La Cirugía Traumatológica y Ortopédica es un importante consumidor de transfusiones sanguíneas, y éstas han permitido el desarrollo de una parte importante de esta especialidad. Pero hoy las transfusiones no necesarias, de alrededor del 6,5%, son demasiado frecuentes en nuestro área de actuación1.
Con el tiempo se ha dado más importancia a las complicaciones y riesgos que pudieran derivarse de la transfusión sanguínea2,3, habiéndose reajustado las indicaciones de transfusión sanguínea4,7 en aras de realizar menos transfusiones con menor riesgo, y a un coste también menor8.
Debido probablemente a la rápida evolución de las indicaciones la práctica transfusional es heterogénea entre todos los especialistas involucrados en el perioperatorio9,10. Se tiende a estimular los programas de ahorro de sangre homóloga estableciendo criterios para el uso de hemoderivados y la potenciación del empleo de la autotransfusión11-13.
En 1997 se realizó entre los anestesistas españoles un estudio mediante encuesta anónima para conocer cuál era su conocimiento de la práctica transfusional de hematíes, para saber si se hallaban en la última línea dentro de la política de ahorro de hemoderivados homólogos en general y de hematíes en particular, si había o no unanimidad de criterios para indicar una transfusión y para saber si sería interesante, o incluso recomendable, realizar una conferencia o protocolo de consenso9. Considerando el papel que los traumatólogos tenemos en la medicina perioperatoria de nuestros pacientes y comentado con los autores del estudio entre anestesistas, pensamos que igualmente sería de interés conocer los criterios utilizados por los traumatólogos españoles para transfundir hematíes en pacientes intervenidos de cirugía mayor, así como la importancia que se da entre nosotros al ahorro de hemoderivados homólogos. Por ello se planteó adaptar dicha encuesta anónima manteniendo su sencillez, y que fuese lo más completa posible.
MATERIAL Y MÉTODO
Siguiendo el modo de la encuesta realizada entre anestesistas9 en enero de 2003 remitimos 100 cartas al mismo número de servicios de Traumatología y Ortopedia de hospitales españoles que se consideraron muestra suficiente. Se eligieron los hospitales desde el Catálogo Nacional de Hospitales, de modo que se cubrió inicialmente todo el territorio español enviándose al menos a un hospital por provincia; y con el apoyo de los datos del Instituto Nacional de Estadística sobre población española en el año 2002 se eligió la localización del resto de hospitales hasta cubrir 100, proporcionalmente al número de habitantes y hospitales por provincia. Cumpliendo estos criterios los hospitales concretos fueron seleccionados aleatoriamente por una persona ajena al estudio.
El sobre dirigido al Jefe de Servicio correspondiente incluía una carta de presentación en la que se exponían los motivos y objetivos del estudio, y 5 copias de la encuesta (anexo 1) que se rogaba fuesen distribuidas al azar entre los facultativos del servicio.
Siguiendo el modelo señalado se proponía analizar los resultados globalmente y estratificados según dos criterios: a) tipo de hospital: «universitario»/«no universitario», y b) número de camas del hospital: «menos de 500 camas», «entre 500 y 1.000 camas» y «más de 1.000 camas».
RESULTADOS
Durante tres meses se recibieron las respuestas procedentes de 59 hospitales con un total de 240 encuestas cumplimentadas. Se han procesado aquellas que respetaban la estructura del cuestionario. De los 59 servicios de Traumatología y Cirugía Ortopédica que contestaron 16 eran de hospitales universitarios y 43 no universitarios. Por otro lado, 27 eran de hospitales de menos de 500 camas, 18 de hospitales con más de 500 camas y menos de 1.000, y los otros 14 de hospitales, de más de 1.000 camas. Los resultados a las preguntas realizadas fueron:
¿A partir de qué cifra umbral de hematocrito y/o hemoglobina suele transfundir a los pacientes?
Hematocrito: la mayoría respondemos el 24% (49,37%) y el 27% (33,47%); porcentajes mucho menores obtienen las otras opciones: 21% (10,87%), 30% (4,60%) y < 21% (1,67%).
Hemoglobina: los mayores porcentajes han sido 8 g/dl1 (58,33%) y 9 g/dl1 (25,43%); y menores 7 g/dl1 (14,58%) y 10 g/dl1 (1,66%).
En las figuras 1 y 2 se representan desglosadas las respuestas a esta pregunta, según el tipo de hospital (universitario/no universitario) y el tamaño del mismo.
Figura 1. Resultados según el tipo de hospital (universitario/no universitario) de las cifras de hemoglobina consideradas umbral para transfundir hematíes.
