El riñón es uno de los órganos frecuentemente afectados en el lupus eritematoso sistémico (40-60%), con manifestaciones variables que van de un patrón silente a la alteración irreversible de la función renal.
Objetivos- •
Caracterizar los pacientes menores de 18 años con diagnóstico de nefritis lúpica atendidos en el Hospital Pablo Tobón Uribe y el Hospital San Vicente Fundación durante los años 2006 a 2017.
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Establecer la frecuencia de nefritis lúpica en pacientes con diagnóstico de Lupus eritematoso sistémico infantil.
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Describir las características generales, sociodemográficas, clínicas y paraclínicas, asi como las características histopatológicas, el tratamiento inmunosupresor y las complicaciones como enfermedad renal crónica, hipertensión arterial, necesidad de terapia de remplazo renal y muerte en los pacientes con diagnóstico de nefritis lúpica.
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Explorar la asociacion entre nefritis lupica con patrón histológico definido como moderado o grave y enfermedad renal crónica, hipertensión arterial, necesidad de terapia de remplazo renal y muerte.
Estudio descriptivo con información retrospectiva en un grupo de pacientes menores de 18años con diagnóstico de nefritis lúpica, atendidos en dos centros de referencia de la ciudad de Medellín entre los años 2008 y 2017. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión.
ResultadosLa mediana de edad fue de 13años, con predominio del sexo femenino. La mayoría presentaba afectación renal al momento del diagnóstico de lupus. La clase histológicaIV fue la más frecuente (48%). Menores de 10años, ausencia de respuesta a la terapia de inducción y clase histológicaIV se relacionaron con el desarrollo de enfermedad renal crónica (>60ml/min/1,73m2).
ConclusionesLa afectación renal fue superior en este estudio. La edad, la claseIV y la no respuesta a la inducción se asociaron con deterioro de la función renal.
The kidney is one of the organs frequently affected in systemic lupus erythematosus (40-60%); the manifestations are variable, from a silent pattern to the irreversible impairment of renal function.
Objetives- •
To characterize patients under 18 years of age with a diagnosis of lupus nephritis treated at the Pablo Tobón Uribe Hospital and San Vicente Fundación Hospital during the years 2006 to 2017.
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Establish the frequency of lupus nephritis in patients diagnosed with childhood systemic lupus erythematosus.
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Describe the general, sociodemographic, clinical and paraclinical characteristics, as well as histopathological characteristics, immunosuppressive treatment and complications such as chronic kidney disease, high blood pressure, need for renal replacement therapy and death in patients diagnosed with lupus nephritis.
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Explore the association between lupus nephritis with a histological pattern defined as moderate or severe and chronic kidney disease, arterial hypertension, need for renal replacement therapy and death.
Descriptive study with retrospective information in a group of patients under 18years of age with a diagnosis of lupus nephritis, attended in two referral centres of the city of Medellin between 2008 and 2017. Clinical records of patients who met the inclusion criteria were reviewed.
ResultsThe median age was 13 years, with predominance in females. The majority had renal involvement at the time of diagnosis of lupus. Histological classIV was the most frequent (48%). Age under 10years, absence of response to induction therapy, and histological classIV, were related to the development of chronic kidney disease (>60ml/min/1.73m2).
ConclusionsRenal involvement was higher in this study. Age, classIV, and non-response to induction were associated with impaired renal function.
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune de etiología multifactorial, con afectación sistémica, evolución crónica y gravedad variable. Del total de pacientes con LES, del 15 al 20% de los casos se presentan antes de los 16años, con una incidencia de 0,28 a 0,9 casos por cada 100.000 niños en riesgo por año, y una prevalencia de 12 por 100.000, con predominio en el sexo femenino (relación mujer:hombre de 8-13:1)1-4.
La afectación renal puede estar presente entre el 40 y el 60% como manifestación inicial. Sus características clínicas son variables y la incidencia de la enfermedad renal crónica terminal en la edad pediátrica es mayor que en la edad adulta, con frecuencias entre el 16 y el 45%, comparado con el 2,5% en los adultos1,3,5-7.
