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Inicio Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología Seguridad de los portales metacarpofalángicos. Estudio anatómico
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Vol. 62. Núm. 5.
Páginas 380-386 (Septiembre - Octubre 2018)
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Vol. 62. Núm. 5.
Páginas 380-386 (Septiembre - Octubre 2018)
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DOI: 10.1016/j.recot.2017.10.011
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Seguridad de los portales metacarpofalángicos. Estudio anatómico
Metacarpophalangeal portal safety. An anatomical study
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B. Limousina,
Autor para correspondencia
Limousinborja@gmail.com

Autor para correspondencia.
, F. Corellaa,b,c, B. del Campoa, E. Fernándeza, M.Á. Corellae, M. Ocamposa,b, T. Vázquezd, R. Larrainzar-Garijoa,c
a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España
b Unidad de Cirugía de Mano, Hospital Beata María Ana, Madrid, España
c Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, España
d Centro de Donación de Cuerpos y Salas de Disección, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, España
e Conento, Madrid, España
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Tabla 1. Datos demográficos de las 11 extremidades
Tabla 2. Distancia medida en milímetros desde el portal radial al nervio colateral del segundo al quinto dedo. Medianas y rangos intercuartílicos de las distancias desde el portal radial al nervio colateral del segundo al quinto dedo
Tabla 3. Distancia medida en milímetros desde el portal ulnar al nervio colateral del segundo al quinto dedo. Medianas y rangos intercuartílicos de las distancias desde el portal ulnar al nervio colateral del segundo al quinto dedo
Tabla 4. Comparación dos a dos de los portales radial y ulnar en cada uno de los dedos usando el test de rangos con signo de Wilcoxon
Tabla 5. Comparación global de todos los portales y dedos usando el test de Kruskal-Wallis
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Resumen
Objetivo

Cuantificar el riesgo de lesión de la inervación dorsal al realizar portales directos de la articulación metacarpofalángica del segundo al quinto dedo.

Material y método

Se realizó un estudio anatómico de 11 extremidades superiores de cadáveres frescos.

Tras colocarlos en torre de tracción, se realizaron los portales metacarpofalángicos a ambos lados del tendón extensor. Se disecaron las ramas sensitivas dorsales y se midieron las distancias entre el portal y el nervio más cercano mediante un calibrador digital.

Se compararon de forma global los portales de todos los dedos para valorar el dedo más seguro y se compararon dos a dos los portales radial y ulnar en cada uno de los dedos, para valorar el portal más seguro dentro de cada dedo.

Resultados

La comparación global de todos los portales y dedos mostró que el tercer dedo es el más seguro en cualquiera de sus portales, mientras que el lado ulnar del segundo y radial del cuarto son los que tienen riesgo más alto de lesión nerviosa (p=8,96·10-5).

La comparación dos a dos de los portales radial y ulnar en cada uno de los dedos mostró que el portal ulnar en más seguro que el radial en el cuarto dedo (p=0,042), mientras que el radial es más seguro que el ulnar en el quinto dedo (p=0,003).

Conclusiones

El tercer dedo fue el más seguro para la realización de los portales metacarpofalángicos, mientras que el lado ulnar del segundo dedo y el lado radial del cuarto son los de más alto riesgo de lesión nerviosa.

Palabras clave:
Artroscopia metacarpofalángica
Portales metacarpofalángicos
Seguridad
Pequeñas articulaciones
Abstract
Aim

To quantify the risk of dorsal innervation injury when performing direct metacarpophalangeal joint portals of the second to fifth fingers.

Material and method

An anatomical study of 11 upper limbs of fresh corpses was carried out. After placing them in a traction tower, the metacarpophalangeal portals were developed on both sides of the extensor tendon. The dorsal sensory branches were dissected and the distances between the portal and the nearest nerve were measured by a digital caliper. The portals of all the fingers were compared globally to assess the safest finger and two to two radial and ulnar portals were compared in each of the fingers to assess the safest portal within each finger.

Results

The overall comparison of all portals and fingers showed that the third finger is the safest in any of its portals, while the ulnar side of the second and radial of the fourth are the portals with the highest risk of nerve injury (P=8.96·10-5). Comparing two to two of the radial and ulnar portals in each of the fingers showed that the ulnar portal is safer than the radial on the fourth finger (P=.042), while the radial is safer than the ulnar on the fifth finger (P=.003).

