Determinantes sociales del comportamiento suicida no fatal en población general de Envigado, Colombia

Resumen

Introducción

Disminuir la tasa mundial de mortalidad por suicidio en un tercio para el año 2030 es un imperativo global.

Objetivo

Identificar los determinantes sociales asociados al comportamiento suicida no fatal en población general.

Metodología

Estudio transversal con intención analítica de fuente secundaria, con población general de 15 a 65 años de ambos sexos, de zonas urbanas y rurales. Se usó la entrevista psiquiátrica estructurada CIDI 3.0 (Compositum International, Diagnosis Interview), que realiza diagnósticos psiquiátricos según criterios DSM-IV. Se incluyeron variables independientes: sociodemográficas, clínicas psiquiátricas, eventos vitales, situaciones de negligencia en la infancia, utilización de servicios de salud, autopercepción de la salud física y mental, identificación sexual. Se realizó un análisis bivariado con la variable dependiente y todas las variables independientes, se construyó un modelo multivariado con las variables que mostraron asociación con el comportamiento suicida (p < 0,05). Se obtuvieron RP ajustados e IC 95%.

Resultados

Se incluyeron 905 entrevistas y en 188 se identificó comportamiento suicida. La prevalencia de vida para comportamiento suicida fue del 20,9% en adolescentes y 20,7% en adultos, mayor en mujeres que en hombres (22,6% vs. 18,3%). Doce factores mostraron asociación independiente con el comportamiento suicida (la autopercepción de la salud física y mental, tres tipos de eventos vitales negativos, dependencia de alcohol y abuso de drogas, trastornos afectivos, ansiosos y trastorno oposicionista desafiante).

Conclusiones

Este estudio identificó 12 factores asociados con el comportamiento suicida no fatal en población general, los cuales son susceptibles de ser intervenidos mediante medidas de prevención, lo que podría contribuir a reducir el comportamiento suicida en población general.

Abstract

Introduction

Reducing the global suicide mortality rate by one third by 2030 is a global imperative.

Objective

Identify the social determinants associated with non-fatal suicidal behavior in general population.

Methodology

Cross-sectional study with analytical intention of secondary source, with general population of 15 to 65 years of age of both sexes, from urban and rural areas. The psychiatric interview CIDI 3.0 (Compositum International, Diagnosis Interview) was used, which performs psychiatric diagnoses according to DSM-IV criteria. Independent variables were included: sociodemographic, psychiatric clinics, life events, situations of neglect in childhood, use of health services, self-perception of physical and mental health, sexual identification. A bivariate analysis was performed with the dependent variable and all independent variables, a multivariate model was built with variables that showed association with suicidal behavior (p < 0.05). Adjusted PR and 95% CI were obtained.

Results

905 interviews were included and suicidal behavior was identified in 188.the prevalence of life for suicidal behavior was 20.9% in adolescents and 20.7% in adults, higher in women than in men (22.6% vs. 18.3%). Twelve factors showed independent association with suicidal behavior (self-perception of physical and mental health, three types of negative life events, alcohol dependence and drug abuse, affective disorders, anxiety and oppositional defiant disorder).

Conclusions

This study identified twelve factors associated with nonfatal suicidal behavior in general population, which are susceptible to intervention through prevention measures, which could contribute to reducing suicidal behavior in general population.

Introducción

Sin importar el contexto, el suicidio es una tragedia que tiene importantes repercusiones en las familias, amigos y comunidades. Cada año mueren alrededor de 700.000 personas en el mundo, siendo la cuarta causa de mortalidad en personas de 15 a 29 años y la tercera entre los jóvenes de 15 a 19 años¹.

Disminuir la tasa mundial de mortalidad por suicidio en un tercio para el año 2030 hace parte de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas (ODS de la ONU)², así como del Plan de Acción Integral de Salud Mental de la OMS 2013-2030³. Sin embargo, esta meta no parece fácilmente alcanzable, por lo que se necesitan grandes esfuerzos para prevenir el suicidio y evitar que más personas pierdan la vida innecesariamente⁴.

Si bien a partir de 2010 se ha observado una pequeña reducción de la tasa mundial de suicidio normalizada por edad, en la Región de las Américas, la tasa de suicidio ha aumentado entre los años 2000 y 2019⁵, a pesar de los esfuerzos por evitar esto⁶, lo cual coincide con lo observado en Colombia, que entre el 2006 y el 2020 la tasa de suicidio pasó de 4,03 por100.000 habitantes a 5,29 por 100.000 habitantes⁷.

En este contexto, los determinantes sociales de la enfermedad son las condiciones en que las personas viven, nacen, crecen, envejecen, trabajan y se desenvuelven cotidianamente, incluido su sistema de salud. Estas circunstancias también impactan la salud mental y explican en parte el mayor o menor riesgo de enfermar⁸. Para identificar algunos de estos determinantes sociales, se ha creado el índice compuesto de factores contextuales, ADI (Area Deprivation Index)⁹ y el SVI (Social Vulnerability Index)¹⁰, por sus siglas en inglés. Sin embargo, estos índices contienen un número limitado de variables (15 variables para ADI y 17 variables para SVI) que podrían no alcanzar a capturar la complejidad del fenómeno abordado.