Durante mucho tiempo se ha reconocido que las lesiones de la nefritis lúpica (NL) son dinámicas, como lo demuestran las frecuentes recaídas y la transformación espontánea de una clase a otra1.
Los objetivos del tratamiento del lupus se basan en mejorar la supervivencia a largo plazo, lograr una remisión o una baja actividad de la enfermedad, prevenir el daño multiórganico, minimizar la toxicidad farmacológica, mejorar la calidad de vida y educar a los pacientes y a sus familias en su papel en la enfermedad. Los pacientes con LES y NL requieren atención multidisciplinaria, la cual se debe individualizar según la actividad de la enfermedad, su gravedad y las comorbilidades asociadas.
La guía de Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) recomienda un tratamiento más agresivo para las clases histológicas proliferativas (claseIII y claseIV), con terapia de inducción de al menos 6meses con esteroide y ciclofosfamida o micofenolato8,9.
Una vez se complete la terapia de inducción, se debe clasificar al paciente, de acuerdo con la respuesta, en: completa, parcial o no respuesta a los 6meses, según la guía KDIGO mencionada8.
En la mayoría de las guías se considera recaída durante el seguimiento cuando presenta al menos una de las siguientes características: persistencia o recurrencia del sedimento urinario activo; elevación en la creatinina; aumento de la proteinuria a más de 1g en 24horas si la respuesta fue completa, o superior a 2g 24horas si presenta respuesta parcial8. Con respecto a la definición de enfermedad refractaria, no existe consenso9.
Hay una gran variabilidad entre las manifestaciones clínicas y los aspectos histopatológicos de la NL; adicionalmente, su curso clínico depende de múltiples factores que influyen en el pronóstico final. Sin embargo, su identificación y el tratamiento temprano han permitido mejorar las tasas de supervivencia global y renal en pacientes con LES10.
Se han asociado múltiples factores de riesgo con la progresión de NL a enfermedad renal crónica. El riesgo acumulado para enfermedad renal crónica terminal (ERCT) es alto en pacientes con glomerulonefritis proliferativa difusa, con cifras que van hasta el 33% a 5años. El desarrollo de ERCT constituye adicionalmente un factor de riesgo para mortalidad; por tanto, es importante la detección temprana de NL. En pacientes con NL silente, la tasa de supervivencia renal alcanza el 98% a 51meses, en contraste con la NL clínica, con tasas de hasta el 60 al 86% a 5años1,5,10-13.
El objetivo de este estudio es caracterizar a los pacientes con LES infantil que desarrollaron nefritis lúpica atendidos en dos centros de alta complejidad en la ciudad de Medellín y hacer un análisis exploratorio de las posibles variables relacionadas con el pronóstico renal.
MetodologíaDiseño del estudioSe diseñó un estudio descriptivo con recolección retrospectiva de la información.
Se incluyeron pacientes menores de 18años atendidos en el Hospital Pablo Tobón Uribe y en el Hospital Universitario San Vicente Fundación de la ciudad de Medellín (Colombia) entre enero del 2008 y diciembre del 2017 con registro en la historia clínica del grupo de diagnósticos relacionados M321, M328 y M329, según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.a edición (CIE-10).
Se excluyeron pacientes con datos incompletos en la historia clínica.
Se estudiaron variables sociodemográficas, clínicas, paraclínicas e histopatológicas al momento del diagnóstico de la nefritis lúpica, en la primera recaída y en el último control registrado en la historia clínica.
Los datos sociodemográficos incluidos fueron: procedencia, raza, seguridad social, sexo y edad. El diagnóstico de LES en los pacientes incluidos antes del 2012 se basó en los criterios del American College of Rheumatology (ACR) de 1997, y posteriormente a esta fecha con los criterios de la SLICC del 201214,15. Para evaluar la afectación renal se tuvieron en cuenta parámetros clínicos y paraclínicos descritos en la guía KDIGO8. El diagnóstico confirmado de NL se hizo por biopsia renal y la clasificación de las clases histopatológicas conforme a la International Society of Nephrology and Renal Pathology Society (ISN/RPS) para el año 200316.
