REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 356-362
Factores morfológicos que influyen en el hallux valgus
P. GUTIÉRREZ CARBONELL, E. SEBASTIÁ FORCADA y G. BETOLDI LIZER
Servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital General Universitario (Dr. J. de Anta) y
Hospital General de Elda (Dr. A. Lizaur). Alicante.
RESUMEN: Se ha realizado estudio prospectivo sobre radiografías en carga de antepié de 73 pacientes (145 pies), según cinco grupos de edad. Se midieron el ángulo metatarsofalángico (MTF), intermetatarsiano (IM), articular distal del primer metatarsiano (PASA), articular proximal de la primera falange (DASA), congruencia articular de la articulación metatarsofalángica (CAMTF) y primera cuña-primer metatarsiano (CMT). Se valoró la forma de la cabeza del primer metatarsiano y de la articulación cuneometatarsiana. El 41% de casos fueron varones y 59% mujeres, el 53% del lado derecho y el 47% del izquierdo. El 77% tuvo redondeada la cabeza del primer metatarsiano y el 52% tenía articulación cuneometatarsiana curvilínea. Los ángulos medios respectivos fueron: 20° ± 1,1 (MTF), 9,9° ± 0,3 (IM), 7,5° ± 0,4 (PASA), 6,9° ± 0,6 (DASA), 7,4° ± 0,9 (CAMTF) y 98° ±0,7 (CMT). La edad influyó en todos los parámetros (p < 0,05) excepto en el CMT. El sexo femenino presentó mayores ángulos DASA (p < 0,01). Fueron mayores los ángulos IM y DASA en los 60-80 años (p < 0,05). La correlación entre todos los ángulos fue elevada (p < 0,01), excepto entre MTF-PASA y CAMTF-CMT. La forma redondeada de la cabeza metatarsiana se asoció con mayores ángulos IM (p < 0,05).
PALABRAS CLAVE: Pie. Hallux valgus.
MORPHOLOGICAL FACTORS INFLUENCING HALLUX VALGUS
ABSTRACT: A prospective study was made of the radiographs of the loaded forefoot of 73 patients (145 feet). The metatarsophalangeal (MTF) angle, intermetatarsal (IM), distal joint of the first metatarsal (PASA), proximal joint of the first phalanx (DASA), articular congruence of the metatarsophalangeal joint (CAMTF) and first cuneiform-first metatarsal (CMT). The shape of the first metatarsal head and the cuneiform-metatarsal joint was evaluated. Forty-one percent of patients were men and 59% were women, 53% were on the right side and 47% on the left side. Seventy-seven percent of the cases had a rounded first metatarsal head and 52% had a curvilinear cuneiform-metatarsal joint. The mean angles were: 20° ± 1.1 MTF, 9.9° ± 0.3 IM, 7.5° ± 0.4 PASA, 6.9° ± 0.6 DASA, 7.4° ± 0.9 CAMTF and 98° ± 0.7 CMT. Age influenced all the parameters (p < 0.05) except CMT. Women had larger DASA angles (p < 0.01). The IM and DASA angles were larger in patients 60-80 years-old (p < 0.05). The correlation between angles was high (p < 0.01), except for MTF-PASA and CAMTF-CMT. A rounded metatarsal head was associated with a larger IM angle (p < 0.05).
KEY WORDS: Foot. Hallux valgus.
A pesar de la frecuencia de presentación del hallux valgus en la clínica diaria siguen sin resolverse muchos de sus aspectos tanto desde el punto de vista etiopatogénico como terapéutico. Se han citado múltiples factores etiológicos, como la longitud excesiva del primer metatarsiano, hipermovilidad de las articulaciones MTF y primera cuneometatarsiana, uso de zapatos inadecuados, pie plano abducto, tendencia a pronación del antepié y de la articulación subastragalina, y especialmente del dedo gordo, forma redondeada de la cabeza del primer metatarsiano u oblicua de la primera articulación cuneometatarsiana, etc.4,7,10,11,13,16,17,19,21,22,24-26,38,44,45-47,51,54,56 Asimismo, según se juzgara la importancia de uno u otro de los factores etiológicos responsables, se han dado soluciones quirúrgicas diferentes, actuando bien sobre partes blandas (capsulorrafias, transposiciones musculares) o sobre el plano óseo (exostectomías, osteotomías proximales o distales del primer metatarsiano o de la primera cuña, artrodesis MTF).3,11,13,18,23,24,26-38,40,42,43,50,52,53,55,56 Perspectivas recientes resaltan la importancia de la mayor o menor congruencia de la articulación MTF, pudiendo ser considerada la clave o resumen de las deformidades angulares del hallux y objetivo a ser normalizado al aplicar las diferentes soluciones quirúrgicas.7,8,23,40
Ha sido el objetivo de este estudio evaluar de manera prospectiva y en población normal las relaciones articulares de la articulación MTF mediante las medidas angulares radiográficas del hallux, tratando además de establecer las posibles correlaciones entre ellas y su influencia mayor o menor en la congruencia MTF a fin de conocer de qué manera y dónde actuar quirúrgicamente para obtener la corrección deseada de la patología.
