REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, Supl. 1, pp 51-68
La muñeca SNAC: Tratamiento mediante artrodesis totales y parciales
J. GONZÁLEZ DEL PINO*, *** y E. BARTOLOMÉ DEL VALLE**, ***
*.Servicio de Cirugía de la Mano. Hospital Virgen de la Torre. Madrid. **.Unidad de Cirugía de la Mano. Hospital Severo Ochoa. Leganés. ***.Instituto de la Mano. Sanatorio del Rosario. Madrid. Grupo de Cirugía de la Mano de Madrid.
Correspondencia:
Dr. J. GONZÁLEZ DEL PINO.
Servicio de Cirugía de la Mano.
Hospital Virgen de la Torre.
Puerto de Lumbreras, 5.
28028 Madrid.
ORIGINALES
RESUMEN: La mayoría de las pseudoartrosis del escafoides carpiano se pueden tratar mediante técnicas encaminadas a restituir su anatomía normal. Sin embargo, en determinadas ocasiones esto no es posible puesto que las superficies articulares periescafoideas están deterioradas. En estos casos las artrodesis totales y parciales de la muñeca pueden jugar un papel terapéutico importante. En el presente artículo se analizan pormenorizadamente los diferentes tipos de artrodesis de la muñeca, las bases racionales de sus indicaciones y sus ventajas e inconvenientes, todo ello basado en la experiencia de los autores y en una exhaustiva revisión de la literatura.
PALABRAS CLAVE: Muñeca. Escafoides. Artrosis. Artrodesis.
SNAC WRIST: TREATMENT BY TOTAL AND PARTIAL ARTHRODESIS
ABSTRACT: Most non-union of the carpal scaphoid can be treated with techniques designed to restore the normal anatomy. However, on certain occasions this is not possible because the periscaphoid ar-ticular surfaces are damaged. In such a cases, total or partial wrist arthrodesis can be useful. The present article makes a detailed study of different types of wrist arthrodesis, their indications, and their advantages and disadvantages based on the authors'' experience and an exhaustive review of the literature.
KEY WORDS: Wrist. Scaphoid. Osteoarthritis. Arthrodesis.
La mano es básicamente un órgano de movilidad y sensibilidad. A diferencia de la extremidad inferior, que es una estructura de carga, la mano no requiere para su normal funcionamiento un desarrollo de potencia importante. Uno de los factores que permite a la mano su capacidad de prensión y gnosis táctil es una correcta movilidad y estabilidad. Así, estos tres factores --estabilidad, movilidad y sensibilidad-- son elementos imprescindibles e interconexionados entre sí, gracias a los cuales la mano puede desarrollar sus extremadamente complejas funciones cognoscitivas y prensiles.66,78 Cuando estos condicionamientos básicos se alteran, la mano deja de tener su función normal y aparacen déficit funcionales para la vida diaria. Los procesos desestabilizantes pueden ser de tipo congénito o adquirido y provocar dolor, inestabilidad o deformidad limitantes. Una vez roto el trinomio estabilidad-movilidad-sensibilidad, la mano pierde sus condicionamientos básicos funcionales de conocimiento exterior, debiendo volver a crear las bases de un normal funcionamiento de la misma y controlar las causas que hubieran provocado esta situación. En este sentido, una de las técnicas más sugerentes y eficaces para conseguir estos fines, una vez se han descartado otras opciones terapéuticas de rescate del escafoides, es la artrodesis o estabilización definitiva sin dolor de una determinada articulación de la muñeca.
En nuestra opinión la artrodesis es una cirugía movilizadora, pues permite al sistema funcional interdependiente un desarrollo normal o, lo que es lo mismo, permite a las articulaciones vecinas, tanto distales como proximales, la función de suelta o agarre con recepción de información o conocimiento externo (gnosis táctil) y el posicionamiento de la mano en el espacio. No sería posible una correcta movilidad de las articulaciones digitales si, por ejemplo, un paciente afecto de artritis reumatoide tuviera dolor, inestabilidad y deformidad en la muñeca. Una muñeca estable e indolora, aunque en una determinada posición, permite a la cadena cinemática del miembro superior un desarrollo más o menos normal de las funciones de movilidad y sensibilidad de su órgano efector, la mano.66 Ciñéndonos a la pseudoartrosis avanzada, no rescatable, del escafoides carpiano, una artrodesis total o parcial de la muñeca palía uno de los factores que más limitan la movilidad: el dolor. Por otro lado, estabiliza la articulación y corrige el desequilibrio del sistema movilidad-sensibilidad de la mano. No se debe olvidar que la muñeca no es sino un eslabón de posicionamiento de los dedos que en los pacientes jóvenes, la mayoría de los casos con pseudoartrosis del escafoides, es de vital importancia para el desarrollo de actividades manuales.66
Indicaciones: La muñeca SLAC y la muñeca SNAC
Principios generales
Evidentemente, la artrodesis de muñeca en sus diferentes formas no es el tratamiento de elección más que de un pequeño número de pacientes con pseudoartrosis del escafoides carpiano. Antes de acometer una artrodesis de muñeca se debe por todos los medios mantener la integridad del escafoides y restaurar su anatomía.13Sin embargo, en algunos casos los condicionamientos locales son tan adversos que no puede garantizarse un resultado aceptable con la reconstrucción ósea directa.
