitudradial media (B), anchura radial media (C), varianza cubital media(D), pérdida de angulación radial media (E) yescalón intrarticular (F) en casos y controles.
Figura 3. A: Rx AP inicial y a los seis meses deltratamiento de una fractura extrarticular con Norian SRS. B: Rxlateral inicial, a las seis semanas y a los seis meses de la mismafractura.
Por elcontrario, con los datos disponibles las diferencias deangulación radial y escalón intrarticular entre ambosgrupos no fueron estadísticamente significativas. En elgrupo Norian SRS la angulación radial media pasó de22,1° en la reducción inicial a 18,7° al sexto mes,siendo la pérdida total media de 3,4°. En el grupoControl los valores de angulación radial media fueron de22,2° en la reducción inicial y de 16,8° al sextomes, con una pérdida total media de 5,4°. En cuanto a ladistancia entre los fragmentos intrarticulares, el escalónarticular medio a los seis meses fue de 1,2 mm en el grupo NorianSRS y de 1,1 mm en el grupo Control.
Diez fracturas(18,2%) del grupo Norian SRS y 23 fracturas (41,8%) del grupoControl consolidaron en mala posición, siendo la diferenciaestadísticamente significativa (p = 0,007).
Todos losparámetros de posición de la fractura al final delseguimiento guardaron una relación estadísticamentesignificativa con la frecuencia de dolor radiocarpiano yradiocubital y con la fuerza de prensión a los seis meses,tanto en el total de pacientes incluidos en la serie como en losgrupos SRS y Control. También se comprobó unarelación estadísticamente significativa entre lamovilidad en todos los planos y casi todas las determinacionesradiológicas de posición al final del seguimiento enel total de pacientes del estudio. Hubo una relaciónmás marcada de la posición radiológica finalcon el arco de flexoextensión que con el resto de planos demovilidad. La angulación volar y longitud radial fueron losparámetros para los que se obtuvieron coeficientes decorrelación con la movilidad más elevados.
Laconsolidación en mala posición presentó unarelación estadísticamente significativa con lapresencia de dolor y la fuerza de prensión (p < 0,001).Las diferencias de movilidad entre los pacientes con y sinconsolidación en mala posición fueron especialmentellamativas en los planos de flexoextensión,supinación y desviación cubital tanto en la totalidadde los pacientes como en los grupos SRS y Control; las diferenciasen desviación radial y sobre todo en pronación fueronmucho menos relevantes. Finalmente la relación entre elresultado global final según la escala de Green y O'Brienmodificada con cada una de las diferentes determinacionesradiológicas realizadas a los seis meses de evolucióny con la incidencia de consolidación en mala posiciónfue también estadísticamente significativa (p <0,001).
Las tablas 5 y 6recogen las «odds ratio» no ajustada y ajustada con susintervalos de confianza para las variables iniciales determinantesdel resultado clínico y radiológico finales. Las tresvariables con mayor influencia sobre el resultado clínicofinal satisfactorio o no satisfactorio fueron la longitud radialinicial, el tipo de fractura según la clasificaciónAO y el tipo de tratamiento por ese orden. Una vez ajustadas lasdiferencias en el resto de variables iniciales, tratar lasfracturas de forma conservadora multiplicó por 12 laprobabilidad de obtener un mal resultado clínico encomparación con el relleno del foco con cemento óseoremodelable.