Material y Método
Se han estudiado de manera prospectiva las radiografías dorsoplantares en carga7,8,15,49 de 73 pacientes o 146 pies. Fueron factores de exclusión del estudio la edad menor de 10 años, fracturas previas, procesos reumáticos o inflamatorios, intervenciones de cualquier tipo en el pie o dolor en el hallux asociado a la deformidad. Había 30 varones y 43 mujeres, siendo el estudio del lado derecho 39 casos y en 34 del izquierdo. En cada caso se valoró la edad y los siguientes parámetros radiográficos: a) ángulo metatarsofalángico (MTF), formado por la intersección de los ejes medios diafisarios del primer metatarsiano y la primera falange; b) ángulo intermetatarsiano (IM), por la intersección de los ejes medios del primer y segundo metatarsianos; c) ángulo articular distal de la cabeza del primer metatarsiano (PASA), formado entre la superficie articular distal del primer metatarsiano y la perpendicular trazada a su eje diafisario; d) ángulo articular proximal de la primera falange del primer dedo (DASA), definido por la intersección de la perpendicular a la superficie articular proximal de la primera falange del dedo gordo y el eje diafisario de ésta; e) congruencia articular metatarsofalángica (CAMTF) o ángulo formado por la intersección de las tangentes a las superficies articulares del primer metatarsiano y la primera falange, y f) ángulo cuneometatarsiano (CMT), formado entre la perpendicular al eje medio diafisario del primer metatarsiano y la línea tangente a la superficie articular de la primera cuña (Fig. 1A). Se analizaron dos variables cualitativas: a) forma de la cabeza del primer metatarsiano, clasificándola en redonda (R), plana (P) y cuadrada (C)22,31,46,47, y b) forma de la articulación cuneometatarsiana: horizontal (H), oblicua (O) y curvada (CU) (Fig. 1B).21,31,51 Se dividieron los casos en cinco grupos de edades: 10-15 años, 16-30, 31-45, 46-60 y mayores de 60 años. Se realizó con las medidas de las variables un estudio estadístico que consistió en test de «t» Student para valores pareados y correlación entre variables cuantitativas, análisis de varianza para la regresión para averiguar si los valores que toma una variable muestran carácter significativamente ascendente o descendente, prueba de Chi cuadrado entre variables cualitativas y análisis de varianza (ANOVA) entre todas las variables. Se consideraron significativos los valores de p < 0,05. La normalidad de los resultados de medida fue valorada mediante test de Kolmogorov-Smirnov (transformación logarítmica), con nivel de significación de p < 0,05.
Figura 1. A: Ángulos estudiados y sus valores de normalidad: 1: Metatarsofalángico (MTF). 2: Intermetatarsiano (IM). 3: Articular distal del primer metatarsiano (PASA). 4: Articular proximal de la primera falange del dedo gordo (DASA). 5: Congruencia metatarsofalángica (CAMTF). 6: Cuneometatarsiano (CMT). B: Clasificación de morfología cabeza del primer metatarsiano y de la primera articulación cuneometarsiana.
Resultados
En las Tablas 1 y 2 se resumen la media aritmética, desviación típica (DT) y error estándar de la media (ESM) de cada una de las variables en el total de casos, por sexos y en cada uno de los cinco grupos de edad en los que dividimos la casuística.