Los factores que obligan al cirujano a indicar una artrodesis de la muñeca son de diversa índole. El dolor, el defecto funcional o el déficit de movilidad no son a priori indicación directa de artrodesis, aunque son factores a tener en cuenta, sobre todo si traslucen un proceso de degeneración artrósica evolucionada, una muñeca SLAC (Scapho-Lunate Advanced Collapse), que para la pseudoartrosis del escafoides carpiano se denomina muñeca SNAC (Scaphoid Non-union Advanced Collapse), o sea, colapso avanzado de la pseudoartrosis del escafoides, como propusieran Krakauer y cols.30 en 1994.4,31,67,70-72
En la mayoría de los casos el proceso de degeneración artrósica de la muñeca sigue un patrón de deterioro muy concreto y común para la mayoría de las muñecas afectas de pseudoartrosis evolucionada del escafoides.67,70-72Estos cambios son secundarios a tres fenómenos interconexionados: a) la mayor movilidad del fragmento distal de la pseudoartrosis en relación al proximal (subluxación rotatoria volar que le hace incongruente con la elipse de la fosa escafoidea del radio); b) la rotación dorsal del semilunar, y c) los patrones de transmisión de cargas de la muñeca.19,67,72 Inicialmente (2-4 años de evolución de la pseudoartrosis) se produce únicamente un pinzamiento y ulterior artrosis estiloescafoidea (4-5 años), o sea, pinzamiento entre el polo distal del escafoides y la estiloides radial. Es la muñeca SNAC Grado I. Este hecho se debe a que el radio recibe normalmente gran cantidad de cargas a través del polo proximal del escafoides, que en el caso de una pseudoartrosis del escafoides se acumulan patológicamente en el fragmento distal de la misma.62,68 Este grado corresponde a una artrosis incipiente y por tanto no es indicación de artrodesis, pues el resto de las superficies articulares del escafoides, incluida la fosa escafoidea del radio propiamente dicha, no están afectas. Las muñecas SNAC I se mantienen durante muchos años en esta situación, lo que frecuentemente permite acometer el rescate del escafoides junto con una estiloidectomía radial limitada.5,32,38,58,70-72
La muñeca SNAC Grado II se manifiesta entre los 6 y 10 años de evolución.12,30,31,38,58,67 La degeneración articular progresa, y junto con la artrosis estilorradial (Grado I), se deteriora, ya sea: a) la articulación entre todo el fragmento distal del escafoides y el radio; b) la articulación entre el polo proximal del escafoides y el hueso grande, o c) ambas, lo que ya traduce un proceso artrósico subyacente mas avanzado, que sería un paso previo al grado avanzado III. La interlínea semilunar-hueso grande no está deteriorada, y no lo hace hasta transcurrido bastante tiempo. Cuando la afectación es leve (estadio II inicial) aún se puede plantear el rescate del escafoides siempre que se consiga una perfecta correción anatómica de su morfología (corrección de la pronación, flexión volar y desviación cubital del polo distal del escafoides) para poder garantizar un buen resultado funcional final.13Cuando las articulaciones descritas se encuentran masivamente colapsadas algún tipo de artrodesis de la muñeca es la indicación de elección. En este estadio tampoco la articulación radiosemilunar se afecta,67 pues la naturaleza esférica de sus dos componentes le confiere un factor de adaptabilidad mayor al transmitir las cargas al cartílago articular de forma perpendicular, independientemente de la posición en que se encuentre el semilunar.30,58,67,70-72 No obstante, la inestabilidad de la pseudoartrosis [deformidad en DISI (Dorsal Intercalated Segment Instability)del semilunar asociada o no a inestabilidad escafosemilunar] y la vascularización del polo proximal condicionan también la celeridad y ubicación de la degeneración artrósica.31
Las cargas acumuladas en la articulación mediocarpiana, la atenuación de sus ligamentos estabilizadores asociada a una inestabilidad secundaria escafosemilunar y la deformidad en DISI del semilunar conllevan al colapso masivo del carpo con migración proximal del hueso grande, lo que hace irreversible el proceso de deterioro artrósico: pinzamiento masivo de ambos fragmentos del escafoides con las articulaciones que les circundan (radio-fragmento distal del escafoides y fragmento proximal del escafoides-hueso grande) y afectación de la articulación semilunar-hueso grande o muñeca SNAC Grado III.2,3,12,30,31,38,58,67,70 A pesar de este deterioro la interlínea radiosemilunar sigue a veces indemne durante mucho tiempo. La existencia de artrosis en las diferentes articulaciones carpianas produce sinovitis dolorosa y restricción progresiva de la movilidad;27,30,70-72 no obstante, en ocasiones la pseudoartrosis es asintomática, lo que no exime de tener una evolución similar a la descrita.36,58 En este punto ya no es posible reconstruir el escafoides, debiendo proceder a una de las varias opciones de artrodesis o técnicas de rescate de las que se dispone en la actualidad. La elección de una u otra técnica dependerá del grado y localización del proceso artrósico, de los síntomas, de la movilidad residual de la muñeca y del tipo de paciente.
Indicaciones y contraindicaciones
Grado SNAC
La radiología (grado SNAC), la sintomatología y el tipo de paciente son los principales asesores de la decisión del cirujano. Es una contraindicación formal en las muñecas SNAC I y II inicial, en los que el espacio entre el escafoides y el radio o entre el escafoides y el hueso grande se encuentran mínimamente afectados.
La indicación de artrodesis se centra en el Grado II establecido y III (Fig. 1), dependiendo las técnicas a elegir de la evolutividad del proceso: a) artrodesis radiocarpiana, ya sea proximal (radiocarpiana e intercarpiana) o distal (incluye la articulación carpo-metacarpiana), cuando las fosas escafoidea y semilunar del radio, y la interlínea semilunar-hueso grande están deterioradas (Fig. 2). Dentro de las artrodesis radiocarpianas, Louis y cols.37 describieron una consistente en la resección de la primera fila del carpo y artrodesis entre la cabeza del hueso grande y el radio. Esta técnica no aporta ninguna ventaja y sí algún inconveniente (destensado tendinoso y necesidad de destechamiento del túnel carpiano, entre otros) sobre otras artrodesis radiocarpianas, siendo esta técnica la de elección para reconversión en artrodesis de una carpectomía proximal fracasada;6,11,54 b) artrodesis de «cuatro esquinas» (four corner fusion) o artrodesis entre los huesos grande, ganchoso, semilunar y piramidal con resección del escafoides, cuando la articulación radiosemilunar está conservada, manteniendo la movilidad de la muñeca en esta última2,3,21,30,31,70-72,76 (Fig. 3); c) cuando existe indemnidad de la articulación mediocarpiana y afectación masiva de la radiocarpiana se propondría una artrodesis radioescafosemilunar o radiosemilunar a fin de conservar la movilidad de la muñeca correspondiente a la articulación mediocarpiana;24,44 d) en el caso de una pseudoartrosis distal que no siga el patrón SNAC típico, sino que desarrolle una artrosis periescafoidea distal (escafo-trapecio-trapezoides-hueso grande) se puede llevar a cabo una artrodesis triescafoidea y del hueso grande; aquí se conservaría la movilidad radiocarpiana,72 y e) cuando el pinzamiento se ubicara en la articulación mediocarpiana y la radiocarpiana no estuviera afecta se indicaría una artrodesis escafoides-semilunar-hueso grande, conservando la movilidad radiocarpiana.57 Sin embargo, estas tres últimas eventualidades son muy raras, por lo que no van a ser tratadas en este artículo.
Figura 1. Muñeca SNAC III. A pesar del deterioro global de la articulación se constata la integridad de la interlínea radiosemilunar.
Figura 2. Fracaso de tratamiento de una pseudoartrosis del escafoides. A: Reabsorción del polo proximal, colapso carpiano y deformidad en DISI del semilunar. La estiloidectomía radial excesiva incrementa la inestabilidad carpiana (traslación cubital) por lesión ligamentosa sobreañadida (ligamento radio-escafo-hueso grande). B y C: Artrodesis total distal mediante placa AO.
Figura 3. A: Esquema de la artrodesis de cuatro esquinas. El ligamento volar radio-escafo-hueso grande es capital para mantener la estabilidad radiocarpiana, especialmente en desviación cubital y extensión. B: Muñeca SNAC III con indemnidad del espacio radiosemilunar. C: Artrodesis de cuatro esquinas estabilizada con agujas de Kirschner e injerto suplementario distal del radio. D: La interlínea radiosemilunar se mantiene a los 2 años de la intervención.
