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Vol. 47. Núm. 1.
Páginas 56-64 (Enero - Marzo 2018)
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Vol. 47. Núm. 1.
Páginas 56-64 (Enero - Marzo 2018)
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DOI: 10.1016/j.rcp.2016.08.008
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Novedades, críticas y propuestas al DSM-5: el caso de las disfunciones sexuales, la disforia de género y los trastornos parafílicos
Innovations, Reviews and Proposals on the DSM-5: the Case of Sexual Dysfunctions, Gender Dysphoria and Paraphilic Disorders
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Adalberto Campo-Ariasa,b,
Autor para correspondencia
campoarias@comportamientohumano.org
acampoa@unimagdalena.edu.co

Autor para correspondencia. Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Magdalena, Carrera 32 No 22-08, Santa Marta, Colombia (470004).
, Edwin Herazoa
a Instituto de Investigación del Comportamiento Humano (Human Behavioral Research Institute), Bogotá, Colombia
b Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Magdalena, Santa Marta, Colombia
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Tablas (4)
Tabla 1. Categorías diagnósticas
Tabla 2. Disfunciones sexuales
Tabla 3. Disforia de género
Tabla 4. Trastornos parafílicos
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Resumen

Los comportamientos humanos tienen diferentes significados según el momento histórico y el contexto. En este artículo se toman los comportamientos sexuales como categoría que permite analizar la manera en que se estructura la nosología psiquiátrica manifiesta en textos como el DSM-5. El desarrollo de estos manuales diagnósticos dista de hacerlos herramientas libres de subjetividades y de la injerencia de elementos de poder, expresados en cómo se asumen la salud, la enfermedad, la salud mental y los trastornos mentales, en suma, lo normal y lo patológico.

Cada nuevo diagnóstico o incluso su eliminación y la recomposición de los distintos criterios diagnósticos, especialmente en el campo de los comportamientos sexuales, representan visiones de cómo se concibe la vida humana individual y colectiva y una expresión de los intentos certeros de controlar las sexualidades humanas por medio de la medicalización de los comportamientos, a lo cual se suman consideraciones morales, religiosas e incluso legales.

Categorías como la disforia de género, las parafilias o los trastornos parafílicos son ejemplos de cómo los límites que se pretende instituir a una perspectiva biomédica son, además de incompletos e imprecisos, hechos que violentan la construcción individual y social de las sexualidades y la concepción misma de salud mental, con lo que se evidencian las dificultades y las controversias persistentes en cómo se elaboran las clasificaciones psiquiátricas.

Palabras clave:
Conducta sexual
Sexo
Género
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
Revisión
Abstract

Human behaviours have different meanings according to the historical moment and context. In this article sexual behaviours are taken as a category in order to analyse how psychiatric nosology is structured, as manifested in texts such as the DSM-5. The development of these diagnostic manuals are tools that are far from being free of subjectivities and interference of elements of power, expressed in the way health, illness, mental health, and mental disorders, are assumed; in short, the normal and pathological.

Each new diagnosis, or even its elimination, and the recomposing of the different diagnostic criteria, especially in the field of sexual behaviour, present visions of how individual and collective human life is conceived, as well as an expression of accurate attempts to control human sexualities through the medicalisation of behaviour, coupled with moral, religious, and even legal considerations.

Categories such as gender dysphoria, paraphilia or paraphilic disorders are examples of how the limits intended to establish a biomedical perspective are also incomplete and imprecise. These violate individual and social construction of sexualities and the conception of mental health, showing persistent difficulties and controversies that are evident in the way psychiatric classifications are made.

Keywords:
Sexual behaviour
Sex
Gender identity
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
Review
Texto completo
Introducción

La visión de las religiones cristianas ha considerado pecado, o por lo menos indeseables, algunos comportamientos sexuales sin fines reproductivos1–4. Incluso esos comportamientos tuvieron connotaciones de actos ilegales y se elevaron a la categoría de hechos punibles5–9. En el proceso de identificar las causas o los factores predisponentes del comportamiento sexual considerado «criminal», la medicina y la psicología aplicaron a los comportamientos sexuales indeseados la categoría de «enfermedad» o «trastorno mental», lo que facilitó la medicalización, la patologización y la psicologización5,10–13. Así como el «diagnóstico» y los aspectos asociados al contexto clínico confieren autoridad a la medicina y los médicos, el trastorno mental da «poder» a la psiquiatría y los psiquiatras14.