| Tabla 1. Valores estadísticos de todas las variables en el total de casos y por sexos. | |||||||
| Edad (años) | MTF | IM | DASA | PASA | CAMTF | CMT | |
| N | 40 ± 2,6 (DT: 22,1) | 20 ± 1,1° (DT: 9,7) | 9,9 ± 0,3° (DT: 2,5) | 6,8 ± 0,6° (DT: 5,5) | 7,5 ± 0,4° (DT: 3,3) | 7,4 ± 0,9° (DT: 8,5) | 98 ± 0,7° (DT: 5,7) |
| Varones | 34 ± 3,4 (DT: 19,8) | 19,5 ± 1,5° (DT: 8,4) | 9,6 ± 0,4° (DT: 2,2) | 6,6 ± 0,8° (DT: 4,9) | 8,7 ± 0,5° (DT: 3,1) | 5,4 ± 0,9° (DT: 5,0) | 97 ± 1,1° (DT: 5,9) |
| Mujeres | 45 ± 3,7 (DT: 23,0) | 20 ± 1,8° (DT: 11,2) | 10 ± 0,4 (DT: 2,7) | 7,2 ± 0,9° (DT: 5,9) | 6,6 ± 0,5° (DT: 3,1) | 9,1 ± 1,6° (DT: 10,4) | 98,5 ± 0,9° (DT: 5,5) |
| MTF: Ángulo metatarsofalángico. IM: Ángulo intermetatarsiano. DASA: Ángulo articular proximal de la primera falange. PASA: Ángulo articular distal del primer metatarsiano. CAMTF: Congruencia articular de la articulación MTF. CMT: Ángulo primera cuña-primer metatarsiano. | |||||||
| Tabla 2. Valores estadísticos de los ángulos medidos en cada grupo de edad. | ||||||
| Edad (años) | MTF | IM | PASA | DASA | CAMTF | CMT |
| 10-15 años (n = 10) | 17 ± 2,5° (DT: 7,9) | 7,9 ± 0,9° (DT: 2,9) | 5,8 ± 1,5° (DT: 4,6) | 8,2 ± 1,2° (DT: 3,8) | 4,8 ± 1,6° (DT: 4,9) | 99 ± 1,0° (DT: 2,6) |
| 16-30 años (n = 18) | 19 ± 1,7° (DT: 7,2) | 9,7 ± 0,4° (DT: 1,6) | 5,1 ± 1,2° (DT: 5,1) | 9,2 ± 0,8° (DT: 3,3) | 5,4 ± 0,9° (DT: 3,9) | 99 ± 0,5° (DT: 1,9) |
| 31-45 años (n = 17) | 17 ± 1,9° (DT: 6,8) | 9,8 ± 0,4° (DT: 1,4) | 5,7 ± 1,1° (DT: 3,7) | 7,9 ± 0,6° (DT: 2,1) | 5,2 ± 1,5° (DT: 5,1) | 96 ± 1,7° (DT: 6,1) |
| 46-60 años (n = 10) | 18 ± 1,9° (DT: 5,9) | 9,4 ± 0,5° (DT: 1,7) | 5,5 ± 1,2° (DT: 3,9) | 6,6 ± 1,0° (DT: 3,2) | 6,1 ± 1,3° (DT: 4,0) | 100 ± 2,7° (DT: 8,2) |
| 60-80 años (n = 18) | 25,5 ± 2,6° (DT: 12,7) | 11 ± 0,6° (DT: 2,9) | 9,9 ± 1,4° (DT: 6,7) | 6,1 ± 0,6° (DT: 2,9) | 12 ± 2,7° (DT: 12,9) | 99 ± 1,4° (DT: 6,7) |
| MTF: Ángulo metatarsofalángico. IM: Ángulo intermetatarsiano. DASA: Ángulo articular proximal de la primera falange. PASA: Ángulo articular distal del primer metatarsiano. CAMTF: Congruencia articular de la articulación MTF. CMT: Ángulo primera cuña-primer metatarsiano. | ||||||
En el 27% de los casos el ángulo MTF se halló entre 16 y 20° y en el 23% entre 10 y 15°. El ángulo IM midió en el 63% de casos entre 3 y 10° y el 41% del total entre 9 y 10°. En el 47% de casos el ángulo PASA midió menos de 5° y de 6 a 10° en el 31%. El ángulo DASA midió entre 6 y 10° en el 58% de casos y menos de 5° en el 26%. El ángulo CAMTF fue menor de 5° en el 44% de casos, en el 34% de 6 a 10° y más de 10° en el 22% de casos. En cuanto al ángulo CMT se halló entre 91 y 100° en el 67% de casos y de 101 a 110° en el 25%. La cabeza del primer metatarsiano fue redondeada en un 78 ± 4,4% de casos, aplanada en el 21 ± 4,1% y cuadrada sólo en el 1,2 ± 1,7%. La forma de la primera articulación cuneometatarsiana fue curva en 52 ± 6,6%, oblicua en 37 ± 6,4% y horizontal en 11 ± 2,3%. Las variables estudiadas se ajustaron según el test de Kolmogorov-Smirnov a la normalidad (p < 0,05).
