REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, Supl. 1, pp 26-32
Fracturas del polo proximal del escafoides. Clasificación y tratamiento
M. GARCÍA-ELÍAS COS
Instituto Kaplan de Cirugía de la Mano y la Extremidad Superior, y Hospital General de Catalunya. Sant Cugat. Barcelona.
Correspondencia:
Dr. M. GARCÍA-ELÍAS COS.
Institut Kaplan.
Paseo Bonanova, 9, 2-2.
08022 Barcelona.
ORIGINALES
RESUMEN: Se han estudiado los resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico de ocho fracturas recientes y desplazadas del polo proximal del escafoides en seis hombres y dos mujeres de edades comprendidas entre los 19 y 48 años. A partir de una serie de constataciones anatomicofuncionales se propone que dichas lesiones sean subclasificadas en dos grupos: a) Tipo Ia: fracturas osteocondrales, sin lesión del ligamento escafolunar dorsal, y b) Tipo Ib: fracturas inestables implicando una disociación escafolunar. Las lesiones del Tipo Ia (dos casos) evolucionan correctamente mediante la simple excisión del fragmento fracturado. Las fracturas Tipo IB (seis casos) deben ser siempre tratadas quirúrgicamente mediante reducción por vía dorsal y osteosíntesis de proximal a distal mediante tornillo de Herbert o similar. En esta serie todas las fracturas Tipo IB consolidaron, dejando mínimas secuelas funcionales.
PALABRAS CLAVE: Muñeca. Escafoides carpiano. Fractura. Osteosíntesis.
FRACTURES OF THE PROXIMAL POLE OF THE SCAPHOID. CLASSIFICATION AND TREATMENT
ABSTRACT: The results of the surgical treatment of 8 recent scaphoid fractures with proximal pole displacement (6 men and 2 women, age range 19 to 48 years) are studied. Anatomo-functional findings are used as a rationale for proposing the subclassification of these injuries into two groups: a) Type Ia: osteochondral fractures without injury of the dorsal scapholunate ligament, and b) Type Ib: unstable fractures with sca-pholunate dissociation. Type Ia injuries (2 of our cases) resolve correctly with simple excision of the fracture fragment. Type Ib fractures (6 of our cases) always should be treated surgically by dorsal reduction and proximal to distal osteosynthesis with a Herbert or other screw. In this series, all the Type Ib fractures achieved consolidation with minimal functional sequelae.
KEY WORDS: Wrist. Carpal scaphoid. Fracture. Osteosynthesis.
A diferencia de lo que ocurre con las fracturas del tercio medio del escafoides carpiano, las fracturas que afectan su tercio o polo proximal son poco conocidas y a menudo mal valoradas y tratadas.1,6,14,19,20,28 Son fracturas de etiopatogenia prácticamente desconocida, con una gran morbilidad (altos índices de necrosis avascular y/o pseudoartrosis) y con una notable confusión en cuanto a su tratamiento. Efectivamente, la mayoría de trabajos publicados están basados en pocas observaciones, a menudo aportando conclusiones contradictorias.4,9,21,22,30,33
En 1918, Destot7 describió el mal pronóstico de dichas fracturas en los siguientes términos: «La consolidación ósea de este tipo de fracturas es excepcional, la pseudoartrosis es la norma, de manera que el polo proximal, una vez separado del resto del hueso, se comporta cual si fuera un cuerpo extraño intraarticular abocando inevitablemente a la artrosis precoz.» Poco se ha avanzado desde entonces a tenor de lo expuesto recientemente por Nicholas Barton,2 una autoridad sobre este tema, cuando afirma que «la fractura del polo proximal del escafoides constituye uno de los problemas más difíciles de la patología del carpo, para el cual desgraciadamente no tenemos buenas soluciones». En este artículo revisamos las principales características anatomoclínicas de dicha lesión, y basándonos en nuestra experiencia defendemos la existencia de dos variedades de fractura polar proximal, diferentes desde un punto de vista biomecánico, pero también clínico y terapéutico.