| Tabla 5. Resultados delmodelo de regresión logística multivariante«paso a paso» para un resultado clínico nosatisfactorio | ||||
| Variable | «Odds Ratio» noajustada | «Odds Ratio»ajustada | Intervalo de confianza del 95%para la «Odds Ratio» ajustada | |
| Inferior | Superior | |||
| Longitud radialinicial | | 0,1373 | 0,0615 | 0,3069 |
| Tipo C2 de laclasificación AO | 2,6 | 17,9867 | 3,1529 | 102,6122 |
| Tratamiento sin cementoóseo remodelable | 3,7 | 12,8460 | 2,4931 | 66,1901 |
| Tabla 6. Resultados delmodelo de regresión logística multivariante«paso a paso» para consolidación en malaposición | ||||
| Variable | «Odds Ratio» noajustada | «Odds Ratio»ajustada | Intervalo de confianza del 95%para la «Odds Ratio» ajustada | |
| Inferior | Superior | |||
| Angulación volar inicial | | 0,6302 | 0,5181 | 0,7667 |
| Tratamiento sin cemento óseo remodelable | 3,2 | 11,0763 | 2,3117 | 53,0707 |
| Edad | | 1,1496 | 1,0308 | 1,2821 |
| Tipo C2 de la clasificación AO | 2,5 | 9,4072 | 2,0126 | 43,9710 |
Con respecto ala consolidación en mala posición, se detectaroncuatro variables especialmente determinantes del resultadoradiológico final, que fueron en orden de importancia laangulación radial inicial, el tipo de tratamiento, la edaddel paciente y el tipo de fractura intra o extrarticular. Por cada5° de diferencia en angulación volar inicial laprobabilidad de que la fractura consolidase en mala posiciónse multiplicó por nueve y por cada cinco años dediferencia de edad se multiplicó por cuatro. Las fracturasintrarticulares presentaron una probabilidad 9 veces mayor deconsolidar en mala posición. Una vez ajustadas lasdiferencias en el resto de variables iniciales, tratar lasfracturas sin cemento óseo multiplicó por 11 laprobabilidad de que la fractura consolidase en malaposición.
La tabla 7recoge el número de complicaciones detectadas en los gruposSRS y Control. Tres pacientes (5,4%) del grupo SRS y 4 pacientes(7,3%) del grupo Control desarrollaron cuadros de distrofiasimpática refleja (DSR). Con los datos disponibles ladiferencia de incidencia de DSR entre ambos grupos no fueestadísticamente significativa. En 2 pacientes (3,6%) delgrupo SRS y en uno (1,8%) del grupo Control se diagnosticóruptura del tendón del extensor largo del primer dedo (EPL)a las 9, 11 y 8 semanas de evoluciónrespectivamente.
| Tabla 7. Númerode complicaciones identificadas en ambos grupos | |||
| Complicación | SRS n = 55 | Control n = 55 | Sign |
| Consolidación en mala posición | 10 (18,2%) | 23 (41,8%) | p = 0,007 |
| Neuropatía por compresión del mediano | 2 (3,6%) | 3 (5,4%) | NS |
| Distrofia simpática refleja | 3 (5,4%) | 4 (7,3%) | NS |
| Ruptura del tendón del extensor largo delpulgar | 2 (3,6%) | 1 (1,8%) | NS |
| Refractura | 1 (1,8%) | 0 | |
| Depósitos extraóseos de SRS en el postoperatorioinmediato | |||
| Sólo volares | 4 (7,3%) | ||
| Sólo dorsales | 27 (49,1%) | | |
| Volares y dorsales | 7 (12,7%) | ||
| Total | 38 (69,1%) | ||
| Depósitos intrarticulares de Norian SRS | 1 (1,8%) | | |
| Sign = Significación estadística - NS = Nosignificativa. | |||
Una de lospacientes tratadas con Norian SRS sufrió una refractura alos tres meses de la fractura inicial, que había consolidadoen buena posición pero con un cuadro de DSR. La refracturase produjo como consecuencia de una nueva caída casual sobrela muñeca en el domicilio de la paciente. Se decidióestabilizar la nueva fractura con agujas percutáneascombinadas con Norian SRS y una férula posterior enposición funcional durante dos semanas. La nueva fracturaconsolidó en buena posición pero la paciente siguepresentando un mal resultado funcional con persistencia de cambiosdistróficos.
En 38 de lospacientes (69,1%) del grupo SRS quedaron accidentalmentedepósitos extraóseos de cemento óseo. La mayorparte de los depósitos ocurrieron en la zona dorsal delradio. Veintisiete pacientes (49,1%) presentaron depósitossólo en la zona dorsal, cuatro casos (7,3%) sólo enla zona volar y siete pacientes (12,7%) tanto en la zona volar comoen la zona dorsal. En cuatro pacientes los depósitosextraóseos fueron de gran tamaño. La frecuencia dedepósitos extraóseos fue menor en los casos tratadosal final del estudio que en los casos iniciales pormodificación de la técnica quirúrgica:quedaron depósitos extraóseos en 24 de los 27primeros pacientes tratados (88,9%) y en 14 de los 28 pacientesrestantes (50%), siendo la diferencia estadísticamentesignificativa (p < 0,01). Ninguno de los 11 pacientes condepósitos volares desarrollaron sintomatologíarelacionada con los mismos; en concreto, ninguno de ellospresentó síntomas o signos de compresión delnervio mediano. Por el contrario, 30 de los 34 pacientes (88,2%)con depósitos dorsales de cemento óseo presentaronmolestias locales. Los depósitos extraóseos de SRSfueron reduciendo su volumen progresivamente con el tiempo. Noobstante, al final del seguimiento los depósitosextraóseos de SRS habían desaparecido por completosólo en 15 de los 38 pacientes, persistiendo en un total de23 casos (41,8%). Con los datos disponibles no fue posibleencontrar relación entre la presencia de depósitosintraóseos y otras complicaciones como consolidaciónen mala posición, neuropatía por compresión oruptura tendinosa.
