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Vol. 34. Núm. 1.
Páginas 65-73 (Enero - Marzo 2020)
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Vol. 34. Núm. 1.
Páginas 65-73 (Enero - Marzo 2020)
Caso clínico
DOI: 10.1016/j.rccot.2020.04.012
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Reconstrucción anatómica del Acromion en casos de fracturas traumáticas y posterior a artroplastia reversa del Hombro. Reporte de Casos
Anatomic reconstruction of the acromion in cases of traumatic fractures after reverse shoulder arthroplasty. Report of a series of cases
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Galo Stückelbergerb,
Autor para correspondencia
galo.stueckelberger@stgag.ch

Autor para correspondencia. Department of Surgery. Cantonal Hospital Münsterlingen. Spitalcampus 1. 8501 Münsterlingen. Tel.: +0041 071 686 2974.
, Christoph Knotha, Ralph Zettla, Laurenz Jabergc, Florian Hessa
a Department of Orthopaedic Surgery and Traumatology, Cantonal Hospital Frauenfeld, Frauenfeld, Switzerland
b Department of Surgery, Cantonal Hospital Münsterlingen, Münsterlingen
c Department of Orthopaedic Surgery and Traumatology, Hospital of Lugano, Lugano
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Tabla 1. Descripcion demografica y resultados
Tabla 2. Seguimiento final (12 meses postquirugico)
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Resumen
Introducción

Tanto las fracturas traumáticas del acromion, así como las fracturas acromiales por insuficiencia posterior a artroplastia reversa del hombro, son entidades poco frecuentes. Con la ampliación des los criterios operativos para la artroplastia reversa del hombro, es de suponer un aumento en el caso des las fracturas acromiales por insuficiencia posteriores a dicho procedimiento quirúrgico. Al ser estas entidades poco frecuentes hacen falta en la literatura recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de estas, las cuales representan un reto para el especialista tratante.

Materiales y Métodos

Reporte de seis casos entre 2013 y 2016 en el hospital cantonal de Frauenfeld (Suiza) de dos grupos de pacientes con fracturas del Acromion. En el grupo A se clasificaron tres pacientes que presentaron fractura por insuficiencia del acromion posterior a artroplastia reversa del Hombro. En el grupo B clasificaron tres pacientes con fracturas traumáticas del acromion en las cuales el manejo conservador no fue exitoso. Los dos grupos de pacientes fueron sometidos al mismo método quirúrgico con reducción abierta y reconstrucción anatómica del Acromion por medio de fijación con placa y tornillos interfragmentarios.

Resultados

Posterior a la intervención quirúrgica, la función del hombro se recuperó en todos los pacientes del Grupo A. La flexión anterior aumentó en promedio de 53° a 127°, y la abducción mejoró de 52° a 125°. Las mediciones posteriores al año de la intervención mostraron puntajes constantes entre 55-71, así como un valor subjetivo de hombro (SSV) de 50-90. En el Grupo B, el rango de movimiento preoperatorio se mantuvo constante. La flexión hacia delante mejoró de 133° a 157° y la abducción aumentó de 147° a 153°. Un año después de la cirugía, los puntajes de Constant en el grupo B variaron de 70 a 86 y el SSV se encontró entre 80 a 100. Los tres pacientes del Grupo B consiguieron retomar sus actividades diarias sin dolor y pudieron regresar al trabajo. La extracción de la placa fue necesaria en la mitad de los pacientes de la cohorte (Grupo A n=1, Grupo B n=2).

Discusión

La fractura del acromion es una condición seria que puede causar daño significativo al funcionamiento del hombro. Tanto en pacientes con ARH así como en pacientes sin ARH previa, nuestra técnica operativa abierta de reconstrucción anatómica del acromion mostró buenos resultados. Recomendamos el manejo quirúrgico por medio de reconstrucción con placa y clavos de fijación.

Nivel de evidencia: IV

Palabras clave:
Fractura escapular
Fractura de acromion
Prótesis reversa de hombro
Fractura por insuficiencia
Fractura traumática
Reconstrucción anatómica
Abstract
Aim

To propose a surgical technique to treat the traumatic acromion fractures, as well as acromion fractures before reverse total Shoulder Replacement (TSR).