En los pacientes que recibieron terapia de inducción se definió como respuesta completa, parcial o no respuesta a los 6meses, según la guía KDIGO para el manejo de NL8.
Se consideró recaída durante el seguimiento cuando se presentara al menos una de las siguientes circunstancias: incremento o recurrencia del sedimento urinario activo; elevación en la creatinina; aumento de la proteinuria a más de 1g en 24horas si había presentado respuesta completa, o superior a 2g en 24horas si presentó respuesta parcial8. Se definió la resistencia al tratamiento como ausencia de respuesta completa o parcial después de completar la fase de inducción; en estos pacientes se describió el tratamiento recibido9.
Las variables de desenlace evaluadas en el último control fueron: enfermedad renal crónica; hipertensión arterial, tanto en aquellos pacientes que la presentaban desde el diagnóstico de LES y siguieron hipertensos como los que desarrollaron hipertensión en el seguimiento; necesidad de terapia de remplazo renal (hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal) y muerte (relacionada con LES, infección u otras). Se definió enfermedad renal crónica de acuerdo con la guía KDIGO respectiva17.
Análisis estadísticoPara las variables cualitativas se calcularon frecuencias absolutas y proporciones, en tanto que para las cuantitativas se calcularon medidas de tendencia central (media o mediana) y de dispersión (desviación estándar y rango intercuartílico) según la normalidad en la distribución.
Se realizó un análisis exploratorio de factores asociados con el pronóstico renal, por medio de la prueba de asociación de Chi cuadrado o prueba exacta de Fisher para las variables categóricas. Se consideró significativa una p<0,05.
Los datos se procesaron en el programa SPSS versión 21.
ResultadosSe revisaron 936 historias de pacientes con LES, de los cuales 232 tenían afectación renal (58,5%). Setenta pacientes fueron excluidos por ausencia de datos (fig. 1). Un total de 162 pacientes cumplieron los criterios de inclusión, con una mediana de edad al diagnóstico de LES de 13años (rango 2 y 17años); 127 pacientes fueron de sexo femenino (78,4%), con una relación mujer:hombre de 3,6:1. Ciento dieciséis pacientes procedían del área urbana (71,6%).
Las manifestaciones clínicas extrarrenales más frecuentes al momento del diagnóstico de LES fueron: mucocutáneas en 118 pacientes (72,8%), articulares en 108 (66,7%) y hematológicas en 102 (63%). Otras manifestaciones menos frecuentes fueron serositis y afectación neuropsiquiátrica.
Como hallazgos inmunológicos positivos se encontraron: ANA en 144 (88,9%) pacientes, con una mediana de 1:640 (rango intercuartílico [RIC]: 1:320-1:1280); el anti-DNAn se encontró positivo en 102 pacientes (63%), con una mediana de 1:160 (RIC: 1:80-1:395) y un valor máximo de 1: 5120. Otros marcadores, como el anti-Sm, fueron positivos en 58 niños (35,8%), anti-Ro en 48 (29,6%), anti-La en 20 (12,3%), anti-RNP en 61 (37,7%) y ANCAS en 6 (3,7%). El perfil de anticuerpos antifosfolípidos fue positivo para anticoagulante lúpico en 37 casos (22,8%), anticardiolipinas IgM e IgG en 17 (10,5%) y en 16 (9,9%), respectivamente, y anti B2 glicoproteína en 3pacientes (1,8%). El consumo del complemento para C3 se presentó en 122 pacientes (75,3%), con una mediana de 40 (RIC: 27-60,7), y para C4 en 114 (70,4%), con una mediana de 4,65 (RIC: 2,9-8,5); el complemento C3 fue normal en 12 pacientes (7,4%) y el C4 en 19 (11,7%). La velocidad de sedimentación globular (VSG) estaba elevada en 102 pacientes (63%).
Los pacientes que presentaron afectación renal en el momento del debut de LES fueron 114 (70,4%), y a los 2años de seguimiento un total de 149 pacientes (92%) la presentaban. El tiempo máximo entre el diagnóstico de LES y NL fue de 81,2meses.