Sólo enuna de las fracturas intrarticulares tratadas con Norian SRSquedaron depósitos de cemento en el interior de laarticulación. La fractura consolidó en buenaposición. Al final del seguimiento, la pacienterecuperó por completo la movilidad de la muñeca entodos los planos y la fuerza de prensión era del 85% de lacontralateral. Sin embargo, presentaba dolor intenso tanto a lapalpación en el dorso del carpo como con larealización de esfuerzos. Radiológicamente al finaldel seguimiento no se apreció una reducciónsignificativa de los depósitos intrarticulares. Lapersistencia de la sintomatología obligó a lareintervención para extraer los depósitosintrarticulares de SRS, con desaparición por completo deldolor. Ninguno de los pacientes tratados con SRS desarrollaronsignos de infección superficial ni profunda.
Discusión
Los resultadosde este trabajo parecen demostrar que el relleno con un biomaterialremodelable del foco de fractura en el radio distal reduce sutendencia al redesplazamiento, permite retirar precozmente lainmovilización externa y proporciona buenos resultadosfuncionales con una frecuencia de complicaciones aceptable. Ladisponibilidad, las propiedades mecánicas y elcomportamiento biológico de este biomaterial ofreceademás otras ventajas con respecto a los sistemas derefuerzo estructural tradicionales.
Las fracturasincluidas en este trabajo constituyen una muestra representativa defracturas de la extremidad distal del radio, con datosepidemiológicos en el rango de los referidos en estudiosdentro12,20 y fuera3 de nuestro país.Únicamente fueron incluidas en este estudio fracturasinestables según los criterios aceptados en laliteratura.10,33 Los resultados obtenidos en esteestudio no se pueden comparar con los de series que incluyen todoslos tipos de fracturas mezclando las estables con las inestables.Tampoco son comparables con los de series de pacientes másjóvenes con predominio de fracturas intrarticulares de altaenergía, pero con mejor calidad ósea. Lasúnicas variables diferenciales entre los dos grupos deestudio fueron el empleo o no de cemento óseo y el tiempo deinmovilización. Todo esto permite asegurar que lasdiferencias encontradas se deben únicamente a la influenciade las variables uso de cemento óseo y tiempo deinmovilización en la evolución de lafractura.
En la presenteserie, la recuperación de la función de lamuñeca y la mano fue más precoz en el grupo NorianSRS que en el grupo Control. Probablemente el principal factorimplicado en esta diferencia fue el menor tiempo deinmovilización en el primer grupo. A los seis meses, lafunción final media de la muñeca también fuemejor en el grupo Norian SRS que en el grupo Control. Probablementeel principal factor implicado en estas diferencias a máslargo plazo fue el mayor porcentaje de fracturas conconsolidación en mala posición en el grupo Control.En términos de dolor residual, las diferencias fueronmás acusadas. Al sexto mes el número de pacientes condolor residual se redujo en ambos grupos pero de forma másmarcada en el grupo SRS. El resultado funcional final deltratamiento fue sensiblemente superior en el grupo tratado conNorian SRS.