Desde la perspectiva de la prevención, los comportamientos suicidas no fatales son importantes porque son un fuerte predictor de muerte futura por suicidio, por tanto, su identificación y control son esenciales para la prevención del comportamiento suicida¹¹.

La mayoría de los estudios sobre comportamiento suicida no fatal se han focalizado en la importancia de trastornos mentales como desencadenantes del mismo. No obstante, la mayoría de estos estudios se han realizado en países desarrollados y en contextos diferentes al nuestro. Es por esto que el objetivo del estudio fue identificar los determinantes sociales asociados con el comportamiento suicida no fatal en población general de Envigado, Colombia.

Metodología

Tipo de estudio

Se realizó un estudio observacional descriptivo, de prevalencia, con intención analítica a partir de fuente de información secundaria¹².

Población de referencia

La población de referencia estuvo constituida por población general no institucionalizada, de 15 a 65 años de ambos sexos, con hogar fijo, en zonas urbana y rural del municipio de Envigado (Colombia). El muestreo primario fue probabilístico y polietápico, a partir de una fórmula para el cálculo de una proporción poblacional, con nivel de confianza del 95%, precisión del 5% y prevalencia estimada del 9,95% (prevalencia de vida esperada para depresión mayor según resultados del Primer Estudio de Salud Mental, Medellín 2011-2012)¹³.

El estudio primario encuestó a 2.072 personas. La composición de la muestra fue proporcional a la composición del universo desde el punto de vista geográfico y socioeconómico, por tal razón el diseño fue con probabilidad de selección igual hasta el nivel del hogar.

Población de estudio

La población de estudio para este estudio fueron las 905 encuestas del estudio primario, que fueron positivas para la presencia de algún trastorno mental, en la entrevista psiquiátrica estructurada.

Instrumento

La entrevista psiquiátrica estructurada CIDI 3.0 (Compositum International, Diagnosis Interview) permite realizar el diagnóstico de 23 trastornos psiquiátricos según criterios DSM-IV. La versión utilizada en el estudio fue validada cultural y lingüísticamente en población colombiana¹². La entrevista fue realizada cara a cara, por 10 entrevistadores legos capacitados, según el protocolo Harvard-OMS.

La entrevista se aplicó en dos partes. La primera, al total de las personas seleccionadas, para tamizar y en el caso de respuestas positivas para la presencia de algún trastorno mental se realizó la segunda parte. De forma aleatoria, se seleccionaron del 30 al 60% de las personas que dieron negativo en la primera parte de la entrevista, para también aplicarles la segunda parte. Esta submuestra aseguró una alta proporción de «controles por caso», lo cual metodológicamente asegura que se retiene el poder estadístico de la muestra.

El tiempo promedio de la entrevista completa fue de 2 horas. En algunos casos se dividió la entrevista en dos etapas para evitar errores por fatiga, tanto en el entrevistado como el entrevistador. El tiempo de la entrevista se relacionó directamente con la frecuencia de trastornos mentales presentes en el entrevistado.

Variables

La variable dependiente fue el comportamiento suicida, el cual incluyó los pensamientos, los planes y los intentos suicidas. Este estudio incluyó el siguiente grupo de variables independientes:

• -

  Comportamiento suicida: ideación, planeación e intentos suicidas.

• -

  Sociodemográficas: grupo etario, sexo, nivel de educación, estado civil.

• -

  Clínicas: trastornos de ansiedad (pánico, separación, obsesivo compulsivo, ansiedad generalizada, fobia simple, fobia social, estrés postraumático), trastornos afectivos (depresión mayor, distimia, trastorno afectivo bipolar), trastornos de inicio en la infancia (trastorno oposicionista desafiante, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno de conducta), trastorno por uso de sustancias (abuso y dependencia de alcohol y drogas) y experiencias psicóticas.

• -

  Negligencia en la niñez: se indagó por 5 situaciones relacionadas con negligencia en la niñez (¿con qué frecuencia lo ponían a hacer tareas que eran demasiado difíciles o peligrosas para la edad?, ¿con qué frecuencia lo dejaban solo o sin que alguien lo supervisara cuando era demasiado pequeño para estar solo?, ¿con qué frecuencia andaba usted sin cosas que necesitaba, como ropa, zapatos o útiles escolares porque sus padres o cuidadores se gastaban el dinero en ellos mismos?, ¿con qué frecuencia sus padres o quienes lo cuidaban le hacían pasar hambre o no preparaban los alimentos habituales?, ¿con qué frecuencia sus padres o quienes lo cuidaban no le daban tratamiento médico cuando estaba enfermo o se lastimaba?

• -

  Eventos vitales negativos ocurridos en el último año: se incluyeron 13 eventos vitales negativos (enfermedad, herida o agresión grave propia, enfermedad, herida o agresión en familiar cercano, muerte de familiar de primer grado, muerte de amigo o familiar en segundo grado, divorcio o separación de pareja, ruptura de relación estrecha con familiar o no familiar, problemas graves con amigo, vecino o familiar, desempleo por más de un mes, despido laboral, crisis financiera grave, problemas legales (o con policía) graves, pérdida o robo de algo de gran valor, otra circunstancia.