Recuerdo anatomofuncional
El polo proximal del escafoides podría ser comparado a una cuchara de borde medial truncado, de grosor variable, con una superficie distal cóncava orientada oblicuamente, de proximal a distal y de radial a cubital, en dirección al hueso grande, y una superficie proximal convexa articulándose con la fosa escafoidea del radio.12,28 A modo de cuña, el polo proximal del escafoides se interpone entre el hueso grande y el radio, de manera que a través de él se transmiten una gran parte del total de las cargas que atraviesan la muñeca. Efectivamente, según los trabajos de Schuind y cols.25 por la articulación escafoides-hueso grande pasan un 32% del total de las cargas que atraviesan la muñeca. El extremo internoproximal del escafoides (por donde la cuchara estaría truncada) posee una superficie articular de forma de media luna destinada a la faceta articular externa del semilunar. Dicha cara articular se encuentra cubierta de cartílago hialino, excepto en sus bordes proximal, anterior y posterior, zona ésta que destina a la inserción de la denominada membrana interósea escafolunar.3
La vascularización del polo proximal del escafoides depende en buena parte de las arterias nutricias procedentes de la arteria radial, que penetrando a través de diversos forámenes existentes en la cresta dorsorradial del escafoides se distribuyen de distal a proximal, irrigando los dos tercios proximales del hueso.13,27 Si bien de menor calibre, existen también vasos arteriales procedentes del arco arterial carpiano anterior, entre la arteria interósea anterior y la arteria radial, que transcurriendo por el interior del ligamento radio-escafo-semilunar de Testut-Kuentz penetran en el polo proximal del escafoides por su borde anterointerno.31 Estas arterias proporcionan el principal aporte sanguíneo del polo proximal cuando a raíz de una fractura desplazada del escafoides se lesiona completamente la principal vía de vascularización intraósea procedente de la arteria radial.
Según los estudios anatomofuncionales de Berger y cols.3la membrana interósea escafolunar presenta tres zonas histológica y funcionalmente diferenciadas: a) el sector proximal, avascular, compuesto de fibrocartílago y con una baja resistencia a la tracción (fuerza de rotura: 62 ± 32 Newtons); b) el sector palmar, formado por fibras de colágeno densas, orientadas de modo oblicuo, de proximal a distal y de radial a cubital, constituyendo el llamado ligamento escafolunar anterior, más resistente que la porción proximal (fuerza de rotura: 118 ± 21 Newtons), y c) sector dorsal, constituido por fibras de tejido conectivo denso, de disposición transversal entre el borde dorsal y distal de los huesos escafoides y semilunar, formando el ligamento escafolunar dorsal, estructura muy resistente a la tracción (fuerza de rotura: 260 ± 118 Newtons) y de una gran importancia biomecánica. El ligamento escafolunar dorsal parece, por tanto, ser el principal estabilizador de la articulación entre el escafoides y el semilunar. Si bien su rotura aislada no implica una desestabilización inmediata, pues se precisa que las demás estructuras periescafoideas estén lesionadas y/o elongadas para que se produzca una inestabilidad clínicamente importante,3 su reparación aislada ha demostrado ser suficiente para devolver la normalidad cinemática a una muñeca inestable por disociación escafolunar.20 Se trata, por tanto, de una estructura importante desde un punto de vista biomecánico y el hecho que una fractura polar proximal incluya o no dicha estructura deberá ser entendido como un factor importante a distinguir.
Clasificación
En todas las clasificaciones de fracturas del escafoides se hace constar la presencia de las fracturas polares proximales, si bien utilizando diferentes términos: fracturas Tipo I según la clasificación de Schernberg y cols.,24 fracturas de Tipo B3 según la clasificación de Herbert,16 o fracturas del Tipo V según la clasificación de la Clínica Mayo.20 En ningún caso se reconoce que puedan existir diversos subtipos de fractura polar proximal.
