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Vol. 44. Núm. S1.
Páginas 101-109 (Enero 2014)
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Vol. 44. Núm. S1.
Páginas 101-109 (Enero 2014)
Artículo original
DOI: 10.1016/j.rcp.2015.05.012
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Modalidades de atención para el paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia en fase aguda y de mantenimiento
Types of Care for Adult Patients Diagnosed With Acute and Maintenance Phase Schizophrenia
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Adriana Bohórquez Peñarandaa,
Autor para correspondencia
abohorquez@javeriana.edu.co

Autor para correspondencia: Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Medicina, Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística. Carrera 7 No. 40 – 62, Bogotá, Colombia.
, Carlos Gómez Restrepob, Gabriel Fernando Oviedo Lugoc, Ana María de la Hoz Bradfordd, Sergio Mario Castro Díaze, Jenny García Valenciaf, Luis Eduardo Jaramillo Gonzálezg, Mauricio Ávila-Guerrah
a Médica psiquiatra, magístra en Epidemiología Clínica. Profesora asistente del departamento de Psiquiatría y Salud Mental. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
b Médico psiquiatra, psicoanalista, psiquiatra de enlace, magíster en Epidemiología Clínica. Profesor titular y Director del Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
c Médico psiquiatra, psiquiatra de enlace, Profesor departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Pontificia Universidad Javeriana. Delegado Asociación Colombiana de Psiquiatría, Bogotá, Colombia
d Médica, magístra en Epidemiología Clínica. Profesora instructora del Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
e Médico cirujano, Residente de Psiquiatría. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
f Médica psiquiatra, Doctora en Epidemiología Clínica. Profesora asociada del Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia, Medellín, Antioquia, Colombia
g Médico psiquiatra, Master en Farmacología. Profesor Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
h Médico Servicio Social Obligatorio. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
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Tablas (8)
Tabla 1. Resumen de la evidencia sobre equipos de resolución en crisis frente al cuidado estándar para el tratamiento de los adultos con esquizofrenia
Tabla 2. Resumen de la evidencia sobre equipos de salud mental comunitaria frente al cuidado estándar
Tabla 3. Resumen de la evidencia sobre hospital día agudos frente al cuidado estándar
Tabla 4. Resumen de la evidencia sobre hospital día de no agudos frente al cuidado estándar
Tabla 5. Resumen de la evidencia sobre manejo intensivo de caso frente a cuidado estándar
Tabla 6. Resumen de la evidencia sobre tratamiento asertivo comunitario frente al cuidado estándar
Tabla 7. Resumen de la evidencia sobre rehabilitación basada en la comunidad frente a cuidado estándar
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Resumen
Objetivos

Ayudar al clínico en la toma de decisiones sobre las modalidades de atención disponibles para el adulto con diagnóstico de esquizofrenia. Determinar cuáles son las modalidades de atención que se asocian a mejores desenlaces en personas adultas con diagnóstico de esquizofrenia.

Método

Se elaboró una guía de práctica clínica bajo los lineamientos de la Guía Metodológica del Ministerio de Salud y Protección Social para identificar, sintetizar, evaluar la evidencia y formular recomendaciones respecto al manejo y seguimiento de los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia. Se adoptó y actualizó la evidencia de la guía NICE 82, que contestaba la pregunta acá planteada. Se presentó la evidencia y su graduación al grupo desarrollador de la guía (GDG) para la formulación de las recomendaciones siguiendo la metodología propuesta por el abordaje GRADE.

Resultados

Se revisaron siete metaanálisis para la formulación de las recomendaciones de esta pregunta. Los pacientes que estuvieron en la modalidad de tratamiento asertivo comunitario presentaron un menor riesgo de nuevas hospitalizaciones. Para la modalidad de atención de manejo intensivo de caso se encontraron resultados concluyentes que favorecen a la intervención para rehospitalizaciones a mediano plazo, funcionamiento social y satisfacción con los servicios. Los equipos de resolución de crisis favorecen a esta frente al cuidado estándar en los desenlaces de rehospitalizaciones, funcionamiento social y satisfacción con el servicio.

Conclusión

La utilización de diferentes modalidades de atención conlleva a la necesidad de ofrecer un abordaje integral a los pacientes. La evidencia muestra beneficios para la mayoría de los desenlaces estudiados sin encontrarse riesgos para la integridad o la salud de los pacientes. En esta evaluación se recomienda utilizar modalidades de prestación de servicios de salud que tengan una base comunitaria y que cuenten con un grupo multidisciplinario. No se recomienda usar la modalidad hospital día en la fase aguda de la esquizofrenia en adultos.