Sintomatología y tipo de paciente
El segundo gran grupo de factores que permiten indicar o contraindicar una artrodesis de muñeca, independientemente de la técnica elegida, son los clínicos. Las muñecas SNAC II y III dolorosas son la principal indicación de artrodesis. No obstante, son relativamente frecuentes las muñecas SNAC III en pacientes mayores asintomáticos.4,12 En ellos la artrodesis no es la indicación, siendo la abstención terapéutica la opción más sensata, pues ya habrá tiempo de llevar a cabo cirugía de artrodesis cuando los síntomas lo exijan. Distintos son los pacientes asintomáticos jóvenes en los que recomendamos cirugía de artrodesis con conservación de movilidad (artrodesis de cuatro esquinas) siempre que sea posible, pues la evolución será indefectible hacia el colapso masivo siendo aún jóvenes, circunstancia en la que probablemente la única opción sería una artrodesis total.36 Si en ellos la artrosis ha alcanzado a la articulación radiocarpiana se debe esperar a que aparezcan síntomas y proceder con la técnica que sea de elección en ese momento. Se puede ser más abstencionista en pacientes con más o menos grado de afectación y dolor, pero con actividades de baja demanda funcional en mujeres o en muñecas no dominantes. En este tipo de personas probablemente sus limitadas actividades laborales o recreacionales pueden permitir un compás de espera al no estar las actividades de la vida diaria restringidas.
Movilidad de la muñeca
La cuantía de movilidad es también un dato importante a tener en cuenta. Cuando el grado de afectación artrósica es avanzado, existe dolor, se puede optar por una artrodesis total si la movilidad está muy reducida (menos del 25%) o por una artrodesis de cuatro esquinas si es aceptable (25-50%). Sin embargo, en los bastantes casos de muñecas sintomáticas SNAC III que conservan al menos el 50% de la flexoextensión, la denervación total de la muñeca es la indicación, debiendo proceder a la artrodesis cuando ésta fracase.
Evaluación preoperatoria
Todo paciente susceptible de una artrodesis de muñeca tiene que ser valorado en su conjunto: a) tipo de enfermo: edad, sexo, actividades que desarrolla, mano dominante, etc.; b) grado de afectación clínica: cuantía y secuencia del dolor, limitación de las actividades de la vida diaria, existencia de dolor nocturno y movilidad de la muñeca; c) evaluación radiológica: estadio SNAC, analizando detalladamente las zonas afectas y sanas,2-4,22,30 y d) estudio clínico general de la mano: coexistencia de otras patologías. Con la síntesis de todos estos parámetros y un mínimo de sensatez se podrá elegir correctamente la artrodesis, cuando ella esté indicada, a llevar a cabo. Debido a que cualquier artrodesis de la muñeca altera la morfología del túnel carpiano debe descartarse previamente la coexistencia de una neuropatía del mediano en la muñeca, que requerirá descompresión simultánea.25,37 Algunos autores16,74 han constatado hasta un 25% de pacientes con síndrome del túnel carpiano postartrodesis total, que probablemente no había sido diagnosticado previamente.
Sin embargo, no sólo se precisa la evaluación clinicorradiológica local del problema, sino de la muñeca contralateral y de las articulaciones radiocubital distal y codo homolaterales. No es infrecuente la necesidad de cirugía sobre la articulación radiocubital distal y/o membrana interósea y codo (lesión de Essex-Lopresti) (Fig. 4).25 Entre el 3 y el 5% de las pseudoartrosis del escafoides son bilaterales, pudiendo ser la muñeca teóricamente sana asintomática.38 La muñeca contralateral puede también estar afecta por otros problemas, ya sean traumáticos o degenerativos; en estos casos puede darse la necesidad de cirugía en ambas muñecas o incluso la indicación de artrodesis bilateral (Fig. 5).52 El conocimiento del estado de la muñeca contralateral puede también contraindicar la artrodesis de la muñeca afecta.
Figura 4. A: Pseudoartrosis-necrosis del escafoides asociada a lesión de Essex-Lopresti. Rigidez de la muñeca y bloqueo de la pronosupinación. B: La migración proximal del radio es secundaria a la lesión de la membrana interósea y agravada por la resección de la cabeza radial. C y D: Artrodesis total distal con placa AO asociada a resección biselada de la cabeza del cúbito, tenodesis estabilizadora y liberación completa de la membrana interósea. La pronosupinación al año de la cirugía es de 130°.
Figura 5. A: Artrodesis total proximal realizada con injerto corticoesponjoso distal del radio. La articulación radiocubital distal presenta signos degenerativos, sin valoración ni tratamiento iniciales. B: La muñeca contralateral está afecta de una disociación escafolunar subsidiaria de tratamiento quirúrgico.
Columna de carga de la muñeca y demanda funcional
Columnas de carga y movilidad
Dentro de la mano y muñeca existen zonas que transmiten carga y otras que permiten mayor movilidad. Estas presiones son debidas a las cargas externas transmitidas a lo largo de los radios digitales y al efecto de la acción de los músculos involucrados en el agarre.20 Los dedos índice y medio transmiten hacia sus respectivos metacarpianos la mayoría de las presiones generadas durante el agarre. El especial diseño de las articulaciones carpometacarpianas de esos dedos (encaje recíproco y sólido a base de una configuración anatómica especial sustentada por ligamentos apenas distensibles y con mínima movilidad articular) hace que la absorción de cargas sea mayor en ellas que en las homónimas de los dedos anular y meñique, móviles e «inestables». Esta columna radial, formada principalmente por el trapecio, trapezoides y hueso grande, transmite a instancias más proximales, escafoides y semilunar, más del 75% de las cargas generadas en el agarre; por tanto, una pequeña cantidad de las cargas globales se transmite hacia la columna cubital y cúbito.28,69 Diversos autores28,62 han demostrado que la distribución de cargas a través de la articulación mediocarpiana normal es como sigue: un tercio en la escafo-trapecio-trapezoidea, otro tercio en la escafoides-hueso grande, un 22% en la articulación semilunar-hueso grande y el resto en la piramidoganchosa. El 55% de estas cargas se transmite proximalmente a través de la articulación radioescafoidea, el 28% a través de la radiosemilunar y tan sólo el 17% en la cubitosemilunar y cubitopiramidal. Así pues, aproximadamente el 60% de las cargas que recibe el radio provienen del escafoides, especialmente de su polo proximal, y el restante 40% del semilunar.28,69
Demanda funcional y artrodesis de la muñeca
Gracias al conocimiento de estos parámetros dinámicos de transmisión de fuerzas se puede establecer un principio de demandas funcionales que será esencial para indicar una u otra artrodesis. Evidentemente no es el mismo tipo de paciente un trabajador manual activo de 35 años que otro de 60 con una muñeca SNAC degenerativa que estuvo asintomática durante muchos años, aunque ambos tengan como punto de partida una pseudoartrosis del escafoides. Tampoco es el mismo paciente, aunque su radiología sea idéntica, un hombre trabajador manual afecto de su mano dominante que un ama de casa afecta de su mano no dominante ni aquel paciente con actividades intelectuales que otro trabajador manual, a igualdad de edad o dominancia. Estos parámetros --edad, sexo, actividad laboral y dominancia-- fundamentalmente son los que determinan la demanda funcional de un individuo y por tanto el tipo de artrodesis de muñeca que requerirán.