Las manifestaciones renales fueron: síndrome nefrítico en 9 pacientes (5,6%), glomerulonefritis rápidamente progresiva en 13 (8%), síndrome nefrótico en 37 (22,8%), lesión renal aguda en 45 (27,8%), hipertensión arterial en 67 (41,4%), sedimento activo en 107 (66%), proteinuria en 144 (88,9%) y proteinuria en rango nefrótico en 60 (37%). La mediana del valor de proteinuria fue de 29,5mg/m2/hora (RIC: 10,1-86), y de la tasa de filtración glomerular (TFG) fue de 97ml/min/1,73m2 (RIC: 72,4-121). Dentro de los hallazgos inmunológicos al momento del debut de la NL, se encontró anti-DNAn positivo en 96 pacientes (59,3%), con una mediana de 1:160 (RIC 1:80-1:640), consumo de C3 y C4 en 113 (69,8%) y 110 (67,9%), respectivamente.
A 127 pacientes (78,4%) se les hizo biopsia renal; la clase histológica más frecuente fue la claseIV, en 61 casos (48%) (fig. 2).
La mediana del índice de actividad fue de 5 (RIC: 2-9; rango 0-17, n=119), y la del índice de cronicidad fue cero (RIC: 0-1; rango 0-12, n=119). Entre los hallazgos adicionales en la biopsia estuvieron: semilunas en 19 casos (11,7%), necrosis fibrinoide en 17 (10,5%), vasculitis en 6 (3,7%), trombos en 5 (3,1%) e hiperplasia fibrointimal arteriolar en 2 (1,2%).
Ciento veintiún pacientes recibieron terapia de inducción, 93 recibieron ciclofosfamida (57,4%) y micofenolato 28 (17,3%). Sesenta y ocho pacientes recibieron pulsos de metilprednisolona (42%).
En el grupo de ciclofosfamida lograron remisión completa 48 pacientes (51,6%), parcial 6 (6,4%) y sin respuesta 9 (9,7%); en el grupo de micofenolato, se obtuvo respuesta completa en 10 pacientes (35,7%), parcial en 5 (17,9%), y sin respuesta en 2 (7,1%). Diecisiete pacientes (10,5%) requirieron cambio de terapia durante la inducción: 7 de estos requirieron otras terapias al debut; a 2 pacientes se les aplicó inmunoglobulina, uno de ellos por síndrome de activación del macrófago y afectación pulmonar, y el otro por afectación hematológica; 2pacientes recibieron plasmaféresis y rituximab por glomerulonefritis rápidamente progresiva y síndrome antifosfolípidos catastrófico vs. microangiopatía trombótica (MAT); 2pacientes se trataron con plasmaféresis más inmunoglobulina por MAT refractaria y por artritis séptica de cadera con lesión renal aguda, y el último paciente recibió plasmaféresis por hemorragia alveolar.
Recaída renalLos pacientes que presentaron recaída renal fueron 49 (35%), siendo la causa más frecuente la pobre adherencia al tratamiento en 14 (28,6%) casos. Las otras causas relacionadas se muestran en la tabla 1.
Dentro de las manifestaciones presentadas en la recaída, la más frecuente fue proteinuria, en 42 pacientes (85,7%); en rango nefrótico 21 (50%), sedimento activo en 35 (71,4%), lesión renal aguda en 10 (20,4%), síndrome nefrótico en 6 (12,2%), requerimiento de terapia renal del tipo hemodiálisis en 3 (6,1%), glomerulonefritis rápidamente progresiva en 2 (4%) y síndrome nefrítico en 1 (2%). Cuarenta casos (81,6%) presentaron síntomas extrarrenales al momento de la recaída. Los hallazgos inmunológicos presentados fueron consumo de complemento C4 en 35 pacientes (71,4%), con mediana de 7,4 (RIC: 3,4-12), C3 en 33 (67,3%), con mediana de 57,4 (RIC: 36-88,5) y antiDNAn positivo en 31 (63,2%), con una mediana de 1:80 (RIC: 1:30-1:320, rango 1:10-1:2560).