No hubo diferencia estadística entre los grupos de edad en el ángulo MTF, ni en el PASA ni en ninguna de las variables entre ambos sexos. En cambio, los pacientes mayores de 60 años presentaron ángulos IM y CAMTF significativamente mayores que los de 10-15 años (p < 0,01) y que los de edades de 16 a 60 años (p < 0,05). Por contra, este grupo de mayor edad tuvo un ángulo PASA significativamente menor que los pacientes de 16-30 años (p < 0,01) y de 31-45 años (p < 0,05). El ángulo CMT fue significativamente mayor en los pacientes de 16-30 años que en el de 31-45 años (p < 0,05). En el resto de edades no hubo diferencias estadísticas.
En la Tabla 3 se resumen los coeficientes de correlación entre todas las variables cuantitativas y su correspondiente significación. La edad influyó en todas las variables (p < 0,01), excepto en el ángulo CMT. El ángulo MTF tuvo correlación estadística con los IM, PASA y CMT (p < 0,01). El ángulo IM está significativamente influido por: MTF, PASA
(p < 0,001) y por el CMT (p < 0,01). El ángulo PASA dependió de MTF, IM (p < 0,001), DASA y CMT
(p < 0,01), y en cambio no influyó significativamente en el CAMTF. El ángulo DASA no estuvo influido por el MTF y sí por el ángulo IM (p < 0,05), DASA y CMT (p < 0,01) y a su vez influyó significativamente en el ángulo CAMTF. El ángulo CMT no tuvo relación estadística con la edad o el ángulo CAMTF y sí con todas las demás variables: MTF, IM, PASA y DASA (p < 0,01). El ángulo de CAMTF no dependió significativamente del PASA o del CMT y sí del ángulo MTF (p < 0,001), IM y DASA (p < 0,01).
| Tabla 3. Coeficientes de correlación entre todas las variables. | ||||||||
| MTF | IM | DASA | PASA | CAMTF | CMT | |||
| MTF | -- | 0,5*** | 0,5*** | 0,2 (NS) | 0,8*** | 0,3** | ||
| IM | -- | -- | 0,6*** | 0,3* | 0,4** | 0,3** | ||
| DASA | -- | -- | -- | 0,4** | 0,1 (NS) | 0,3** | ||
| PASA | -- | -- | -- | -- | 0,3** | 0,2** | ||
| CAMTF | -- | -- | -- | -- | -- | 0,1 (NS) | ||
| MTF: Ángulo metatarsofalángico. IM: Ángulo intermetatarsiano. DASA: Ángulo articular proximal de la primera falange. PASA: Ángulo articular distal del primer metatarsiano. CAMTF: Congruencia articular de la articulación MTF. CMT: Ángulo primera cuña-primer metatarsiano. DASA: Dasa (ángulo distal). PASA: Pasa (ángulo proximal). *.p < 0,05. **.p < 0,01. ***.p < 0,001. NS: No significativo. | ||||||||
Según el test de análisis de varianza para la regresión la correlación de todas las variables fue significativamente creciente (p < 0,01) con la edad, excepto ángulos IM, DASA y CMT.
La forma redondeada de la cabeza del primer metatarsiano fue más frecuente en el total de casos y en cada uno de los grupos de edad (p = 0,003, p < 0,01) que las formas aplanada o cuadrada. El sexo femenino presentó valores más elevados del ángulo DASA (p < 0,01). La forma redondeada de la cabeza del primer metatarsiano coincidió con los mayores ángulos intermetatarsianos (p < 0,05). Tanto la forma curvada (p = 0,001, p < 0,01) como oblicua (p = 0,03, p < 0,05) de la primera articulación cuneometarsiana fueron más frecuentes que la forma horizontal, pero en cambio no hubo entre estas últimas diferencia estadística (p = 0,31).
La edad y el sexo no tuvieron relación con la forma de la cabeza del primer metatarsiano o con la de la articulación cuneometatarsiana. La forma de la cabeza del primer metatarsiano tuvo una gran influencia en el ángulo CAMTF (p = 0,0001; p < 0,001) y la de la primera articulación cuneometarsiana en el ángulo MTF y en el DASA (p = 0,04, p < 0,05).