La medicalización de los comportamientos sexuales se institucionaliza con la inclusión en las clasificaciones internacionales de enfermedades, como la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS)15 y el Manual Diagnóstico y Estadístico de la American Psychiatric Association (APA)16. Con ello, se fortalece la oposición política de grupos que luchan por la igualdad y la diversidad sexuales, que se apartan de la perspectiva hegemónica y buscan la exclusión de algunos comportamientos de dichas clasificaciones10–12,16–18.

El objetivo de esta revisión es analizar las categorías de trastornos mentales en la clasificación más reciente de la APA, el DSM-5, que incluye en los criterios diagnósticos algún comportamiento sexual.

Desarrollo del tema

En atención a las controversias que se suscitan con la presentación de cada nueva versión del DSM19,20, en la más reciente (DSM-5) se introdujeron algunos cambios que implican una renovación de los principios que sigue el manual y con ellos la modificación en la forma general de entender o interpretar el conjunto de pensamientos, emociones y comportamientos que se puede considerar que hacen parte de un trastorno mental21.

No obstante, dado el proceso de fortalecimiento de la inclusión de la psiquiatría en la medicina11,12,17,18, es necesario tener presente la definición de «enfermedad» en el contexto de entidades «físicas», lo cual no deja de ser problemático, por las distintas maneras de concebirla22. En una primera concepción de enfermedad, se le da el nombre de «naturalista» y se entiende que la «enfermedad» posee bases biológicas en las que existen «clases funcionales de referencia» uniformes según el sexo o la edad de las especies23. Entonces, se valida el concepto de una función normal, con una distribución estadística típica, que hace posible la supervivencia y la reproducción de las especies. De tal suerte, «enfermedad» es un funcionamiento anormal del organismo y «salud», la ausencia de enfermedad22,23. A una segunda perspectiva se la conoce como «normativista». Esta concibe la «enfermedad» como un distanciamiento del funcionamiento que se considera deseable, lo que implica una brecha entre los comportamientos y las normas sociales establecidas22. Con ello, la definición de «salud» incluye un juicio, un patrón, de lo permitido o admitido y, en consecuencia, «enfermedad» es la situación que se aparta de la norma socialmente instituida22,24. Por último, una tercera perspectiva, mixta, incorpora los aspectos favorables y las limitaciones de las visiones naturalista y normativista para entender el fenómeno salud-enfermedad, puesto que en conjunto explican mejor un mayor número de casos considerados «enfermedad»22. La noción actual de «enfermedad» parte de la presencia de una alteración corporal que se manifiesta en síntomas y signos predecibles, a los que subyace un daño en la estructura o el funcionamiento del órgano enfermo, desde la postura naturalista, mientras que para los normativistas la «enfermedad» es intangible, su esencia está en lo conceptual e inferencial, asociada al concepto de «normalidad» en un contexto particular22–24.

Desde el plano institucional, la OMS entiende la salud mental como «un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad»25. Por su parte, la APA define «trastorno mental» como «un estado de salud caracterizado por disfunción significativa en cognición, las emociones o el comportamiento que reflejan una alteración en los procesos psicológicos y biológicos o en el desarrollo subyacente al funcionamiento mental. Algunos trastornos solo se diagnostican una vez generan malestar clínicamente importante o causan deterioro en el funcionamiento. Un trastorno mental no es simplemente una respuesta esperada o culturalmente aceptada para un evento vital específico, como la muerte de un ser querido, ni un comportamiento culturalmente desviado (político, religioso o sexual), tampoco un conflicto entre el individuo y la sociedad, a menos que la desviación o el conflicto generen una disfunción en el individuo»16.

