Introducción
La diáfisis del húmero es, para la mayoría de los autores la porción limitada proximalmente por el borde superior de la inserción del pectoral mayor y distalmente por la inserción del supinador largo1,18. Del total de fracturas del organismo sólo el 1,29% asientan en el húmero. Siendo el accidente de tráfico la etiología más frecuente: 52%.10 La parálisis del nervio radial aparece en el 11% de los casos. El nivel de fractura se reparte entre un 40% en el tercio superior; tercio medio, 33% e inferior 23%. El trazo de fractura suele estar complicado con un tercer fragmento en el 26%, es transversal en el 24%, conminuto en el 17% y bifocal en el 5%.21
Tradicionalmente, el tratamiento de elección de las fracturas diafisarias de húmero ha sido el ortopédico, yeso tóracobraquial, férula en «V», férula braquiopalmar, cabestrillo, yeso en «V» moldeado, vendaje de Velpeau y Dessault, férula en abducción y sistemas de tracción continua al cenit o lateral,10,21 todas ellas con tasas escasas de pseudoartrosis y complicaciones.22 El yeso colgante de Caldwell6 introducido en 1940 supuso una disminución importante de la incidencia de pseudoartrosis. El yeso funcional de Sarmiento25 descrito en 1977 es el método ortopédico de elección; Sarmiento aconseja un tiempo de inmovilización de 4 semanas, un periodo funcional de 7-8 semanas y uno de readaptación de 6 semanas. Entre sus ventajas están la ausencia de anestesia y de riesgos quirúrgicos, pero sólo ofrece buen resultado en pacientes colaboradores.
Sin embargo, una revisión de la literatura más actual referente a este tipo de fractura revela un índice similar de complicaciones derivadas de un tratamiento quirúrgico o conservador.14,16,27,29 Por otro lado, el tratamiento ortopédico conlleva períodos largos de inmovilización y problemas tróficos y funcionales de toda la extremidad superior. Por todo ello, las fracturas diafisarias de húmero también tienen indicaciones quirúrgicas:10,17,18,22,25,26 fracturas inestables, transversas con distracción excesiva, bifocales o con alineamiento insatisfactorio mediante tratamiento ortopédico; fracturas bilaterales de húmero, amputados del otro brazo, fracturas ipsilaterales de húmero y antebrazo; fracturas abiertas grado II y III, o con lesión neurovascular asociada; fracturas en politraumatizados; encamados y lesiones asociadas de raquis; fracturas en obesos, psiquiátricos y pacientes de edad avanzada; fracturas en pacientes muy activos y fracturas patológicas, incluyendo profilaxis en metástasis.
La fijación externa en este grupo de pacientes presenta numerosas complicaciones tales como retardo de consolidación, pseudoartrosis y parálisis del nervio radial, es inconfortable y compromete los cuidados de enfermería.10,21,27
El empleo del clavo de Künstscher, utilizado por autores como Hohr,17 presenta complicaciones tales como fracturas adicionales, luxaciones y pseudoartrosis.5,16 Con estas consideraciones, algunos autores prefieren la técnica de Ender,5 el método de Hackethal,16 o el clavo endomedular cerrojado.27
En ocasiones el trazo de fractura se extiende desde la zona metafisaria a los tercios diafisarios superior e inferior, se ha denominado a este tipo de lesiones fracturas diafisarias límite8 y tradicionalmente se han preconizado dos métodos de tratamiento para ellas: La osteosíntesis con placa atornillada1 o el enclavado endomedular elástico, tipo Hackethal.2 El uso de placas AO condiciona un abordaje extenso con gran riesgo de lesión del nervio radial o del circunflejo.16 La técnica de Hackethal obliga, en estas fracturas diafisarias límite a un doble abordaje inferior, externo e interno o a un implante bidireccional, ofreciendo un montaje habitualmente inestable que ha de completarse con soporte externo.7
La osteosíntesis endomedular cerrojada puede constituir una alternativa eficaz en el tratamiento de este tipo de fracturas diafisarias límite del húmero, pues esta técnica está basada en unos principios que aportan una serie de ventajas:19,27 El enclavado a foco cerrado respeta el hematoma perifracturario favorable para la constitución del callo óseo perióstico, limita la desperiostización, la devascularización y por ello el riesgo de pseudoartrosis; El fresado permite transformar el canal medular humeral en un cilindro regular de paredes resistentes y el cerrojado permite controlar la rotación y el telescopaje de los fragmentos.
Técnica quirúrgica
El clavo humeral bloqueado utilizado fue el diseñado por Seidel,27 (Howmedica®). Consiste en un clavo cilíndrico canulado de diseño atrebolado, de una sola pieza de acero y sin ranura. El tercio proximal del clavo tiene un ángulo hacia atrás de 7,5°. El cerrojado proximal se conforma mediante dos tornillos cruzados 90°. El cerrojado distal se logra mediante un tornillo de doble expansión introducido en el ánima del clavo y que abre el extremo distal de éste.