Discusión
El hallux valgus ha sido catalogado como una deformidad de etiología multifactorial, pudiendo destacar como más influyentes el sexo femenino, la historia familiar, el uso de zapatos inadecuados, una excesiva longitud del primer metatarsiano o de éste en relación con el segundo,3,14,15,20,24,25,27,33,44-47,51,54 tendencia a la pronación del antepié, de la articulación subastragalina o del dedo gordo con origen en una inestabilidad o laxitud congénita o adquirida (inflamatoria) de la articulación MTF que condiciona una menor carga del hallux, o forma curvada u oblicua de la primera articulación cuneometatarsiana, a expensas sobre todo de la primera cuña o redondeada de la cabeza del primer metatarsiano.4,10,14,16 La deformidad ha sido cuantificada mediante medidas radiológicas que analizaban bien la estructura de
la propia articulación MTF (ángulos MTF, PASA, DASA, CAMTF), la relación del primer y segundo metatarsiano (ángulo IM) o respecto a la primera cuneometarsiana (ángulo CMT)1,7-9,14,15,25,34,35,43 o valoraban la posible influencia de una cabeza redondeada del primer metatarsiano como factor favorecedor del hallux valgus.4,7,8,27,47,48 En cambio, los valores en población normal, sus posibles interrelaciones, así como su posible variación con la edad y su mayor o menor peso específico e influencia en el desarrollo del hallux han sido menos estudiados. Los ángulos más habitualmente estudiados en sus valores de normalidad son, sin duda, el MTF y el IM. El MTF presenta valores normales de 9 a 19°;1,2,5,7-9,12,15,21,27-29,37,44-47,51 en nuestra serie la media del total de casos fue 20°, 19,5° en varones y 20° en mujeres. Nuestros valores de normalidad son elevados, y ello se debe a la influencia significativa de la población de pacientes mayores de 60 años con cifras mucho mayores que las de los sujetos jóvenes. Resulta llamativo el hecho de la gran desviación típica de este ángulo, con un coeficiente de variación estadístico del 50%, lo que se interpreta como expresión de una gran variabilidad y quizá inmerecida importancia en ser denominado como el ángulo del hallux. El ángulo IM en el total de nuestros casos fue 9,9°, 9,6° en varones y 10° en mujeres, lo cual sí es acorde con los datos de series publicadas que sitúan la normalidad entre 3 y 10°.1,2,5,7,8,12,14,15,20,24,30,37,44,45,53 Resaltamos que la desviación típica fue 2,5 en nuestra serie, lo que indica pequeña dispersión con un 31% de coeficiente de variación. El ángulo IM no mostró evidencia de incremento de sus valores con la edad de los pacientes. El ángulo PASA tiene valores de normalidad de 7-10°5,8,37,51 y el DASA de menos de 6°.2,5,51 El valor medio del DASA en nuestros casos fue 6,9° y de 7,5° el PASA, muy similares a los citados. Resulta de nuevo evidente una elevada desviación típica, en el primero de 5,5 y de 3,3 en el segundo, lo cual coincidiría con la reconocida variabilidad y dificultad en la medida especialmente del PASA, explícitamente reconocida por algunos autores,5,6,37 a pesar de lo cual para algunos otros8 la efectividad en la corrección quirúrgica del ángulo del hallux valgus estaría condicionada muy significativamente por los valores preoperatorios del PASA. La congruencia MTF (CAMTF) presenta escasas referencias bibliográficas,5,7,8,37 señalando como normales ángulos entre menores de 15°, e indicándose que valores angulares superiores a éstos implican una subluxación e incluso franca luxación de la MTF. Hemos hallado una media de 7,4° con elevada desviación típica (8,5); sin embargo, es interesante remarcar que casi la mitad de la población estudiada presentaba superficies articulares, distal del primer metatarsiano y proximal de la primera falange, casi paralelas con ángulos de congruencia entre 0-5°, que un tercio perdía este paralelismo (5-10°) y que sólo una quinta parte de los casos tenía una subluxación MTF (mayor de 10°). Resulta evidente, a la vista de los resultados (Tabla 2), que las medias aritméticas en los grupos de edad considerados indican un incremento significativo de esta variable con la edad, lo cual es coincidente con lo hallado por otros autores7 en el sentido de que casi el 50% de pacientes jóvenes tenían articulaciones MTF congruentes y que este porcentaje se reducía al 9% en los de mayor edad.