• -

  Autopercepción de la salud física y mental: ¿cómo considera que es su salud mental?, ¿cómo considera que es su salud física? (excelente, muy buena, buena, regular, mala)

• -

  Tendencia sexual: se categorizó así (no está seguro, bisexual, homosexual, heterosexual).

• -

  Utilización de los servicios de salud: ¿cuando tiene un problema de salud mental a quién recurre? (psicólogo, psiquiatra, médico general, religioso, médico especialista, curandero/naturista, trabajador social, orientador, otro personal de salud mental, otro personal de salud).

Análisis estadístico

En el análisis univariado se estimaron proporciones de prevalencia de vida para el comportamiento suicida y las demás variables incluidas, excepto para los eventos vitales, para los cuales se tomó la prevalencia del último año tanto para los eventos vitales como para el comportamiento suicida.

Las variables cualitativas se expresaron mediante frecuencias relativas porcentuales. La comparación entre grupos se realizó con la prueba chi-cuadrado (X²) o la prueba exacta de Fischer. Todos los datos fueron analizados teniendo en cuenta un nivel de significación del 5%. Se calcularon razones de prevalencia crudas (RPc) con su respectivo IC95%. Con el análisis multivariado se obtuvieron RP ajustadas.

Para evaluar los factores que puedan influir en la presencia de la variable dependiente (comportamiento suicida), se construyeron modelos bivariados con todas las variables independientes incluidas.

Posteriormente se construyó un modelo de regresión logístico binario de tipo explicativo, con todas las variables que mostraron asociación en el modelo bivariado (p < 0,05). Las variables se seleccionaron utilizando el método Wald. El procesamiento de la información se realizó con el software SPSS versión 24.0, licencia amparada.

Sesgos

El estudio primario controló sesgos de selección (muestreo probabilístico), información (controles de calidad a la base de datos, sensibilización a la comunidad, alta participación comunitaria del 90%, el entrenamiento de los encuestadores, el control de calidad de las entrevistas mediante verificación de la información al 10% de los datos recogidos) y este estudio controló el sesgo de confusión mediante el análisis multivariado.

Aspectos regulatorios y éticos

Este proyecto fue aprobado por el Comité de Investigación y de Ética universitario. El estudio primario tomó consentimiento informado a los adultos y a los menores de edad, tanto asentimiento al menor como consentimiento informado al padre o tutor legal.

Resultados

Contexto demográfico

La población estudiada proviene del municipio de Envigado el cual se ubica a 10 km al sur de Medellín, la capital del departamento de Antioquia y a 545 km de la capital de Colombia, Bogotá. El área del municipio es de 78,8 km², de los cuales el 84,6% es área rural y el resto urbana. La altitud es de 1.577 m sobre el nivel del mar y la temperatura promedio de 22 °C. Al momento del estudio (2017), la población era de 232.903 habitantes de los cuales el 97,0% residía en zona urbana. El 51,85% fueron mujeres, con una densidad poblacional de 2.916 habitantes por km². Las principales actividades económicas son las comerciales (49%), de servicios (35%) e industriales (16%). El porcentaje de crecimiento poblacional es del 2,4% anual, la mortalidad es de 5 por 1.000 habitantes y la natalidad de 6,8 nacimientos por 1.000 habitantes.

Población

En el estudio primario se encuestaron a 2.072 personas. Para este estudio se incluyeron 905 encuestas, las cuales fueron positivas en la etapa I de la aplicación de la encuesta, para la presencia de algún trastorno mental.

Características sociodemográficas

Se identificó una prevalencia de vida para el comportamiento suicida del 20,9% en adolescentes y 20,7% en adultos, con un predominio no significativo de las mujeres (22,6% vs. 18,3%). No se observó asociación del comportamiento suicida con el grupo etario, el sexo, vivir en pareja, el área de residencia o el nivel de escolaridad. Se observó asociación significativa con ser homosexual (tabla 1).

Tabla 1.

Características sociodemográficas y comportamiento suicida durante la vida. Análisis bivariado

Variables sociodemográficas		Comportamiento suicida		RP	IC95%		Valor p
		Sín = 188	Non = 717		LI	LS
Grupo etario	Adolescentes	20,9%	79,1%	1,01	0,69	1,48	0,9614
	Adultos	20,7%	79,3%
Sexo	Hombre	18,3%	81,7%	0,77	0,55	1,07	0,1136
	Mujer	22,6%	77,4%
Vive en pareja	Sí	21,1%	78,9%	1,03	0,74	1,45	0,8486
	No	20,6%	79,4%
Área de residencia	Urbana	20,2%	79,8%	0,83	0,55	1,24	0,3528
	Rural	23,5%	76,5%
Nivel de escolaridad hasta la secundaria	Sí	21,9%	78,1%	1,17	0,84	1,63	0,3411
	No	19,3%	80,7%
Se define como heterosexual	Sí	20,6%	79,4%	0,93	0,61	1,41	0,7296
	No	21,8%	78,2%
Se define como homosexual	Sí	47,6%	52,4%	3,61	1,51	8,62	0,0022
	No	20,1%	79,9%

IC: intervalo de confianza; LI: límite inferior del intervalo de confianza; LS: límite superior del intervalo de confianza; RP: razón de prevalencia.

