REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, Supl. 1, pp 3-7
Anatomía quirúrgica del escafoides carpiano
M. LLUSÁ PÉREZ*, **, X. MIR BULLÓ**, P. FORCADA CALVET*,
M. RODRÍGUEZ NIEDENFÜHR*, A. CARRERA BURGAYA* y M. LEÓN LÓPEZ*
*.Departamento de Ciencias Morfológicas. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona.
**.Hospital de Traumatología y Rehabilitación Vall d''Hebron. Barcelona.
Correspondencia:
Dr. M. LLUSÁ PÉREZ.
Departamento de Ciencias Morfológicas.
Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona.
Casanova, 143.
08036 Barcelona.
ORIGINALES
RESUMEN: Se realiza una revisión anatomoclínica de la morfología, anatomía de superficie, relaciones anatómicas, consideraciones quirúrgicas y biomecánica del escafoides carpiano y sus implicaciones en la patología traumática osteoarticular. Se resalta la importancia del conocimiento del ángulo intraescafoideo, la disposición y función de los ligamentos radio-escafo-capitate, inter-óseos y membrana escafolunar, y su papel en la biomecánica de la muñeca. Finalmente se expone la vascularización extra e intraósea del escafoides carpiano.
PALABRAS CLAVE: Muñeca. Carpo. Escafoides.
SURGICAL ANATOMY OF THE CARPAL SCAPHOID
ABSTRACT: An anatomoclinical review was made of the morphology, surface anatomy, anatomic relations, surgical considerations, and biomechanics of the carpal scaphoid, and their implications in osteoarticular traumatic injuries. The importance of the intrascaphoid angle and of the disposition and function of the radio-scapho-capitate ligament and scapho-lunate interosseous ligament and membrane in wrist biomechanics is emphasized. The extraosseous and intraosseous vascularization of the carpal scaphoid is discussed.
KEY WORDS: Anatomy. Scaphoid. Wrist. Carpus.
El escafoides constituye el elemento principal de la hilera proximal del carpo, no sólo por ser el más voluminoso, sino, fundamentalmente, por su contribución en la biomecánica de las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana.12
Morfología
El escafoides está orientado con su eje mayor hacia distal, radial y palmar, presentando una cara cóncava volar que termina en un relieve óseo conocido como tuberosidad. Se sitúa unos 45° volar y 20° radial respecto al eje longitudinal de la muñeca8 (Figs. 1 y 2). Como la mayoría de los huesos cortos de la muñeca, está constituido por hueso esponjoso delimitado periféricamente por hueso cortical fino. Su forma es característica y el 80% de él se encuentra recubierto de cartílago articular, relacionándose, a través de tres superficies, con cinco huesos vecinos7 (Fig. 1): a) proximalmente, la cara destinada a articularse con la porción externa de la cavidad glenoidea del radio, es convexa y presenta una dirección proximal y lateral; b) distalmente existen dos carillas ar-
ticulares continuas para el trapecio y trapezoides, también convexas, y c) medialmente existe una cara cóncava y excavada en su zona distal, articular con la cabeza del hueso grande, y otra cara proximal, más pequeña y plana, articular con el semilunar.
Figura 1. Corte frontal de la muñeca. Orientación y relaciones articulares del escafoides.
Figura 2. Corte sagital de la muñeca. Dorsalmente, inserción de la cápsula en la cresta oblicua; ventralmente, ligamento radioescafocapitate
separado por una erina.
La zona descubierta de cartílago articular presta inserción a estructuras capsuloligamentosas que serán utilizadas como elementos portavasos para la vascularización del escafoides.1,4,5,11,12 La existencia de foraminas óseas así lo confirman. Estas superficies se localizan en la cara dorsal, donde puede apreciarse un surco oblicuo que sigue el eje principal del escafoides en la cara radial (Fig. 3) y en la porción distal de la superficie palmar, donde se localiza el tubércu-
lo del escafoides, punto de fijación de parte del retináculo flexor del carpo y fibras del músculo abductor pollicis brevis. Morfológicamente, la existencia de una porción central más estrecha, conocida como cintura o cuello, hace posible distinguir un polo proximal y un polo distal respecto a su talle. Precisamente a este nivel se localiza ventralmente el ligamento radioescafocapitate12 (Fig. 2). En la zona más distal y ventral se localiza la tuberosidad del escafoides.