El ángulo CMT presenta en la bibliografía cifras de normalidad entre 108-115°,1,5,12,36 siendo en nuestra serie de 98° en el total de casos. Muchos autores dan una gran importancia a la primera articulación cuneometatarsiana, tanto en la relación angular como sobre todo en que las superficies articulares adopten una dirección o forma oblicua, especialmente a expensas del primer cuneiforme, o curvada,1,10,13,14,19,25,34,38,43,51 como una de las causas más importantes en la etiología del hallux valgus. La controversia se presenta en primer lugar con el hecho comprobado en estudios biomecánicos y clínicos10,39,45 en el sentido de escasa movilidad y arco de movimiento (menos de 3,5°) de dicha articulación, lo cual haría muy difícil una influencia trascendente en la evidente deformidad en pronación y varo del primer metatarsiano, hechos característicos del hallux valgus y que según otros autores estarían precisamente causados por una movilidad aumentada a nivel de la primera articulación cuneometatarsiana.7 No hemos hallado que este ángulo tenga influencia con el resto de variables, tanto cualitativa como cuantitativamente, e incluso no tuvo relación con la edad, como sí sucedía con las demás variables. Sólo hallamos una asociación entre las formas oblicua y curvada de esta articulación y el ángulo MTF y el PASA. Es de resaltar que la forma de esta articulación en la mitad de nuestros casos fue curvilínea y en un tercio de ellos oblicua, lo cual difiere de lo hallado por otros autores, que encuentran 510 ó 20%31 de sus casos con esta última morfología y además con una relación significativa con la existencia de hallux valgus. Asimismo, en nuestra serie la morfología horizontal de la articulación cuneometatarsiana se halló en 11%, y por contra, según otros autores, supuso un 80% de sus casos,31 comprobando además que en todos estos casos coincidían siempre con los menores ángulos del hallux.
La forma esférica o redondeada de la cabeza del primer metatarsiano influye, según la bibliografía, en favorecer el hallux valgus.4,31,46,47En dos tercios de nuestros casos la cabeza del primer metatarsiano fue redondeada y coincidió significativamente con los mayores ángulos IM y de CAMTF, lo cual equivale a decir que indirectamente se corresponde con mayores DASA, PASA y MTF, coincidiendo con la fórmula IM + DASA + PASA < MTF,53 y confirmaría una gran predisposición de la mayoría de la población a sufrir un hallux valgus. Respecto a este resultado coincidimos con lo expresado en la bibliografía, pero no en cuanto al porcentaje de casos con forma redondeada de la cabeza del primer metatarsiano, que era sólo de un 26% en algunos casos,31 siendo mayoritaria según ellos la forma plana (56%).
Resumiendo, las correlaciones entre variables vemos que según nuestros resultados fueron más influyentes el ángulo IM, DASA y MTF, si bien este último presentó una gran dispersión en sus medidas y que de los valores de éstos dependía en gran medida el CAMT. Fueron menos importantes el ángulo PASA, cuya variabilidad y dificultad en la medida es reconocida,41 y el ángulo CMT. La edad fue trascendente: los sujetos de mayor edad tuvieron medidas angulares de mayor magnitud, excepto el ángulo CMT; en cambio, el sexo no influyó.
Correspondencia:
Dr. P. GUTIÉRREZ CARBONELL.
Paraje Ledua E-25.
03660 Novelda (Alicante).
En Redacción: Septiembre de 1997.
Bibliografía
1. Antrobus, J: The primary deformity in hallux valgus and metatarsus primus varus. Clin Orthop, 184: 251-255, 1984.
2. Balding, MG, y Sorto, LA: Distal articular set angle. Etiology and X-ray evaluation. J Am Podiatry Assoc, 75: 648-652, 1985.
3. Boc, SF; D''Angelantonio, A,y Grant, S: The triplane Austin bunionectomy: A review and retrospective analysis. J Foot Surg, 30: 375-382, 1991.
4. Brahm, SM: Shape of the first metatarsal head in hallux rigidus and hallux valgus. J Am Podiatry Assoc, 78: 300-304, 1988.
5. Butterworth, R, y Dockery, GL (Eds): Atlas a color y texto de cirugía del antepié. Madrid. S. A. Editores, 1992, 199.
6. Christman, RA:Radiographic evaluation of the distal articular set angle. J Am Podiatry Assoc, 78: 352-354, 1988.
7. Coghlin, MJ: Hallux valgus. AAOS Instr Course Lect, 46: 357-391, 1997.
8. Coughlin, MJ: Hallux valgus in men: Effect of the distal metatarsal articular angle on hallux valgus correction. Foot Ankle, 18: 463-470, 1997.