Basándonos en nuestros estudios anatómicos, así como en la bibliografía antes revisada, proponemos que dentro del sector de escafoides descrito por diversos autores como polar proximal o tercio proximal se consideren dos zonas mecánicamente distintas: la zona proximal al ligamento escafolunar dorsal y la zona distal a dicho ligamento, correspondiente a la cresta dorsal, donde se inserta la cápsula articular radiocarpiana. Según ello, y utilizando la clasificación de Schernberg y cols.,24 podemos diferenciar dos tipos de fractura polar proximal (Fig. 1):
Figura 1. Representación esquemática de los dos tipos de fractura del polo proximal del escafoides.
a) Tipo Ia (fractura sin disociación escafolunar). Fractura del polo proximal del escafoides sin desinserción ni rotura del ligamento escafolunar dorsal. Aunque rara, esta variedad suele presentarse a modo de fractura subcondral, sin pérdida de relación entre escafoides y semilunar dada la integridad del ligamento escafolunar. El fragmento fracturado puede mantener cierta relación con el resto del hueso o bien encontrarse en forma de cuerpo libre intraarticular. Desde un punto de vista biomecánico la estabilidad carpiana queda asegurada por el ligamento escafolunar intacto. Desde un punto de vista clínico evolutivo las posibilidades para que un fragmento proximal tan pequeño y tan mal vascularizado consolide sin necrosis mediante tratamiento ortopédico son remotas.
b) Tipo Ib (fractura con disociación escafolunar). Fractura del tercio proximal del escafoides cuyo trayecto pasa distalmente al punto de inserción del ligamento escafolunar. Si bien en este caso el fragmento proximal se encuentra mejor vascularizado, pues aún recibe ciertas inserciones capsulares, este tipo de fractura presenta el problema añadido de la inestabilidad carpiana creada por la pérdida de relación del escafoides respecto al semilunar.10,15 Una variedad de esta lesión sería una fractura de trazo más oblicuo y proximal asociada a una desinserción del ligamento escafolunar. Toda fractura polar proximal asociada a la presencia de una anormal extensión del semilunar en la proyección lateral (semilunar en DISI) por definición es desplazada y del Tipo Ib.26
Material y Método
En el período comprendido entre 1992 y 1997 hemos tratado quirúrgicamente un total de 32 fracturas recientes de escafoides, siete de las cuales afectaban el polo proximal, cinco eran hombres y dos mujeres, con edades comprendidas entre los 19 y 48 años. El intervalo medio entre el accidente y la cirugía fue de 15 días (mínimo: 2 y máximo: 38 días). Según la clasificación que proponemos una fractura era del Tipo Ia y seis del Tipo Ib. Todas fueron tratadas siguiendo los criterios indicados a continuación con mínimas variaciones. Aparte de estos casos, recientemente hemos revisado un paciente de 63 años de edad cuya fractura Tipo Ia fue tratada por nosotros hace 20 años mediante extirpación del polo proximal.
La técnica utilizada en todos los casos ha consistido siempre en un abordaje dorsal, en zig-zag centrado en el tubérculo de Lister, según propuesta de Weil y Ruby.32 Los compartimentos segundo (extensor carpi radialis longus y brevis) y tercero (extensor pollicis longus) se abren para mejorar la exposición capsular. La cápsula se incide transversalmente a unos 5 mm del borde dorsal del radio hasta la estiloides radial. Una vez identificada la fractura y liberada de cualquier interposición fibrosa se analiza si pertenece al Tipo Ia (sin lesión del ligamento escafolunar) o al Tipo Ib. Para ello, aparte de la visión directa de la presencia de dicho ligamento, comprobamos que movilizando el escafoides en flexión-extensión, el semilunar siga dichos movimientos de forma sinérgica. Si esto es así, y si comprueba que el fragmento osteocondral fracturado no es viable, simplemente se extirpa redondeando con el bisturí los bordes de la fractura. En caso de comprobar que la fractura es viable (Tipo Ib), ésta se reduce anatómicamente bajo observación directa y se fija con una aguja Kirschner de 1,2 mm de diámetro, siguiendo el borde interno del hueso, paralelo al eje longitudinal del mismo. En este momento se comprueba la dirección de la aguja mediante intensificador de imagen radiográfica. Si el fragmento polar proximal permite alojar todo el sector proximal del tornillo de Herbert,16 o mejor la versión reducida o mini-Herbert, éste fue el método de síntesis utilizado en cuatro ocasiones. Si ello no es posible (dos casos) se introduce una segunda aguja de Kirschner, paralela a la primera, cuya posición también se comprueba radiográficamente. En dicho caso se avanzan las agujas hasta protruir en la cara palmar, por donde serán extraídas en su momento y se cortan sus extremos proximales justo a nivel del cartílago del polo proximal.