Percepción de la salud

En cuanto a la percepción de la salud, se observó que las personas con comportamiento suicida tuvieron una peor percepción de la salud en comparación con aquellos sin comportamiento suicida: salud física (excelente a buena, 18,0% vs. 82,0%; regular a mala, 38,5% vs. 61,5%.) Algo similar ocurrió con la percepción de la salud mental (excelente a buena, 17,3% vs. 82,7% y regular a mala. 57,0% vs. 43,0%). Se encontró que la mejor percepción de la salud física y mental se asoció significativamente con el comportamiento suicida: mejor salud física (RP 0,27, IC95% [0,16-0,47]) y mejor salud mental (RP 0,09, IC95% [0,05-0,15]).

Utilización de los servicios de salud

Se indagó por la utilización de los servicios de salud y la búsqueda de otros tipos de ayudas cuando se tiene problemas de salud mental. Se encontró que las personas con comportamiento suicida consultan más frecuentemente que la población sin este comportamiento a sacerdotes y personas con formación religiosa (50,0% vs. 33,6%), psiquiatría (41,3% vs. 32,7%), psicología (33,3% vs. 34,3%), medicina general (18,2% vs. 34,8%), trabajo social (0,0% vs. 33,9%), orientación social (0,0% vs. 33,9%), otro personal de salud (0,0% vs. 34,9%) y curandero-naturista (0,0% vs. 34,1%). Estas diferencias encontradas no fueron significativas (p < 0,05).

Eventos vitales durante el último año

Se indagó por 13 eventos vitales ocurridos durante el último año y se contrastó con el comportamiento suicida durante este mismo período de tiempo. Se observó que 8 eventos vitales fueron significativamente más frecuentes en las personas con comportamiento suicida, mostrando la asociación más fuerte con pérdida o robo de algo de gran valor, divorcio o separación, problemas interpersonales y desempleo (tabla 2).

Tabla 2.

Análisis bivariado: eventos vitales y comportamiento suicida durante el último año

Eventos vitales ocurridos en el último año		Comportamiento suicida UA		RP	IC95%		Valor p
		Sín = 188	Non = 717		LI	LS
Alguna enfermedad, herida o agresión grave	Sí	10,7%	89,3%	1,58	0,65	3,82	0,3107
	No	7,1%	92,9%
Alguna enfermedad o herida grave en algún familiar cercano	Sí	12,5%	87,5%	2,05	1,11	3,78	0,0187
	No	6,5%	93,5%
La muerte de un familiar de primer grado (pareja, padres, hermanos o hijos)	Sí	5,8%	94,2%	0,77	0,23	2,53	0,6634
	No	7,4%	92,6%
La muerte de un amigo cercano o de un familiar de segundo grado (tíos, primos o abuelos)	Sí	8,2%	91,8%	1,17	0,62	2,21	0,6220
	No	7,1%	92,9%
Divorcio o separación de su pareja por problemas de convivencia	Sí	17,2%	82,8%	2,78	1,02	7,54	0,0365
	No	7,0%	93,0%
Ruptura de una relación muy estrecha con alguien muy cercano (familiar o no)	Sí	15,6%	84,4%	2,59	1,25	5,36	0,0079
	No	6,7%	93,3%
Problemas serios en su relación con un amigo cercano, vecino o familiar	Sí	16,3%	83,7%	2,64	1,13	6,19	0,0204
	No	6,9%	93,1%
Ha estado desempleado o buscando trabajo durante más de un mes sin éxito	Sí	15,0%	85,0%	2,63	1,44	4,80	0,0012
	No	6,3%	93,7%
Ha sido despedido del trabajo	Sí	3,2%	96,8%	0,41	0,06	3,09	0,3748
	No	7,4%	92,6%
Crisis financiera grave o problemas económicos importantes	Sí	14,4%	85,6%	2,56	1,44	4,57	0,0010
	No	6,2%	93,8%
Problemas con la policía o legales de otro tipo	Sí	8,3%	91,7%	1,16	0,15	9,10	0,8899
	No	7,3%	92,7%
Pérdida o robo de algo que usted considera como de mucho valor	Sí	21,4%	78,6%	3,71	1,45	9,50	0,0035
	No	6,8%	93,2%
Alguna otra circunstancia que le haya sucedido	Sí	50,0%	50,0%	13,06	1,81	94,27	0,0010
	No	7,1%	92,9%

IC: intervalo de confianza; LI: límite inferior del intervalo de confianza; LS: límite superior del intervalo de confianza; RP: razón de prevalencia; UA: último año.

Experiencias psicóticas

Se indagó por 5 experiencias psicóticas. Se encontró asociación significativa para comportamiento suicida con las interpretaciones delirantes, alucinaciones visuales y alucinaciones auditivas (tabla 3).

Tabla 3.