El grupo de pacientes de alta demanda funcional, la mayoría de los afectos de una pseudoartrosis del escafoides sintomática susceptibles de una artrodesis de la muñeca, se encuentran entre los 30 y 50 años de edad, son varones y frecuentemente realizan actividades de fuerza. Estos pacientes requieren una estabilidad extrema y por tanto la artrodesis de todas las articulaciones involucradas en el mecanismo de transmisión de cargas a través de la mano y la muñeca. Por otro lado se ha demostrado que la movilidad de las articulaciones carpometacarpianas del índice y medio se incrementan de forma compensadora tras una artrodesis total de la muñeca. Así, en un paciente de estas características si no se artrodesara la articulación carpometacarpiana, al menos del dedo medio, transcurrido un plazo de entre 2 y 5 años existiría una acúmulo de cargas mecánicas en ella que abocaría a una artrosis dolorosa por sobrecarga que necesitaría una artrodesis local a dicho nivel (Fig. 6).6,61 Partiendo de esta base, la artrodesis debe incluir, además de la articulación entre el tercer metacarpiano y el hueso grande, las articulaciones existentes entre los huesos grande, trapezoides, semilunar, escafoides y radio.73 Es la artrodesis total distal de la muñeca, que para la patología del escafoides no necesita la artrodesis de la columna cubital. La técnica indicada para estos pacientes es la artrodesis mediante la placa AO (Arbeitsgemeinschaft für Os-teosynthesefragen) de titanio LC-DCP con tornillos de 2,7 y 3,5 mm.73
Los pacientes de baja demanda funcional, frecuentemente personas mayores con una muñeca SNAC asintomática durante años, no precisan el bloqueo de la articulación entre el tercer metacarpiano y el hueso grande, pues su limitada demanda funcional no generará un acúmulo permenente de cargas en esa articulación. A modo de ejemplo decir que el paradigma de este tipo de pacientes es el afecto de artritis reumatoide: mujeres con una enfermedad limitante e incapacitante en las actividades de fuerza no sólo de la mano, sino de toda la extremidad superior, con afectación multiarticular... Para ellos la cirugía recomendada es de menor magnitud, pues sus condicionamientos locales así lo permiten. Es la denominada artrodesis total proximal de la muñeca, cuya técnica básica es la descrita por Mannerfelt y Malmsen39 mediante agujas de Kirschner o clavos de Steinmann.
Sin embargo, no es la artrodesis total la única indicada en la muñeca SNAC avanzada. Tampoco todas las artrodesis de pacientes jóvenes se indican según la demanda funcional del paciente, existiendo también determinados factores anatomofuncionales a tener en cuenta. Así pues, teniendo un conocimiento exhaustivo de los patrones de degeneración artrósica de la muñeca se puede indicar una artrodesis parcial de la columna cubital del carpo sin artrodesis radio-carpiana con la finalidad de cambiar el patrón de transmisión de cargas a través de la muñeca. Es la artrodesis de cuatro esquinas o procedimiento SLAC de Watson2,3,65,70,71 Esta artrodesis sí es una auténtica cirugía movilizadora en el más estricto sentido de la palabra. Brevemente, la intervención consiste en la artrodesis de los huesos cuyas cuatro esquinas confluyen en el centro-cubital del carpo (grande, ganchoso, piramidal y semilunar), manteniendo la articulación radiosemilunar móvil y extirpando la mayor parte del escafoides. La articulación entre el semilunar y el radio condiciona un efecto de «articulación simplificada» de la muñeca que permite aproximadamente un 50% de la movilidad global de la misma en todos los planos.2-4,30,70-72
Artrodesis total de la muñeca
Posición de artrodesis de la muñeca
La posición estándar de artrodesis total de la muñeca en un paciente con afectación unilateral es de 10-20° de flexión dorsal y 10-15° de desviación cubital.6,25,46,55,61,74 Esta posición permite obtener un máximo de rendimiento de fuerza y es la más funcional para la mayoría de las actividades laborales y de la vida diaria.32,47 Sin embargo, existen casos con afectación bilateral que eventualmente pudieran requerir una artrodesis de ambas muñecas.52 En estos casos la posición de la mano no dominante debe ser en flexoextensión neutra o ligera flexión volar para permitir la higiene perineal, especialmente en las mujeres.45,48,52,59 Aunque esta eventualidad es rara en patología del escafoides, el concepto debe prevalecer para pacientes con afectación bilateral secundaria a patología degenerativa, inflamatoria, postraumática, enfermedad de Kienböck, etc.
Artrodesis total distal de la muñeca
Es la artrodesis recomendada en pacientes de alta demanda, o sea, incluyendo en el bloque radiocarpiano, al menos la articulación carpometacarpiana del dedo medio. Se han descrito y utilizado multitud de técnicas para esta artrodesis: a) soporte con injerto corticoesponjoso: cresta ilíaca o dorsal del radio estabilizado en el dorso de la muñeca mediante tornillos o agujas de Kirschner, incluyendo las articulaciones carpometacarpianas de los dedos índice y/o medio11,17,26,34,51 (Fig. 7), introducido en una muesca ósea radial11,23 o cubital con intervención de Darrach asociada;35 b) placas y tornillos: diversos implantes más o menos voluminosos y adaptados, siendo los más utilizados, sobre todo en el pasado, las placas AO rectas DCP o LC-DCP 3,5 mm con o sin injerto esponjoso suplementario de cresta ilíaca,6,16,45,50,61,77 y c) combinaciones de ambos métodos.42,64 Los injertos atornillados o embutidos tienen el inconveniente de su complejidad, necesidad de obtener un gran injerto corticoesponjoso (7 * 3 cm) de la pirámide posterior de la cresta ilíaca, anestesia general o combinada axilar-epidural y mayor morbilidad, ingreso hospitalario y tasa de infección o hematoma (5%);6,25,61,77 en los injertos anteriores es clásica la lesión del nervio femorocutáneo, que puede llegar hasta el 15% de los casos. Cuando se obtienen del dorso del radio puede haber fracturas de fatiga proximales a la zona de obtención y morbilidad sobre el deslizamiento de los tendones extensores. En cuanto a las placas convencionales rectas, su mayor volumen, especialmente para los tornillos distales y falta de adaptación a la depresión dorsal del carpo, son inconvenientes de relevancia, siendo necesaria la utilización de injerto esponjoso de cresta ilíaca para rellenar los huecos existentes entre la placa y el carpo.61 Debido al tamaño de la placa frecuentemente se debe de retirar el implante por sinovitis extensora mecánica.6,50,61,64
Figura 7. A: Pseudoartrosis inestable del escafoides. B: Tratamiento mediante injerto de interposición, estiloidectomía radial excesiva y osteosíntesis con agujas de Kirschner. C y D: Reabsorción del polo proximal del escafoides y colapso carpiano. E: Artrodesis total distal mediante injerto de cresta ilíaca atornillado.