En Colombia, la Ley 1616 de 2013 define salud mental como «un estado dinámico que se expresa en la vida cotidiana a través del comportamiento y la interacción de manera tal que permite a los sujetos individuales y colectivos desplegar sus recursos emocionales, cognitivos y mentales para transitar por la vida cotidiana, para trabajar, para establecer relaciones significativas y para contribuir a la comunidad»26. Esta forma de conceptualizar la salud mental refleja los aspectos centrales de la definición de la OMS25 y lleva implícito que es el estado o situación distintos de un trastorno mental como lo entiende la APA y, además, mantiene como esencial el vínculo de las personas al aparato productivo, lo que de paso valida el sistema económico dominante en el mundo occidental16.

Si se considera la definición general de «enfermedad», el concepto de «trastorno mental» actualmente presenta un problema central, puesto que los estudios disponibles no muestran daño o disfunción cerebral específicos de cada uno de los llamados trastornos mentales y debe asumirse que los síntomas y signos observados son manifestaciones indirectas de una lesión o alteración funcional en alguna estructura cerebral11,12,22–24,27. Asimismo, en la definición de «trastorno mental» es más evidente que en las «enfermedades físicas» el componente normativista del concepto, ya que explicita la importancia de los aspectos culturales y contextuales para el diagnóstico formal de un «trastorno mental»12,22. En otras palabras, se da al conjunto de síntomas, sin clara explicación etiológica, fisiológica o patológica, la denominación de «enfermedad» o «trastorno» mental, un constructo teórico transformado en una entidad real28.

En el DSM-5 se sigue un modelo neurobiológico e intenta, sin pleno éxito, que se consideren los trastornos mentales como un espectro de categorías, en una secuencia general de diagnósticos principales que se inicia con trastornos del desarrollo neurológico y termina en «otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica»29,30 (tabla 1). El cambio más relevante en las categorías que incluyen comportamientos sexuales en sus criterios es que los «trastornos» incluidos en ellas se ubican en tres categorías separadas: disfunciones sexuales, disforia de género y trastornos parafílicos31.

Tabla 1.

Categorías diagnósticas

1. Trastornos del desarrollo neurológico 
2. Trastornos de espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 
3. Trastorno bipolar y trastornos relacionados 
4. Trastornos depresivos 
5. Trastornos de ansiedad 
6. Trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos relacionados 
7. Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés 
8. Trastornos disociativos 
9. Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados 
10. Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos 
11. Trastornos de la excreción 
12. Trastornos del sueño-vigilia 
13. Disfunciones sexuales 
14. Disforia de género 
15. Trastornos destructivos del control de impulsos y de la conducta 
16. Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos 
17. Trastornos neurocognitivos 
18. Trastornos de la personalidad 
19. Trastornos parafílicos 
20. Otros trastornos mentales 
21. Trastornos motores inducidos por medicamentos y otros efectos adversos de los medicamentos 
22. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica 

Basado en DMS-516.

Con base en el modelo clásico fisiológico de respuesta sexual, las disfunciones sexuales se definen según las distintas etapas de la respuesta sexual: deseo, excitación, meseta y resolución, con las diferencias que se dan por exclusión entre mujeres y varones16 (tabla 2).

Tabla 2.

Disfunciones sexuales

Eyaculación retardada 
Trastorno eréctil 
Trastorno orgásmico femenino 
Trastorno del interés/excitación sexual femenino 
Trastorno de dolor genito-pélvico/penetración 
Trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón 
Eyaculación prematura (precoz) 
Disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos 
Otra disfunción sexual especificada 
Disfunción sexual no especificada 

Basado en DMS-516.

La principal novedad sobre los comportamientos sexuales está en que las disfunciones sexuales se toman como entidades clínicamente distintas y desligadas significativamente del comportamiento de género, que se ubican, no obstante, seguidamente a las disfunciones sexuales16. De la nueva edición se ha eliminado o no tiene equivalente el «trastorno por aversión sexual»32. Asimismo, el «trastorno del interés/excitación sexual femenino» reúne dos trastornos imbricados que en la clasificación anterior se presentaban como distintos, el «trastorno de deseo sexual hipoactivo» y el «trastorno de excitación sexual femenino». La misma suerte corrieron la «dispareunia» y el «vaginismo», que se reagrupan en el «trastorno de dolor genito-pélvico/penetración», que hace más énfasis en la penetración que en el espasmo vaginal para el diagnóstico33,34. Es posible que con estos cambios se incrementen la validez y la confiabilidad de estos diagnósticos33. Los trastornos incluidos en esta categoría se detallan en la tabla 3.

