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Vol. 26. Núm. S1.
IMÁGENES DIAGNÓSTICAS EN CARDIOLOGÍAUtilidad de la Multimodalidad
Páginas 86-90 (Julio 2019)
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Vol. 26. Núm. S1.
IMÁGENES DIAGNÓSTICAS EN CARDIOLOGÍAUtilidad de la Multimodalidad
Páginas 86-90 (Julio 2019)
Imágenes en Cardiología
DOI: 10.1016/j.rccar.2018.06.007
Open Access
Rol del strain miocárdico en cardiotoxicidad por quimioterapia
The role of myocardial strain imaging in chemotherapy-induced cardiotoxicity
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Edwin Arévalo Guerreroa,
Autor para correspondencia
arevalo400@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Gustavo Restrepo Molinab
a Departamento de Ecocardiografía, Universidad CES, Medellín, Colombia
b Departamento de Ecocardiografía, Clínica Medellín, Medellín, Colombia
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Resumen

Los avances en las terapias convencionales y el desarrollo de nuevas terapias contra el cáncer han conducido a un mejor pronóstico y han generado un aumento continuo de los supervivientes. Sin embargo, las tasas de morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares han aumentado debido a los efectos secundarios directos e indirectos del tratamiento. Por tanto, el enfoque de manejo ya no está dirigido únicamente a la superación de la malignidad, sino que se hace hincapié en la identificación temprana y el manejo de los posibles efectos secundarios. En este sentido, la ecocardiografía es fundamental para el seguimiento estrecho de los pacientes; específicamente la deformación miocárdica (strain miocárdico) se ha convertido en una herramienta para identificar de manera temprana a los pacientes con cardiotoxicidad por quimioterapia. En esta revisión de la literatura se evalúa el papel de la deformación miocárdica en cuanto a su uso potencial para detectar cambios subclínicos en la función cardiaca y evaluar el pronóstico debido a cardiotoxicidad por quimioterapia.

Palabras clave:
Strain longitudinal global
falla cardiaca
disfunción ventricular izquierda ;
Abstract

The advances in conventional therapies and the development of new ones against cancer, has led to a better prognosis, and a continuous increase in survivors. However, the morbidity and mortality rates of cardiovascular diseases have increased due to the direct and indirect effects, or both, of the treatment. Thus, the management approach is not now solely directed on overcoming the malignancy, but emphasis is also placed on the early identification and management of any secondary effects. For this reason, echocardiography is essential for the close follow-up of the patients, myocardial strain imaging, in particular, has become a tool for the early identification of patients with chemotherapy-induced cardiotoxicity. In this review, the role of myocardial strain imaging is evaluated as regards its potential use in detecting sub-clinical changes in cardiac function, as well as to evaluate the prognosis due to chemotherapy-induced cardiotoxicity.

Keywords:
Global longitudinal strain
Heart failure
Left ventricular dysfunction
Texto completo
Introducción

En las últimas décadas, la mortalidad por cáncer ha disminuido debido al desarrollo de una mejor detección, así como al avance en pruebas de diagnóstico y terapias más efectivas. Sin embargo, las tasas de morbilidad y mortalidad cardiovascular han aumentado de forma simultánea debido a los efectos secundarios directos e indirectos del tratamiento contra el cáncer1. Pese a ello, esta mejoría en la supervivencia del cáncer ha llevado a un mayor reconocimiento de los efectos tardíos de la cardiotoxicidad asociada con su tratamiento, incluida la disfunción ventricular izquierda, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad cardíaca coronaria, y por ende se ha adquirido conciencia sobre la carga creciente así como de las complicaciones cardiovasculares derivadas del tratamiento para el cáncer.