Palabras clave:
Guía de práctica clínica
Esquizofrenia
Hospital día, Equipos de salud mental comunitaria
Modalidades de atención
Atención asertiva comunitaria
Manejo intensivo de caso
Abstract
Objectives

To assist the clinician in making decisions about the types of care available for adults with schizophrenia. To determine which are the modalities of treatment associated with better outcomes in adults with schizophrenia.

Methods

A clinical practice guideline was elaborated under the parameters of the Methodological Guide of the Ministerio de Salud y Protección Social to identify, synthesize and evaluate the evidence and make recommendations about the treatment and follow-up of adult patients with schizophrenia. The evidence of NICE guide 82 was adopted and updated. The evidence was presented to the Guideline Developing Group and recommendations, employing the GRADE system, were produced.

Results

Patients who were in Assertive community treatment had a lower risk of new hospitalizations. For the intensive case management, the results favored this intervention in the outcomes: medium term readmissions, social functioning and satisfaction with services. The crisis resolution teams was associated with better outcomes on outcomes of readmissions, social functioning and service satisfaction in comparison with standard care.

Conclusion

The use of different modalities of care leads to the need of a comprehensive approach to patients to reduce the overall disability associated with the disease. Evidence shows overall benefit for most outcomes studied without encountering hazards for health of patients. This evaluation is recommended to use the professional ways of providing health services that are community-based and have a multidisciplinary group. It is not recommended the modality “day hospital” during the acute phase of schizophrenia in adults.

Keywords:
Clinical Practice Guidelines
Schizophrenia
Modalities of treatment
Assertive community treatment
Intensive care management
Antipsychotics
Texto completo
Introducción

Hay evidencia disponible que muestra que tan solo un 10% de los pacientes con esquizofrenia presentan mejoría sostenida recibiendo el manejo usual1. Esto ha llevado a que aumente el consenso de que las intervenciones psicosociales sean un aspecto básico en el manejo y la rehabilitación funcional de los pacientes con esquizofrenia2–5. Pues es claro que debido a la eficacia limitada de los medicamentos, la mayoría de los pacientes necesitarán terapéuticas diferentes para el abordaje de la discapacidad global generada por la enfermedad6,7.

Estas terapéuticas se deben orientar no solo a disminuir de forma complementaria los síntomas psicóticos y las tasas de hospitalización de los pacientes, sino también deberían repercutir en las capacidades cognitivas, habilidades sociales e instrumentales y en la calidad de vida global del sujeto con la enfermedad.

Las diferentes modalidades de atención surgieron precisamente ante la necesidad de ofrecer a las personas con enfermedades mentales graves una atención integral con el propósito de mejorar los diferentes desenlaces de la enfermedad (como son las recaídas, adherencia a los tratamientos, el funcionamiento psicosocial y ocupacional, la carga familiar, entre otros)8.

Adicionalmente, es necesaria la individualización del tratamiento de acuerdo con las necesidades específicas de cada paciente. Ya que si bien existen características de la esquizofrenia que comparten la mayoría de los individuos, existen marcadas diferencias individuales, e incluso diferencias dentro de un mismo paciente de acuerdo al estadio de la enfermedad9. En este sentido el conjunto de intervenciones se pone en paralelo con el modelo de compresión biológico de la enfermedad y la evaluación de la discapacidad global como un elemento primordial que puede orientar a la reducción de recaídas y readmisiones hospitalarias con mejoramiento en la autonomía del paciente9,10.

Para desarrollar las recomendaciones sobre las modalidades de atención para el adulto con esquizofrenia se formuló la siguiente pregunta ¿Cuáles son las modalidades de atención efectivas para mejorar los desenlaces en adultos con diagnóstico de esquizofrenia tanto en la fase aguda como en la de mantenimiento de la enfermedad?

Metodología

Para la realización de la GPC se utilizaron los pasos propuestos en el documento Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano. La metodología detallada de la elaboración de la guía se encuentra en el documento completo disponible la página web del Ministerio de Salud y Protección Social (http://www.minsalud.gov.co)11.

Para el desarrollo de las recomendaciones basadas en la evidencia sobre las modalidades de atención efectivas para el adulto con esquizofrenia se elaboró un protocolo de revisión sistemática de la literatura que se detalla a continuación.