Figura 3. Visión dorsal de escafoides izquierdo. Inserción capsular en la cresta oblicua dorsal.
Radiológicamente es difícil definir la morfología real del escafoides. Para evaluar su geometría se han definido los llamados ángulos intraescafoideos, tanto en un plano sagital como frontal. Realizando tomografías simples y mediante técnicas de medida estandarizadas se trazan unas líneas que relacionan el polo proximal y distal del escafoides.10 En condiciones normales los valores del ángulo intraescafoideo sagital son de 32 ± 5°, utilizando como referencia la cortical anterior del escafoides proximal y la cortical posterior del escafoides distal (Fig. 4). También se ha descrito esta relación en el plano frontal utilizando como referencia la cortical inferior del polo proximal y la cortical cubital del escafoides distal, siendo los valores normales de 40 ± 3° (Fig. 5).
Figura 4. Ángulo intraescafoideo (32 ± 5°). 1: Línea paralela a la cortical anterior del escafoides proximal. 2: Línea paralela a la cortical posterior del escafoides distal.
Figura 5. Ángulo intraescafoideo frontal (40 ± 3°). 1: Línea paralela a la superficie cortical inferior del polo proximal. 2: Línea paralela al borde cubital del polo distal.
Anatomía de superficie
En superficie, en el fondo del tercio medio de la tabaquera anatómica puede localizarse la cintura y polo distal, y en el tercio distal la articulación escafotrapezoidea. Distalmente al tubérculo de Lister se localiza la interlínea escafolunar. Ventralmente, en la base de la eminencia tenar, y realizando movimientos de desviación radial y cubital, puede localizarse el tubérculo del escafoides, que no debe confundirse con la cresta del trapecio, de situación más distal. En la cara anterior de la muñeca el pliegue distal de flexión se corresponde en profundidad con la hilera proximal del carpo, cruzando la cintura del escafoides en el 98% de los individuos.2
Relaciones anatómicas y consideraciones quirúrgicas
Las conexiones ligamentosas del escafoides con el radio se realizan a través de dos ligamentos volares extrínsecos superficiales, el ligamento radioescafoideo y el radioescafocapitate), y uno profundo, el ligamento radioescafolunar de Kuenz-Testut. Las conexiones con otros huesos del carpo se realizan a través de ligamentos intrínsecos; dorsalmente, el ligamento transversal dorsal escafopiramidal; ventralmente, los ligamentos escafotrapeciotrapezoideos y el ligamento palmar escafopiramidal,9 y tanto dorsal como ventralmente, los ligamentos escafolunares con el refuerzo proximal de la membrana interósea escafolunar. Hay que recordar también la inserción del retináculo flexor en el tubérculo del escafoides. A través de estos ligamentos y de su propia morfo-logía el escafoides contribuye a la estabilidad longitudinal y transversal del carpo.3 La importancia del potente ligamento radioescafocapitate estriba en que sirve de punto de apoyo sobre el que pivota el escafoides durante los movimientos de la muñeca.7,12(Fig. 2) Este ligamento no llega a insertarse en el escafoides, existiendo incluso tejido fibrocartilaginoso en las zonas de contacto de ambas estructuras.
Otras relaciones anatómicas son con el tendón del flexor carpi radialis apoyándose sobre la cara interna de la tuberosidad, antes de entrar en el surco del trapecio destinado a él, con el tendón del flexor pollicis longus descansando y reflejándose sobre la cara medial no articular del polo distal, con los tendones de los extensores carpi radialis longus y brevis dorsalmente, con los vasos radiales y las ramas sensitivas del nervio radial dorsolateralmente (Fig. 6).
Figura 6. Corte transversal de la muñeca a través del escafoides, cabeza del hueso grande, ganchoso y piramidal. 1: Flexor carpi radialis. 2: Extensor carpi radialis longus. 3: Extensor carpi radialis brevis. 4: Extensor pollicis longus. 5: Arteria radiopalmar. 6: Arteria radial.