Tabla 3.

Disforia de género

Disforia de género en niños 
Disforia de género en adolescentes y adultos 
Otra disforia de género especificada 
Disforia de género no especificada 

Basado en DMS-516.

En la «disforia de género», antes denominada «trastorno de identidad de género», se eliminó el criterio de exclusión del DSM-IV de las condiciones intersexuales. No obstante, permite especificadores para la concomitancia de trastornos del desarrollo sexual y el proceso de reasignación de género. Los especificadores para la orientación sexual se eliminaron de la versión más reciente34. Además, se debe especificar si se observan en presencia de un trastorno del desarrollo sexual como trastorno adrenogenital congénito, hiperplasia adrenal congénita o síndrome de insensibilidad androgénica. De igual manera, se presenta una nota de codificación para la codificación tanto de la disforia de género como del trastorno del desarrollo sexual16.

La segunda modificación se observa en la exclusión de los trastornos parafílicos de los «trastornos sexuales» y la reubicación en una categoría distinta, posterior a los trastornos de personalidad29–31. Esto denota el renovado enfoque de los trastornos parafílicos más parecidos a las características de personalidad, como patrones de comportamientos estables o persistentes y difíciles de modificar sustancialmente y como entidades que, si tienen importancia clínica, son lo suficientemente distintos de las disfunciones sexuales y la disforia de género31.

Igualmente, se hace una diferenciación entre «parafilia» y «trastornos parafílicos». Define parafilia como «cualquier interés sexual intenso y persistente que no sea el interés sexual en la estimulación genital o caricias preparatorias con las parejas humanas fenotípicamente normales, físicamente maduras, consintiendo» y define como «trastorno parafílico» las parafilias que causan malestar o deterioro a la persona o daño a los demás16. La presencia de parafilia es un elemento necesario mas no suficiente para el diagnóstico de trastorno parafílico (tabla 4)35.

Tabla 4.

Trastornos parafílicos

Trastorno de voyeurismo 
Trastorno de exhibicionismo 
Trastorno de froteurismo 
Trastorno de masoquismo sexual 
Trastorno de sadismo sexual 
Trastorno de pedofilia 
Trastorno de fetichismo 
Otro trastorno parafílico especificado 
Trastorno parafílico no especificado 

Basado en DMS-516.

Por una parte, es muy complicado hacer práctica y sin equívocos una diferencia entre las dos «condiciones» y, además, en ambos grupos se concibe como «patológicos» los deseos sexuales no centrados exclusivamente en los genitales sin que la diferencia implique por sí sola en qué situaciones ameritan tratamiento o intervenciones clínicas, dado que una parafilia no conlleva necesariamente un trastorno parafílico31,36. Estas categorías son un buen ejemplo de la medicina como biopoder, con actuaciones en el control de los cuerpos y los comportamientos37.

Por otra parte, se incluyeron los especificadores «en remisión» y «en un ambiente controlado» si la persona se encuentra en un ambiente en el que no puede ejercer la parafilia34. Y se precisan diferencias de edades para la definición de trastorno por pedofilia38.

En casos de voyeurismo, se debe especificar si sexualmente excitado por exposición de genitales a niños prepúberes, sexualmente excitado por exposición de genitales a individuos físicamente maduros o sexualmente excitado por exposición de genitales a niños prepúberes o individuos físicamente maduros16,31. Para masoquismo sexual, es necesario especificar la presencia de asfixiofilia. Y para trastorno de travestismo, se debe especificar si coexiste con fetichismo o con autoginofilia16,36.

Igualmente, se hace mención al comportamiento sexual en el criterio A, inciso 4, del trastorno de personalidad límite en relación con impulsividad, que puede ser de una u otra forma autolesiva (p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios, etc.)16.

Discusión

Estas tres secciones y en particular los trastornos parafílicos muestran varias contradicciones que ameritan una revisión detallada, y es evidente que la categoría disforia de género debió omitirse en esta versión de la clasificación5,31–33.