Tipo de injerto óseo
Se hacen imprescindibles algunas consideraciones sobre el tipo de injerto óseo a utilizar, especialmente referidas a los injertos no autólogos (aloinjerto o injertos de banco de diferentes tipos u otros biomateriales). Los aloinjertos tienen escasa capacidad de consolidación y son muy inferiores en este sentido al autoinjerto. Como norma general no se debe utilizar injerto de banco de huesos para una artrodesis, salvo que las dimensiones de la misma así lo exijan (artrodesis masivas de la columna vertebral, por ejemplo) o para rellenar cavidades óseas (relleno de un tumor quístico que no debilite las corticales óseas, por ejemplo). Si en una artrodesis de muñeca se necesitara aportar injerto óseo es más que suficiente el existente en la cresta ilíaca o radio, aunque su obtención genere alguna morbilidad sobreañadida. El riesgo de pseudoartrosis de la artrodesis supera con creces los inconvenientes de la morbilidad de la zona dadora del autoinjerto (Fig. 8). No obstante, en un muy reciente artículo sobre reconversión de prótesis de muñeca en artrodesis total proximal en pacientes reumáticos, Carlson y Simmons8 utilizaron aloinjerto de la cabeza femoral en siete, encontrando que la consolidación fue normal en todos ellos.
Figura 8. Fracaso de artrodesis con placa AO tras carpectomía proximal, en la que se utilizó aloinjerto de interposición. Nótese (flecha) la rotura del implante en el orificio de un tornillo coincidente con la interlínea radiocarpiana.
Estabilización ósea
En 1993, Richards y cols.53 describieron en Canadá el precursor de lo que hoy día es el implante ideal para artrodesis total distal de la muñeca. Ellos diseñaron una placa de acero recta con una zona central sólida en la que los cuatro tornillos distales eran de 2,7 mm; esta modificación sí supuso un gran avance y cambio de las clásicas placas para tornillos de 3,5 mm, excesivamente voluminosas y que provocaban problemas mecánicos en el dorso de la mano. Además comprobaron que la resistencia mecánica de ambos tipos de placas era similar. Una modificación interesante de las placas de artrodesis total distal es la descrita por Pech y cols.50 en 1996. El implante en forma de «L» permite anclar la rama corta de la misma en las bases del segundo y tercer metacarpianos. Evidentemente esta expansión lateral proporciona mayor estabilidad al montaje y la posibilidad de artrodesis simultánea de la segunda y tercera articulaciones carpometacarpiana. No obstante, y aunque se han diseñado placas de distintos tamaños para tornillos de 2,7, 3,5 y 4,5 mm, derecha e izquierda, tiene, al igual que las clásicas, el inconveniente de ser recta.
En la actualidad, y tras diferentes fases de mejora, la AO ha manufacturado un implante universal y versátil, fácil de colocar, que no requiere injerto tomado a distancia y que consigue una extraordinaria estabilidad intrínseca primaria. En este sentido debe reconocerse a Hill Hastings II (Centro de Mano de Indiana, Indianapolis, EE.UU.) y a Arnold-Peter C. Weiss (Unidad de Cirugía de la Mano y Muñeca, Departamento de Cirugía Ortopédica, Hospital de Rhode Island, Providence, EE.UU.) como los verdaderos impulsores de estas nuevas placas de artrodesis de muñeca. Se trata de la placa de titanio LC-DCP con tornillos para el radio de 3,5 mm, y para el hueso grande y la cresta dorsal del tercer metacarpiano de 2,7 mm. Debido a que es de bajo perfil, los problemas de deslizamiento tendinoso están muy reducidos, siendo la parte distal de la placa más fina y estrecha que la proximal.25,73 La adaptación anatómica al relieve dorsal del carpo es tal que no se requiere la utilización de injerto de cresta ilíaca, por lo que la cirugía se puede realizar con anestesia regional del miembro superior.25,43,55,73 En este sentido no tiene lógica utilizar una placa atornillada en el dorso de la muñeca para aportar estabilidad y asociar injerto de cresta ilíaca;16,42,77 la nueva placa AO aporta una enorme estabilidad y además no necesita injerto adicional de cresta ilíaca, lo que sin duda la hace superior a las clásicas (Figs. 2 y 4).
Técnica quirúrgica
Si el paciente lo permite, se debe colocar sobre la mesa operatoria en decúbito ventral, lo que facilita en gran manera la intervención. Se aborda el radio y carpo entre los compartimentos dorsales E3 y E4 y se trasloca el tendón extensor pollicis longus radialmente; el tubérculo de Lister debe resecarse. Biyani y cols.7 han descrito una modificación consistente en elevar el compartimento E3 con su soporte óseo del tubérculo de Lister para evitar el destensado del tendón extensor pollicis longus tras su transposición. Sin embargo, nosotros no hemos percibido efectos adversos secundarios a su movilización. Se talla un amplio colgajo en «H» horizontal sobre la articulación radiocarpiana y carpo (un colgajo de base radial y otro de base cubital) y se cruentan hasta hueso esponjoso aproximadamente la mitad dorsal de todas las articulaciones a artrodesar. Frecuentemente la esclerosis subcondral obliga a utilizar un punzón o intrumental motorizado para alcanzar la esponjosa sangrante, base de la consolidación ósea. La caja de artrodesis tiene dos placas curvas para diferentes tamaños de mano en 10° de extensión y una recta, siendo las tres de las características antes descritas; igualmente dispone de todos los instrumentos de 2,7 y 3,5 mm (brocas, medidores, terrajas, dobladores, etc.) y sus correspondientes tornillos. La colocación de la placa puede permitir el grado deseado de desviación cubital de la muñeca.55,73 Es necesario realizar un rebaje en el dorso distal del radio y en la articulación hueso grande-tercer metacarpiano con la finalidad de que las rampas de la placa apliquen adecuadamente y su congruencia sea máxima en toda su extensión. Los remanentes óseos del desbridamiento se utilizan para rellenar los huecos articulares y las partes laterales de la placa en su zona carpiana (Fig. 9). Si tras la aplicación de la placa se necesitara más injerto de esponjosa, por la misma vía dorsal se puede obtener suficiente cantidad de la estiloides radial. La cápsula y retináculo dorsal se cierran por planos, siendo frecuente necesitar un colgajo tendinoso del extensor carpi radialis brevis para cubrir el implante. La estabilidad que confiere el sistema es muy grande, pudiéndose realizar pronosupinación activa una vez que las partes blandas han cicatrizado, con la retirada de la sutura cutánea, o sea, a las 2 semanas.55,73
Figura 9. Imagen intraoperatoria de una artrodesis total distal realizada con placa AO.