Análisis bivariado: experiencias psicóticas y comportamiento suicida

Experiencias psicóticas		Comportamiento suicida		RP	IC95%		Valor p
		Sín = 188	Non = 717		LI	LS
Interpretaciones delirantes	Sí	57,1%	42,9%	5,17	1,15	23,32	0,0173
	No	20,5%	79,5%
Alucinaciones visuales	Sí	54,5%	45,5%	4,69	1,42	15,55	0,0055
	No	20,4%	79,6%
Alucinaciones auditivas	Sí	54,5%	45,5%	4,69	1,42	15,55	0,0055
	No	20,4%	79,6%
Experiencias de control de la mente	Sí	40,0%	60,0%	2,56	0,42	15,43	0,2879
	No	20,7%	79,3%
Ideas delirantes paranoicas	Sí	66,7%	33,3%	7,70	0,69	85,37	0,0497
	No	20,6%	79,4%

IC: intervalo de confianza; LI: límite inferior del intervalo de confianza; LS: límite superior del intervalo de confianza; RP: razón de prevalencia.

Trastornos mentales

Se incluyeron 18 trastornos mentales. Se encontró asociación entre el comportamiento suicida y 14 de ellos. La asociación más fuerte se encontró con distimia (RP 10,58), seguido por trastorno por dependencia a drogas (RP 6,66), antecedente de trastornos de inicio en la infancia y la adolescencia: trastorno negativista desafiante (RP 5,32) y déficit de atención e hiperactividad (RP 4,35) (tabla 4).

Tabla 4.

Análisis bivariado: trastornos mentales y comportamiento suicida

Trastornos mentales		Comportamiento suicida		RP	IC95%		Valor p
		Sín = 188	Non = 717		LI
Trastorno de pánico	Sí	54,5%	45,5%	4,82	2,05	11,34	0,0001
	No	19,9%	80,1%
Ansiedad generalizada	Sí	44,4%	55,6%	3,14	1,22	8,08	0,0124
	No	20,3%	79,7%
Agorafobia	Sí	60,0%	40,0%	5,80	0,96	34,95	0,0302
	No	20,6%	79,4%
Fobia social	Sí	41,7%	58,3%	2,93	1,61	5,33	0,0002
	No	19,6%	80,4%
Fobia específica	Sí	26,8%	73,2%	1,45	0,87	2,43	0,1563
	No	20,2%	79,8%
Estrés postraumático	Sí	50,0%	50,0%	4,02	1,83	8,83	0,0002
	No	19,9%	80,1%
Ansiedad por separación	Sí	37,5%	62,5%	2,33	0,84	6,50	0,0961
	No	20,5%	79,5%
Depresión mayor	Sí	42,6%	57,4%	3,53	2,36	5,29	0,0000
	No	17,4%	82,6%
Distimia	Sí	72,7%	27,3%	10,58	2,78	40,27	0,0000
	No	20,1%	79,9%
Trastorno bipolar	Sí	41,7%	58,3%	2,82	1,23	6,46	0,0106
	No	20,2%	79,8%
Déficit de atención	Sí	51,6%	48,4%	4,35	2,11	8,98	0,0000
	No	19,7%	80,3%
Trastorno de conducta	Sí	38,5%	61,5%	2,42	0,78	7,49	0,1133
	No	20,5%	79,5%
Trastorno oposicionista desafiante	Sí	56,3%	43,8%	5,32	2,59	10,90	0,0000
	No	19,5%	80,5%
Abuso de alcohol	Sí	37,9%	62,1%	2,64	1,68	4,14	0,0000
	No	18,8%	81,2%
Dependencia de alcohol	Sí	48,4%	51,6%	3,80	1,84	7,83	0,0001
	No	19,8%	80,2%
Abuso de drogas	Sí	45,7%	54,3%	3,48	1,90	6,37	0,0000
	No	19,4%	80,6%
Dependencia de drogas	Sí	62,5%	37,5%	6,66	2,39	18,56	0,0000
	No	20,0%	80,0%

IC: intervalo de confianza; LI: límite inferior del intervalo de confianza; LS: límite superior del intervalo de confianza; RP: razón de prevalencia.

Negligencia y maltrato en la niñez

Se indagó por situaciones de negligencia y maltrato físico durante la niñez. Se encontró que el 33,3% de la población con comportamiento suicida había sufrido situaciones de negligencia en comparación con el 20,6% de la población con comportamiento suicida. En cuanto al maltrato físico, el 32,3% de las personas con comportamiento suicida lo presentaron en la niñez versus el 18,8% en quienes no lo presentaron. Se encontró asociación significativa entre comportamiento suicida y maltrato físico (RP 2,06, IC95% [1,37-3,10]).

Análisis multivariado

El modelo de regresión logística binario de tipo explicativo fue significativo, explicó el 23,5% de la varianza de la variable dependiente, clasificó correctamente el 83,0% de los casos. Las variables incluidas en el modelo se presentan en la tabla 5.

Tabla 5.