Las clasificaciones, tanto en medicina en general como en psiquiatría en particular, pueden dar lugar a la cosificación, hacen tangibles planteamientos teóricos, hipotéticos, la categorización arbitraria del comportamiento humano y la exclusión social de personas que se «apartan» de los preceptos hegemónicos, en un ejercicio de diversos poderes20,22,28,39. La aplicación de los criterios del DSM-5 seguramente incrementará el número de diagnósticos, aparecerán diagnósticos de moda, se medicalizará la normalidad y la vida cotidiana y hará de los trastornos mentales situaciones prácticamente ubicuas: la gran mayoría de las personas reunirán criterios de algún diagnóstico en un momento dado, lo que llevaría a la humanidad a constituirse en una aldea de trastornados mentales17,30.

En relación con el comportamiento sexual, Di Segni observa que la medicalización implicó la conversión de actos «naturales» en asuntos ético-morales10. Y dada la impresión heurística que muchos de estos comportamientos son la regla y no la excepción, la «normalidad» tradicional pide que lo «anormal» sea excepcional y no lo más frecuente; además, señala que la «rareza» no es un valor en sí mismo y, por lo tanto, no debe tomarse en psiquiatría como equivalente de «trastorno mental». En otras palabras, parece que el «trastorno» del comportamiento sexual se utilizara para disciplinar las «rebeldías», el distanciamiento del uso de la sexualidad solo a fines «naturalistas», y esto es más cercano a lo moral de los poderes que a lo científico. La medicina y la psiquiatría desplazaron a las religiones y los códigos jurídicos, al convertirse en el nuevo «poder» consolidado para regular el comportamiento sexual y, al mismo tiempo, en medio del dominio de un modelo económico fundamentado en la expansión del capital y los mercados que introdujo medicamentos y terapias para modificar los nuevos trastornos, lo que se ajusta por completo al denominado complejo médico-industrial40. Es necesario pensar que la sexualidad adopta muchas formas y debe apartarse del binarismo (dicotomía) usual para valorar el comportamiento sexual (lo bueno-lo malo; lo permitido-lo prohibido). La diversidad o multiplicidad es la regla en la expresión sexual humana, carece de importancia lo que se haga, es más relevante el contexto de la expresión5.

Aunque la tendencia de la APA ha sido la desestigmatización de los comportamientos sexuales no normativos, no tradicionales o no hegemónicos, en la presente clasificación se incluye entre las disfunciones sexuales a las personas con deseo sexual en los extremos de la curva de distribución considerada «normal» y considera «patológico» y asigna diagnósticos a estas variaciones en el espectro de lo esperado que se prestan a controversia41. Considerar el «trastorno del interés/excitación sexual femenino» y el «trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón» como entidades clínicas que ameritan un tratamiento desconoce, por un lado, que es muy difícil la definición del deseo sexual «normal» y la alta probabilidad de gran número de falsos positivos42, dado que no se observan diferencias marcadas entre personas con deseo «normal» y con deseo «anormal»41,43,44. De ser esto así, quiere decir, por ejemplo, que los sacerdotes de la iglesia católica, que en teoría deben permanecer célibes, tienen uno de estos trastornos. Algunas personas dirán que a través de la fe católica pueden sublimar y manejar el deseo sexual, significa entonces que quienes no sean sacerdotes y tengan el mismo comportamiento que ellos sí reúnen criterios de uno de estos trastornos. En este caso, la ausencia de fe convierte un comportamiento en un trastorno. Estos simples ejemplos dejan ver que la inclusión de los «problemas» del deseo sexual en el DSM-5 resulta ambigua41,44.

Por otro lado, la diversidad de la expresión sexual está dada no solo por factores constitucionales, genéticos y biológicos45, sino también por los componentes culturales que modulan la vida sexual, pública y privada, de las personas46,47. En síntesis, se desconocen las diferencias sociales y médicas sobre las cuales se construye la sexualidad45,48,49. La expresión sexual es tan diversa y socialmente construida que en las décadas más recientes se han ampliado aún más las formas al extenderse el uso de internet50–52, y con ello nuevos comportamientos que patologizar53,54.