Resultados y complicaciones
Incluyendo todas las técnicas de artrodesis con placa dorsal, la tasa de consolidación alcanza la práctica totalidad de los casos en un período aproximado de 8 a 10 semanas (mínimo: 6 y máximo: 16 semanas).6,25,26,42,43,46,50,61,64,73,77Nuestros resultados coinciden con los reflejados en la literatura. No obstante, cuando la técnica es incorrecta, no se cumplen los parámetros de implantación o se confía en el hueso de banco puede llegarse a un fracaso como el mostrado en la Figura 8. Son frecuentes (20%) complicaciones menores relacionadas con la cicatrización de la herida cutánea: dehiscencias parciales, edema, hematoma, flictenas, etc. Sin embargo, la tasa de infecciones no es mayor que la de cualquier otro procedimiento ortopédico reglado con implantes.77 La necesidad de extraer la placa (prominencia dolorosa, bursitis sintomática o aflojamiento) es mucho menor con el implante AO de bajo perfil (5-11%)25,55,60,73 que con las placas convencionales (20-65%).6,16,42,46,61,64,73,77Moneim y cols.42 recomiendan retirar sistemáticamente todas las placas, pues en su serie de 26 artrodesis tuvieron que lamentar tres fracturas del radio y tres del tercer metacarpiano localizadas a uno u otro extremo de la placa. Probablemente por el hecho de utilizar placas AO de artrodesis de muñeca no hemos tenido que retirar ninguna por dolor local o inflamación en el dorso de la mano de las casi 30 utilizadas en los últimos 4 años; tampoco hemos tenido ninguna fractura adyacente a la placa. Sin embargo, algunos pacientes refieren durante algunos meses molestias y déficit de extensión o flexión de unos 10° en la articulación metacarpofalángica del dedo medio, siendo muy raras las rigideces graves.16,77Inherentes a la técnica se han descrito puntualmente lesiones de la rama motora del nervio cubital durante el brocado del tercer metacarpiano.77 Cuando no se valora adecuadamente una articulación radiocubital distal patológica se desarrolla dolor y déficit de rotaciones del antebrazo, lo que a veces exige tratamiento ulterior10,77 (Fig. 5A).
Artrodesis total proximal de la muñeca
Es la artrodesis indicada en pacientes de baja demanda funcional. En estos pacientes no se espera la sobrecarga mecánica de las articulaciones carpometacarpianas, no siendo necesaria su fusión quirúrgica; tampoco se necesita una artrodesis de resistencia, lo que simplifica la intervención. Basados en estas dos consideraciones y aunque se han utilizado placas, nosotros las creemos contraindicadas en estos pacientes. Se han descrito diversas combinaciones de técnicas de artrodesis total proximal de la muñeca (agujas de Kirschner únicas o múltiples, con o sin injerto local o de cresta ilíaca, grapas, tornillos, cerclajes, etc.).9,26,34,51 Sin embargo, la intervención más recomendada y simple es la descrita por Mannerfelt y Malmstein39 en 1971, que con algunas modificaciones se ha mantenido a lo largo del tiempo. El abordaje es similar al descrito previamente, aunque más corto. Una vez reducida la muñeca en la posición deseada se introducen dos agujas de Kirschner de 2 mm o clavos de Steinmann de 2,5 mm entre las cabezas de los metacarpianos del índice y medio, y medio y anular, discurriendo en los espacios inter-óseos de la segunda y tercera comisuras hasta alcanzar el carpo y el radio. Las agujas penetran en la cavidad medular del radio o se clavan en una de sus corticales, según la posición de artrodesis deseada sea neutra, flexión dorsal o volar, respectivamente. Otra técnica también muy utilizada para pacientes de baja demanda es la descrita por Millender y Nalebuff,41 en la que la estabilización corre a cargo de un único clavo de Steinmann introducido intramedularmente a través del tercer metacarpiano; esta técnica tiene el inconveniente de las fracturas de dicho metacarpiano durante la introducción del clavo y morbilidad en la articulación metacarpofalángica del dedo medio.
La estabilidad del montaje es menor, aunque cuando el hueso no es osteoporótico sorprende lo sólidas que pueden quedar la agujas. No obstante, es prudente inmovilizar la muñeca durante un período variable de 5 a 8 semanas hasta que se pueda garantizar la consolidación ósea, que por término medio se consigue a las 12 semanas en pacientes postraumáticos.25 A pesar de ello esta técnica comporta una tasa de pseudoartrosis de aproximadamente el 10%, aunque bien es cierto que su utilización en pacientes de baja demanda hace que muchas de ellas sean asintomáticas.25
Patología radiocubital distal
Esta articulación puede estar lesionada por el proceso traumático (Fig. 5A) o por una afectación más proximal en el contexto de una luxación axial del antebrazo, donde existe un bloqueo completo de la pronosupinación. En el primer caso, a la artrodesis se ha sugerido asociar una resección de la extremidad distal del cúbito (operación de Darrach).25 Sin embargo, esta intervención plantea frecuentemente inestabilidad dolorosa del muñón cubital, incluso realizando tenodesis estabilizadora, y retrasa una pro-nosupinación precoz postartrodesis10,15 (Fig. 6). Por este motivo actualmente preferimos la modificacion de Rothwell y cols.56 de la técnica de Sauvé-Kapandji, especialmente en pacientes jóvenes y de alta demanda funcional. Para estabilizar las extremidades distales del cúbito y del radio utilizamos un tornillo de Herbert canulado de 4,5 mm. Esta técnica tiene, por tanto, la ventaja de permitir una pronosupinación postoperatoria precoz (5-10 días), no interfieriendo con la artrodesis de la muñeca. En la lesión de Essex-Lopresti, a la operación de Darrach se debe asociar la liberación de la membrana interósea hasta la articulación radiocubital proximal para permitir así la rotación del antebrazo (Fig. 4).
Figura 6. Artrodesis total en un paciente de alta demanda en la que no se incluyó el nivel carpometacarpiano. Transcurridos 3 años se constata artrosis dolorosa por acúmulo de cargas (flecha). Presenta asimismo inestabilidad dolorosa del cúbito.
Resultados y repercusión funcional
Control del dolor
La artrodesis total de la muñeca es un procedimiento muy seguro que, aunque sacrifica la movilidad de la misma, proporciona gran estabilidad y permite la movilidad indolora del resto de la cadena cinemática de la extremidad superior. El dolor es el síntoma por el que más consulta cualquier paciente con patología del Aparato Locomotor y también el que más invalida. En este sentido, la mejora del dolor y la estabilidad de la muñeca son, con mucho, la mejor tarjeta de presentación de una artrodesis total de la muñeca: casi el 90% de los pacientes no tiene ningún tipo de dolor residual, estando éste en la mayoría de los casos relacionado con un implante voluminoso o una patología radiocubital distal no filiada; sin embargo, en algunos existe dolor inexplicable.42,77 La mejora subjetiva conlleva paralelamente una mejora de la función global de la extremidad. A pesar de los problemas funcionales que una artrodesis total de muñeca genera, la remisión del dolor hace que la mayoría de los pacientes se encuentren muy satisfechos con la intervención y afirman que se operarían de nuevo. Las diversas encuestas postoperatorias indican que muchos pacientes refieren que «han perdido el tiempo» con intentos previos de conservar la movilidad de la muñeca y que a la vista de los resultados obtenidos se hubieran hecho la artrodesis total mucho antes.16,25,42,46,51,64,74,77
Repercusión funcional
Mucho se ha escrito y discutido sobre la repercusión funcional de una artrodesis total de la muñeca en el conjunto de la extremidad superior. Según diversos estudios, los pacientes refieren que la mayoría de las actividades de la vida diaria pueden realizarse casi de forma normal (inversión de tiempo y dificultad) o mediante la compensación con los movimientos de pronosupinación y rotaciones del hombro. Todos los pacientes de Bolano y Green6 refirieron tras la artrodesis mejoras en el desarrollo de las actividades de la vida diaria. No obstante, se requiere un período mínimo de 1 año para obtener el máximo rendimiento funcional de la extremidad afecta. Las actividades que más se limitan son las que requieren una flexión importante: higiene perineal, manipulación en espacios reducidos, estrechos o intrincados, y de precisión y complejidad; los ejercicios de agarre de fuerza en pronación o supinación se limitan menos.6,42,46,60,64,74 Evidentemente, la repercusión funcional de una artrodesis total de la muñeca depende en gran medida de la profesión del paciente: para un fontanero o mecánico de automóvil la falta de flexo-extensión será muy limitante; para un albañil o comerciante probablemente no. Sin perjuicio de lo expuesto, la American Medical Association1 en su edición de 1993 de las Guías de Evaluación de Incapacidades Permanentesreconoce una minusvalía funcional del 30% de la extremidad y un 18% global del organismo. La legislación española sigue también estos criterios.