Figura 2. Resultados según el número de camas del hospital de las cifras de hemoglobina consideradas umbral para transfundir hematíes.
¿Qué circunstancias clínicas modificarían la necesidad de transfusión?
En la tabla 1 se resumen las respuestas a esta pregunta.
En cuanto a las respuestas a la variación de la práctica transfusional en las personas mayores de 65 años el 61,29% optan por la respuesta «mayor», y el 38,71% afirman transfundir con un nivel de hemoglobina «menor».
¿Emplea alguna de las siguientes técnicas para disminuir las necesidades de transfusión de hemoderivados?
La tabla 2 recoge los resultados analizados globalmente y la figura 3 según el uso de autotransfusión como medida de ahorro de sangre en hospital universitario/no universitario.
Figura 3. Resultados según el tipo de hospital (universitario/no universitario) del empleo de autotransfusión.
En el apartado «otras» se nombran: eritropoyetina (17 casos), hierro (2), folatos (1), buena técnica y hemostasia quirúrgica (1), recuperadores intraoperatorios (1), recuperadores postoperatorios sin autotransfusión (1), hemodilución-hipotensión controlada (1), productos antifibrina en prótesis totales de rodilla (1).
Se respondía que las razones del no empleo de determinadas técnicas eran: no disponibilidad 70,95%, efectividad no probada 4,28%, desconocimiento 5,71%, y otras 19,04%, señalándose aquí razones económicas, la no práctica de cirugía programada y dificultades organizativas y de infraestructura.
Valore de 0 a 10, según la importancia o veracidad que conceda a cada uno de los siguientes aspectos relacionados con la práctica de la transfusión
Las valoraciones obtenidas en las respuestas de este apartado expresadas como valor medio con una dispersión de una desviación estándar son: a) necesidad de hemograma antes de transfundir (9,29 ± 1,14); b) la transfusión mínima debe ser de dos unidades de concentrado de hematíes (8,02 ± 2,01); c) importancia del juicio clínico para indicar la transfusión (8,26 ± 2,06); d) buscar un hematocrito >30% porque así mejora el curso postoperatorio (5,34 ± 2,72); e) es habitual la práctica excesiva de la transfusión (5,08 ± 2,94).
Señale, si lo considera interesante, alguna sugerencia que pueda mejorar la práctica transfusional en nuestra especialidad
Sólo un 15% de las encuestas responden a esta pregunta, haciéndolo en el sentido de la necesidad de potenciar los distintos métodos de ahorro de sangre, la necesidad de una mejor información y conocimiento del tema con reciclaje entre los traumatólogos, y un trabajo más cercano entre los servicios implicados (Traumatología y Ortopedia, Anestesia y Hematología).
En las siguientes preguntas se intentó hacer una valoración de la autotransfusión entre aquellos traumatólogos que la utilizan:
Cuando se pregunta cuál es la razón en los casos en los que no se utiliza, las respuestas son: problemas de organización/planificación quirúrgica en un 73,75% y problemas con servicios relacionados 51,90%.
Las cifras umbrales de hematocrito y/o hemoglobina a partir de los que se suele transfundir a los pacientes con autotransfusión en comparación con los pacientes sin autotransfusión son iguales: 52,43%, mayores: 36,75% y menores: 10,81%; que traducido a cifras umbrales dan una respuesta en cuanto al hematocrito de 27% en un 42,69% y 24%-32,75%, siendo menores 30%-15,20% y 21%-9,35%, y en cuanto a hemoglobina 8 g/dl1-37,29%, 9 g/dl1- 35,60%, y menos 10 g/dl-1-13,56% y 7g/dl1-13,56%.
DISCUSIÓN
La encuesta recoge que las cifras umbral de transfusión se sitúan en el mayor porcentaje de respuestas en un 24%-27% de hematocrito y 8-9 g/dl1. Cuando se valoran las respuestas según el tipo de hospital universitario/no universitario no se encuentran diferencias significativas, como tampoco las hay entre los hospitales según el número de camas. Parece no existir discusión al señalar que la transfusión de concentrado de hematíes rara vez está indicada cuando la concentración de hemoglobina es >10 g/dl1 y sí que se indica si es < 7 g/dl1 1,14, y más estrictamente si es < 6 g/dl1 15.
Pero aun teniendo en cuenta que la literatura señala límites inferiores y superiores que recomiendan o desaconsejan una transfusión, no debe ser una única cifra el «gatillo transfusional»16; hay que considerar la capacidad de transporte de oxígeno por la sangre, y así parece que piensan los traumatólogos españoles cuando contestan que las indicaciones de transfusión de hematíes las varían según la edad, la enfermedad de base y situación previa y el tipo de intervención.