La mediana de TFG fue 110ml/min/1,73m2 (RIC: 85,7-139). En 89 pacientes se obtuvieron datos al último control.
Último controlSe obtuvieron datos clínicos del último control en 140 pacientes, y la mediana de seguimiento fue de 31,13meses (RIC: 13,9-57,8meses); a 89 pacientes se les calculó depuración de creatinina estimada para este momento, y de estos, 53 (59,6%) presentaron mejoría de la TFG, en 3 (5,6%) permaneció igual y en 33 (34,8%) hubo deterioro. De 66 pacientes que tenían clase histológicaIV o combinadaIV +V, en 8 se encontró TFG al último control menor de 60ml/min/1,73m2 (12,1%) y 7 estaban en terapia de reemplazo renal al último control (10,6%).
Ciento dos pacientes se encontraban en estadio1 para enfermedad renal crónica (ERC) (81,6%), con hipertensión arterial 43 (26,5%), y 14 (10%) se encontraron en ERCT; el tipo de terapia se describe en la tabla 2.
Los pacientes que presentaban síntomas extrarrenales fueron 45 (32,1%). En los hallazgos de laboratorio, 47 presentaban consumo de C3 (33,5%) y 54, de C4 (38,5%), antiDNAn positivo 45 (32,1%), proteinuria 56 (40%), en rango nefrótico 12 (21,4%) y sedimento activo 38 (27,1%). Al último control, se encontraban en tratamiento 6pacientes con rituximab (4,2%), 122 con prednisolona (87,1%), 64 con micofenolato (45,7%), 41 con azatioprina (29,2%) y 1 con tacrolimus (0,7%). Cinco pacientes fallecieron (3,5%), de los cuales en 3 la causa estaba relacionada con LES.
Análisis bivariadoSe llevó a cabo un análisis exploratorio bivariado entre las manifestaciones clínicas renales, los datos inmunológicos y las clases histológicas, y se encontraron diferencias significativas para hipertensión arterial, síndrome nefrótico, proteinuria nefrótica y consumo de complemento (tabla 3).
Análisis bivariado de manifestaciones clínicas, datos inmunológicos y clase histológica
| Variables | Clase histológica | Total | pa | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| I - II | III | IV | V | |||
| Hipertensión arterial | (n=93) | 0,02 | ||||
| Sí | 2 | 3 | 36 | 4 | 45 | |
| No | 3 | 14 | 25 | 6 | 48 | |
| Síndrome nefrótico | (n=96) | 0,008 | ||||
| Sí | 1 | 3 | 13 | 8 | 25 | |
| No | 4 | 15 | 48 | 4 | 71 | |
| Síndrome nefrítico | (n=94) | 0,304 | ||||
| Sí | 0 | 0 | 6 | 0 | 6 | |
| No | 5 | 18 | 54 | 11 | 88 | |
| Proteinuria nefrótica | (n=95) | 0,014 | ||||
| Sí | 1 | 6 | 29 | 9 | 45 | |
| No | 4 | 13 | 32 | 1 | 50 | |
| Sedimento activo | (n=94) | 0,052 | ||||
| Sí | 3 | 11 | 54 | 6 | 74 | |
| No | 2 | 6 | 8 | 4 | 20 | |
| GMNRP | (n=96) | 0,302 | ||||
| Sí | 0 | 0 | 7 | 2 | 9 | |
| No | 5 | 18 | 55 | 9 | 87 | |
| Injuria renal aguda | (n=97) | 0,113 | ||||
| Sí | 0 | 4 | 27 | 3 | 34 | |
| No | 5 | 14 | 36 | 8 | 63 | |
| Anti-DNAn (+) | (n=84) | 0,13 | ||||
| Positivo | 1 | 18 | 50 | 4 | 73 | |
| Negativo | 1 | 1 | 7 | 2 | 11 | |
| Consumo C3 | (n=85) | 0,000 | ||||
| Sí | 3 | 16 | 53 | 3 | 75 | |
| No | 0 | 2 | 3 | 5 | 10 | |
| Consumo C4 | (n=85) | 0,030 | ||||
| Sí | 3 | 15 | 50 | 4 | 72 | |
| No | 0 | 3 | 6 | 4 | 13 | |
GMNRP: glomerulonefritis rápidamente progresiva.