Methods

Six patients were treated with the same fixation technique between December 2013 and December 2016. Three patients had acromial insufficiency fractures (type II) following TSR (Group A). The other three patients, who had traumatic acromion fractures, underwent unsuccessful conservative treatment (Group B). Surgical treatment involved reconstruction of the acromion using an open technique with plate and interfragmentary screw fixation.

Results

Following reconstruction, shoulder function was regained in all patients in Group A. Forward flexion increased, on average, from 53° to 127°, and abduction improved from 52° to 125°. Measurements at one-year follow-up were Constant scores from 55-71, and subjective shoulder value (SSV) from 50-90. In Group B, preoperative range of motion was not substantially diminished. Forward flexion improved from 133° to 157°, and abduction increased from 147° to 153°. One year following surgery, the Constant scores in Group B ranged from 70-86, and SSV was 80-100. All three patients performed daily activities without pain, and were able to return to work. Plate removal was necessary in half the patients in the cohort (Group A n=1; Group B n=2).

Conclusion

An acromion fracture is a serious condition that can cause significant damage to shoulder functioning. In patients with or without previous TSR, this fixation technique was used successfully to reconstruct the anatomic lateral and basal acromion.

Evidence Level: IV

Keywords:
Scapular fracture
Acromion fracture
Total shoulder replacement
Insufficiency fracture
Traumatic fracture
Anatomical reconstruction
Texto completo
Introducción

Tanto la fractura traumática del acromion como la fractura por insuficiencia después de la prótesis reversa del hombro son entidades relativamente raras. Con la ampliación de los criterios operativos para la prótesis reversa de hombro es de esperarse un aumento en la Incidencia de las ultimas. Sin embargo, la literatura aún carece de recomendaciones buenas, consistentes y basadas en la evidencia para el manejo de ambos tipos de fracturas. Ambas formas de fractura siguen siendo un desafío para el ortopedista tratante.

Las fracturas traumáticas del acromion son entidades poco comunes y generalmente ocurren junto con otras lesiones del cinturón del hombro o como lesiones accesorias en pacientes politraumatizados. En total, estas fracturas representan alrededor del 8% de las fracturas escapulares, y alrededor del 1% de todas las fracturas 1–3. En consecuencia, es de encontrarse en la literatura a menudo trabajos con reporte de casos limitados, por lo que es difícil derivar recomendaciones basadas en la evidencia. Casi todas las fracturas se deben a traumatismos directos4,5, y con poca frecuencia se describen casos de fracturas del acromion por estrés 6,7.

La incidencia de fractura por insuficiencia después de la prótesis reversa de hombro se estima en 0,8% - 7,2% en la literatura 8–14. Una tension adecuada del músculo deltoides es un pre-requisito obligatorio para una buena función del hombro después de una prótesis reversa de hombro. Si esto no se puede garantizar, se conduce a una inestabilidad así como a una insuficiencia del músculo deltoides y como consecuencia se presentan las fracturas escapulares, lo que en última instancia contribuye a la función inadecuada del implante. Posiblemente se debe a una combinación de factores quirúrgicos y específicos del paciente que finalmente conducen a la fractura acromial por insuficiencia.

Tras una revision minuciosa de la literatura, no existe un “patron de oro” para el manejo de los dos tipos de fracturas nombradas anteriormente. A menudo las recomendaciones se basan en Reporte de casos con un numero pequeño numero de pacientes. Los buenos resultados en el manejo conservador se describen principalmente en las fracturas de tipo I y tipo II clasificadas según Kuhn y col. 15–17, pero la tasa de seudoartrosis no es despreciable 18 y puede llevar a un compromiso doloroso crónico de la función del hombro. El manejo de las fracturas del acromion y escápula después de una prótesis reversa de hombro también es extremadamente exigente, debido a su asociación con una alta tasa de seudoartrosis, resultados funcionales deficientes y pacientes a menudo insatisfechos.

En una serie separada de 6 pacientes (3 fracturas de acromion traumáticas y 3 fracturas de insuficiencia después de prótesis reversa de hombro), presentamos como opción terapéutica la osteosíntesis que combina las ventajas de la placa y tornillos interfragmentarios. Se presentan los resultados clínicos y radiográficos después de 1 año postoperatorio.