9. Coughlin, MJ, y Mann, RA: The pathophysiology of the Juvenile Bunion. AAOS Instr Course Lect,37: 123-137, 1987.
10. Enríquez del Corral, A:Anatomía patológica y radiológica del hallux valgus. Rev Ortop Traumatol, 4: 228-233, 1960.
11. Geissele, AE, y Stanton, RP: Surgical treatment of adolescent hallux valgus. J Pediatr Orthop, 10: 642-648, 1990.
12. Groiso, JA: Juvenile hallux valgus. A conservative approach to treatment. J Bone Joint Surg, 74A: 1367-1374, 1992.
13. Hara, B; Beck, JC, y Woo, RA: First cuneiform closing abductory osteotomy for reduction of metatarsus primus adductus. J Foot Surg, 31: 434-439, 1992.
14. Helal, B: Surgery for adolescent hallux valgus. Clin Orthop, 157: 50-63, 1981.
15. Houghton, G, y Dickson, R: Hallux valgus in the younger patient: The structural abnormality. J Bone Joint Surg, 61B: 176-177, 1979.
16. Hutton, WC, y Dhanendran, M: The mechanics of normal and hallux valgus feet. A quantitative study. Clin Orthop, 157: 7-13, 1981.
17. Jahss, MH: The sesamoids of the hallux. Clin Orthop, 157: 88-97, 1981.
18. Johnson, JE; Clanton, TO; Baxter, DE, y Gottlieb, MS: Comparison of Chevron osteotomy and modified McBride bunionectomy for correction of mild to moderate hallux valgus deformity. Foot Ankle, 12: 61-68, 1991.
19. Kalen, V, y Brecher, A: Relationship between adolescent bunions and flatfeet. Foot Ankle, 8: 331-336, 1988.
20. Kato, T, y Watanabe, S: The etiology of hallux valgus in Japan. Clin Orthop, 157: 78-81, 1981.
21. Kilmartin, TE; Barrington, RL, y Wallace, WA: Metatarsus primus varus. A statistical study. J Bone Joint Surg, 73B: 937-940, 1991.
22. Kilmartin, TE, y Wallace, WA: First metatarsal head shape in juvenile hallux abducto valgus. J Foot Surg, 30: 506-508, 1991.
23. Kramer, J; Barry, LD; Helfman, DN; Mehnert, JA, y Pokrifcak, VM: The modified Scarf bunionectomy. J Foot Surg, 31: 360-367, 1992.
24. Luba, R, y Rosman, M: Bunions in children: Treatment with a modified Mitchell osteotomy. J Pediatr Orthop, 4: 44-47, 1984.
25. Lundberg, J, y Sulja, T: Skeletal parameters in the hallux valgus foot. Acta Orthop Scand, 43: 576-582, 1972.
26. Mann, RA; Coughlin, MJ, y Duvries, HL: Hallux rigidus: A review of the literature and a method of treatment. Clin Orthop, 142:
57-63, 1979.
27. Mann, RA, y Coughlin, MJ: Hallux valgus. Etiology, anatomy, treatment and surgical considerations. Clin Orthop, 157: 31-41, 1981.
28. Mann, RA, y Katcherian, DA: Relationship of metatarsophalangeal joint fusion on the intermetatarsal angle. Foot Ankle, 10: 8-11, 1989.
29. Mann, RA, y Pfeffinger, L: Hallux valgus repair. DuVries modified McBride procedure. Clin Orthop, 272: 213-218, 1991.
30. Mann, RA; Rudicel, S, y Graves, SC: Repair of hallux valgus with a distal soft-tissue procedure and proximal metatarsal osteotomy.
A long-term follow-up. J Bone Joint Surg, 74A: 124-129, 1992.
31. Martín de Pablos, J; Gómez Benítez, S; Sabaté Díaz, J; Del Boz Madueño, J, y Vázquez Manrique, J: Factores predisponentes del hallux valgus: Valoración radiológica. Rev Med Cir Pie, 9: 21-26, 1995.
32. Martín López, MF; Acosta Mallo, J; Fernández González, M, y Díaz Gallego, L: Tratamiento del hallux valgus en adolescentes con osteotomía de Golden. Rev Ortop Traumatol, 38: 46-48, 1994.