Modelo de regresión logística binaria de tipo explicativo

Variable	B	Error estándar	Wald	gl	Sig.	Exp(B)	IC95%
							LI	LS
Autopercepción excelente a buena de la salud física	-0,617	0,249	6,147	1	0,0132	0,539	0,331	0,879
Autopercepción excelente a buena de la salud mental	1,213	0,289	17,564	1	0,0000	0,297	0,169	0,524
Enfermedad o herida grave en familiar cercano	0,620	0,241	6,619	1	0,0101	1,859	1,159	2,981
Ruptura de relación estrecha	0,778	0,312	6,231	1	0,0126	2,177	1,182	4,012
Otra circunstancia ocurrida	2,667	1,238	4,644	1	0,0312	14,396	1,273	162,792
Experiencias psicóticas	1,264	0,516	6,011	1	0,0142	3,541	1,289	9,729
Fobia social	0,713	0,354	4,059	1	0,0439	2,041	1,020	4,084
Depresión mayor	0,817	0,243	11,318	1	0,0008	2,263	1,406	3,642
Distimia	1,685	0,755	4,978	1	0,0257	5,393	1,227	23,700
Trastorno oposicionista desafiante	1,483	0,413	12,916	1	0,0003	4,406	1,963	9,892
Trastorno por dependencia de alcohol	0,920	0,435	4,462	1	0,0347	2,508	1,069	5,888
Trastorno por abuso de drogas	0,953	0,355	7,196	1	0,0073	2,594	1,293	5,205

B: parámetro estimado; Wald: prueba de Wald (significación estadística); gl: grados de libertad; Sig: valor de p; Exp (B): medida de asociación (OR); IC: intervalo de confianza; LI: límite inferior del intervalo de confianza; LS: límite superior del intervalo de confianza.

Discusión

Personas de cualquier edad, raza, etnicidad o sexo pueden tener comportamiento suicida. En este estudio, que incluyó 45 variables, se identificaron 12 determinantes sociales de comportamiento suicida no letal: 1) autopercepción de la salud física, 2) autopercepción de la salud mental, 3) enfermedad o herida grave de familiar cercano, 4) terminación de una relación cercana, 5) otros eventos vitales negativos, 6) trastorno oposicionista desafiante, 7) experiencias psicóticas, 8) fobia social, 9) distimia, 10) depresión mayor, 11) dependencia de alcohol y 12) abuso de drogas. A continuación, se analiza cada uno de estos factores, y se plantean algunas estrategias de prevención del comportamiento suicida no fatal en el contexto local.

Percepción de la propia salud física y mental

La autoevaluación de la salud es un indicador que integra aspectos biológicos, mentales, sociales y funcionales de una persona, incluidas creencias y comportamientos de salud individuales y culturales¹³; se ha asociado con mayores tasas de morbilidad física y psicológica¹⁴, como también de mortalidad prematura^15,16. Un estudio finlandés, el cual incluyó 1.008 adultos mayores que fueron seguidos durante 27 años, mostró que la autoevaluación de la salud coincidía y captaba casi la misma información que la valoración objetiva de la salud¹⁷.

Un estudio en población general de 15 a 54 años, con 5.877 participantes realizado en Estados Unidos, encontró que la percepción de una peor salud fue asociada de forma independiente con un mayor riesgo de ideación suicida (OR 2,14, IC95% [1,36-3,35]) y con intento de suicidio (OR 2,03, IC95% [1,06-3,91]), lo cual coincide con nuestros hallazgos¹⁸. Por tanto, indagar por la autopercepción de la salud mental podría ser una estrategia sencilla y de bajo costo para identificar personas con mayor riesgo de presentar un comportamiento suicida.

Eventos vitales negativos

Los eventos vitales negativos han sido asociados con comportamiento suicida: la muerte de una persona cercana¹⁹, conflictos interpersonales²⁰, problemas de salud²¹, pobreza²², problemas de pareja²³, ruptura de relaciones interpersonales²⁴, entre otros.

Un estudio francés encontró que la ideación suicida se asociaba no solo con la pérdida de un familiar cercano, sino también con el padecimiento de enfermedades crónicas²⁵. La muerte de un padre por suicidio fue encontrada en un metaanálisis como un fuerte predictor de comportamiento suicida²⁶. Otro estudio identificó tres categorías de eventos vitales asociadas con el comportamiento suicida: problemas de pareja o sentimentales (ORa 3,87, IC95% 2,80-5,35), problemas familiares o en el hogar (ORa 5,06, IC95% 3,10-8,28), problemas con amigos o personas cercanas (ORa 17,05, IC95% 2,34-130,90)²⁷.

En nuestro estudio, tres eventos vitales negativos ocurridos en el último año se asociaron con el comportamiento suicida: la enfermedad o herida grave de un familiar cercano, la ruptura de una relación interpersonal estrecha y otras circunstancias negativas (ver tabla 5). Es por esto, que brindar apoyo a las personas que experimentan un evento vital negativo, lo que comúnmente se denomina «intervención en crisis», puede ser una estrategia sencilla para disminuir el riesgo suicida al contribuir a afrontar de una mejor forma el estrés derivado de la vida y a identificar a personas que requieren seguimiento por profesionales de la salud mental.

Experiencias psicóticas

Las experiencias psicóticas como las alucinaciones y los delirios subsindrómicos han sido reportadas con una prevalencia de vida del 5,8% en la población general²⁸. En las últimas dos décadas se han estudiado con mayor interés, y si bien en un principio se creyó que estas experiencias incrementarían el riesgo de trastornos psicóticos, las investigaciones han demostrado que las experiencias psicóticas se asocian con un amplio rango de trastornos mentales y deterioro de la salud mental^29,30.