La disforia de género, sin duda, es la nueva categoría que más polémica ha generado31,32,36. Algunos autores indican que eliminar de la nominación la palabra «trastorno» implica un cambio favorable, ya que la «disforia» es una situación o condición menor que un trastorno32. Sin embargo, tiene una clara carga «psiquiatrizadora» del comportamiento humano55.

No obstante, la persistencia en esta nueva versión del DSM es incongruente con otras decisiones en condiciones similares, en particular con la decisión de excluir la homosexualidad como diagnóstico, aun después de considerar las diferencias conceptuales existentes entre género y orientación sexual56–58. Igualmente, se considera que la nominación «disforia de género» es excluyente y mantiene vivo el estigma para las personas transgénero y transexuales59. Este proceso es similar al que lideró el psiquiatra Robert Spitzer en 1973 dentro de la APA y llevó a la decisión de excluir la homosexualidad del manual diagnóstico, en la que primaron, según algunos, razones más políticas que científicas31,60–62.

Los detractores del diagnóstico de disforia de género consideran que se relaciona con los prejuicios persistentes en el grupo de trabajo de la clasificación, y la psiquiatría en general, que históricamente ha mostrado altos matices de racismo, misoginia, homofobia, etc.63,64, sin mencionar la vinculación de psiquiatras al régimen nazi65,66 y más recientemente el papel que llegaron a tener algunos psicólogos en las torturas ejecutadas por la Agencia Central de Inteligencia de Estados Unidos, como quedó expuesto en el Informe Hoffman en 201567. De hecho, el mismo Robert Spitzer publicó en 2001 un artículo en el que mostraba la posibilidad de una «cura» de la homosexualidad68, de lo cual una década después se retractó y se disculpó ante la comunidad gay porque el estudio divulgó la falsa conclusión de alguna utilidad de las terapias «reparadoras» para gays y lesbianas69.

Probablemente, la disforia de género persiste en el DSM-5, dada la dificultad que implica desligarse por completo de la tendencia a considerar enfermedad todo comportamiento sexual disidente5. Esto denota una perspectiva particularmente sesgada y sexista de la sexualidad que reedita los principios victorianos, cuando la construcción del conocimiento médico estaba exclusivamente en manos de varones «heterosexuales» de clase media5,70.

Igualmente la disforia de género mantiene la categoría de trastorno mental debido a que la medicina tiene una visión limitada y dicotómica de este componente del comportamiento sexual5. La psiquiatría no es ajena a este fenómeno y espera implícitamente que las expresiones de género estén en plena concordancia con el sexo biológico observado5,11. La vida cotidiana y la práctica clínica muestran los caminos divergentes que pueden tomar el sexo biológico y el género5,11,12,28,71.

Sin embargo, las visiones más optimistas hacen pensar que la disforia de género desaparecerá de la clasificación en una próxima versión del DSM por la falta de estudios que respalden los diagnósticos y por las acciones continuas de activistas políticos a favor de la exclusión5,32,71,72. Ello evidencia nuevamente que el «diagnóstico» no solo es el resultado del trabajo científico, sino también de la gestión política12.

En lo concerniente a los trastornos parafílicos, los ahora llamados trastorno de voyeurismo, trastorno de exhibicionismo, trastorno de froteurismo y trastorno de pedofilia implican comportamientos que no consideran el asentimiento de una u otras personas participantes31,32,36 y sería más apropiado incluirlos en el criterio A, «patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás, inciso 1, incumplimiento de las normas sociales respecto a los comportamientos legales» del trastorno de personalidad antisocial. Es obvio que para ello es preciso eliminar el adjetivo «dominante». Y en caso en estos comportamientos estén implicados niños, niñas o adolescentes, se debe tomar como referencia el criterio «agresión a personas o animales e incumplimiento grave de las normas» que describe el trastorno de conducta16. Sería necesario dejar los abusos, los comportamientos sexuales sin consentimiento o por coacción como problemas de la justicia y, en consecuencia, el manejo o tratamiento, en manos del sistema judicial5,31.

