Se define pseudoaneurisma arterial, o falso aneurisma, como aquel hematoma pulsátil y encapsulado producido tras la rotura de todas las túnicas del vaso y contenido por tejidos vecinos. La presencia de un pseudoaneurisma arterial como complicación postoperatoria en cirugía ortopédica es poco frecuente1. Su aparición como complicación tardía es excepcional. Presentamos un caso de pseudoaneurisma de la arteria femoral profunda como complicación tardía asociada a la osteosíntesis de una fractura subcapital de fémur.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un varón de 40 años, con antecedentes de alergia a la penicilina, pancreatitis aguda, anemia ferropénica crónica, gastrectomía subtotal, vagotomía y piloroplastia. Tras precipitación desde 2 metros de altura presentó fractura subcapital del fémur izquierdo desplazada en varo (Garden III)2. Se practicó reducción y osteosíntesis mediante tornillo dinámico de cadera. Su evolución fue satisfactoria, sin precisar transfusiones postoperatorias e iniciando la carga progresiva sin incidencias. Fue dado de alta hospitalaria a los ocho días.
A las ocho semanas reingresa por dolor a nivel del tercio proximal del muslo izquierdo. El paciente estaba apirético, presentando limitada la movilización de la cadera izquierda y tumefacción a nivel de la cara interna del muslo. A la palpación no se apreció fluctuación ni tumoración pulsátil. Los pulsos periféricos estaban presentes y eran simétricos. No se objetivaron alteraciones sensitivas ni motoras.
La imagen radiográfica de la cadera era normal. Se practicó ecografía que evidenció la presencia de edema a nivel subcutáneo, sin ninguna evidencia de tumoración profunda.
Ante la sospecha de un proceso infeccioso se realizó punción articular de la cadera afecta, obteniendo un líquido de aspecto claro del que se cursaron cultivos, iniciándose tratamiento antibiótico empírico según protocolo.
A las 48 horas el paciente empeoró clínicamente, presentando un aumento del dolor y del diámetro del muslo junto con un descenso de los valores de hematocrito y hemoglobina, manteniendo sus valores de coagulación dentro de la normalidad.
Se realizó estudio mediante tomografía computarizada (TC) (fig. 1), que demostró un área de sangrado activo. Seguidamente se practicó arteriografía con el diagnóstico de pseudoaneurisma y rotura de la rama anastomótica magna de la arteria femoral profunda (fig. 2), procediéndose a su embolización selectiva.
Figura 1. Tomografía computarizada: estudio helicoidal con contraste y reconstrucciones multiplanares. A) Corte coronal que muestra el importante aumento de diámetro de la región proximal del muslo izquierdo en relación al contralateral.B) Corte axial con imagen compleja estructurada «en capas», de márgenes poco definidos, sugestiva de sangrado arterial activo, localizada a nivel de la cara interna del muslo, anterior a la musculatura aductora, compatible con pseudoaneurisma postraumático de la arteria femoral profunda.
Figura 2. Angiografía. Pseudoaneurisma y rotura de la rama anastomótica magna de la arteria femoral profunda.
DISCUSIÓN
La causa más frecuente de lesión vascular iatrogénica (LVI) son los procedimientos endovasculares1,3,4. Diversos autores refieren el progresivo aumento de este tipo de complicación después de una cirugía osteoarticular1,5, especialmente tras procedimientos mínimamente invasivos y/o percutáneos3. En nuestra especialidad la cirugía de revisión protésica de cadera sigue siendo la intervención con mayor número de complicaciones vasculares iatrogénicas3. En cirugía osteoarticular urgente la LVI es una complicación a tener en cuenta, si bien su presentación diferida es muy poco frecuente1,6,7.
Son factores de riesgo establecidos para la LVI la enfermedad arteriosclerótica y la cirugía previa sobre la región intervenida1,5,6,8. Esta situación ha de ser valorada preoperatoriamente1,5, siendo recomendable el estudio de imagen de los pacientes de riesgo1,9. Varios autores recomiendan la eco-doppler como prueba de elección preoperatoria en pacientes de riesgo1,5,9. En nuestro caso no estaban presentes los factores de riesgo generales de LVI, siendo el peligro principal la situación anatómica de la osteosíntesis próxima al trayecto vascular de la arteria femoral profunda.