Los resultadosfuncionales obtenidos con modalidades terapéuticasalternativas sin relleno del defecto trabecular han sidoheterogéneos. La tasa de resultados satisfactorios conosteosíntesis intrafocal tipo Kapandji ha variado entre el79% y cerca del 100%.18 Con osteosíntesispercutánea extrafocal, se han comunicado desde cerca del 60%a más de un 95% de resultadossatisfactorios.7,19,34 La fijación externaconvencional ha proporcionado tasas de resultados satisfactoriosentre el 70% y el 92%, aunque a cambio de una incidenciasignificativa de complicaciones.10,21,41 Ladinamización del fijador externo ha proporcionado resultadossatisfactorios sólo en el 70 o 75% de loscasos.6,40 Por el contrario, los resultados publicadoscon fijación externa no puenteante son muy prometedores, sibien la experiencia es aún pequeña.29 Enla serie de McQueen y cols.,29 al año deseguimiento el grupo tratado con fijación no puenteantepresentó una prensión media del 87% de la normal ylos pacientes habían recuperado más del 85% deflexoextensión y más del 95% depronosupinación. Sin embargo, la recuperaciónfuncional de estos pacientes fue significativamente máslenta que la de los casos de esta serie tratados con cementoóseo remodelable: a las seis semanas los pacientes tratadoscon fijación externa no puenteante sólo presentabanvalores medios de 14% de prensión, 38% de flexión,26% de extensión y 59% de pronosupinación conrespecto al lado sano.
Con sistemas derefuerzo estructural alternativos al cemento óseoremodelable empleado en el presente trabajo, los resultadosfuncionales obtenidos han sido asimismo muy variados. Leung ycols.26,27 han comunicado una tasa de resultadossatisfactorios del 90% en fracturas tratadas rellenando el foco defractura con autoinjerto de cresta ilíaca en fragmentoscompactados y fijación externa durante tres semanas seguidade ortesis entre seis y 10 semanas. Cannegieter yJuttmann5 también han comunicado buenosresultados con una técnica similar. Con injerto estructurale inmovilización de seis semanas, en la serie de McBirnie ycols.28 al año de seguimiento los pacienteshabían recuperado más del 80% de la movilidad de lamuñeca, pero el 42% de los mismos presentaba, al menos,algún síntoma y la fuerza de prensión mediaera del 63% de la contralateral. Schmalholz37-39estudió los resultados obtenidos con cemento acrílico(PMMA); comparado con el tratamiento conservador, el relleno conPMMA asociado a yeso dos semanas permitió unarecuperación más precoz de la función de lamuñeca y mejores resultados en términos tanto demovilidad como de prensión a los dos años deseguimiento.37 Comparado con la fijación externadurante cinco semanas,39 los resultados funcionalesfueron mejores hasta el tercer mes de evolución, siendo elresultado funcional al año idéntico. Cabe destacarque la incidencia de complicaciones fue del 24% en el grupo tratadocon fijación externa y la mitad de los pacientes refirieronmolestias relacionadas con el fijador. Aunque los resultados deeste autor con cemento acrílico son superiores a los de estaserie con cemento remodelable, debemos tener en cuenta que ningunade las fracturas incluidas en los trabajos de Schmalholz fueintrarticular.
Con respecto alos resultados radiológicos, en esta serie el relleno delfoco con cemento óseo remodelable aumentó laestabilidad de las fracturas de radio distal y redujosignificativamente el redesplazamiento en el grupo Norian SRS conrespecto al grupo Control, a pesar de una inmovilización conyeso menos prolongada en el primer grupo. No obstante, laangulación radial media y la separación de losfragmentos intrarticulares no variaron de forma significativa conel empleo de cemento óseo remodelable. Estos resultadosradiológicos permiten extraer dos conclusiones: en primerlugar, el relleno del foco de fracturas inestables de radio distalcon un cemento óseo remodelable reduce la tendencia alredesplazamiento secundario de la fractura, aunque no la eliminapor completo; en segundo lugar, dicho relleno influyesignificativamente sobre el desplazamiento de los fragmentosepifisarios hacia dorsal y proximal, pero no modifica la tendenciaal desplazamiento de los trazos intrarticulares. Lascaracterísticas biomecánicas del material empleado eneste estudio probablemente influyen de forma significativa en estosdos hechos. Norian SRS presenta una resistencia a lacompresión axial similar o superior a la del huesoesponjoso; sin embargo, posee escasa resistencia frente alcizallamiento, la torsión y laflexión.9,14 El colapso metafisario de lasfracturas de radio distal obedece fundamentalmente a fuerzas decompresión axial; ello explica que el biomaterial inyectadoen esta serie reduzca significativamente el colapso global de laregión distal a la fractura. Por el contrario, en lasfracturas intrarticulares la separación de los fragmentosobedece a fuerzas de cizallamiento, lo que explica que el cementoóseo no reduzca eficazmente la tendencia al aumento delescalón intrarticular. Es probable que para mejorar elresultado del tratamiento de las fracturas intrarticulares y deotras fracturas complejas con cemento óseo remodelable seaaconsejable su asociación con otros métodos deestabilización.