Un metaanálisis, el cual incluyó 50 estudios longitudinales, encontró asociación entre el comportamiento suicida y los síntomas psicóticos positivos³¹. En otro metaanálisis de estudios poblacionales, el cual incluyó 84.285 participantes, encontró que los individuos que reportaron experiencias psicóticas tuvieron un mayor riesgo de comportamiento suicida futuro: ideación suicida (OR 2,39 IC95% 1,62-3,51), intento de suicidio (OR 3,15, IC95% 2,23-4,45) y muerte por suicidio (OR 4,39, IC95% 1,63-11,78)³², lo cual coincide con nuestros hallazgos (RPa 3,54). Estas experiencias psicóticas pueden ser identificadas tempranamente por psicólogos y psiquiatras, así como médicos generales y otro personal de salud entrenado y de esta forma identificar personas con mayor riesgo de presentar un comportamiento suicida futuro.

Trastornos mentales

Es bien conocido que la mayoría de los casos de suicidio alcanzan criterios por lo menos para un trastorno mental³³, sin embargo, el riesgo asociado con cada uno de los trastornos mentales varía según los estudios. En un metaanálisis, el cual incluyó 27 estudios con 3.275 casos de suicidio los cuales fueron valorados mediante autopsia psicológica, el 87,3% (DE 10,0%) de los casos cumplió criterios diagnósticos para por lo menos un trastorno mental antes de la muerte³⁴.

Fobia social

El temor a ser rechazado o humillado, la percepción de no aceptación y desconexión social son algunas de las características principales de la ansiedad social. La asociación entre comportamiento suicida y fobia social es apoyada por diversos estudios donde se identifica como un factor de riesgo independiente^35,36.

Un metaanálisis reciente, el cual incluyó 16 estudios, encontró que la ansiedad social se asoció con el comportamiento suicida: una correlación moderada con ideación suicida (r = 0,22, IC95% 0,02-0.41), una correlación leve con intento suicida (r = 0,10, IC95% 0,04-0,15) y una correlación moderada con suicidio (r = 0,24, IC95% 0,05-0,41)³⁷. En nuestro estudio, el trastorno por ansiedad social se asoció con el comportamiento suicida (RPa 2,04) (tabla 5).

Distimia

La distimia es un trastorno afectivo introducido por primera vez en el DSM-III y posteriormente en el CIE-10, como parte de los trastornos depresivos unipolares, el cual se caracteriza por un curso crónico y bajo grado sintomático de síntomas depresivos³⁸. Si bien está conceptualizado como un trastorno afectivo de menor importancia, una proporción de individuos con distimia tienen importante compromiso funcional y peores desenlaces que aquellos con trastornos depresivos no crónicos^39,40. En algunos estudios de seguimiento a 5 y 10 años, la incidencia de suicidio e intentos de suicidio fue del 19% y 31,7%, respectivamente^41,42. La distimia se relaciona clínicamente con ansiedad y trastorno de la personalidad, los cuales al asociarse incrementan el riesgo para el comportamiento suicida⁴³.

La distimia representa la confluencia de varios constructos clínicos, incluidos la depresión neurótica, la personalidad depresiva⁴⁴ y los temperamentos afectivos⁴⁵. Estos últimos son de interés porque son rasgos estables de la personalidad que pueden ser identificados antes del inicio de los trastornos mentales⁴⁵. Los temperamentos afectivos derivan de las descripciones realizadas por Kraepelin e incluyen los tipos ansioso, ciclotímico, distímico, hipertímico e irritable^46,47. En nuestro estudio, el trastorno distímico se asoció con comportamiento suicida (RPa 5,39) (tabla 5).

Trastorno depresivo mayor

La depresión mayor se ha asociado con el comportamiento suicida no fatal en numerosos estudios^48,49. El riesgo de suicidio atribuible a trastornos mentales está bien establecido en la literatura^50,51. Las revisiones existentes indican que el riesgo de suicidio es particularmente alto en el momento del diagnóstico de trastornos afectivos^52,53 y esquizofrenia⁵⁴.

Hasta el 80% de las muertes por suicidio se han atribuido a un trastorno mental o por uso de sustancias en los países de altos ingresos, en comparación con aproximadamente el 70% en los países de bajos ingresos⁵⁴. En una revisión metaanalítica reciente⁵⁵, el riesgo suicida fue asociado con depresión (RR 7,64, IC95% 4,3-13,57) y con distimia (4,11 IC95% 2,09-8,09), lo cual coincide con nuestros hallazgos (RPa 2,26) (tabla 5).

Trastorno negativista desafiante

El papel de la impulsividad entendida como una predisposición a actuar rápido, con reacciones no planeadas de acuerdo a estímulos internos o externos sin medir las consecuencias negativas para el individuo u otros, sigue generando controversia en el contexto del comportamiento suicida⁵⁶.

Si bien algunos estudios no encuentran diferencia en la impulsividad de sujetos con ideación suicida versus los que cometen un intento suicida⁵⁷, se propone que la impulsividad juega un papel decisivo en predecir la transición de la ideación al intento suicida⁵⁸.

En un estudio en el cual se analizaron las variables sociodemográficas, clínicas, de crianza y eventos vitales de 447 pacientes adolescentes, donde se incluyeron diferentes variables, entre ellas el trastorno negativista desafiante, se observó una relación importante con el comportamiento suicida⁵⁹. En nuestro estudio, este antecedente de la infancia aparece como un factor asociado de manera independiente con el comportamiento suicida (RPa 4,40) (tabla 5).