Conclusions

The third finger was the safest to perform metacarpophalangeal portals, while the ulnar side of the second finger and radial side of the fourth had the highest risk of nerve injury.

Keywords:
Metacarpophalangeal arthroscopy
Metacarpophalangeal portal
Security
Small joints
Texto completo
Introducción

Desde su comienzo en los años 60, la artroscopia ha evolucionado de forma exponencial mejorando el tamaño y la calidad de las ópticas, las fuentes de luz y las torres de artroscopia. En consonancia, ha persistido el reto de los cirujanos de realizar intervenciones artroscópicas en articulaciones cada vez de menor tamaño, siendo hoy en día posible realizarlas incluso en articulaciones tan pequeñas como son las metacarpofalángicas (MP).

A pesar de no ser todavía una técnica muy extendida, existe un no desdeñable número de patologías de la articulación MP, subsidiarias de ser tratadas de forma artroscópica, como son las artropatías inflamatorias, la extracción de cuerpos libres, las fracturas articulares y las lesiones ligamentosas1.

Al igual que los ampliamente estudiados portales dorsales de la artroscopia de la muñeca2, la realización de los portales MP no están exentos de riesgo. Hasta donde sabemos, no se ha realizado ningún estudio sobre la seguridad de los portales dorsales MP del segundo al quinto dedo, en relación con las lesiones nerviosas.

El objetivo del presente trabajo es cuantificar el riesgo de lesión nerviosa valorando la seguridad de los portales MP dorsales del segundo al quinto dedo en las condiciones de colocación y tracción en las que se realiza esta técnica.

Material y método

Se realizó un estudio anatómico de 11 extremidades superiores de cadáveres frescos, procedentes del Centro de Donación de Cuerpos y salas de disección de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. El estudio se aprobó y desarrolló dentro del grupo de investigación UCM920547. Se disponía de las historias clínicas de todos los especímenes y ninguno tenía antecedentes de traumatismo o cirugía, ni patología aparente de la extremidad.

Los datos demográficos vienen recogidos en la tabla 1. El 36,36% (4/11) eran extremidades de mujer, mientras que el 63,64% (7/11) eran de hombre. El 90,9% (10/11) eran de raza blanca y el 9,1% (1/11) de raza negra. La edad media fue de 77,7 años (53-92). La talla y el peso medio fueron de 167,63cm (157,48-180,34) y 86,43kg (54,43-124,74).

Tabla 1.

Datos demográficos de las 11 extremidades

  Sexo  Raza  Edad  Talla  Peso 
Mano 1  Blanca  92  157,48  54,43 
Mano 2  Blanca  77  175,26  58,97 
Mano 3  Blanca  77  170,18  81,65 
Mano 4  Blanca  59  157,48  81,65 
Mano 5  Negra  83  162,56  124,74 
Mano 6  Blanca  53  180,34  94,80 
Mano 7  Blanca  56  160,02  72,57 
Mano 8  Blanca  85  177,80  90,72 
Mano 9  Blanca  58  167,64  58,97 
Mano 10  Blanca  83  170,18  60,33 
Mano 11  Blanca  59  165.10  68,04 

Edad expresada en años, talla en centímetros y peso en kilogramos.

H: hombre; M: mujer.

Las disecciones fueron realizadas con gafas lupa ×2,5 aumentos por el investigador principal. Se comenzó con una resección cuidadosa de la piel sobre las articulaciones MP del segundo al quinto dedo. El tamaño de piel que se decidió resecar fue de 2×6cm, suficiente para exponer las articulaciones MP y no demasiado extensa, para no alterar la dirección original de la inervación dorsal. Posteriormente se resecó la grasa y fascia superficial, preservando la inervación dorsal en su posición y los tendones extensores. No se alteraron los tejidos blandos adyacentes a los nervios para asegurar la no variación de su posición original.