Búsqueda y selección de la literatura

Se realizó un proceso general de búsqueda de guías de práctica clínica sobre la evaluación y el tratamiento del adulto con diagnóstico de esquizofrenia. El proceso incluyó una búsqueda exhaustiva en diferentes fuentes de guías, una tamización y una evaluación de calidad. Para el desarrollo de la guía completa se tomó como base la guías NICE 824. Para esta pregunta clínica se realizó una búsqueda de actualización en las bases de datos Embase, Medline, Cochrane, PsychInfo para identificar revisiones sistemáticas o metaanálisis pertinentes. Posterior a esta búsqueda, se hizo una actualización de los metaanálisis encontrados buscando ensayos clínicos para cada modalidad específica. Para la modalidad rehabilitación basada en la comunidad se hizo una búsqueda de novo hasta noviembre de 2013. Luego, se realizó una selección pareada de los títulos para apreciar críticamente. La fecha de la última búsqueda fue noviembre de 2013.

Los criterios de inclusión y exclusión de los estudios fueron pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia, las modalidades de atención incluidas en las alternativas preestablecidas por el GDG, comparados con el cuidado usual. Los desenlaces críticos fueron: Recaídas y recurrencias, hospitalizaciones, funcionamiento social, calidad de vida, carga para la familia y satisfacción con los servicios de salud. Se incluyeron estudios que fueran revisiones sistemáticas de la literatura, metaanálisis y ensayos clínicos aleatorizados. La literatura revisada estaba escrita en español o inglés o francés. No se incluyeron estudios cuyo objetivo fuera evaluar las intervenciones en Trastorno afectivo bipolar, psicosis afectivas, demencia, reportes conjuntos de pacientes con diferentes diagnósticos psiquiátricos (salvo trastorno esquizoafectivo o esquizofreniforme), de mujeres embarazadas, de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia de inicio muy tardío (mayores de 65 años) y artículos que trataran específicamente sobre esquizofrenia y consumo de sustancias.

Evaluación y selección de estudios individuales

Una vez seleccionados los estudios relevantes, teniendo en cuenta los criterios de inclusión descritos anteriormente, cada documento fue sometido a una evaluación del riesgo de sesgo utilizando el instrumento SIGN de apreciación crítica12. Dicha evaluación fue realizada por dos evaluadores de manera independiente, y los desacuerdos fueron resueltos por consenso o por un tercer revisor. Solamente fueron incluidos los estudios con calificaciones de “aceptable” o “alta calidad”.

Evaluación de la calidad de la evidencia y formulación de recomendaciones

Una vez se seleccionaron los artículos que deberían ser incluidos para basar la formulación de las recomendaciones, se dio paso a la síntesis de la información y a la consolidación del cuerpo de la evidencia disponible para cada uno de los desenlaces considerados como críticos por el grupo desarrollador (GDG); posteriormente, se pasó a evaluar la calidad de la evidencia para cada desenlace utilizando para esto el abordaje GRADE, y teniendo en cuenta los siguientes criterios: Diseño del estudio y riesgo de sesgo, inconsistencia, presencia de evidencia indirecta, imprecisión en los estimativos y sesgo de publicación13.

La evidencia fue presentada en una reunión al GDG, en conjunto con un borrador de las recomendaciones. Las cuales fueron definidas y graduadas en fortaleza a partir de las siguientes consideraciones: calidad de la evidencia, balance entre beneficios y riesgos, consumo de recursos y valores y preferencias de los pacientes (el grupo contaba con delegados de Asociación Colombiana de Personas con Esquizofrenia y sus Familiares). En caso de no contar con evidencia se establecieron las recomendaciones y su fortaleza por consenso.

Para facilitar la lectura del artículo e interpretación de las recomendaciones, se utilizarán las siguientes convenciones:

Recomendación fuerte a favor de la intervención  ↑↑ 
Recomendación débil a favor de la intervención   
Recomendación débil en contra de la intervención   
Recomendación fuerte en contra de la intervención  ↓↓ 
Punto de buena práctica   
Por consenso de expertos  CE 

Resultados

En la figura 1 se ilustran los resultados del proceso de búsqueda y selección de los estudios para actualizar el cuerpo de la evidencia que sirvió de base para la formulación de recomendaciones. El detalle de los artículos incluidos y excluidos puede ser consultado en el documento completo de la guía en la página del Ministerio de Salud y Protección Social (gpc.minsalud.gov.co)14.

Figura 1.