La vía de abordaje volar del escafoides (vía de Russe) utiliza el intersticio entre el tendón del flexor carpi radialis y la arteria radial. Incidiendo la vaina del flexor carpi radialis y retrayéndolo hacia medial, con cuidado de no lesionar el tronco principal del nervio mediano y su rama sensitiva cutaneopalmar, situados ulnarmente, se separa la arteria radial y radiopalmar con sus venas concomitantes hacia lateral. Así se alcanza la cápsula ventral y sus refuerzos, ligamentos radioescafoideo y radioescafocapitate. Tras incindir la cápsula longitudinalmente podremos visualizar el escafoides.7,8 La situación y grosor de la arteria radiopalmar determinará si puede separarse de la vía de abordaje o precisará su ligadura y sección. La longitud de la vía de abordaje debe permitir la exposición del tubérculo del escafoides y de la articulación trapecioescafoidea, llegando hasta el origen de la musculatura tenar.8 Curvando la parte distal de la incisión hacia radial conseguiremos este objetivo y se protegerá además la rama cutaneopalmar del nervio mediano. Hay que respetar en lo posible los ligamentos de la articulación escafotrapeciotrapezoidea.
La vía de abordaje dorsal (vía de Watson o clásica de Matti) presenta diferentes opciones según la lesión a tratar. En las fracturas o pseudoartrosis del polo proximal un abordaje limitado a través de una incisión curva entre la segunda y tercera correderas osteofibrosas extensoras puede ser adecuado.8Utilizando el tubérculo de Lister como referencia se penetra, respetando las ramas sensitivas del nervio radial, rechazando los tendones del extensor pollicis longus y extensor carpi radialis brevis, hasta la cápsula dorsal. Flexionando la muñeca podremos visualizar el polo proximal del escafoides, no lesionando la inserción capsular para no lesionar la vascularización del escafoides.7,8 El clásico abordaje dorsolateral entre la primera y tercera correderas tiene el inconveniente de poder lesionar la vascularización dorsal y dorsolateral del escafoides. Si existen fracturas complejas, fracturas luxaciones o lesiones asociadas del carpo puede estar indicado un abordaje dorsal de la muñeca entre la tercera y cuarta correderas.
Biomecánica
Desde el punto de vista biomecánico el escafoides actúa como un elemento de estabilización y control entre la hilera proximal y distal.7,8,12 Su posición varía con los movimientos en diferentes planos. Durante los movimientos de flexión y extensión el escafoides sigue al resto de los huesos de la hilera proximal, pero se desplaza en flexión al realizar la desviación radial o abducción y en extensión al realizar desviación cubital o adducción. En los movimientos combinados, con la muñeca en extensión y adducción, el escafoides se horizontaliza colocándose paralelo al eje del radio, mostrándose «extendido», ajustándose proximalmente la articulación radiocarpiana, contactando con el semilunar y encajándose por su polo distal con el trapecio y trapezoides. Con la muñeca en flexión y abducción el escafoides se coloca en una posición más perpendicular respecto al eje del radio, mostrándose «flexionado» o acortado en el plano frontal, permitiendo que la articulación radiocarpiana no quede ajustada y la hilera distal del carpo se desplace radialmente. El polo proximal sigue al semilunar y el polo distal al hueso grande gracias a un movimiento de rotación sobre su eje transversal, apoyándose sobre el potente ligamento ventral radioescafocapitate. De esta manera el carpo permanece siempre estabilizado en condiciones de integridad ósea y ligamentosa.
La situación del escafoides, formando parte tanto de la hilera proximal del carpo como de la distal, solidarizado por las uniones ligamentosas, junto con la oblicuidad respecto a los ejes de rotación de las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana, y su cinemática, lo hacen más vulnerable ante los traumatismos.