Para la colocación del implante, los pacientes se dispusieron en sedestación, con 30° de inclinación respecto a la horizontal. Se llevó a cabo una incisión ánterolateral al borde acromial. La introducción de la guía se realizó a través de los rotadores y medial a la tuberosidad mayor. Con el fin de lograr una mayor distancia se alojó la guía en el pilar externo de la metáfisis y de esta forma evita la fosita olecraniana (Fig. 1). El clavo se dispuso con la angulación superior hacia fuera y posterior, tras fresar el húmero con una fresa 2 mm mayor que el calibre del clavo. El cerrojo proximal se realizó mediante una guía externa y dos tornillos perpendiculares entre sí. El cerrojo distal se realizó previamente al proximal mediante un tornillo de doble expansión. En el postoperatorio se permitió un tratamiento funcional inmediato del codo y de los movimientos de flexoextensión y rotaciones del hombro. La abducción del hombro y la rotación externa del antebrazo con respecto al brazo sólo se permitieron a partir de la 3.a semana.
Caso n.o 1: Paciente varón de 37 años que sufrió un accidente laboral presentando una fractura diáfiso-metafisaria distal de húmero con un tercer fragmento en ala de mariposa, extendiéndose el foco al pilar interno de la paleta humeral. El período de seguimiento fue de 16 meses obteniendo la consolidación entre el tercer y cuarto mes y pudiendo incoporarse a su trabajo en el noveno mes postoperatorio (Fig. 2).
Fig. 1. Imagen obtenida directamente de la pantalla de radioscopia apreciándose la dirección hacia el pilar externo de la guía que posteriormente será utilizada por la fresa y el clavo ulteriormente.
Fig. 2. A: Rx preoperatoria de la fractura metáfiso-diafisaria distal. B: Resultado inmediato postoperatorio del enclavado endomedular tipo Seidel. C: Comienzo de la consolidación a los 3 meses. D: Consolidación a los 9 meses del postoperatorio.
Caso n.o 2: Paciente varón de 25 años de edad que tuvo un accidente deportivo evidenciándose fractura del extremo distal de la diáfisis del húmero con trazo que se extendía a la metáfisis distal. El seguimiento de este paciente ha sido de 5 meses, y ya se evidencian signos precoces de consolidación.
Discusión
El enclavado endomedular cerrojado del húmero, en sus indicaciones límite, ofrece ventajas importantes: Mínima tasa de infecciones postoperatorias (0,2%),1,11,12,15, frente al 0-5,4% de la osteosíntesis a foco abierto;3 mínima incidencia de parálisis postquirúrgica del nervio radial (2%)11 e incluso menor en otras series (0,9%),12,15,20 frente al 7-10% de la osteosíntesis con placa, sin contar los riesgos neurológicos de la retirada de ésta, nula para el clavo.4,23 La consolidación es una constante.12,18,20, con un tiempo medio que oscila entre 2 y 5 meses,12,18,20 frente a tasas altas de pseudoartrosis en otras técnicas quirúrgicas,3-10 en la osteosíntesis con placa (8%)11 el enclavado simple; y 5% en la serie de Gayet y cols13 con la técnica de Hackethal, quizá debido a una movilidad excesiva en el foco de fractura por número insuficiente de clavos.
La técnica operatoria del clavo cerrojado de húmero debe ser rigurosa. Así, un punto de entrada demasiado externo como el propuesto por algunos autores20,24,2727 supone un riesgo importante de conminución yatrógena del fragmento proximal y rigidez rigidez residual importante del hombro. Gaullier y cols12 proponen un punto de entrada más medial, que permite la inserción directa del clavo en el eje diafisario. Este punto destruye parte del cartílago articular pero no compromete la abducción y elevación completa del hombro. El fresado disminuye el riesgo de conminución yatrógena del fragmento distal y evita una distracción excesiva del foco de fractura en la implantación del clavo, causa de parálisis radial secundaria, facilitando el anclaje del cerrojado distal.20,27 Para evitar los conflictos subacromiales y preservar la función del manguito de los rotadores es necesario un «hundimiento» adecuado del clavo y un punto de entrada pósteroexterno.12,20,27
El bloqueo del clavo debe ser estático. Todos los estudios biomecánicos muestran que el control de la rotación no es posible sin un bloqueo proximal y distal,19 aunque otros autores no aprecian diferencias en la estabilidad usando un único tornillo proximal. Por el contrario Haberneck15 y Orthnner proponen un doble cerrojo proximal para evitar la migración del clavo y el desplazamiento secundario de la fractura. Este autor también propone unos tornillos de bloqueo de mayor calibre para mejorar la compresión en los huesos osteoporóticos de los ancianos y el empleo de un tornillo oblicuo mediocaudal para mejorar la compresión en fracturas subcapitales de húmero.15 Gaullier y cols12 proponen una comprobación pre operatoria del bloqueo distal con pequeños movimientos de rotación del codo que deben transmitirse al hombro si el bloqueo es eficaz.
Algunos autores,24-28 no creen en las ventajas del enclavado humeral bloqueado y basan sus argumentos en la pobre eficacia del bloqueo distal y la incidencia de migraciones proximales del clavo, con la aparición de compromiso subacromial que conlleva rigidez de hombro, también atribuible a la lesión del manguito de los rotadores. Un buen hundimiento del clavo y las modificaciones propuestas por Haberneck y Orthner15 podrían subsanar estas complicaciones.