Una vez realizada la disección, se colocaron las manos en una torre de tracción de artroscopia de muñeca AcuWrist® (Acumed, Hillsboro, Oregon, EE.UU.), con una tracción de 5-10libras. Se establecieron dos portales según la técnica recomendada1,3, con ayuda de una aguja intramuscular (IM) (calibre 19G) a ambos lados del tendón extensor común del segundo al quinto dedo, en las zonas de depresión, a 2mm a cada lado del tendón, con una orientación de 45° grados hacia la línea media (fig. 1).

Figura 1.

Modo de realización de los portales metacarpofalangicos. Se localiza las zonas de depresión a 2 mm aproximadamente a ambos lados del tendón extensor. La orientación de entrada debe ser de 45o hacia la línea media.

(0,12MB).

Para valorar la seguridad de los portales del segundo y tercer dedo, se colocó la tracción en el segundo y tercer dedo. Para estudiar el cuarto y el quinto, se colocó la tracción en el cuarto y el quinto dedo.

Con la finalidad de simplificar la nomenclatura de la inervación dorsal de la mano se les denominó de forma alfanumérica, de tal forma que la rama más radial del primer dedo se denominó D1R, mientras que la más ulnar D1U y así de forma sucesiva (D2R, D2U, etc.)4.

Para valorar el riesgo de lesión nerviosa en cada portal, se realizó la medición de la distancia menor de cada portal hasta su nervio adyacente. Todas las mediciones fueron realizadas mediante un calibrador digital Absolute Digital Caliper® (precisión, 0,02mm. Mitutoyo, Kanagawa, Japón) por el investigador principal supervisado por un segundo investigador (fig. 2).

Figura 2.

La medición se realiza desde el punto de entrada del portal hasta su nervio más cercano con la ayuda de un calibrador digital.

(0,12MB).

Para valorar la seguridad de los portales, se tomaron unas distancias definidas como alto riesgo, riesgo medio y riesgo bajo. Estas distancias fueron: a) riesgo alto, menor de 3,5mm; b) riesgo medio, 3,5-4,5mm, y c) riesgo bajo, mayor de 4,5mm. Estas distancias se tomaron teniendo en cuenta que el tamaño de la vaina de un artroscopio de 2,4mm es de 3mm, por eso distancias de menos de medio milímetro más que el tamaño de la vaina se han considerado de alto riesgo.

Para llevar a cabo el análisis estadístico se ha usado el software R para Mac (versión 3.4.0; R, Viena, Austria).

Debido al pequeño tamaño de la muestra y al hecho de que los valores analizados no siguen una distribución normal, se han utilizado test estadísticos no paramétricos. Los valores se han expresado en términos de mediana y rango intercuartílico (IQR).

Para llevar a cabo la comparativa dos a dos de los portales radial y ulnar de cada dedo, se ha utilizado el test de rangos con signo de Wilcoxon. No se ha aplicado corrección sobre la significación estadística, y esta significación estadística se ha establecido en un valor de p<0,05.

Para llevar a cabo la comparativa global de los portales radial y ulnar de todos los dedos analizados en el estudio, se ha utilizado el test de Kruskal-Wallis. Para este test, la significación estadística se ha establecido también en un valor de p<0,05.

Resultados

El resultado de las medidas de todos los especímenes se puede encontrar en las tablas 2 y 3.

Tabla 2.

Distancia medida en milímetros desde el portal radial al nervio colateral del segundo al quinto dedo. Medianas y rangos intercuartílicos de las distancias desde el portal radial al nervio colateral del segundo al quinto dedo

  DR2  DR3  DR4  DR5 
Mano 1  4,56  4,24  2,46  4,06 
Mano 2  7,73  5,48  4,53  9,15 
Mano 3  6,24  5,62  2,85  5,18 
Mano 4  7,08  5,77  3,05  8,61 
Mano 5  4,97  9,56  5,60  3,35 
Mano 6  3,69  3,18  4,76  4,70 
Mano 7  4,60  9,85  4,79  6,08 
Mano 8  4,95  5,01  2,74  4,35 
Mano 9  5,88  7,46  3,13  4,28 
Mano 10  4,81  6,97  0,00  4,27 
Mano 11  7,68  4,18  2,87  4,84 
Mediana  4,97  5,62  3,05  4,70 
IQR  (4,60-7,08)  (4,24-7,46)  (2,74-4,76)  (4,27-6,08) 

DR2: nervio dorsal radial del segundo dedo; DR3: nervio dorsal radial del tercer dedo; DR4: nervio dorsal radial del cuarto dedo; DR5: nervio dorsal radial del quinto dedo; IQR: rango intercuartílico.