De los que respondieron a la encuesta un 84,17% afirmaba modificar la práctica transfusional según la edad. Asimismo sostenían que cuando transfundían a personas mayores lo hacían en el 61,29% de los casos, con un hematocrito mayor, y el 38,71% afirmaban transfundir con hematocrito menores. Incluiríamos aquí el concepto de que los mayores de 65 años soportan mal la anemia aguda que se acompaña de hipovolemia, por la menor capacidad de poner en marcha mecanismos compensadores cardíacos y vasomotores periféricos17.
Al hacer referencia a las variaciones según la enfermedad concomitante los traumatólogos únicamente le dan verdadera importancia a la enfermedad cardíaca (75,42%). Es conocido que un descenso agudo de la hemoglobina puede desencadenar una isquemia miocárdica en pacientes con coronariopatía8,18. En cambio, consideramos poco importante la enfermedad respiratoria (51,25%) pese a la alteración posible en el transporte de oxígeno en sujetos fumadores, y tampoco la renal (51,25%) y hepática (42,92%).
Sí se da importancia a la concentración de hematocrito y/o hemoglobina previos (87,50%) y al tipo de cirugía con la hemorragia esperada en el postoperatorio (85,83%) para valorar el momento de la transfusión.
La tercera pregunta hace referencia al uso de técnicas para disminuir las necesidades de transfusión de hemoderivados. Son pocos los traumatólogos encuestados que, cuando está indicada, utilizan la autotransfusión: sólo un 37,82% lo hace habitualmente, y el 37,82% algunas veces, no observándose diferencias significativas según el tipo de hospital. La autotransfusión con recuperadores se utiliza habitualmente por 18,25% y algunas veces por un 31,67%. Sólo esporádicamente se nombran otras técnicas; en este grupo la eritropoyetina es la más citada. Esta situación va en contra de las revisiones actualizadas sobre este tema donde se recomienda la necesidad de potenciar y utilizar los diferentes métodos de ahorro de sangre8,15,19.
El no uso por no disponibilidad y otras razones se concreta posteriormente al referir en la autotransfusión problemas de organización/planificación quirúrgica (73,75%) y con servicios relacionados (51,90%). En la encuesta aún aparece un 4,28% de respuestas escépticas con el uso de técnicas de ahorro de sangre y un 5,71% que reconocen su desconocimiento.
Un 36,75% de los traumatólogos transfunden a los pacientes que han realizado predonación para autotransfusión con hematocrito/hemoglobinas mayores, acogiéndose a la idea «porque está ahí y es suya» y olvidando los riesgos que esta práctica también tiene20.
La veracidad que los traumatólogos concedemos a los aspectos a los que hace referencia la cuarta pregunta indica que aceptamos como importante que «es necesario el hemograma antes de transfundir» (9,29) y a la vez «es importante el juicio clínico para indicar la transfusión» (8,26); afirmaciones que no son excluyentes, sino complementarias, como ya se ha señalado. También consideramos importante que «la transfusión mínima debe ser de dos unidades de concentrado de hematíes» (8,02), afirmación que debemos reconsiderar: partiendo de que para aumentar 1 g/dl1 la concentración de hemoglobina deben administrarse 4 ml/kg1 de concentrado de hematíes21, en muchos casos, sobre todo en pacientes en los que pudiera descompensarse una enfermedad cardiopulmonar por sobrecarga, ancianos o de baja estatura, debería revalorarse clínica y analíticamente tras transfundir una única unidad19,22.
Menos importancia le damos a las otras dos afirmaciones: «buscar un hematocrito > 30% porque así mejora el curso postoperatorio» (5,34), aunque aún hay un 4,60% de encuestados que mantienen esta peligrosa idea y transfunden con hematocrito de 30%; y «es habitual la práctica excesiva de la transfusión» (5,08), parece que consideramos que transfundimos de forma aceptable, cuando ya se ha señalado que la transfusión no indicada en Ortopedia es más elevada de lo deseable1, y al finalizar la revisión de la encuesta parece que hay puntos en los que podemos mejorar.
Las ideas sobre la transfusión sanguínea han evolucionado considerablemente los últimos 15 años, buscando transfundir mejor y con menor riesgo. Parece necesaria una mejor colaboración entre los servicios implicados, así como la puesta al día periódica de las políticas transfusionales en los diferentes centros, potenciando las técnicas de ahorro de transfusión de hematíes.
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. J. V. Llau Pitarch y a todos aquellos que con sus respuestas han hecho posible la elaboración de esta encuesta.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