Aunque la destreza sí se afecta en alguna medida, la fuerza se recupera o mejora de forma muy significativa. Comparativamente con la muñeca sana, la fuerza de agarre puede oscilar desde aproximadamente un 75%, algo más en manos dominantes,6,16,46,51,61,74 hasta ser similar a la contralateral.64 En personas con artrodesis por patología local de la muñeca, caso de la muñeca SNAC, la fuerza puede mejorar de 20 a 28 kg en relación al preoperatorio.42 Valga de idea, aunque éste no es el caso, que en un estudio de Rayan y cols.52 sobre nueve pacientes reumáticos con artrodesis bilateral de la muñeca, siete habían mejorado las funciones de la extremidad de forma muy significativa.
Repercusión laboral
Dos terceras partes de los pacientes con una artrodesis total de la muñeca vuelven a su trabajo previo o similar, un 25% retoman actividades laborales de menor demanda y aproximadamente un 10% son motivo de incapacidad permanente relacionada con la intervención.6,25,61,64,74 No obstante, la tasa de incapacidades depende en última medida del tipo de trabajo y la dominancia. Estos datos provienen de estudios realizados principalmente en Estados Unidos o Gran Bretaña, donde la tasa de desempleno es menor que en nuestro país y donde existe la posibilidad de recolocaciones más acordes con las limitaciones orgánicas de las personas. Por motivos de edad es lógico el hecho de que los pacientes jóvenes tratados con placa retomen las actividades laborales antes y con más frecuencia que las personas mayores tratadas con agujas intramedulares.25
Artrodesis intercarpianas
Movilidad funcional de la muñeca
La flexoextensión de la muñeca se reparte entre las articulaciones radiocarpiana e intercarpiana en un arco variable según los estudios de diversos autores.19,49,75 Aproximadamente el 55% de la movilidad de la muñeca se desarrolla en la articulación radio-carpiana, siendo el restante 45% competencia de la mediocarpiana. La articulación radiocarpiana contribuye más a la flexión de la muñeca (60%) que la mediocarpiana (40%); por el contrario, la extensión de la muñeca se desarrolla más en la mediocarpiana (60%) que en la radiocarpiana (40%).49
Estos arcos de movilidad tienen gran interés por el hecho demostrado de que el mantenimiento de cierto grado de flexoextensión de la muñeca permite desarrollar multitud de actividades de la vida diaria. Ryu y cols.59 analizaron 31 de ellas (posicionamiento de la palma en siete diferentes áreas del cuerpo, higiene perineal, lavarse y vestirse, comer y preparación de la comida, bricolage, coger el teléfono, abrir una puerta, escribir, etc.) y los arcos de movilidad necesarios para su normal y completa realización: 60° de extensión, 78° de flexión, 21° de desviación radial y 38° de desviación cubital. Palmer y cols.48 encontraron cifras similares. Sin embargo, Ryu y cols.59 objetivaron que con el 70% del máximo de movilidad necesaria para las 31 actividades analizadas (flexión de 40° de flexión y otros tantos de extensión con 40° de desviaciones laterales) se podían realizar cómodamente la mayoría de las actividades de uso común, definiéndose así el arco funcional mínimo. Aquellas que no podían realizarse se llevaban a cabo con ayuda de la rotación del antebrazo u hombro o inclinación del cuerpo. La actividad de relevancia personal que más requerimientos funcionales necesita es la higiene perineal, especialmente en las mujeres, que se desarrolla normalmente entre 20 y 55° de flexión.59 No obstante, Nelson45 en tres análisis consecutivos sobre 125 actividades estandarizadas constató que la mayoría de ellas se podían realizar con apenas un pequeño arco de movilidad de la muñeca.
Artrodesis parciales con conservación de movilidad
Basados en estos criterios, una artrodesis parcial de la muñeca con conservación de movilidad puede ser de gran utilidad: a) conservación de la movilidad en la articulación radiosemilunar en el caso de una artrodesis de cuatro esquinas y sus variantes, o b) en la mediocarpiana, cuando se realiza una artrodesis radiocarpiana, aunque esta eventualidad es más rara en la muñeca SNAC. La intervención tipo es la artrodesis de cuatro esquinas o técnica SLAC de Watson.2,3,27,65,72 Esta intervención sólo puede indicarse cuando se tenga la certeza absoluta de que la articulación radiosemilunar no está deteriorada por el proceso SNAC y cuando no exista una tendencia a la traslación cubital del carpo. Para ello se recomienda un buen estudio de imagen, consistente en radiografías PA y lateral puras de la muñeca, tomografías en las mismas posiciones y TAC.22 Si tras estos estudios no puede garantizarse la integridad de la articulación radiosemilunar, esta artrodesis no está indicada.
Técnica quirúrgica
El abordaje es similar al descrito para la artrodesis total, extirpando al menos los dos tercios proximales del escafoides y frecuentemente la estiloides radial. El polo distal del escafoides se mantiene para no desestabilizar la columna del pulgar ni eliminar la inserción radial del potente ligamento transverso pirámido-trapecio-trapezoideo dorsal, que tiene importantes inserciones en el polo distal del escafoides.78 Una vez resecado el escafoides da la impresión de que la articulación entre el bloque de artrodesis carpiana y el radio quedaría inestable. Para evitarlo es preceptivo mantener íntegros los principales ligamentos radiocarpianos que estabilizan la muñeca y que, en opinión de Zancolli y Cozzi,78 son los siguientes: a) dorsales: radiopiramidal, y b) volares: radio-escafo-hueso grande, radiosemilunares largo (radial) y corto (cubital) y radio-semilunar-piramidal.5 Tras la cruentación de las articulaciones entre el semilunar, piramidal, ganchoso y grande se introduce esponjo-sa autóloga para el relleno de las superficies de contacto óseas procedente del escafoides resecado o de la estiloides radial. Es imprescindible reducir la deformidad en DISI del semilunar para evitar el choque dinámico en extensión del dorso del bloque carpiano contra el reborde dorsal del radio, lo que limitaría la extensión de la muñeca (alineación coaxial entre el semilunar y el hueso grande).2,3,27,70-72 Aunque inicalmente se utilizó interposición de escafoides de silicona, en la actualidad se ha abandonado esta técnica, pues no ha demostrado ventajas sobre la excisión simple del escafoides4,27,30,40,43 (Fig. 3A).