Los resultadosanatómicos conseguidos con otras modalidadesterapéuticas alternativas al tratamiento conservador hansido heterogéneos. Con las técnicas deosteosíntesis intrafocal tipo Kapandji, Greatting y Bishopobtuvieron resultados radiológicos no satisfactorios en el21% de los pacientes menores y en el 40% de los mayores de 65años.18 Con la técnica de enclavadoextrafocal los resultados son muy dispares, desde un 93% deresultados anatómicos satisfactorios hasta porcentajes del20% o más de consolidación en malaposición.19 La fijación externaconvencional es muy eficaz en el mantenimiento de la longitud einclinación radiales pero difícilmente restablece lacongruencia articular y la inclinación volar.1 Enlas series en las que se ha empleado injerto óseo asociado afijación externa se han conseguido en general buenosresultados anatómicos. En la serie de Leung ycols.27 la angulación radial media fue de 22°y la angulación volar media fue de 9°. La mayor parte delas fracturas de la serie de Cannegieter y Juttmann5consolidaron igualmente en buena posición. El relleno deldefecto metafisario con autoinjerto estructural ha sido menoseficaz en impedir el redesplazamiento de las fracturas de radiodistal. La incidencia de consolidación en malaposición en la serie de McBirnie y cols.28 fuedel 18%, si bien la mayor parte de los casos fueron atribuidos adefectos técnicos. En las dos series publicadas porSchmalholz con cemento acrílico en fracturas extrarticularesse obtuvieron buenos resultadosradiológicos.37,39
Tanto en lasseries en las que se ha utilizado injerto óseo o cementoacrílico como en el presente estudio, el empleo de sistemasde refuerzo estructural permite retirar precozmente losdispositivos de inmovilización de la muñeca(fijación externa o yeso) sin que ello aumente la incidenciade consolidación en mala posición. Por el contrario,las series en las que se ha adelantado la movilización de lamuñeca sin emplear sistemas de refuerzo estructural se haacompañado de una incidencia significativa deredesplazamiento de la fractura.36,40 Es evidente por lotanto que para permitir la movilización precoz de lamuñeca sin aumentar el riesgo de que las fracturasinestables se redesplacen es imprescindible utilizar sistemas derefuerzo estructural. De acuerdo con el modelo de regresiónlogística obtenido en este estudio, a igualdad decondiciones iniciales, el tratamiento conservador tiene unaprobabilidad de obtener un mal resultado clínico yradiológico 12 y 11 veces mayor respectivamente que eltratamiento con cemento óseo remodelable.
Los resultadosfuncionales y radiológicos obtenidos con tratamientoconservador en el grupo Control ponen de manifiesto la elevada tasade fracasos de esta modalidad terapéutica en fracturasinestables. El uso de cemento óseo remodelable mejorasignificativamente los resultados del tratamiento conservador perosigue presentando una tasa no desdeñable de resultados nosatisfactorios. La principal complicación asociada con eluso de Norian SRS fueron los depósitos extraóseos decemento, que produjeron frecuentemente molestias en el dorso de lamuñeca. Aunque estos depósitos tienden a desaparecergradualmente, es deseable reducir en lo posible su incidencia. Elresto de complicaciones detectadas en esta serie está en elrango de lo publicado en la literatura.11
Conclusiones
1. Laestabilización con un cemento óseo remodelable de lasfracturas inestables de la extremidad distal del radio asociada ainmovilización con yeso durante dos semanas proporcionamejores resultados que el tratamiento conservador entérminos de dolor, movilidad y fuerza de prensión yacelera significativamente la recuperación funcional de lamuñeca y la mano.
2. Laestabilización con un cemento óseo remodelable de lasfracturas inestables de radio distal asociada ainmovilización con yeso durante dos semanas reducesignificativamente la tendencia al colapso de la fractura encomparación con el tratamiento conservador.
3. Laestabilización con un cemento óseo remodelable de lasfracturas inestables de la extremidad distal del radio distal nomodifica la incidencia de neuropatías por compresión,lesiones tendinosas y distrofia simpática refleja enrelación con el tratamiento conservador y reducesignificativamente la incidencia de consolidación en malaposición. Sin embargo, su depósito accidental en laspartes blandas es una complicación frecuente, que produceuna cierta morbilidad y debe evitarse siempre que seaposible.