Materiales y Métodos

Entre diciembre de 2013 y diciembre de 2016, un total de 95 pacientes recibieron una prótesis reversa de hombro en nuestra clínica (Hospital Cantonal de Frauenfeld, Suiza). De los anteriores, dos pacientes desarrollaron una fractura por insuficiencia (13 y 40 meses después de la operación) y un paciente sufrió una caída directa en el hombro operado. Durante el mismo período, 72 pacientes con fracturas escapulares traumáticas fueron tratados de forma conservadora o quirúrgica en nuestro centro hospitalario. Entre ellos se encontraban 3 pacientes con fractura del acromion aislada que fueron tratados quirúrgicamente después de una terapia conservadora fallida. Los pacientes con Hueso acromial fueron excluidos. Los datos específicos de los paciente se resumen en la Tab. 1. Los 6 pacientes dieron su consentimiento para la publicación de estudio por escrito.

Los 6 pacientes fueron tratados inicialmente de manera conservadora. En los casos de Pacientes con fractura traumática fue llevado a cabo la inmovilización del hombro comprometido por medio de férulización con cabestrillo de Abducción por 6 semanas. A causa del dolor persistente y seudoartrosis en todos los 6 casos, se dio la indicación para manejo quirúrgico. Los pacientes con prótesis inversa de hombro fueron operados en posición de Beach-Chair con anestesia general y adicionalmente se les realizo un bloqueo interescalénico a través de una incisión deltopectoral anterior. Los pacientes con fracturas traumáticas del Hombro fueron operados de igual forma pero sin bloqueo interescalénico. A partir del primer día postoperatorio se inicio la movilización activa y pasiva del miembro superior operado en todos los pacientes sin un limite determinado. 6 semanas después de la operación se inició una terapia dirigida al fortalecimiento de las musculatura. (ver tabla 1)

Tabla 1.

Descripcion demografica y resultados

  Paciente 1  Paciente 2  Paciente 3  Paciente 4  Paciente 5  Paciente 6 
Genero 
Eda en años  78  66  80  75  55  54 
Mano dominante  Derecha  Derecha  Derecha  Derecha  Derecha  Derecha 
Lado comprometido  Derecho  Izquierdo  Derecho  Izquierdo  Derecho  Izquierdo 
Protesis reversa del Hombro  Si  Si  Si  No  No  No 
Causa de la fractura  Fractura por insuficiencia  Traumatica  Fractura por insuficiencia  Traumatica  Traumatica  Traumatica 
Tipo de Fractura  Tipo II *  Tipo II *  Tipo II *  Tipo II**  Tipo II**  Tipo II** 
Time-to-fracture after RSA (weeks)  13  40 
Funcion previa a Protesis (E/A) [°]  85/85  30/25  60/60 
Funcion posterior a la Protesis (E/A) [°]  70/70  40/40  50/45 
Union  Si  Si  Si  Si  Si  Si 
Extraccion de la Placa  No  No  Si  Si  Si  No 
Complicaciones  No  No  No  No  No  No 
*

Clasificación según Crosby y col.(1);

**

Clasificación según Kuhn y col. (2)

Seguimiento

Todos los pacientes fueron sometidos a seguimiento clínico y radiológico después de 1 año. El puntaje de Constant 19 y el valor de Shift subyacente SSV 20 se midieron para ambos hombros. La fuerza de abducción se midió mediante una posición de abducción en 90°. Los controles radiológicos se realizaron en el postoperatorio, 6 semanas, 3 meses y después de 1 año. (Ver tabla 2)

Tabla 2.

Seguimiento final (12 meses postquirugico)

  Paciente 1  Paciente 2  Paciente 3  Paciente 4  Paciente 5  Paciente 6 
Elevacion / abduccion [°]  140/135  90/ 90  150/ 150  160/ 160  150 / 140  165 / 160 
SSV (3) (%)  70  50  90  95  80  95 
CS (4)  55  56  71  90  87  86 
CS (4) Lado contralateral  79  92  81  98  77  100 

SSV=subjective shoulder value (Valor subjetivo del Hombro), CS=Constant score (Puntaje Constante)