Resultados del proceso de búsqueda y selección de estudios.

(0,07MB).

El detalle de los artículos incluidos y excluidos puede ser consultado en la guía completa en la página del Ministerio de Salud y Protección Social (gpc.minsalud.gov.co)14.

Descripción de los hallazgos y calidad de la evidencia

Los hallazgos se presentan según las modalidades de atención al compararlos con tratamiento usual y los desenlaces evaluados para cada una de ellas.

Equipos de resolución en crisis y equipos de tratamiento en casa (domiciliario)

En el reporte de Murphy 201215 se evaluó la efectividad de los “equipos de resolución en crisis y equipos de tratamiento en casa” frente al cuidado estándar para pacientes en episodios agudos de enfermedades mentales graves” (incluye esquizofrenia). En la tabla 1 se presenta el resumen de la evidencia de la modalidad de atención de equipos de resolución en crisis frente al cuidado estándar.

Tabla 1.

Resumen de la evidencia sobre equipos de resolución en crisis frente al cuidado estándar para el tratamiento de los adultos con esquizofrenia

Desenlaces evaluados  Número de estudios  Participantes  Tamaño del efecto(IC 95%)  Calidad de la evidencia 
Rehospitalización atres meses solo atención domiciliaria  260  RR: 0,53(0,41; 0,68)  ⊕⊕⊕⊕ Alta 
Rehospitalización aseis meses solo atención domiciliaria  258  RR: 0,62(0,51; 0,76)  ⊕⊕⊕⊕Alta 
Rehospitalización(seis meses)  369  RR: 0,75(0,5; 1,13)  ⊕⊕⊝⊝ Baja 
Calidad de vida(seis meses)  118  DM: -1,50(-5,15; 2,15)  ⊕⊕⊝⊝ Baja 
Carga para la familia (seis meses)  120  RR: 0,34(0,2; 0,59)  ⊕⊕⊕⊝ Moderada 
Satisfacción con los servicios de salud (20 meses)  137  MD: 5,40(3,91; 6,89)  ⊕⊕⊕⊝ Moderada 

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, DM: diferencia de medias, RR: Riesgo relativo. Resultados en negrilla son significativos.

Fuente: Murphy 201215.

Los hallazgos individuales de la atención domiciliara indican un menor riesgo de hospitalización a los tres y seis meses. Dentro de los otros desenlaces se observó que las familias de pacientes que recibieron atención con equipos de resolución en crisis reportaron una menor carga para ellos al compararlas con las familias de los pacientes que recibieron cuidado estándar. Los pacientes en esta modalidad de atención presentaron mejores puntajes en la escala CSQ-8 de satisfacción de los servicios de salud frente al cuidado estándar.

Equipos de salud mental comunitaria

En la tabla 2 se presenta el resumen de la evidencia de la modalidad de atención de equipos de salud mental comunitaria frente al cuidado estándar, obtenida del metaanálisis de Malone 200716.

Tabla 2.

Resumen de la evidencia sobre equipos de salud mental comunitaria frente al cuidado estándar

Desenlaces evaluados  Número de estudios  Participantes  Tamaño del efecto(IC 95%)  Calidad de la evidencia 
Hospitalización(3 a 12 meses)  587  RR: 0,81 (0,67; 0,97)  ⊕⊕⊝⊝ Baja 
Funcionamiento social(3 a 12 meses)  255  RR: 2,07 (1,08; 3,97)  ⊕⊝⊝⊝ Muy baja 
Satisfacción con los servicios de salud(3 meses)  87  RR: 0,37 (0,18; 0,79)  ⊕⊝⊝⊝ Muy baja 

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo. Resultados en negrilla son significativos.

Fuente: Malone 200716.

Los pacientes que se encontraban en esta modalidad presentaban menor riesgo de hospitalización, mejor funcionamiento social y mayor satisfacción con el servicio frente a los pacientes en cuidado estándar16. Los desenlaces presentaban baja o muy baja calidad de la evidencia.

Hospital día de agudos

El metaanálisis de Marshall y colaboradores17, dividió los resultados encontrados de esta forma: los estudios tipo 1 excluían antes de la aleatorización a los pacientes que no fueran elegibles para hospital día; y los estudios tipo 2 aleatorizaban a todos los pacientes que acudieron para hospitalización. En la tabla 3 se presenta el resumen de la evidencia de la modalidad de atención de hospital día de agudos frente al cuidado estándar.

Tabla 3.