Vascularización
Respecto a la vascularización del escafoides hay que distinguir entre la circulación extraósea e intraósea:
La circulación extraósea según Taleisnik y Kelly11tras haber realizado inyecciones vasculares y transparentaciones con el método de Spalteholz proviene de tres sistemas de arteriolas, ramas de la arteria radial: vasos dorsales que penetran por la cresta y surco dorsal; vasos distales que penetran por la tuberosidad, y vasos laterovolares que fueron considerados los principales en el aporte vascular, que junto con los vasos dorsales aportarían la irrigación de los dos tercios proximales del escafoides. Diversos trabajos de Gelberman y cols.4,5 realizando técnicas de inyección de resinas y corrosiones llegan a conclusiones similares.
Las ramas distales para el escafoides se originan de la arteria radial, distalmente al origen de las ramas que formarán los arcos radiocarpianos palmar y dorsal. Estos pequeños vasos se dirigen distalmente sobre la cara palmar para penetrar por la tuberosidad. En ocasiones estas ramitas pueden derivar de la arteria radiopalmar. Suplen el 20-30% distal del escafoides y se conocen como grupo distal. La vascularización dorsal aporta el 70-80% del resto proximal del escafoides.4,5,11 La arteria intercarpiana dorsal, rama de la radial, se bifurca en una rama transversa que discurre por el dorso de la muñeca y una rama vertical que desciende por el dorso del segundo metacarpiano. Medio centímetro proximal al origen de la arteria intercarpiana se localiza el punto de partida de pequeños vasos que discurren sobre la cresta y surco dorsal, formando las ramas o grupo dorsal. Los vasos que se dirigen y penetran en el escafoides en la vertiente radial y en el área palmar vecina de la tuberosidad formarán el grupo laterovolar (Figs. 7 y 8). La arteria interósea anterior y sus divisiones anteriores y posteriores pueden establecer anastomosis con las ramas palmares y dorsales del escafoides, mejorando así sus posibilidades de vascularización.5
Figura 7. Vascularización extraósea del escafoides (técnica de Spalteholz). 1: Arteria radial. 2: Arteria radiopalmar. 3: Arteria intercarpiana dorsal.
Figura 8. Técnica de Spalteholz. 1: Penetración de vasos a través de la cápsula y cresta dorsal; 2: Vasos laterovolares; 3: Vasos de la tuberosidad.
La vascularización intraósea de la porción distal depende de los vasos que penetran por la tuberosidad, aunque se han visto también vasos que se anastomosan provenientes del grupo laterovolar.4,5,11 El resto del escafoides se irriga por ramitas provenientes del grupo laterovolar principalmente y también del grupo dorsal. Se dividen en tres o cuatro ramitos longitudinales que divergen hacia el polo proximal y se anastomosan entre ellos1,4,11 (Figs. 8 y 9). No se han encontrado vasos que penetren en la región proximal del escafoides a través del ligamento escafolunar dorsal ni a través del ligamento ventral radioescafolunar de Testut.5,6
Figura 9. Vascularización intraósea del escafoides (técnica de Spalteholz). Vasitos longitudinales provenientes del grupo laterovolar y dorsal que ascienden divergiendo hacia el polo proximal.
Respecto a la circulación de retorno, Handley y Pooley6mostraron que ésta se lleva a cabo principalmente a través de pequeños vasos que drenan en la cresta dorsal del escafoides y de aquí a las venas concomitantes de la arteria radial. También encontraron, con menor frecuencia, otras pequeñas vénulas drenando hacia la línea media dorsal.
Conclusiones
El estudio anatómico aplicado a la patología traumática del escafoides carpiano realza la importancia de la morfología de este hueso, definiendo conceptos como el de ángulo intraescafoideo, de utilidad para valorar el grado de deformidad en flexión tras una fractura o en casos de pseudoartrosis. El conocimiento de sus conexiones ligamentosas es fundamental para comprender la biomecánica bajo condiciones normales o patológicas, como en el caso de fracturas, pseudoartrosis de escafoides, disociación escafolunar y sus consecuencias. Especial mención merecen los ligamentos radioescafocapitate, ligamentos intrínsecos y membrana interósea escafolunar. Las relaciones anatómicas de superficie y en profundidad son esenciales en las vías de abordaje para evitar lesiones yatrógenas e incisiones innecesariamente amplias. La disposición de la vascularización extra e intraósea del escafoides permitirá considerar las fracturas con mayor riesgo de desarrollar pseudoartorsis y/o necrosis isquémicas del polo proximal. Esta peculiar vascularización debe tenerse presente para evitar lesiones yatrógenas durante los abordajes quirúrgicos, prefiriéndose los accesos ventrales para no lesionar los vasos dorsolaterales responsables de la vascularización del polo proximal.