Técnica quirúrgíca

Para exponer la escápula fracturada durante la cirugía, los pacientes se colocaron en decúbito lateral sobre el lado no comprometido manteniendo la posición del Beach Chair. Se administraron antibióticos pre-operatorios (cefazolina 2g) de acuerdo con el peso del paciente. La operación se realizó bajo anestesia general con analgesia local mediante bloqueo interescalénico adicional en los 3 Pacientes con protesis reversa de Hombro. Se realizó una incisión de 10cm a lo largo de la espina escapular del hombro comprometido hacia el tercio medio del borde lateral del acromion. Ni el deltoides ni el músculo trapecio tuvieron que ser desprendidos o dañados durante las cirugías. Para la inserción de la placa, se realizo una exposición lateral suficiente del acromion. Luego se realizó una reducción abierta y una fijación temporal de la fractura con una pinza Weber. La osteosíntesis se realizó con una placa Pilón cruciforme de 2,4 / 2,7mm (Depuy Synthes, West Chester, PA, EE. UU.). Para asegurar la reposición anatómica con la espina escapular y el acromion, la placa se dobló aproximadamente de 20 a 30° y se apretó estrechamente 15° en la región del cuello. (Ver figs. 1 y 2)

Figura 1.

Modificacion de la placa cruciforme tipo Pilon.

A: Placa original. B: Modificacion acortando los lados laterales, el hueco mas distal y la longitud de la placa.

(0,16MB).
Figura 2.

Tecnica quirurgica de reconstruccion anatomica del Acromion. A: El paciente es posicionado sobre el lado contralateral con el brazo comprometido libre para su movimientacion. B: Exposicion del acromion y de la espina escapular sin daño del musculo deltoides. C: colocacion del tornillo de compresion interfragmentario en la espina escupular. D: Situs Final.

(0,31MB).

El brazo de la placa lateral fue moldeado y adaptarlo al tamaño del acromion. El orificio distal debió doblarse 90° con respecto a la placa. En este punto, la placa debió colocarse y fijarse con el tornillo de compresión interfragmentario, que debió insertarse en el orificio doblado desde la mitad de la cara lateral del borde acromial hacia la espina escapular. El tornillo fue atravesado por el área de la fractura y debió tener al menos 35 milímetros de longitud. Para comprimir el fragmento de la fractura, se utilizó un tornillo semi-roscado. La placa se fijó con tres tornillos corticales en la espina escapular y tornillos de bloqueo distalmente en el acromion (ver fig. 2).

Resultados

Los datos de cada paciente así como los resultados generales se encuentran resumidos en la tablas 1 y 2.

Fracturas porst-artroplastia reversa de hombro

Paciente Numero 1: Paciente masculino de 78 años de edad al cual se le realizo una artroplastia reversa del hombro derecho (Protesis Delta Xtend, DePuy Synthes, Warsaw, IN, USA) a causa del dolor crónico en el marco de una Ruptura extensa del Manguito rotador derecho. El paciente fue controlado clínica y radiológicamente 6 semanas y 3 meses después de la operación. En el seguimiento postquirurgico del tercer mes, el paciente mostró una abducción de 110° y una flexión de 140°, una rotación externa de 20° y una rotación interna hasta la altura de L4. 13 semanas después de la operación, tuvo que ser hospitalizado el paciente a causa del dolor agudo (7/10 en la escala análoga del dolor) así como a causa de la disminución significativa de la funcionalidad del hombro derecho. Al Paciente le fue realizada una tomografía computarizada del Hombro derecho la cual se presento dentro de los parámetros normales descartando una fracutra por insuficiencia del acromion. De igual manera pudo ser descartada una infección de la prótesis por medio de una punción articular. Al control postquirúrgico del sexto mes le fue diagnosticado al paciente una fractura dislocada del acromion. Dicha fractura fue tratada de manera quirúgica siguiendo los parámetros descritos anteriormente. El Hombro derecho fue inmovilizado en el postoperatio por medio de cabestrillo con cojín de abducción con movilización pasiva del Hombro a traves de la fisioterapia.