33. Martorell Martorell, J:Hallux disorder and metatarsal alignement. Clin Orthop, 157: 14-20, 1981.
34. Mauldin, DM; Sanders, M, y Whitner, WW: Correction of hallux valgus with metatarsocuneiform stabilization. Foot Ankle, 11: 59-66, 1990.
35. Mitchell, LA, y Baxter, DE: A Chevron-Akin double osteotomy for correction of hallux valgus. Foot Ankle, 12: 7-14, 1991.
36. Montagne, J; Chevrot, A, y Galmiche, JM (Eds): Atlas de radiología del pie. Barcelona. Masson, S. A., 1984.
37. Mori, F; Piccolomo, F; Dipalo, M; Caccavo, F, y Ippolito, B: L''anatomia radiografica dell´alluce valgo. Chir Piede, 14: 337-345, 1990.
38. Myerson, M; Allon, S, y McGarvey, W: Metatarsocuneiform arthrodesis for management of hallux valgus and metatarsus primus
varus. Foot Ankle, 13: 107-115, 1992.
39. Ouzounian, T: In vitro determination of midfoot motion. Foot Ankle, 10: 140-146, 1989.
40. Palladino, SJ, y Kemple, T: Proximal articular set angle changes with unicorrectional Austin bunionectomy. J Am Podiatry Assoc, 76: 636-640, 1986.
41. Palladino, SJ, y Towfigh, A: Intra-evaluator variability in the measurement of proximal articular set angle. J Foot Surg, 31: 120-123, 1992.
42. Peterson, HA, y Newman, SR: Adolescent bunion deformity treated with double osteotomy and longitudinal pin fixation of the first ray. J Pedriatr Orthop, 13: 80-84, 1993.
43. Pressman, MM; Stano, GW; Krantz, MK, y Novicki, DC: Correction of hallux valgus with positionally increased intermetatarsal
angle. J Am Podiatry Assoc, 76: 611-616, 1986.
44. Price, G: Metatarsus primus varus: Including various clinico-radiologic features of the female foot. Clin Orthop, 145: 217-223, 1979.
45. Scott, G; Wilson, DW, y Bentley, G: Roentgenegraphic assessment in hallux valgus. Clin Orthop, 267: 143-147, 1991.
46. Scranton, PE, Jr.:Principles in bunion surgery. J Bone Joint Surg, 65A: 1026-1028, 1983.
47. Scranton, PE, y Rutkowski, R: Anatomic variations in the first ray: Part I. Anatomic aspects related to bunion surgery. Clin Orthop, 151: 244-255, 1980.
48. Scranton, PE, Jr., y Zuckerman, JD: Bunion surgery in adolescents: Results of surgical treatment. J Pediatr Orthop, 4: 39-43, 1984.
49. Sheref, MJ; Digiovanni, L; Bejjani, FJ; Hersh, A, y Kummer, FJ: A comparison of nonweight-bearing and weight-bearing radiographs of the foot. Foot Ankle, 10: 306-311, 1990.
50. Stokes, IAF; Hutton, WC; Mech, MI; Stott, JRR; Chir, B, y Lowe, LW: Forces under the hallux valgus foot before and after surgery. Clin Orthop, 142: 64-72, 1979.
51. Thompson, GH: Bunions and deformities of the toes in children and adolescents. AAOS Instr Course Lect,45: 355-367, 1996.
52. Thordarson, AB, y Leventen, EO: Hallux valgus correction with proximal metatarsal osteotomy: Two-year follow-up. Foot Ankle, 13: 321-326, 1992.
53. Tomczak, RL, y Lewandowski, JE: A meta-analysis of first metatarsal osteotomies for the correction of metatarsus primus adductus.
J Foot Surg, 30: 364-368, 1991.
54. Weil, LS, y Hill, M: Bipartite tibial sesamoid and hallux abducto valgus deformity: A previously unreported correlation. J Foot Surg, 31: 104-111, 1992.
55. Zamora-Navas, P; Collado Torres, F, y De la Torre Solis, F: Hallux valgus juvenil. Tratamiento con osteotomía en «chevron». Rev Ortop Traumatol, 40 (suppl. 1): 18-21, 1996.
56. Zlotoff, H: Shortenign of the first metatarsal following osteotomy and its clinical signification. J Am Podiatry Assoc, 67: 412-426, 1977.