Resumen de la evidencia sobre hospital día agudos frente al cuidado estándar

Desenlaces evaluados  Número de estudios  Participantes  Tamaño del efecto(IC 95%)  Calidad de la evidencia 
Estudios tipo 1
Rehospitalización hasta dos años después del egreso  667  RR: 0,91(0,72; 1,15)  ⊕⊝⊝⊝ Muy baja 
Funcionamiento social al egreso  1.117  DME: −0,30 (−0,42; −0,19)  ⊕⊕⊝⊝ Baja 
Funcionamiento social a los tres meses  1.117  DME:0,14 (0,25;0,02)  ⊕⊕⊕⊝ Moderada 
Funcionamiento social a los doce meses  1.117  DME:0,15 (0,27;0,03)  ⊕⊕⊕⊝ Moderada 
Calidad de vida al egreso  1.117  DM: 0,01(−0,12; 0,14)  ⊕⊕⊝⊝ Baja 
Calidad de vida a los tres meses  1.117  DM: 0,11 (−0,02; 0,24)  ⊕⊕⊝⊝ Baja 
Calidad de vida a los doce meses  1.117  DM: 0,01 (−0,13; 0,15)  ⊕⊕⊝⊝ Baja 
Carga para los cuidadores  85  DM: 0,27 (−2,58; 3,12)  ⊕⊝⊝⊝ Muy baja 
Carga para los cuidadores al primer mes  95  DM: −0,04 (−2,54; 2,46)  ⊕⊝⊝⊝ Muy baja 
Carga para los cuidadores a los dos meses  95  DM: 0,65 (−1,33; 2,00)  ⊕⊝⊝⊝ Muy baja 
Carga para los cuidadores a los tres meses  160  DM: −0,59 (−1,62; 0,44)  ⊕⊝⊝⊝ Muy baja 
Carga para los cuidadores a los doce meses  65  DM: −0,69 (−2,14; 0,76)  ⊕⊝⊝⊝ Muy baja 
Satisfacción con los servicios de salud en la admisión  1.117  DM: 0,22 (−0,04; 0,48)  ⊕⊕⊝⊝ Baja 
Satisfacción con los servicios de saludal egreso  1.117  DM: 0,06 (−0,18; 0,3)  ⊕⊕⊝⊝ Baja 
Estudios tipo 2
Rehospitalización hasta dos años  158  RR: 0,93(0,64; 1,35)  ⊕⊝⊝⊝ Muy baja 
Funcionamiento social en doce meses  95  DM: −0,25 (−0,62; 0,12)  ⊕⊝⊝⊝ Muy baja 
Funcionamiento social en dos años  95  DM: −0,19 (−0,58; 0,2)  ⊕⊝⊝⊝ Muy baja 

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, DME: diferencia de medias estandarizadas, DM: diferencia de medias, RR: Riesgo relativo. Resultados en negrilla son significativos.

Fuente: Marshall 201117.

Se evaluaron los desenlaces desde el egreso de la hospitalización hasta los dos años de seguimiento. El desenlace funcionamiento social a los tres y doce meses (en estudios tipo 1) fue de calidad moderada y resultados concluyentes con disminución de los valores en la escala utilizada. Sin embargo, son valores muy pequeños que no tienen relevancia clínica. Para los desenlaces de rehospitalizaciones, calidad de vida, satisfacción con los servicios y los otros de funcionamiento social, los resultados no fueron concluyentes17.

Hospital día para pacientes que no están en fase aguda

En el reporte de Shek 200918 se evaluó la evidencia del uso de hospital día para pacientes con esquizofrenia y otras enfermedades mentales graves similares; se analizaron los estudios de dos modalidades: la de centro día y la de los hospitales de día de transición.

La evidencia no fue concluyente para ninguno de los desenlaces y para ninguna de las comparaciones. En la se presenta el resumen de la evidencia de la modalidad de atención de hospital día de no agudos frente al cuidado estándar. La evaluación de la calidad de la evidencia de los estudios concluyó que eran de baja o muy baja calidad tanto para el centro día como para centro transicional (tabla 4).

Tabla 4.