Paciente Numero 2: Paciente femenina de 66 años de edad la cual se presento en la consulta externa a causa del dolor masivo en el hombro en el marco de una ruptura extensa del manguito rotador. A causa de la intensidad del dolor con poca respuesta al manejo medicamentoso le fue indicada a la paciente una artroplastia reversa del hombro (Protesis Delta Xtend, DePuy Synthes, Warsaw, IN, USA). En el control posquirúgico a la sexta semana se presento una mejora altamente significativa de la función del hombro con abducción hasta 110°, flexion hasta 150° y rotación externa hasta 70°. Rotación interna hasta altura de L2. En el transcurso del postoperatorio hubo que realizarle a la paciente varias infiltraciones con esteroides en la columna vertebral a causa de una preexistente estenosis del canal espinal a nivel de la region lumbar. A la semana 14 del postquirúrgico sufre la paciente de una fractura traumática no dislocada del acromion después de una caída desde su propia altura. Inicialmente se realizo un manejo conservador de la fractura con inmovilización en cabestrillo con cojín de abducción. Después de la movilización asistida del hombro se presentaron de nuevo los dolores intensos que le impedían a la paciente realizar sus labores cotidianas con lo que se tomo la decision de manejo quirúrgico de la fractura. En el postoperatorio se indico de nuevo la inmovilización en cabestrillo con cojín de abducción por 6 semanas.

Paciente número 3: Paciente femenina muy activa de 80 años de edad quien se presenta en la consulta externa con una ruptura irreparable del manguito rotador así como con principios de artrosis (Grado II en escala de Hamada). Se indica manejo quirúrgico con artroplastia reversa de hombro. La paciente se encontraba anticoagulada con Rivaroxaban 20mg/d. A la sexta semana depués de la operación, se presenta la paciente con una movilidad activa ilimitada del hombro con eje de movimiento: Abducción hasta 150°, Flexion de 160°, rotación externa de 30° y rotación interna hasta nivel de L 2. La paciente se encontraba libre de dolor. A la octava semana del postoperatorio se presenta la paciente con dolor agudo en y perdida de la movilidad del hombro. Por medio de tomografía computarizada del hombro se le diagnostica a la paciente una fractura del acromion y se indica el manejo quirúrgico de dicha lesión. El hombro fue de igual manera en un cabestrillo con cojinete de abducción por 6 semanas depués de la operación inmovilizado. (Ver fig. 3)

Figura 3.

Ejemplo clinico y radiologico del Paciente numero 3 (Caso de fractura por Insuficiencia posterior a artroplastia reversa del Hombro). A y B: Tomografia preoperatoria. C: Radiografia postintervention. C: Examen clinico 3 meses posterior a la intervencion.

(0,11MB).
Fracturas postraumaticas

Paciente número 4: Paciente masculino de 75 años de edad quien cae cuesta abajo manejando bicicleta de Montaña y fue trasladado por medio de la ambulancia a nuestro centro de emergencias. Se le diagnostican un neumotorax izquierdo con una fractura costal en serie ipsilateral así como una fractura del acromion del Hombro izquierdo. Después de la colocación de un tubo de Torax izquierdo para el manejo del neumotorax, se prosiguió con el manejo conservador de la fractura del acromion con inmovilización de dicha lesion. Inicialmente se llevo a cabo una inmovilización total del hombro por dos semanas, luego se inicio la movilización pasiva del hombro a la cuarta semana con movilización activa a la sexta semana. También se llevaron a cabo controles radiológicos a la semana 6, al tercer y sexto mes después del trauma. Después de 6 meses del accidente manifestaba el paciente dolor intenso y persistente en la region acromial del hombro izquierdo, por lo cual se realiza una tomografía computarizada del Hombro izquierdo en la cual se manifiesta una « No-Union o mal union » de la fractura acromial. A ese momento se encontró el siguiente eje de movimiento en el hombro comprometido: Abducción activa del Hombro hasta 90°, Flexion de 140°, rotación externa de 70° y rotación interna hasta nivel de L 2. El Paciente aquejaba dolor sumamente intenso en las noches y una limitación de la movilidad del hombro por encima del nivel de la cabeza con lo cual se decide manejo quirúrgico de la fractura. (Ver fig. 4)

Figura 4.

Ejemplo clinico y radiologico del Paciente numero 4 (Caso de fractura traumatica). A: Radiografia preoperatoria. B: Radiografia postintervention. C: Examen clinico 3 meses posterior a la intervencion.

(0,1MB).