Estabilización ósea
Existen varios métodos descritos para asegurar la consolidación de las diferentes articulaciones involucradas en la artrodesis. El más simple, y no por ello menos seguro, es la utilización de tres o mejor cuatro agujas de Kirschner para estabilizar los huesos entre sí2-4,27,30,40 (Fig. 3). Tras un período de inmovilización de entre 3 y 5 semanas se puede proceder a la movilización de la muñeca, extrayendo las agujas no antes de 8 semanas de la intervención. No obstante, la movilización de la muñeca depende del grado de estabilización ósea conseguido. Siguiendo el principio de que «donde se coloca una aguja de Kirschner puede colocarse un tornillo canulado», por ejemplo, de Herbert-Whipple o un canulado AO de 3 mm con o sin anilla roscada interferencial o arandela, la estabilización entre los diferentes huesos podría llevarse a cabo mediante tornillos canulados, lo que permitiría un reinicio precoz de la movilidad. No obstante, hay que decir que esta técnica es más compleja y que no siempre hay espacio para pasar tres tornillos canulados (Fig. 10). Algunos autores han utilizado tornillos convencionales, grapas o combinación de éstas con agujas de Kirschner o tornillos canulados.4,21,76
Figura 10. A: Fracaso de rescate de pseudoartrosis proximal del escafoides. B: Artrodesis de cuatro esquinas realizada mediante tres tornillos canula-dos AO de 3,0 mm.
A. García López, miembro del Grupo de Cirugía de la Mano de Madrid y responsable de la Unidad de Cirugía de la Mano del Hospital Universitario San Carlos de Madrid, ha descrito una técnica de artrodesis de cuatro esquinas, consistente en la estabilización ósea mediante un injerto corticoesponjoso de cresta ilíaca encastrado en el dorso del bloque carpiano y fijado con cuatro tornillos de 2,7 mm a los cuatro huesos subyacentes a artrodesar. El precursor de esta técnica es la descrita por Rayan y cols.51 para la artrodesis total proximal de la muñeca. El injerto debe introducirse en un rebaje tallado en el dorso del carpo y enterrar la cabeza de los tornillos en el espesor de la cortical del injerto a fin de evitar el contacto del mismo con el radio durante la extensión de la muñeca (Fig. 11). García López rellena el espacio remanente tras la extirpación del escafoides mediante un rollo de tendón de extensor carpi radialis longus, lo que permite además un reequilibrio de las fuerzas extensoras de la muñeca y mayor congruencia radiosemilunar (desviación cubital de la muñeca bajo la acción del extensor carpi radialis brevis y extensor carpi ulnaris). Este procedimiento tiene la ventaja de su excelente estabilidad intrínseca primaria y de facilitar la consolidación ósea por la gran superficie cruenta de contacto que proporciona. Sin embargo, tiene el inconveniente de su mayor complejidad y la necesidad de injerto de cresta ilíaca. Los resultados preliminares de esta técnica en los primeros 12 casos, ocho de ellos en muñecas SNAC, que ha realizado han sido muy prometedores en 10 de ellos.
Figura 11. Técnica de García López. A: Muñeca SNAC II. B: Artrodesis de cuatro esquinas con injerto corticoesponjoso de cresta ilíaca atornillado.
Modificaciones y variantes
Se han descrito otras modificaciones como la de Viegas,68,69 que incorpora el fragmento proximal del escafoides al bloque de artrodesis, no artrodesando las articulaciones de la vertiente cubital. Esto sólo es posible cuando la interlínea entre el polo proximal del escafoides y el radio está también conservada. Gill e Ireland21 tampoco artrodesan la articulación piramidosemilunar, y Ferreres y cols.14 sólo artrodesan la articulación semilunar-hueso grande.
Resultados
Estas técnicas permiten mantener una movilidad indolora o casi indolora de 27-36° de extensión (45%) y 27-43° de flexión (55%), desviación radial de 4-15° y cubital de 16-23° (60%); la fuerza resultante es del 70-80% con respecto a la muñeca contralateral. En casi todos los casos, transcurridos un mínimo de 4-5 años, el espacio radiosemilunar se mantiene íntegro, no reduciéndose la movilidad conseguida inicialmente. En el 85% de los casos los pacientes refieren encontrarse mejor o mucho mejor que previamente.2,3,14,21,30,65,76 Como se ha expuesto con anterioridad, estos arcos de movimiento son más que suficientes para la realización de multitud de actividades de la vida diaria,45,48,59 por lo que siempre que sea posible se utilizará esta técnica de conservación de movilidad.
Incluyendo todos los huesos de las cuatro esquinas en el bloque de artrodesis la tasa de pseudoartrosis primaria es inferior al 6%, estando ésta localizada habitualmente en la unión semilunar-hueso grande.4,33,63,65,76 Cuando no se incluye la articulación piramidal-semilunar, la tasa de pseudoartrosis es del 17%,21 y cuando sólo se artrodesa la articulación semilunar-hueso grande oscila entre el 33 y el 50%.29,30,33,40,63 Aunque Ferreres y cols.14 han obtenido buenos resultados con esta última técnica y sugieren que la artrodesis piramidal-hueso grande no es necesaria, no se puede predecir la evolución de la misma a largo plazo y su incidencia de artrosis ulterior.
Otras artrodesis
Puntualmente hemos realizado artrodesis mediocarpianas manteniendo los huesos de la primera fila y/o asociadas a artrodesis escafo-trapecio-trapezoidea en casos con degeneración SNAC distal (Fig. 12).
Figura 12. A: Pseudoartrosis del escafoides con patrón SNAC distal: Artrosis escafo-trapecio-trapezoidea y mediocarpiana. B: Se realizó una artrodesis de los niveles afectados, preservando la movilidad de la articulación radiocarpiana.
Conclusiones
Las artrodesis totales o parciales de la muñeca juegan un papel importante en determinados casos de pseudoartrosis evolucionadas, no rescatables, del escafoides carpiano. Su finalidad es paliar el dolor y proporcionar estabilidad a la muñeca, lo que permite el desarrollo funcional del resto de la cadena cinemática de la extremidad superior. De forma resumida puede decirse que la artrodesis total distal de la muñeca con placa AO específica de artrodesis está indicada en pacientes sintomáticos de alta demanda funcional con patrones de degeneración SNAC II establecido y III. Cuando la demanda funcional del paciente es baja, tiene síntomas y presenta una degeneracion avanzada de la muñeca, la indicación es la artrodesis total proximal realizada con agujas de Kirschner. En paciente mayores con muñecas SNAC de grado avanzado y con pocos síntomas lo más sensato es el tratamiento conservador; si transcurrido el tiempo aparece dolor, la indicación es la artrodesis total proximal.
En los casos de muñecas sintomáticas SNAC II y III con indemnidad de la articulación radiosemilunar la operación de elección es la artrodesis de cuatro esquinas. Esta intervención también está indicada en pacientes de alta demanda, jóvenes, con pocos síntomas, pues la evolución ulterior obligará a la realización de una artrodesis total.
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