Agradecimientos
Agradecemos a I. Sáenz Navarro y D. Pacha Vicente su colaboración en la preparación y disección del material anatómico.
Figura 6. Corte transversal de la muñeca a través del escafoides, cabeza del hueso grande, ganchoso y piramidal. 1: Flexor carpi radialis; 2: Extensor carpi radialis longus; 3: Extensor carpi radialis brevis; 4: Extensor pollicis longus; 5: Arteria radiopalmar; 6: Arteria radial.
Figura 7. Vascularización extraósea del escafoides (técnica de Spalteholz). 1: Arteria radial; 2: Arteria radiopalmar; 3: Arteria intercarpiana dorsal.
Figura 8. Técnica de Spalteholz. 1: Penetración de vasos a través de la cápsula y cresta dorsal; 2: Vasos laterovolares; 3: Vasos de la tuberosidad.
Figura 9. Vascularización intraósea del escafoides (Técnica de Spalteholz). Vasitos longitudinales provenientes del grupo laterovolar y dorsal que ascienden divergiendo hacia el polo proximal.
Figura 7. Vascularización extraósea del escafoides (técnica de Spalteholz). 1: Arteria radial; 2: Arteria radiopalmar; 3: Arteria intercarpiana dorsal.
Figura 8. Técnica de Spalteholz. 1: Penetración de vasos a través de la cápsula y cresta dorsal; 2: Vasos laterovolares; 3: Vasos de la tuberosidad.
Figura 9. Vascularización intraósea del escafoides (Técnica de Spalteholz). Vasitos longitudinales provenientes del grupo laterovolar y dorsal que ascienden divergiendo hacia el polo proximal.
Figura 9. Vascularización intraósea del escafoides (Técnica de Spalteholz). Vasitos longitudinales provenientes del grupo laterovolar y dorsal que ascienden divergiendo hacia el polo proximal.
Bibliografía
1. Barber, H: The intraosseus arterial anatomy of the adult human carpus. Orthopedics, 5: 1-19, 1972.
2. Bugbee, WD, y Botte, MJ: Surface anatomy of the hand. The relationships between palmar skin creases and osseous anatomy. Clin
Orthop, 296: 122-126, 1993.
3. García-Elías, M; An, KN; Cooney, WP; Linscheid, RL, y Chao, EYS: Stability of the transverse carpal arch: An experimental study. J Hand Surg, 14A: 277-282, 1989.
4. Gelberman, RH, y Menon, J: The vascularity of the scaphoid bone. J Hand Surg, 5A: 508-513, 1980.
5. Gelberman, RH; Panagis, JS,y Taleisnik, J: The arterial anatomy of the human carpus: Part I. The extraosseus vascularity. J Hand Surg, 8A: 367-375, 1983.
6. Handley, RC, y Pooley, J: The venous anatomy of the scaphoid. J Anat, 178: 115-118, 1991.
7. Herbert, TJ (Ed): The Fractured Scaphoid. St. Louis. Quality Medical Publishing Inc., 1990.
8. Herndon, JH: Scaphoid fractures and complications. AAOS Monograph Series. Rosemont, 1993.
9. Sennwald, GR; Zdravkovic, V, y Oberlin, C: The anatomy of the palmar scaphotriquetral ligament. J Bone Joint Surg, 76B: 147-149, 1994.
10. Smith, DK; Linscheid, RL; Amadio, PC; Berquist, TH, y Cooney, WP: Scaphoid anatomy: Evaluation with complex motion tomography. Radiology, 173: 177-180, 1989.
11. Taleisnik, J, y Kelly, PJ: The extraosseus and intraosseus blood supply of the scaphoid bone. J Bone Joint Surg, 48A: 1125-1137, 1966.
12. Taleisnik, J: Wrist: Anatomy, function and injury. AAOS Instruct Course Lect XXVII. St Louis. Mosby, 1978.