Resumen de la evidencia sobre hospital día de no agudos frente al cuidado estándar

Desenlaces evaluados  Número de estudios  Participantes  Tamaño del efecto(IC 95%)  Calidad de la evidencia 
Centro día
Hospitalización a seis meses  110  RR: 0,58 (0,26; 1,33)  ⊕⊕⊝⊝ Baja 
Hospitalización a doce meses  242  RR: 0,68 (0,38; 1,22)  ⊕⊝⊝⊝ Muy baja 
Hospitalización a más de doce meses  242  RR: 0,63 (0,34; 1,19)  ⊕⊝⊝⊝ Muy baja 
Funcionamiento social a tres meses  30  DM: -0,03(-0,3; 0,24)  ⊕⊕⊝⊝ Baja 
Transicional
Funcionamiento sociala seis meses  37  DM: 0,36(-0,07; 0,79)  ⊕⊕⊝⊝ Baja 
Funcionamiento sociala doce meses  37  DM: 0,17(-0,25;0,59)  ⊕⊕⊝⊝ Baja 

Resultados en negrilla son significativos.

Fuente: Shek 200918
Manejo intensivo de caso

En el metaanálisis publicado por Dieterich 201019 se reporta la evidencia de esta modalidad de atención en comparación con el cuidado estándar para personas con diagnóstico de enfermedades mentales graves incluyendo la esquizofrenia. En la tabla 5 se presenta el resumen de la evidencia de la modalidad de atención de manejo intensivo de caso frente al cuidado estándar.

Tabla 5.

Resumen de la evidencia sobre manejo intensivo de caso frente a cuidado estándar

Desenlaces evaluados  Número de estudios  Participantes  Tamaño del efecto(IC 95%)  Calidad de la evidencia 
Hospitalización a 6 meses  244  RR: 0,61(0,22; 1,69)  ⊕⊕⊝⊝ Baja 
Hospitalización a mediano plazo  1.303  RR: 0,85(0,77; 0,93)  ⊕⊕⊝⊝ Baja 
Funcionamiento social 1 en 12 a 36 meses  604  RR: 1,08(0,61; 1,9)  ⊕⊕⊝⊝ Baja 
Funcionamiento social 2 en 12 a 36 meses  1.136  RR: 0,89 (0,79; 1)  ⊕⊕⊝⊝ Baja 
Calidad de vidaen 18 meses  90  DM: 0,20(-0,29; 0,69)  ⊕⊕⊝⊝ Baja 
Satisfacción con losservicios de saluden 15 a 24 meses  423  DM: 3,23 (2,31; 4,14)  ⊕⊕⊕⊝ Moderada 

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, DM: diferencia de medias, RR: Riesgo relativo. Resultados en negrilla son significativos.

Fuente: Dieterich 201019

En general, la calidad de la evidencia fue baja. El desenlace de satisfacción con el servicio fue de calidad moderada y presentaba resultados concluyentes, mostrando mayor satisfacción de los pacientes que se encontraban en la modalidad de manejo intensivo de caso frente al cuidado estándar19.

A pesar de la calidad de la evidencia, el desenlace de rehospitalizaciones a mediano plazo mostró un menor número de admisiones al hospital de los pacientes que se encontraban en esta modalidad de atención. A nivel de funcionamiento social, el estudio mostró que los pacientes en la modalidad de atención de manejo intensivo de caso presentaban menor riesgo de estar desempleados19.

Atención asertiva comunitaria (“Assertive community treatment”)

En la tabla 6 se presenta el resumen de la evidencia de la modalidad llamada atención asertiva comunitaria (“Assertive community treatment”) frente al cuidado estándar, obtenido del metaanálisis de Marshall y Lockwood20, el cual fue utilizado por NICE 824 como fuente principal de evidencia para sus recomendaciones. Los seguimientos se hicieron entre seis y 24 meses.

Tabla 6.

Resumen de la evidencia sobre tratamiento asertivo comunitario frente al cuidado estándar

Desenlaces evaluados  Número de estudios  Participantes  Tamaño del efecto(IC 95%)  Calidad de la evidencia 
Rehospitalización(6 a 24 meses)  1.047  OR: 0,59(0,45; 0,78)  ⊕⊝⊝⊝ Muy baja 
Funcionamiento social(12 a 18 meses)  206  DME: -0,09(-0,37; 0,18)  ⊕⊝⊝⊝ Muy baja 
Calidad de vida(12 meses)  125  DME: -0,37(-0,73; -0,02)  ⊕⊝⊝⊝ Muy baja 
Satisfacción con el servicio (15 meses)  122  DME: -1,25(-1,65; -0,86)  ⊕⊕⊝⊝ Baja 

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, DME: diferencia de medias estandarizadas, OR: Odds ratio (razón de suertes). Resultados en negrilla son significativos.