En el análisis entre la tasa de filtración glomerular al último control y los datos adicionales de la biopsia renal inicial, se encontró diferencia significativa para un índice de actividad mayor o igual a 7 (p=0,01).
Entre los factores determinantes de pronóstico y el estadio de enfermedad renal crónica al último control, se encontró significancia estadística con la edad al debut de LES <10años, la clase histológicaIV y ausencia de respuesta completa a la terapia de inducción (tabla 4).
Análisis bivariado entre factores determinantes de pronóstico y tasa de filtración glomerular al último control
| Factores determinantes de pronóstico | TFG al último control | Total | p | |
|---|---|---|---|---|
| <60 ml/min/1,73m2 | ≥60 ml/min/1,73m | |||
| (n=114) | ||||
| Edad <10 años | 5 | 13 | 18 | 0,009a |
| Edad ≥10 años | 5 | 91 | 96 | |
| Sexo | (n=114) | |||
| Masculino | 2 | 23 | 25 | 0,62a |
| Femenino | 8 | 81 | 89 | |
| Síndrome nefrótico al debut de NL | (n=99) | |||
| Sí | 5 | 19 | 24 | 0,059a |
| No | 5 | 70 | 75 | |
| Clase histológica | (n=104) | |||
| Clase IV | 8 | 38 | 46 | 0,019a |
| Otrasc | 2 | 56 | 58 | |
| Anti-Sm | (n=89) | |||
| Sí | 4 | 34 | 38 | 0,46a |
| No | 4 | 47 | 51 | |
| Anti-Ro | (n=89) | |||
| Sí | 1 | 33 | 34 | 0,15a |
| No | 7 | 48 | 55 | |
| Anti-La | (n=89) | |||
| Sí | 0 | 13 | 13 | 0,26a |
| No | 8 | 68 | 76 | |
| Anti-RNP | (n=89) | |||
| Sí | 4 | 34 | 38 | 0,46a |
| No | 4 | 47 | 51 | |
| Recaída | (n=108) | |||
| 0-1 | 7 | 87 | 94 | 0,33a |
| ≥ 2 | 2 | 12 | 14 | |
| Ausencia de respuesta a la inducción a los 6 meses | (n=67) | |||
| Completa | 1 | 46 | 47 | 0,037b |
| Parcial | 2 | 7 | 9 | |
| No respuesta | 2 | 9 | 11 | |
TFG: tasa de filtración glomerular.
En el análisis exploratorio entre factores pronóstico y el requerimiento de terapia de reemplazo renal al último control no hubo diferencias estadísticamente significativas para la clase histológica IV (n=120; p=0,29), anemia al debut de NL (n=123; p=0,57), hipertensión persistente (n=79; p=0,24) ni proteinuria nefrótica (n=119; p=0,125).
En los 31 pacientes que tuvieron recaída no hubo diferencias significativas entre esta y la clase histológica (p=0,056), hallazgos adicionales en la biopsia (trombos p=0,96; semilunas p=0,28; necrosis fibrinoide p=0,81; vasculitis p=0,84 e hiperplasia fibrointimal arteriolar p=0,80), ni la necesidad de TRR (p=0,68).
DiscusiónLa serie que aquí se presenta es la más grande hasta el momento reportada en Latinoamérica y la tercera a escala mundial18,19. Del total de pacientes pediátricos con diagnóstico de LES, la afectación renal se presentó en el 58,5%, con predominio en el sexo femenino y en la adolescencia, similar a lo reportado en otras series, como en la de Caggiani et al. y Ferreira et al., ambas latinoamericanas; con un solo caso diagnosticado a los 2años20-23.
Las manifestaciones extrarrenales más frecuentes fueron las mucocutáneas, las articulares y las hematológicas, en este orden, similar a lo encontrado por Caggiani en Uruguay en el año 2016, en contraste con otras series, como la de Ferreira, en la que predominan las manifestaciones hematológicas y neurológicas, o la de Beltrán et al., también en Colombia, quienes encontraron predominancia en las manifestaciones dermatológicas y hematológicas20-22.