Sustancias

Décadas de investigación han señalado a las sustancias, especialmente el alcohol, como un factor asociado con el comportamiento suicida letal y no letal, con aumento de la ideación suicida a medida que aumenta el patrón de consumo⁶⁰ y una prevalencia de vida del 43% de intento de suicidio en las personas con dependencia al alcohol⁶¹.

En un metaanálisis reciente, el cual incluyó 33 estudios con 10.253.101 participantes de población general, clínica y militar, el alcohol fue asociado con incremento del 94% del riesgo de muerte por suicido⁶². También, en el seguimiento de una cohorte de 1.265 niños en edades comprendidas entre los 18 y 40 años, se encontró que la dependencia del alcohol se asoció con ideación suicida (ORa 1,52%)⁶³.

En un estudio de casos y controles con 2.674 hombres y mujeres que murieron por suicidio, se encontró que todas las categorías de trastornos por uso de sustancias se asociaron a un mayor riesgo de mortalidad por suicidio. El riesgo más bajo fue para tabaco (ORa 2,0, IC 1,7-2,3), seguido por solo drogas (ORa 5,3, IC 3,9-7,0), solo alcohol (ORa 5,8, IC95% 4,7-7,1), alcohol más drogas (ORa 8,1, ICa 5,7-11,5), y alcohol más drogas y tabaco (ORa 11,2, IC95% 8,0-15,6). El mayor riesgo de comportamiento suicida se asoció además con el sexo femenino⁶⁴.

Respecto al abuso de drogas y el comportamiento suicida, los adolescentes que refieren haber consumido marihuana en el último mes son más propensos a presentar conductas suicidas⁶⁵ y la probabilidad de morir por suicidio es entre 5,8 y 17 veces mayor en aquellos adolescentes con consumo de sustancias⁶⁶.

Prevención del comportamiento suicida

La prevención del suicido según la OMS es un «imperativo global»⁶⁶, lo cual se puede lograr teniendo claros los factores de riesgo, de protección y las intervenciones relacionadas. Este estudio realizado permitió identificar oportunidades de prevención del comportamiento suicida en población general.

Las estrategias de prevención pueden ser de tipo universal cuando apuntan a una población entera; selectivas cuando están dirigidas a grupos de mayor riesgo; y las indicadas destinadas a proteger a las personas en riesgo⁶⁷. El gobierno colombiano, en el 2021, diseñó la Estrategia Nacional para la Prevención de la Conducta Suicida en Colombia⁶⁸, la cual incluye componentes básicos que ayudan a enfrentar los factores de riesgo identificados en nuestro estudio:

1) satisfacción de necesidades humanas (promoción de la convivencia y la salud mental en los entornos), 2) fomento de habilidades socioemocionales, 3) reducción del consumo de alcohol, 4) limitación de medios letales utilizados para cometer suicidio, 5) intervención en crisis, 6) atención integral de personas con problemas y trastornos mentales, y 7) apoyo a sobrevivientes de suicidio y comunicación responsable de la conducta suicida.

Limitaciones

Dentro de las limitaciones del estudio se tienen: primero, por tratarse de un estudio transversal, no se pueden inferir relaciones causales; segundo, las prevalencias de las sustancias se tomaron de forma agrupada, por lo tanto, no se pueden extraer conclusiones sobre el efecto de una droga en concreto; tercero, al tratarse de una muestra poblacional, no se puede extrapolar los resultados a poblaciones clínicas; y cuarto, los diagnósticos del CIDI 3.0 son con base en criterios DSM-IV y CIE-10, los cuales difieren en algo de los criterios vigentes del DSM-5.

Fortalezas

Como fortalezas, se tiene el diseño muestral del estudio primario con probabilidad de selección hasta el nivel del hogar y la entrevista clínica empleada (CIDI 3.0), que permite realizar diagnósticos psiquiátricos, ofreciendo ventaja frente a otros instrumentos que solo permiten tamización de síntomas mentales.

Conclusión

Los resultados de este estudio son un llamado a actuar, según el imperativo global de reducir el suicidio, puesto que permiten una importante comprensión de los factores de riesgo asociados con el comportamiento suicida no fatal en población general, los cuales pueden ser intervenidos.

La prevención del suicidio no puede ser abordada exclusivamente por el sector de la salud, puesto que los factores de riesgo asociados y la prevención de este comportamiento complejo se relaciona con diversos ámbitos, por lo que resulta esencial adoptar un enfoque multisectorial.

Algunas estrategias de promoción y prevención sencillas, como tamizar a la población general, frente a la percepción propia de la salud física y mental, puede ser una medida sencilla y efectiva para identificar personas con mayor riesgo de comportamiento suicida.

Financiación

Esta investigación no contó con fuentes de financiación.

Autoría

Los autores declaramos que todos los participantes hemos participado activamente en todas las fases de construcción del manuscrito. Todos los autores hemos revisado y aprobado el material enviado a la revista.

Conflicto de intereses

Los autores no tienen ningún conflicto de interés para declarar.

Agradecimientos

Los autores queremos agradecer a la población de Envigado y la Secretaría de Salud del Municipio, que hicieron posible este estudio.