La mejor prevención de la LVI es el conocimiento de la anatomía vascular y las posibles variantes en función de los antecedentes de cada paciente. El trayecto de la arteria femoral profunda y de sus ramas a nivel del trocánter menor y la región subtrocantérea del fémur es especialmente vulnerable5,8-10. A este nivel la osteosíntesis presenta un riesgo elevado tanto por las maniobras de reducción de la fractura (la adducción y rotación interna acercan la arteria femoral profunda a la cortical interna femoral) como en las perforaciones con broca y la introducción y manipulación instrumental5. Ha sido descrita la LVI por decúbito debido a tornillos excesivamente largos9.
El mantenimiento del instrumental, especialmente las brocas, así como la utilización cuidadosa de los separadores y el empleo de topes para limitar la perforación excesiva tras el paso de la cortical interna son medidas básicas para evitar la LVI8.
Excluyendo los procedimientos endovasculares, el mecanismo lesional de la LVI en la arteria femoral profunda puede ser la laceración directa8, la compresión6 (incluyendo lesiones por decúbito) y la tracción o arrastre8. En nuestro caso, tras analizar la localización del pseudoaneurisma y las maniobras realizadas durante la osteosíntesis, la causa fue la tracción y arrastre de las estructuras vasculonerviosas producida a distancia por fibras musculares enredadas en la broca tras la perforación excesiva de la cortical interna del fémur.
Se han descrito mecanismos de lesión de la arteria femoral profunda por laceración directa secundarios a la fractura del trocánter menor6,7.
La forma de presentación más frecuente del pseudoaneurisma de la arteria femoral profunda tras LVI es como una complicación precoz en las primeras 48 horas tras la cirugía5. Habitualmente cursa con dolor y tumefacción a nivel de la cara interna del muslo. También se ha descrito su presentación en forma de síndrome compartimental5. En ocasiones su única manifestación es un hematoma no doloroso autolimitado11, pudiendo ser una entidad infradiagnosticada9. Los pseudoaneurismas de gran tamaño, especialmente en pacientes de edad avanzada, pueden causar anemias7 sintomáticas que pueden precisar la realización de transfusiones de concentrado de hematíes.
Nuestro caso se presentó como complicación tardía, debutando la clínica a las ocho semanas de la intervención quirúrgica, siendo una forma poco habitual. A diferencia de nuestro mecanismo lesional, los casos anteriormente publicados de LVI sobre la arteria femoral profunda de presentación diferida responden a lesiones por decúbito6,9.
Es importante mantener un elevado nivel de sospecha, ya que la demora en el diagnóstico es el factor más importante en relación al mal pronóstico y a la mayor morbilidad1,5,10. La práctica de eco-doppler a color es una exploración útil para el diagnóstico precoz y su seguimiento7,12. En nuestra opinión la práctica de la ecografía simple no aporta resultados concluyentes, siendo superior la información obtenida tras TC o resonancia magnética (RM). El diagnóstico definitivo lo obtendremos tras la realización de la arteriografía, siendo la prueba diagnóstica de elección8,12,13.
El tratamiento del pseudoaneurisma estará en función de su localización y tamaño9. La embolización obtiene buenos resultados en arterias de pequeño diámetro y con una red vascular colateral competente. En lesiones localizadas sobre vasos de mayor diámetro se optará por la reparación vascular directa mediante cirugía abierta1,9. Dependiendo de la extensión de la lesión se pueden utilizar diferentes técnicas: sutura lateral directa, injerto con parche venoso y resección con anastomosis primaria o con interposición de un injerto venoso invertido. La arteriografía con embolización selectiva de la lesión es el tratamiento habitual de elección9,13 en la localización de nuestro caso. Su práctica en el mismo acto diagnóstico aporta buenos resultados y una rápida recuperación del paciente.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estamos afiliados.
Correspondencia:
C. Esteve Balzola.
C/ Barón de las Cuatro Torres n.o 5, 6.o 1.a.
43002 Tarragona.
Correo electrónico: cesteve@comt.es
Recibido: marzo de 2005.
Aceptado: abril de 2006.
