Presentamos el caso clínico de una paciente de 64 años con rotura del tendón de Aquiles izquierdo de 2 meses de evolución que ha pasado inadvertida. Con la aplicación de un tratamiento conservador se consigue una funcionalidad completa y simétrica a los 5 meses de producirse la lesión.
Nivel de evidencia clínica Nivel IV.
We report a case of a 64 years old-female patient with ruptured left Achilles tendon within 2 months of evolution that has gone unnoticed. By the application of a conservative treatment recovered complete and symmetrical functionality in 5 months after the injury.
Evidence level IV.
La rotura del tendón de Aquiles es una lesión conocida desde la antigüedad. A pesar de ello, Ambroise Paré realizó la primera descripción en 1575.
Los tendones de los músculos gastrocnemios y el músculo sóleo se unen hacia el talón para formar el tendón de Aquiles cuya función principal es la flexión plantar del pie. Se trata de la tercera rotura tendinosa más frecuente. Generalmente la rotura del tendón de Aquiles se relaciona con un área hipovascular o zona crítica, que se pone de manifiesto en estudios angiográficos y se encuentra entre 2 y 6cm en sentido proximal a su inserción calcánea1.
Existe mucha controversia en el tratamiento de las roturas agudas del tendón de Aquiles entre quienes prefieren un manejo ortopédico no quirúrgico mediante inmovilización inicial con rehabilitación exhaustiva posterior y quienes realizan una reparación quirúrgica (percutánea o a cielo abierto).
No obstante, en cuanto a las roturas crónicas de tendón de Aquiles (4-6 semanas de evolución), existe un consenso general en que el mejor tratamiento es el quirúrgico. Por ello, el objetivo de este caso clínico es la exposición de un caso en que la aplicación de un tratamiento conservador con rehabilitación exhaustiva puede ser una alternativa eficaz y puede evitar posibles complicaciones inherentes a la cirugía.
Caso clínicoPresentamos el caso de una mujer de 64 años sin antecedentes patológicos de interés, que acude a urgencias con dolor e impotencia funcional para el apoyo del miembro inferior izquierdo de 2 meses de evolución.
En la exploración física se observa el «signo del hachazo» en el tendón de Aquiles izquierdo, con una «prueba de expresión de Thompson» positiva patológica respecto al tobillo derecho. Asimismo, observamos que presenta una flexión plantar activa conservada, pero con menos fuerza que el miembro contralateral y palpamos un tendón delgado plantar íntegro. Ante los hallazgos descritos, se solicita estudio con resonancia magnética de tobillo izquierdo y se realiza inmovilización con férula suropédica con pie en equino. En la resonancia magnética se objetiva: rotura total a 8cm de la inserción en el calcáneo (fig. 1).
Debido al tiempo de evolución, los hallazgos de las pruebas complementarias y la flexión plantar contrarresistencia conservada, se decide realizar tratamiento conservador con rehabilitación funcional intensa y colocación de ortesis articulada de tobillo de tipo Walker con flexión dorsal progresiva semanal desde 120° de flexión plantar y se le permite carga del miembro afectado cuando conseguimos 90° (a partir de la tercera semana).
A los 5 meses de tratamiento conservador, la paciente deambula de manera autónoma sin ayudas, puede realizar marcha de puntillas (fig. 2) y ha generado un nuevo tendón aquíleo izquierdo (fig. 3).
Discusión
El tratamiento de la rotura del tendón aquíleo continúa siendo, en la actualidad, motivo de controversia. En cada una de las opciones (tratamiento conservador frente a quirúrgico) existen ventajas e inconvenientes que deben conocerse.
En cuanto al tratamiento quirúrgico se refiere, Nistor2 en 1981 realiza una revisión en que observa una incidencia de complicaciones del 8%. Asimismo, en varias revisiones de la bibliografía se determina que el porcentaje de complicaciones es mayor en el tratamiento quirúrgico (complicaciones de la herida e infección), pero se encuentran porcentajes mayores de rerroturas en los pacientes que reciben un tratamiento conservador3,4.
En cuanto al resultado funcional de ambas opciones de tratamiento, Willits5 en 2010, en un estudio multicéntrico de distribución aleatoria sobre roturas agudas del tendón de Aquiles, en que usa un tratamiento conservador con rehabilitación funcional acelerada, demuestra con un nivel de evidencia I que los resultados funcionales del tratamiento conservador son aceptables y los resultados clínicos son similares a los del tratamiento quirúrgico, e indica que esta alternativa evitaría las complicaciones relacionadas con la cirugía. De la misma manera, Costa et al.6 en 2006, en pacientes tratados de manera conservadora con carga temprana frente a carga demorada, no encuentran diferencias entre ambas opciones.
De la misma manera, se ha objetivado que, después de la cuarta semana de la lesión tendinosa, el tejido cicatricial interpuesto está altamente vascularizado y no es necrótico, como se pensaba anteriormente7.
Por tanto, efectivamente el tratamiento quirúrgico reduciría el riesgo de rerrotura, pero a expensas de incrementar la probabilidad de complicación. Sin embargo, no existe en la actualidad evidencia suficiente para creer que la intervención quirúrgica conlleve mejor recuperación funcional.
En las roturas crónicas del tendón de Aquiles (de más de 4 semanas de evolución), se ha comunicado que el tratamiento quirúrgico proporciona mejor resultado funcional y, a pesar de constituir un reto, los resultados son comparables a los obtenidos en la reparación de la lesión aguda8. No obstante, hay que añadir que, comparado con las lesiones agudas, altas tasas de infección posquirúrgica y una recuperación funcional más prolongada están asociadas con las lesiones crónicas9.
Por tanto, en el caso descrito anteriormente, de una mujer sedentaria de 64 años con rotura crónica del tendón de Aquiles izquierdo, de 2 meses de evolución, con buena adherencia al tratamiento, la aplicación de un protocolo de rehabilitación funcional intensa ha representado una recuperación completa y un regreso a la actividad diaria habitual a los 5 meses de la lesión (3 meses de iniciado el tratamiento).
En conclusión, este tipo de tratamiento puede proporcionar una alternativa en roturas del tendón de Aquiles crónicas en pacientes sedentarios con escasa demanda funcional10. No obstante, en el futuro será necesaria la realización de estudios de distribución aleatoria comparativos entre tratamiento conservador y tratamiento quirúrgico en las roturas crónicas del tendón de Aquiles para valorar las complicaciones y el resultado funcional entre ambos tipos de tratamiento.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