Igualmente, era necesario eliminar de la clasificación actual el trastorno de fetichismo, el trastorno de travestismo, el trastorno de masoquismo sexual y el trastorno de sadismo sexual, puesto que representan comportamientos privados, no desconocen los derechos de otros, cuentan con el consentimiento de los participantes y no representan un riesgo mayor más allá del estigma de dar la categoría de «enfermedad» a un comportamiento o actividad privados5,31,32,36,73. Además, parece innecesaria la aclaración del adjetivo «sexual» para masoquismo y sadismo, ya que no se considera en otros contextos fuera de la genitalidad31.

De la misma forma, es superfluo el especificador para trastorno de pedofilia («especificar si sexualmente excitado por exposición de genitales a niños prepúberes, sexualmente excitado por exposición de genitales a individuos físicamente maduros o sexualmente excitado por exposición de genitales a niños prepúberes o individuos físicamente maduros»), la especificación del sexo que genera la atracción, y si se da dentro de una relación sexual entre personas con cercano grado de consanguinidad. El incesto es más un juicio moral38 y directamente relacionado con el sistema judicial si involucra a una persona que no consiente31. También carece de sentido poner límites a las diferencias en edades para la definición de trastorno por pedofilia, cuando se involucran adolescentes que pueden asentir sin coacción, puesto que la brecha de edad no necesariamente implica agresión o vulneración de derechos de unos de los participantes en una relación sexual. Según el contexto cultural o legal de cada país o Estado la edad para consentir una actividad sexual durante los años de la adolescencia o una vez iniciada la pubertad puede variar considerablemente38,74,75.

Para trastorno de masoquismo sexual, «especificar si con asfixiofilia» y para trastorno de travestismo, «especificar si con fetichismo o con autoginofilia» es más el resultado de consenso de expertos, sin evidencia científica que garantice su validez31,32,76.

Todo lo anterior se repite en las clasificaciones más recientes, las publicadas a partir de 1980, que se han preocupado más por la reproducibilidad (confiabilidad) de los «trastornos» diagnosticados que en su validez11,12,28,77,78. En psiquiatría, la validez hace alusión a si el conjunto de síntomas y hallazgos clínicos y paraclínicos a los que se da el nombre de trastorno es una entidad específica con causas, curso, tratamiento y pronóstico lo suficientemente predecibles para tomarlo como algo «real», mientras que la confiabilidad se refiere a que, si en diferentes oportunidades o distintos evaluadores realizan simultáneamente una entrevista clínica que revise el cuadro clínico, se llega a la misma decisión sobre el diagnóstico o la reunión de criterios79.

Zucker plantea que las incongruencias que muestran las tres categorías diagnósticas que implican comportamientos sexuales se pueden resumir en cincos grandes grupos: presentar algunas definiciones por exclusión, usar criterios individuales o culturales sin un amplio razonamiento, desconocer las motivaciones de los comportamientos sexuales o los eventuales factores «etiológicos», ignorar o minimizar la importancia del consentimiento para llevar a cabo un comportamiento sexual y, finalmente, la carencia de evidencias o estudios que respalden la validez de cada «trastorno»32.

Dada la falta de respuesta a las diferentes intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para los trastornos parafílicos, sería preferible considerarlos «rasgos de personalidad», que son persistentes, y si dañan o vulneran los derechos o la integridad de otras personas, catalogarlos como rasgos «antisociales», y el manejo debe ser el dado a cualquier comportamiento criminal5,16.

Los cambios en las clasificaciones internacionales con la despatologización de una parte del comportamiento sexual no garantizan la desestigmatización62,80, y es más fácil instaurar un estigma que eliminar la discriminación asociada81. Lo anterior indica que es de esperar que muchas personas decidan consultar a los profesionales de la salud, por libre decisión o la presión familiar, social o institucional, por comportamientos sexuales que no implican violación de los derechos de otras personas y que se puede considerar dentro del amplio espectro, esperado y funcional, de manifestaciones de la sexualidad82,83.

Desde ya, como es necesario «diagnosticar» o registrar un motivo de consulta que tenga un código predeterminado en las clasificaciones vigentes, se recomienda dar connotaciones menores a estos comportamientos sexuales que ameritan consulta, esforzarse en no psicologizar, psiquiatrizar o medicalizar. Sería preferible y casi siempre acertado escoger algunos de los diagnósticos incluidos en «Otras condiciones que pueden ser objeto de atención clínica»16.