Tras la intervención colocamos una inmovilización antebraquial con inclusión de la falange proximal del pulgar (yeso mínimamente almohadillado) durante 1 semana, seguida de un nuevo yeso similar que mantenemos hasta comprobar signos clínicos y radiológicos de consolidación. Este período fue de 4 a 6 semanas si se utilizó el tornillo de Herbert y de 8 a 10 semanas si se utilizó una osteosíntesis sin compresión interfragmentaria.
Resultados
El paciente con una fractura Tipo Ia tratada hace 20 años se ha mantenido asintomático durante todo este período, con una buena estabilidad articular, si bien han aparecido cambios degenerativos a nivel radioescafoideo (Fig. 2). En el segundo caso, tratado más recientemente (Fig. 3), la zona de la cual se extirpó el fragmento osteocondral ha sufrido un proceso de remodelación, aumentando la congruencia articular y permitiendo una función (movilidad y fuerza) estrictamente normal.
Figura 2. Aspecto radiográfico de la muñeca de un paciente varón de 63 años a quien hace 20 años se le extirpó el polo proximal del escafoides en una lesión Tipo Ia. La separación escafolunar proximal, debida a la exéresis del fragmento, no conlleva incongruencia escafolunar a nivel distal.
Figura 3. A: Paciente de 19 años de edad quien, tras accidente de moto, sufrió fractura parcelar del polo proximal del escafoides carpiano derecho (flecha) (lesión Ia). El fragmento fue extirpado por vía dorsal. B: A los 3 años de la intervención existe un remodelado articular del defecto creado con una función excelente.
En los seis pacientes intervenidos mediante osteosíntesis se logró consolidar la fractura (Fig. 4). En el momento en que fueron dados de alta permanecían con una ligera limitación de la movilidad respecto al lado contralateral (inferior al 20%) y con una fuerza siempre superior al 75%. En la mayoría existían mínimas molestias ocasionales, pero sin sensación de inestabilidad, permitiéndoles volver a su ocupación previa sin limitaciones.
Figura 4. A: Fractura polar proximal Tipo Ib. B: A los 12 días del traumatismo la fractura fue reducida a cielo abierto por vía dorsal y sintetizada mediante tornillo de Herbert (flecha) proximodistalmente. Si bien se autorizó movilizar la articulación a las 4 semanas de la intervención, no se observó consolidación radiográfica hasta las 14 semanas. C y D: A los 2 años el paciente persiste asintomático, con una función muy buena.
Discusión
En la literatura consultada no existen apenas referencias sobre el tratamiento a seguir en las fracturas osteocondrales del escafoides sin disociación escafolunar (Tipo Ia). Como máximo se menciona que si el fragmento proximal es tan pequeño puede extirparse.1 En teoría todo intento de reducción quirúrgica y estabilización con algún medio de fijación mecánico (aguja de Kirschner o similar) o biológico (cola de fibrina) se encontraría con la dificultad de una mala vascularización local. Las posibilidades de pseudoartrosis y/o necrosis en este tipo de fractura son muy altas. Dada la nula influencia del fragmento fracturado sobre la estabilidad carpiana, y considerando sus escasas posibilidades de consolidación, creemos que la opción de extirpar el fragmento como sugiere Barton1 y autorizar una movilización inmediata es plenamente válida. Por supuesto que, dados los pocos casos existentes, dicha opción debe ser planteada con una cierta reserva hasta que tengamos una mayor experiencia con ella.