Tabla 3.

Distancia medida en milímetros desde el portal ulnar al nervio colateral del segundo al quinto dedo. Medianas y rangos intercuartílicos de las distancias desde el portal ulnar al nervio colateral del segundo al quinto dedo

  DU2  DU3  DU4  DU5 
Mano 1  0,00  4,40  3,90  2,50 
Mano 2  5,42  5,33  3,25  4,83 
Mano 3  1,58  7,51  3,90  2,60 
Mano 4  3,71  3,33  6,40  3,92 
Mano 5  2,71  5,92  3,50  3,64 
Mano 6  8,01  8,52  5,54  2,04 
Mano 7  4,44  8,88  10,63  3,37 
Mano 8  8,68  9,49  5,55  4,33 
Mano 9  5,21  7,15  3,45  2,55 
Mano 10  4,25  7,63  7,82  3,26 
Mano 11  5,02  5,41  5,67  2,95 
Mediana  4,44  7,15  5,54  3,26 
IQR  (2,71-5,42)  (5,33-8,52)  (3,50-6,40)  (2,55-3,92) 

DU2: nervio dorsal ulnar del segundo dedo; DU3: nervio dorsal ulnar del tercer dedo; DU4: nervio dorsal ulnar del cuarto dedo; DU5: nervio dorsal ulnar del quinto dedo; IQR: rango intercuartílico.

Las medianas (IQR) de las distancias desde el portal radial al nervio dorsal radial en los dedos segundo al quinto han sido de 4,97 (4,60-7,08), 5,62 (4,24-7,46), 3,05 (2,74-4,76), y 4,70 (4,27-6,08) mm, respectivamente.

Las medianas (IQR) de las distancias desde el portal ulnar al nervio radial ulnar en los dedos segundo al quinto han sido de 4,44 (2,71-5,42), 7,15 (5,33-8,52), 5,54 (3,50-6,40), y 3,26 (2,55-3,92) mm, respectivamente.

Ocurrió un daño directo al nervio digital dorsal en dos medidas: una en el portal ulnar del segundo dedo y la otra en el portal radial del cuarto dedo.

La comparación dos a dos de los portales radial y ulnar en cada uno de los dedos usando el test de rangos con signo de Wilcoxon muestra que, en términos de distancia al nervio digital dorsal, el portal ulnar es más seguro que el radial en el cuarto dedo (p=0,042), mientras que el radial es más seguro que el ulnar en el quinto dedo (p=0,003). Sin embargo, debido al pequeño tamaño de la muestra utilizada, no se han encontrado diferencias significativas entre ambos portales en el segundo dedo (p=0,175) ni en el tercero (p=0,577) (tabla 4).

Tabla 4.

Comparación dos a dos de los portales radial y ulnar en cada uno de los dedos usando el test de rangos con signo de Wilcoxon

  Portal radial  Portal ulnar  p
  n=11  n=11 
D2  4,97  4,44  0,175 
  (4,60-7,08)  (2,71-5,42)   
D3  5,62  7,15  0,577 
  (4,24-7,46)  (5,33-8,52)   
D4  3,05  5,54  0,042 
  (2,74-4,76)  (3,50-6,40)   
D5  4,70  3,26  0,003 
  (4,27-6,08)  (2,55-3,92)   

D2: segundo dedo; D3: tercer dedo; D4: cuarto dedo; D5: quinto dedo; n: número de sujetos.

Por último, la comparación global de todos los portales y dedos usando el test de Kruskal-Wallis muestra que, en términos de distancia al nervio colateral, el tercer dedo es el más seguro en cualquiera de sus portales, siendo el portal radial del cuarto dedo y el ulnar del quinto los que más riesgo de daño presentan (p=8,96·10-5) (tabla 5).

Tabla 5.