Paciente número 5: Paciente femenina de 55 años de edad quien se presenta en nuestro departamento de ortopedia quejándose de intenso dolor nocturno y doloroso arco de movimiento del hombro derecho durante el trabajo. Su historial médico incluyó una caída en su hombro derecho seis meses antes, lo que ocasionó un dolor residual que se intensificó en las últimas dos semanas. Con base en la suposición de que padecía artritis acromioclavicular sintomática (articulación AC) y síndrome de compresión, su médico de atención primaria la trató con inyecciones subacromiales de esteroides y fisioterapia. Los resultados de la resonancia magnética mostraron una fractura del acromion que se interpretó inicialmente como os acromiale asintomática. Después de 10 meses de tratamiento conservador sin éxito, la paciente se sometió a resección artroscópica de la articulación AC y acromioplastia. Su nivel de dolor disminuyó y su función mejoró, aunque no lo suficiente como para volver al trabajo. Después de la inyección guiada ecográficamente con Ropivacain® en el area acromial, la paciente estuvo libre de dolor durante cuatro a cinco horas. En consecuencia, se realizó una revisión abierta del acromion y fijación abierta con placa del acromion 17 meses posterior al trauma. Después de la consolidación de la fractura y mejoría sistemática del dolor de hombro le fue retirado a la paciente el material de osteosintesis. La paciente volvió a trabajar a plena capacidad. Durante la última visita de seguimiento de 21 meses después del retiro de la placa, la paciente tenía dolor residual en la articulación AC, pero continuó teniendo un rango completo de movimiento pasivo y activo relativamente libre de dolor.

Paciente número 6: Un obrero de la construcción de 54 años, que se cayó sobre su hombro izquierdo mientras trabajaba, inicialmente buscó atención para el dolor persistente en la práctica de su médico de atención primaria. En las radiografías iniciales se pasó por alto una fractura de la base del acromion. Eventualmente, el paciente fue enviado al departamento de ortopedia para el tratamiento del dolor persistente en el hombro. Después de que la fractura se identificó mediante una tomografía computarizada, se trató de manera conservadora con seis semanas de inmovilización con cabestrillo. Se permitió el rango de movimiento pasivo después de dos semanas y la movilización activa después de seis semanas. A pesar de someterse a fisioterapia, el nivel de dolor del paciente aumentó y el rango de movimiento empeoró. Una tomografía computarizada realizada en la visita de seguimiento de 6 meses confirmó la falta de consolidación de la fractura. En ese momento, se tomó la decisión de realizar manejo quirúrgico con reposición abierta y fijación con placa del acromion. Tres meses después de la operación, el paciente no tenía dolor y pudo comenzar un programa de entrenamiento con pesas. Un mes después, el paciente volvió al trabajo a plena capacidad.