Los hallazgos inmunológicos al diagnóstico de LES fueron variables con respecto a las series revisadas, con menor porcentaje de positividad, principalmente para anti-DNAn, anti-Sm y consumo de C3, dada la falta de registro en las historias clínicas, aunque con cierta similitud con lo reportado por Ferreira en Venezuela4,22,24.
La afectación renal como una de las manifestaciones en el debut de LES se presentó en el 70,4% de los pacientes, a diferencia de los datos publicados en los artículos de revisión de lupus, en los que se describe una frecuencia del 50% de NL al debut del LES, pero similar a otra serie nacional publicada en el año 20044,21,23,25. En cuanto al tiempo transcurrido entre el debut de la enfermedad y el diagnóstico de la NL, la literatura reporta algún grado de afectación renal hasta en el 80% en el primer año y el 90% a los 2años, similar a lo encontrado en esta serie26,27.
Las manifestaciones renales más frecuentes fueron proteinuria, sedimento activo e hipertensión arterial, similar a lo reportado por Youssef et al. en Egipto en el 2015, pero diferente de las series latinoamericanas de Beltrán y Ferreira, que reportan mayor frecuencia en la variación de la tasa de filtración glomerular, y de Szymanik en Polonia, que reporta síndrome nefrótico. El anti-DNAn positivo y el consumo de complemento fueron similares a lo reportado en la serie venezolana4,21-23. La clase histológica más frecuente en este estudio fue la claseIV (48%), semejante a lo reportado en la literatura a escala mundial, con algunas excepciones en las series de Uruguay y Puerto Rico, donde se destacaron la claseIII (60%) y la claseII (41%), respectivamente19,20,26,28.
Las series previamente publicadas a este estudio no hacen referencia a los hallazgos adicionales de la biopsia renal. El estudio de Caggiani describe presencia de semilunas en el 25% de los pacientes; uno de ellos debutó con glomerulonefritis rápidamente progresiva con 80% de semilunas, 65% con afectación túbulo-intersticial y un caso con migroangiopatía trombótica (MAT). En esta serie esta información fue limitada, con presencia de semilunas en el 11,7% de los pacientes, sin información de la afectación túbulo-intersticial y 3 casos con MAT20.
En este estudio, la ciclofosfamida fue el medicamento que más se usó en la fase de inducción, similar a otras series nacionales y asiáticas19,21,24,29. Con respecto a la respuesta, en el 47,9% fue completa (ciclofosfamida 48 pacientes y micofenolato 10), lo cual difiere de otros estudios que reportan alrededor del 87%19. Sin embargo, en esta serie es importante mencionar que más de la mitad de los pacientes presentaron dificultades administrativas en la entrega oportuna de la terapia. Otras terapias empleadas al debut fueron plasmaféresis, inmunoglobulina y rituximab en el 5,8% de los pacientes, relacionado con la gravedad clínica, inferior a lo reportado por Bogdanović27.
Las recaídas se presentaron en un porcentaje superior a la serie de Hari (19%) en la India, aunque Jebali et al. en Túnez reportan el 65,7%2,30. Las principales causas de recaída de este trabajo fueron abandono de tratamiento o pobre adherencia, similar a lo reportado por Caggiani y la serie de Túnez antes mencionada20. En este estudio la cuarta parte de los pacientes presentaron problemas administrativos, algo no descrito por otros grupos.
El tiempo de seguimiento reportado fue inferior al de otras series20,27,28,31. La progresión a enfermedad renal crónica terminal se presentó en el 10% (14 pacientes), el porcentaje de pacientes con ERCT es variable en la literatura, y se ha descrito entre el 6,8 y el 36,3%, este último en la serie de Beltrán et al., que también estudia una población colombiana. A pesar del corto tiempo de seguimiento comparado con otras series publicadas, el porcentaje de los pacientes con ERCT fue superior al de la mayoría de los trabajos, cuyo tiempo de seguimiento fue más prolongado; esto hace pensar a los autores que la población objeto de esta investigación tiene más riego de daño renal permanente, aunque se necesitaría otro diseño de estudio para explorar este resultado18,21,27,28,29,31.