Comparación global de todos los portales y dedos usando el test de Kruskal-Wallis

  n=11 
DR2  4,97 
  (4,60-7,08) 
DU2  4,44 
  (2,71-5,42) 
DR3  5,62 
  (4,24-7,46) 
DU3  7,15 
  (5,33-8,52) 
DR4  3,05 
  (2,74-4,76) 
DU4  5,54 
  (3,50-6,40) 
DR5  4,7 
  (4,27-6,08) 
DU5  3,26 
  (2,55-3,92) 
p-valor  8,96·10-5 

DR2: nervio dorsal radial del segundo dedo; DR3: nervio dorsal radial del tercer dedo; DR4: nervio dorsal radial del cuarto dedo; DR5: nervio dorsal radial del quinto dedo; DU2: nervio dorsal ulnar del segundo dedo; DU3: nervio dorsal ulnar del tercer dedo; DU4: nervio dorsal ulnar del cuarto dedo; DU5: nervio dorsal ulnar del quinto dedo;; n=número de sujetos.

Discusión

Tras realizar el estudio anatómico, se ha podido concluir que según los datos obtenidos el tercer dedo es el más seguro para la realización de los portales MP, mientras que el portal ulnar del segundo dedo (DU2) y el portal radial del cuarto (DR4) son los de mayor riesgo. En comparaciones dos a dos, el portal ulnar (DU4) es más seguro que el radial (DR4) en el cuarto dedo y el portal radial (DR5) es más seguro que el ulnar (DU5) en el quinto. En el segundo y tercer dedo no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la seguridad de los portales dos a dos.

Hoy en día, la artroscopia MP continúa siendo una técnica poco extendida. Probablemente sea debido al escaso número de publicaciones tanto clínicas como anatómicas que versen sobre ella. Sin embargo, se ha descrito la utilidad de la artroscopia en diferentes patologías de la articulación MP1,5,6; especialmente en patología reumatológica3,7.

Desde una visión artroscópica tanto desde el portal radial como ulnar dorsal de las articulaciones MP se obtiene una excelente visión interna de la misma8. Se han definido puntos de referencia anatómicos constantes en las articulaciones MP9.

Los beneficios de la artroscopia en pequeñas articulaciones respecto a la cirugía abierta son grandes y están extensamente desarrollados. Uno de los principales beneficios, al respetar las partes blandas, es la reducción de la rigidez posquirúrgica, siendo esta una de las complicaciones más repetidas en la cirugía abierta MP.

Pese a ser la artroscopia MP una técnica atractiva y con importantes beneficios, esta no está exenta de complicaciones.

A la hora de realizar los portales MP, tanto ulnar como radial, usamos el tendón extensor como referencia anatómica, por lo que la posibilidad de lesión del mismo es baja. Aun así, esta es una de las complicaciones más temidas en la literatura10. La lesión del paquete neurovascular se podría considerar la complicación más importante a la hora de realizar los portales MP, ya que no existen referencias constantes de su ubicación.

Tras el estudio realizado en 4 articulaciones distintas de 11 extremidades, ocurrió una lesión directa del nervio digital dorsal en 2 ocasiones. Los nervios en los que se produjo la lesión fueron valores fuera de rango o outliers, por tanto sin consideración en el estudio estadístico, pero que sí debemos tener en cuenta desde un punto de vista clínico.

Teniendo en cuenta las medianas de las distancias en cada portal y con la diferenciación de bajo, medio y alto riesgo de cada portal, se puede dibujar un mapa de color en el dorso de la mano reflejando el riesgo de lesión nerviosa (fig. 3).

Figura 3.

Mapa de color en el que se muestra el riesgo de lesión nerviosa en cada portal. Realizado a través de las medianas de distancias entre los portales y los nervios obtenidas.

(0,15MB).

Con intención de realizar las medidas en las condiciones más parecidas a la práctica clínica, se colocó la mano en tracción usando una torre de tracción habitual. Para estudiar el segundo y tercer dedo se traccionó de ambos con una fuerza de 5-10libras, y para estudiar el cuarto y el quinto se traccionó al igual que estos últimos.

Existen autores que defienden la tracción horizontal en la artroscopia MP por ser más ergonómica y para facilitar el uso del fluoroscopio11. Sin embargo, otros trabajos al igual que nosotros consideran que la tracción debe ser cenital5,12.