En este grupo de posibilidades diagnósticas menos estigmatizantes y que no aluden directamente al comportamiento sexual, se incluyen «problemas de relación» (relaciones padre/cuidador y niños o similares: Z62.820) para los casos en que la relación se afecta negativamente por el género u orientación sexual de los hijos y «otros trastornos relacionados con el entorno social» (exclusión o rechazo social: Z60.4; blanco —percibido— de discriminación adversa o persecución: Z60.5) en las situaciones en que se evidencia estigma/discriminación que genera malestar con la identidad sexual, y «otros encuentros con los servicios sanitarios» (como asesoramiento sexual: Z70.9) para resolver dudas e inquietudes en relación con el sexo, el género o la orientación sexual16.

También se puede preferir «comportamiento antisocial del adulto» (Z72.811) o «comportamiento antisocial infantil o adolescente» (Z72.810) para los comportamientos sexuales aislados, no repetitivos, que ignoran los derechos de otras personas16. Por analogía, esto es lo que ocurre con el trastorno de personalidad antisocial, que se considera «trastornos mentales»; no obstante, el manejo principal está en manos del sistema legal cuando se vulneran los derechos de otros ciudadanos, y no a cargo del sistema de salud, como se suele recomendar en caso de infracciones o delitos sexuales, sin que se excluya al sector salud del proceso de resocialización de estas personas84,85. En este punto es imperativo destacar la superposición entre la psiquiatría y el sistema legal, ya que históricamente se relacionaron los trastornos mentales y la infracción de las normas legales, especialmente en el contexto sexual84,86,87. Foucault precisó que con frecuencia se ha asociado el comportamiento sexual no convencional, no hegemónico, a actos criminales como una forma de vigilar, disciplinar, controlar y castigar cualquier comportamiento considerado «no moral»86.

Es preciso tener presente que el concepto de «enfermedad» en el contexto de la psiquiatría actualmente muestra varias limitaciones, que se hacen más evidentes cuando se quiere dar la nominación de «trastorno» a algunos comportamientos sexuales26,77,88–90. El comportamiento sexual es discursivo y las divergencias o variables no son en sí mismas trastorno91–93. No obstante, la psiquiatría muestra un carácter moralista y normativista al patologizar unos comportamientos y se convierte en un dispositivo de control social38,55,87,91. Asimismo se debe considerar que la psiquiatría, como el resto de la medicina, está íntimamente asociada a la economía mundial desde los inicios de la revolución industrial, y la introducción de nuevos trastornos mentales con cada nueva clasificación es beneficiosa para la industria farmacéutica, el mercado de la prescripción de medicamentos o las psicoterapias «reparadoras» y demás integrantes del complejo médico-industrial5,77,91,94,95.

Conclusiones

En este artículo se toman los comportamientos sexuales como una categoría que permitiera analizar las dificultades existentes en la manera con que las clasificaciones psiquiátricas pretenden abordar y explicar los comportamientos humanos. Una perspectiva crítica de la nosología psiquiátrica va más allá de los acuerdos o desacuerdos acerca de los criterios diagnósticos incluidos o eliminados en cada nueva versión. De hecho, como lo muestra el recorrido realizado a través de los diagnósticos que incluyen algún comportamiento sexual en sus criterios, abarca la concepción que se tiene de salud, salud mental, trastorno mental, normalidad y anormalidad.

El continuo establecimiento de comportamientos humanos cargados de significados patológicos y presentados como diagnósticos médicos es una muestra irrefutable de la medicalización de la vida cotidiana, que involucra las expresiones de la sexualidad de las personas, incluso en sus aspectos más íntimos, con una carga adicional de control de los cuerpos y de las vidas individuales y colectivas, como un ejercicio más de poder de las visiones hegemónicas de la salud. La polémica acerca de la patologización de los comportamientos sexuales en particular y la nosología psiquiátrica en general está lejos de acabarse.

Conflictos de interés

Ningún conflicto de interés que declarar.

Agradecimientos

Al Instituto de Investigación del Comportamiento Humano (Human Behavioral Research Institute), Bogotá, y la Universidad del Magdalena, Santa Marta, Colombia, por el apoyo financiero para esta revisión.

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