La hipertensión arterial al final del seguimiento fue del 26,5%, superior a lo reportado por Melvin y Bogdanović, pero menor a lo encontrado por otra serie local21,27,28.
Las dos series nacionales previamente publicadas reportaron una frecuencia de muerte superior a este estudio, aunque en relación con la causa de muerte los hallazgos son similares, pues la mayoría fallecieron por actividad de la enfermedad, seguido por las complicaciones infecciosas, similar a los hallazgos reportados por Caggiani et al.20,27. Ferreira en Venezuela y Hari en India describen un porcentaje mayor de muerte, en un 19 y 23%, respectivamente, siendo la principal causa de origen infeccioso, seguida de las complicaciones asociadas a enfermedad renal crónica2,22.
Como parte del análisis exploratorio de este estudio se encontró relación entre las manifestaciones clínicas, como hipertensión arterial, síndrome nefrótico y proteinuria nefrótica, así como los hallazgos inmunológicos32, el consumo de complemento y anti-DNAn positivo, con la clase histológica IV, similar a lo reportado en la mayoría de la literatura18,20,24,29,31. A pesar de la alta frecuencia encontrada de lesión renal aguda y síndrome nefrítico en esta clase histológica, ello no fue estadísticamente significativo, comparado con las series de Hari, Caggiani y Emre2,20,31. Llama la atención que en el estudio de Jebali et al. no se encontrara ninguna diferencia significativa entre las manifestaciones clínicas e inmunológicas con las clases histológicas30.
El estudio de Austin et al. encontró relación entre el índice de actividad ≥7 y deterioro de la función renal (TFG <60ml/min/1,73m2), lo cual es similar a los presentes hallazgos pero difiere en cuanto al índice de cronicidad, probablemente porque las biopsias del presente estudio tenían pocos hallazgos de cronicidad32. Se exploraron otros hallazgos de la biopsia descritos en la literatura como marcadores de peor desenlace renal, como la presencia de semilunas y necrosis fibrinoide; sin embargo, esto no fue significativo13,32-34.
Entre los factores relacionados con un peor desenlace clínico, específicamente la enfermedad renal crónica (<60ml/min/1,73m2), fueron significativas la edad del debut de LES <10años, la clase histológicaIV y la ausencia de respuesta a la terapia de inducción, similar a los descrito por Caggiani, Emre y Srivastava20,31,35. Hallazgos de otros estudios, como la raza, el consumo de complemento, la hipertensión arterial, el incremento de la creatinina sérica o la necesidad de terapia de remplazo renal al debut y las recaídas relacionados con la presencia de ERCT como desenlace, no fueron significativos en este trabajo6,9,20,28,31,35,36. Hari en el 2009 no encontró ninguna asociación2.
La principal limitación de este estudio es que, al ser retrospectivo, adolece de la viabilidad de la información encontrada en los registros.
ConclusionesSe presenta la descripción demográfica, clínica, paraclínica e histopatológica de una serie de pacientes pediátricos atendidos en la ciudad de Medellín (Colombia), siendo esta la caracterización más grande en el país y en Latinoamérica hasta el momento.
Con respecto a las características demográficas, estas son similares a lo descrito por otros grupos a escala mundial, con excepción de la raza, que no fue evaluable en este estudio. El porcentaje de la afectación renal fue superior a lo reportado por la mayoría de la serie. La clase histopatológicaIV fue la más frecuente y se correlacionó con la clínica y con los datos inmunológicos descritos en la literatura. En esta serie se encontró mayor frecuencia de enfermedad renal crónica, comparado con la mayoría de los estudios revisados.
Finalmente, se encontró diferencia significativa en el deterioro de la función renal con la edad, la clase histológica y la ausencia de respuesta a la terapia de inducción. Se requieren estudios, idealmente con diseño prospectivo, para determinar las implicaciones de estos resultados e investigar otros hallazgos descritos en la literatura.
Conflicto de interesesNo hubo ningún conflicto de intereses en los autores.