El tercer dedo es el que dibuja el eje de la muñeca, por tanto, la articulación MP del tercer dedo es la que más en eje con la muñeca está al realizar la tracción. Esta puede ser una de las razones por la que las mediciones realizadas en esta articulación resultaron ser las más seguras. Al realizar tracción del tercer dedo en eje, las partes blandas, incluidas el paquete vasculonervioso, es probable que se lateralicen, alejándose de los portales artroscópicos, pudiendo explicar los resultados encontrados. Otra alternativa que explique los resultados puede ser el patrón de inervación dorsal de cada extremidad estudiada. Según estudios anatómicos13–15, el patrón de inervación más frecuente en el tercer dedo está dividido entre ramas del nervio radial y ramas del nervio cubital. Esta inervación puede favorecer que los nervios se encuentren más lateralizados, quedando más alejados de la zona de realización del portal artroscópico.

La comparación dos a dos de los portales radial y ulnar en cada uno de los dedos muestra resultados significativos únicamente en el cuarto y quinto dedo. Siendo el radial del cuarto (DR4) y el ulnar del quinto (DU5) más seguros que el ulnar del cuarto (DU4) y el radial del quinto dedo (DR5). Teniendo en cuenta el tipo de tracción realizada para el cuarto y quinto dedo, una de las explicaciones de estos resultados también podría tener relación con el patrón de inervación. El tronco común cubital que inerva DU4 y DR5 es el que queda más centrado en el eje de tracción del cuarto y quinto dedo. De esta forma es posible que se lateralicen los paquetes neurovasculares, al igual que se ha mencionado anteriormente con el tercer dedo (fig. 4).

Figura 4.

Tracción para la artroscopia del cuarto y quinto dedo. De esta forma el tronco común cubital que inerva DU4 y DR5 queda centrado en el eje de tracción, pudiendo alejar los nervios de la línea media, y por lo tanto de los portales metacarpofalangicos.

(0,07MB).

Una de las limitaciones de nuestro trabajo es la posible influencia de los diferentes patrones de inervación dorsal de la mano y muñeca en la distancia de los nervios con los portales de artroscopia. Se tuvo en cuenta el patrón de inervación más común descrito; la inervación del primer, segundo y región radial del tercero por parte de la rama sensitiva del nervio radial, y borde ulnar del tercero, cuarto y quinto dedo por la rama sensitiva del nervio cubital13-15. Es posible que patrones de inervación diferentes reflejen otros resultados diferentes a los obtenidos.

Se decidió resecar la piel dorsal previa a la realización de los portales, para asegurar una constante realización de los mismos, tomando como referencia visual el tendón extensor. De esta forma es posible valorar los resultados eliminando el sesgo de la adecuada o deficiente realización del portal artroscópico. Aun así se tuvo especial cuidado en no violar los tejidos adyacentes a los nervios digitales dorsales para no variar su posición.

Pese a las limitaciones del estudio consideramos que los resultados obtenidos son de gran utilidad. Es el primer trabajo anatómico que estudia el riesgo de lesión nerviosa con los portales artroscópicos MP, y sirve de referencia a la hora de realizar esta técnica quirúrgica, debiendo tener precaución a la hora de realizar los portales MP. Recomendamos evitar realizar los portales de forma directa, especialmente en el lado radial del segundo dedo y el lado ulnar del cuarto.

Conclusiones

La artroscopia MP es una técnica todavía poco extendida pero con potencial para el tratamiento y diagnóstico de distintas patologías MP. Posiblemente la artroscopia MP se convierta en estándar de diagnóstico y tratamiento en los próximos años.

Al igual que ninguna técnica quirúrgica está exenta de complicaciones, la realización de los portales MP dorsales tampoco lo está. El riesgo de lesión nerviosa es importante si se realizan portales de forma directa.

El conocimiento anatómico y de la distribución nerviosa son indispensables.

El tercer dedo es el más seguro para la realización de los portales MP, mientras que el lado ulnar del segundo dedo (DU2) y el lado radial del cuarto (DR4) son los de más alto riesgo de lesión nerviosa.

Nivel de evidencia

Nivel de evidencia IV.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

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