Fuente: NICE 824 y Marshall 200020

La evidencia mostró importantes limitaciones que bajaron su calidad para todos los desenlaces. Sin embargo, el riesgo de rehospitalización entre los seis y 24 meses, la satisfacción con el servicio y la calidad de vida mostraron un resultado a favor de la utilización de esta modalidad de tratamiento20.

Rehabilitación basada en la comunidad

Para esta modalidad de atención no se encontraron estudios que cumplieran con nuestros criterios de selección. En la búsqueda el hallazgo más aproximado fue el metaanálisis publicado por Reilly y colaboradores21, que hace referencia a una modalidad de cuidado colaborativo para enfermedades mentales severas y explica que es una intervención basada en la comunidad. Por esta razón se consideró que era la evidencia más apropiada para responder esta pregunta. En la tabla 7 se presenta el resumen de la evidencia de esta modalidad frente al cuidado estándar. Es importante notar que la calidad de la evidencia fue baja por las grandes limitaciones del estudio del cual se tomó la información.

Tabla 7.

Resumen de la evidencia sobre rehabilitación basada en la comunidad frente a cuidado estándar

Desenlaces evaluados  Numero de estudios  Participantes  Tamaño del efecto (IC 95%)  Calidad de la evidencia 
Rehospitalización(24 meses)  306  RR: 0,75(0,57; 0,99)  ⊕⊕⊝⊝ Baja 
Calidad de vida(36 meses)  306  DM: 3,5(1,8; 5,2)  ⊕⊕⊝⊝ Baja 

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, DM: diferencia de medias, RR: Riesgo relativo. Resultados en negrilla son significativos.

Fuente: Reilly 201321.

Los pacientes en esta modalidad tuvieron un menor riesgo de hospitalización frente a los pacientes que recibieron cuidado estándar. En cuanto a la medición de calidad de vida, los pacientes en la modalidad de rehabilitación basada en la comunidad obtuvieron mejores puntajes en el componente de salud mental de la escala de SF-36 a los 36 meses en comparación con los que recibieron cuidado estándar21.

Discusión

Se revisaron siete metaanálisis15–21 –uno de ellos fue el usado en la guía NICE 824– para la formulación de las recomendaciones de esta pregunta. La calidad de la evidencia para la mayoría de las intervenciones es baja y tiene muchas limitaciones. Una de las principales es que los estudios incluyeron sujetos con enfermedades distintas de esquizofrenia cuyos pronósticos y cursos naturales son diferentes y la respuesta a las intervenciones puede ser diferente a la encontrada. Además la mayoría de los estudios primarios no estaban libres de sesgo y no se encontró evidencia para recaídas, desenlace crítico para esta enfermedad.

A pesar de estas limitaciones, es la mejor evidencia disponible para la formulación de las recomendaciones. Durante la discusión se decidió retirar la modalidad de atención hospital día agudos por la falta de información científica relevante y de buena calidad, así como el concepto profesional de los expertos del grupo desarrollador.

Para la conformación del grupo básico de la modalidad de atención se hizo un énfasis importante por parte de varios de los expertos y de los pacientes en la necesidad de que este equipo sea un grupo integrado, que trabaje en conjunto para evitar el desplazamiento a otros centros y el cambio en los profesionales encargados de los pacientes adultos con esquizofrenia.

El GDG revisó la evidencia expuesta, el balance entre beneficios y riesgos para cada alterantiva y las preferencias de los pacientes y consideró relevante formular recomendaciones sobre las modalidades en las cuales se encontró evidencia científica a pesar que no existan todas ellas en Colombia, ya que esto representa un paso importante para la atención psicosocial adecuada de los pacientes adultos con esquizofrenia.

Para las diferentes modalidades de atención consideradas no se encontraron riesgos para la salud o integridad del paciente. La evidencia muestra en general beneficios para la mayoría de los desenlaces críticos. En consecuencia, en ningún momento los riesgos eventuales sobrepasarían los potenciales beneficios de ofrecer una atención centrada en la comunidad para este grupo de pacientes, cuyas necesidades de servicios de salud van más allá de la atención médica básica.