A diferencia de lo expuesto para las fracturas Tipo Ia, la extirpación del polo proximal del escafoides cuando existe un compromiso escafolunar está raramente indicada.8 La experiencia de Wagner30 es muy ilustrativa: de 18 fracturas proximales tratadas mediante simple exéresis del fragmento proximal tan sólo seis seguían asintomáticas a los 2 años de la intervención. El resto desarrollaron una artrosis radiocarpiana dolorosa e inestable a corto plazo, con migración proximal del hueso grande ocupando el espacio del fragmento extirpado. La alternativa, inicialmente defendida por muchos,4,9,17,21,22,33 de sustituir el fragmento extirpado por un implante (metálico, silástic, fascia) de formas diversas (esférico de Michon21 o en forma de prótesis parcial de escafoides según Zemel y cols.33) tampoco ha dado buenos resultados a medio y largo plazo.17,18,29 Problemas de estabilidad del implante, así como de rotura o erosión del mismo, asociados a una mayor o menor sinovitis reactiva a micropartículas (siliconitis18) han apoyado el que hoy día no se recomiende ya dicha técnica. En realidad al no poder reconstruir los ligamentos escafolunares dicha técnica sustituye un problema de pseudoartrosis por uno de disociación escafolunar, y siendo la historia natural de ambos procesos tan similar11 no son de extrañar los malos resultados ni aun en el caso en que el material interpuesto sea biocompatible y/o remodelable (interposición de fascia9 o tendón).
La utilización de injertos tipo Russe23 por vía palmar en fracturas polares proximales tampoco parece ser una buena opción. Cooney y cols.5 tan sólo lograron un 64% de consolidaciones sobre 32 pseudoartrosis del polo proximal. Dificultades de acceso y de síntesis explican estos resultados. En 1984, Herbert16 sugirió tratar quirúrgicamente todas las fracturas del polo proximal en la fase aguda, independientemente de sus características. Según él, incluso las fracturas no desplazadas poseen un riesgo de pseudoartrosis y/o necrosis demasiado alto para ser aceptable y sólo una osteosíntesis precoz por vía dorsal utilizando el tornillo de Herbert, introducido proximodistalmente, se pueden lograr resultados aceptables. Incluso las pseudoartrosis tratadas por vía dorsal, con vaciado del hueso escleroso del polo proximal, aporte de esponjosa y fijación con tornillo de Herbert y/o dos agujas de Kirschner, parecen evolucionar mejor que cuando fueron tratadas de otro modo. DeMaagd y Engber6 consiguieron consolidar 11 de 12 pseudoartrosis del polo proximal. Barton12 fue menos eficaz, con tan sólo seis consolidaciones sobre 14 pseudoartrosis tratadas de dicho modo, y aun a pesar de ello sostiene que el método de fijación anterógrada (de proximal a distal) de Herbert es el que mejor puede resolver el problema planteado por dichas fracturas. Nuestra experiencia, basada en la obtención de consolidación en todos nuestros casos con un resultado funcional óptimo, coincide con la opinión de dichos autores.
En conclusión, creemos que no todas las fracturas que afectan el polo proximal del escafoides tienen el mismo pronóstico funcional. Las pequeñas fracturas osteocondrales (Tipo Ia) raras veces presentan problemas de estabilidad escafolunar y en cambio su potencial de revascularización y consolidación es muy malo. En cambio, las fracturas cuyo trazo pasa a través o distalmente al ligamento dorsal escafolunar, si bien pueden consolidar eficazmente, tienen un considerable potencial desestabilizador del carpo. Por todo ello, si bien puede recomendarse la exéresis del polo proximal en las lesiones Tipo Ia, en las demás fracturas se recomienda siempre su osteosíntesis inmediata por vía dorsal, percutánea si no están desplazadas o a cielo abierto mediante la técnica de Herbert si lo están. Los resultados publicados utilizando otras alternativas no han demostrado ser suficientemente aceptables como para que su uso pueda ser recomendado.
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