Discusión

En la publicación actual presentamos los resultados posteriores a 1 año de 6 pacientes con un resultado satisfactorio después del manejo quirúrgico de las fracturas acromiales. Creemos que debido a la dificultad del manejo de la fractura de acromion, la técnica quirúrgica descrita anteriormente es una buena y válida opción para lograr un mejor resultado en caso de falla de la terapia conservadora para las fracturas del Acromion traumáticas o fracturas por insuficiencia. El manejo de las fracturas Acromion- y espina de la escápula posteriores a artroplastia reversa de Hombro es muy exigente porque se asocian con una alta tasa de falta de unión, un mal resultado funcional y los pacientes a menudo se muestran insatisfechos con los resultados posteriores al manejo. A lo cual se suma la falta de recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de dichas lesiones debido al pequeño número de casos reportados. El tratamiento conservador consiste principalmente en una inmovilización temporal en un cabestrillo o un cojín de abducción durante 6 semanas, con resultados finales similares independientes del tipo de inmovilización 19–21. Lo anterior es fundamental en las primeras semanas posteriores al trauma para evitar una dislocación de la fractura y disminuir el riesgo de seudoartrosis, la cual se presenta en alrededor del 50% de los casos a pesar de la consecuente inmovilización del Hombro. A menudo, los resultados obtenidos a largo plazo después del manejo conservador son mejores que los hallazgos previos a la implantación de la prótesis inversa de hombro. Sin embargo, los pacientes se encuentran en la vida cotidiana a menudo restringidos permanentemente por el dolor y el compromiso de la función del hombro. Las opciones del manejo quirúrgico de las fracturas fueron principalmente descritas en la fractura de la base del acromion y en las fracturas de la escápula 22. Las dificultades posteriores al manejo con osteosíntesis se enmarcan debido al hecho de que el deltoides posee multiples direcciones de tracción y que a pesar de lograr una tensión adecuada del músculo se debe fijar como meta una tension adecuada en la zona de fractura. La población de pacientes es generalmente mayor y una osteoporosis adicional puede hacer que sea imposible una fijación de la fractura haciendo aun mas difícil el manejo quirúrgico de dichas lesiones. La osetosíntesis por cerclaje del acromion tienen una alta tasa de fallo del material y falta de unión de la fractura, porque no son suficientemente rígidas para neutralizar los múltiples vectores de fuerza del músculo deltoides. La osteosíntesis con placa son de hecho mas rígidas y estables, pero para una correcta implantación del material debe retirarse buena parte de la musculatura deltoidea del sitio quirúrgico. Ademas de esto, debe retirarse el material de osteosintesis con frecuencia posterior a la consolidación de la fractura a causa de la prominencia del material bajo la piel 23. Por último, no hay hasta el momento evidencia alguna que demuestre mejores resultados del manejo quirúrgico sobre el manejo conservador de la fractura del acromion. En el caso de la fractura traumática del acromion, todavía no existe una recomendación estándar basada en la evidencia para la terapia. La mayoría de los autores recomiendan la fijación interna de fracturas desplazadas agudas, seudoartrosis sintomática y lesiones adicionales al complejo suspensorio Superior del Hombro (SSSC)24. Pudo ser demostrado también que los resultados después de osteosíntesis primaria son mejores y el nivel de actividad previa del paciente se recupera de manera más rápida con respecto a los pacientes con fijación secundaria después de fracaso de la terapia conservadora 25. La ostesíntesis con creclaje así como la el tornillo de fijación por lo general no son lo suficientemente estables, por lo que puede causar fallo del material de osteosintesis. Por otro lado, con la osteosintesis por placa a menudo no se consigue lograr una suficiente compresión en la zona de fractura o hay que sacrificar una parte del músculo deltoides para lograr suficiente espacio de inserción de la placa sobre la superficie ósea. Con el fin de combinar las ventajas de la osteosíntesis por tornillos y la osteosintesis por placa se utiliza en nuestra clínica un Pilón de placa ligeramente modificado y acortado de un 2,4 / 2,7mm cruciforme (Depuy Synthes, West Chester, PA, EE.UU.) en conjunto con un tornillo interfragmentario de compresión. Este ultimo se implanta a través de un orificio de la placa atravesando lateralmente a través de la fractura en la dirección de la espina escapular y convierte las fuerzas de tracción a compresión. Por lo tanto, la fijación es relativamente estable y puede también neutralizar los múltiples direcciones de tracción del músculo deltoides, con lo cual actúa la osteosíntesis de tornillo de compresión interfragmentaria como una especie de osteosintesis de cerclaje en el area de la fractura. Con esta técnica de osteosíntesis, tanto las fracturas laterales del acromion con un fragmento suficientemente grande como las fracturas cercanas a la base pueden tratarse con relativa facilidad. Como con todas las osteosíntesis de placa en esta área, los pacientes aquejan de molestia en el area subcutánea debido a la percepción de la placa sobre la piel. Por lo que en esta serie, en 3 pacientes, la placa tuvo que ser retirada después de la consolidación de la fractura. En el futuro, sería deseable que estuviese disponible una placa preformada anatómicamente para este tipo de lesiones.

Las fracturas del acromion por insuficiencia después de una prótesis inversa de hombro son poco frecuentes, pero se trata sin embargo de una complicación grave postoperatoria, debido a que generalmente significan un deterioro permanente de la función del paciente. También la fractura traumática del acromion es una entidad rara y el peligro de una no unión, no es despreciable en este tipo de lesiones. En la literatura aún faltan un procedimiento estandarizado y recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de ambos tipos de fracturas. Sin embargo, si se opta por una osteosíntesis, la técnica quirúrgica descrita anteriormente es una opción buena y segura.

Conflicto de interés

Los autores no declaran algún conflicto de interés.

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