Recomendaciones pertinentes para la pregunta

El GDG formuló las siguientes recomendaciones

Recomendación 1. Se recomienda que el manejo de los pacientes con esquizofrenia se haga primordialmente mediante modalidades de prestación de servicios de salud que tengan una base comunitaria y que cuenten con un grupo multidisciplinario liderado por el médico psiquiatra, quien trabaja de manera coordinada e integrada. El grupo debe estar constituido al menos por

  • Psiquiatra

  • Enfermero profesional

  • Psicólogo

  • Trabajador social

  • Terapeuta ocupacional

  • Agente comunitario

y debe establecer objetivos de tratamiento específicos basados en las características de cada paciente. ↑↑

Recomendación 2. Las modalidades de atención que se pueden ofrecer para la atención del adulto con diagnóstico de esquizofrenia son:

  • -

    Atención asertiva comunitaria (“Assertive community treatment”). ↑↑

  • -

    Equipos de resolución en crisis y tratamiento en casa si se tiene red de apoyo familiar adecuada. ↑↑

  • -

    Manejo intensivo de caso para pacientes que presentan múltiples recaídas. ↑↑

  • -

    Equipos de salud mental comunitaria. ↑

  • -

    Hospital día transicional y para crónicos. ↑

Conflictos de interés

La declaración de intereses y evaluación de los mismos se presenta en el anexo 3 de la guía completa que se puede consultar en la página web (gpc.minsalud.gov.co). Los autores no declararon conflictos de interés relacionados con el tópico de artículo.

Recomendación 3. No se recomienda usar la modalidad hospital día en la fase aguda de la esquizofrenia en adultos. ↑↑

Agradecimientos

Al Ministerio de Salud y Protección Social y al Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (COLCIENCIAS), por la financiación para el desarrollo de la guía mediante Contrato 467 de 2012 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana.

Al personal de soporte administrativo para el desarrollo de la guía.

Anexo 1
Equipo desarrollador ampliado

Dirección y coordinación

Carlos Gómez Restrepo (Líder), Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda (Coordinadora)

Equipo Metodológico

Jenny García Valencia, Ana María De la Hoz Bradford, Álvaro Enrique Arenas Borrero

Asistentes de investigación

Mauricio José Avila Guerra, Nathalie Tamayo Martínez, Maria Luisa Arenas González, Carolina Vélez Fernández, Sergio Mario Castro Díaz.

Equipo Temático

Luis Eduardo Jaramillo, Gabriel Fernando Oviedo Lugo, Angela Vélez Traslaviña, Luisa Fernanda Ahunca

Equipo de Evaluación Económica

Hoover Quitian, Jair Arciniegas, Natalia Castaño

Equipo de Implementación

Natalia Sánchez Díaz, Andrés Duarte Osorio

Expertos de la Fuerza de Tarea Ampliada

Ana Lindy Moreno López, Edwin Yair Oliveros Ariza, Maribel Pinilla Alarcón

Usuarios

Gloria Nieto de Cano, Marisol Gómez, Gloria Pinto Moreno

Equipo de soporte administrativo

Carlos Gómez Restrepo, Jenny Severiche Báez, Marisol Machetá Rico

Equipo de coordinación metodológica y editorial

Ana María De la Hoz Bradford, Carlos Gómez Restrepo

Equipo de comunicaciones

Mauricio Ocampo Flórez, Pedro Mejía Salazar, Carlos Prieto Acevedo

Marisol Machetá Rico, Jenny Severiche Báez, Paola Andrea Velasco Escobar

Equipo de coordinación general alianza CINETS

Carlos Gómez Restrepo, Rodrigo Pardo Turriago, Luz Helena Lugo Agudelo

Otros Colaboradores

Dr. Carlos Alberto Palacio Acosta, Dr. Alexander Pinzón, Dr. Omar Felipe Umaña

Referencias
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La Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos con esquizofrenia completa fue desarrollada por el grupo que aparece en el anexo de este artículo. Este artículo-resumen fue redactado por los integrantes del grupo que se mencionan bajo el título. La fuente principal del documento es la guía, aclaramos que algunos apartes fueron tomados textualmente del texto de la guía pues no requerían ajustes o modificaciones. Financiación: El desarrollo de la Guía de Atención Integral fue financiado por el Ministerio de Salud y Protección Social y por el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), mediante Contrato 467 de 2012 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana. Convocatoria 563 de 2012 de Colciencias (Conformación de un banco de proyectos para el desarrollo de Guías de Atención Integral (GAI) Basadas en Evidencia), fue elegido por el Consejo del Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud, el proyecto fue liderado por la Pontificia Universidad Javeriana, en alianza con la Universidad de Antioquia y la Universidad Nacional de Colombia (Alianza CINETS).

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