Históricamente la principal estrategia para identificar a los pacientes que presentan cardiotoxicidad por quimioterapia se fundamenta en la ecocardiografía basal, previa al inicio del tratamiento y posteriormente durante el seguimiento. El objetivo principal es detectar aquellos pacientes con disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) asintomática. Sin embargo, se reconocen importantes limitaciones de este enfoque, debido a que la FEVI bidimensional (2D) ha mostrado baja sensibilidad para detectar cambios menores en la función cardiaca, ya que su variabilidad está próxima al intervalo diagnóstico de cardiotoxicidad (8–11%)2. Además, la disminución de la FEVI usualmente ocurre en una etapa tardía, en un punto donde la recuperación de esta y la reducción de eventos cardíacos pueden no ser alcanzables a pesar del tratamiento agresivo de la falla cardíaca. Como resultado, se han evaluado nuevas modalidades de imágenes para la detección temprana de la disfunción cardíaca, entre ellas el strain bidimensional, objetivo de esta revisión.

Cardiotoxicidad

Es el conjunto de enfermedades cardiovasculares derivadas de los tratamientos contra el cáncer, entendidas como disfunción ventricular izquierda, síndrome de falla cardiaca, enfermedad coronaria, anomalías valvulares, enfermedad pericárdica, hipertensión y arritmias. Sin embargo, una de las complicaciones más frecuentes es la disfunción ventricular secundaria a cardiotóxicos. Recientemente se ha publicado un consenso de la Sociedad Española de Cardiología, Oncología, Radioterapia y Hematología3, en el que se define cardiotoxicidad como una reducción de la FEVI> 10 puntos porcentuales respecto al valor basal, con FEVI inferior al límite normal. La Sociedad Europea de Cardiología identifica un valor de FEVI del 50% como punto de corte de normalidad4. Sin embargo, una FEVI en rango bajo-normal (50-55%) aumenta de forma significativa el riesgo de cardiotoxicidad, por lo cual la Sociedad Americana de Ecocardiografía y la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular utilizan el 53% como límite normal5 (fig. 1).

Figura 1.

Algoritmo diagnóstico cardiotoxicidad. Modificada de Cardio-oncología en la práctica clínica. Documento de consenso y recomendaciones3.

(0,15MB).
Strain miocárdico

El strain es una medida de deformación miocárdica. A medida que el corazón se contrae, el músculo se acorta en las dimensiones longitudinales y circunferenciales (deformación negativa) y se engrosa y alarga en la dirección radial (deformación positiva). La deformación proporciona una evaluación de la función global y regional, pudiéndose medir con el uso de Doppler tisular o métodos bi- y tridimensionales6.

Strain basado en Doppler tisular

Tiene las mismas limitaciones que la ecocardiografía Doppler tradicional (es decir, dependencia de ángulo), y es sensible al ruido de la señal y a los movimientos de rotación y de traslación6.

Strain bidimensional (speckle tracking)

La relativa independencia del ángulo, la capacidad de evaluar el strain en dos dimensiones, hacen de esta técnica atractiva en comparación con el strain basado en Doppler tisular. El speckle tracking bidimensional (ST 2D) es una herramienta de imagen de elección actual para la detección de la disfunción cardíaca subclínica6. Kocabay et al. informaron que el límite inferior de la normalidad es de - 16,9% en los hombres y de - 18,5% en mujeres7. En el estudio JUSTICE8, no se logró un valor estandarizado de normalidad para tres equipos diferentes, por lo cual se establecieron los rangos según el software utilizado. Cheng et al. observaron una excelente reproducibilidad del ST 2D cuando fue hecho por operadores entrenados9; por consiguiente se requiere una curva de aprendizaje y entrenamiento, así como monitorización de la calidad (es decir, variabilidad entre pruebas intra- e interobservador) para obtener resultados buenos y confiables.

La limitación más importante de ST-2D en la práctica clínica es la variabilidad existente entre los diferentes fabricantes. Farsalinos et al.10, compararon las mediciones de SLG con 9 equipos de distintos fabricantes, reportando un valor absoluto de SLG medio de -18,0% hasta -21,5% con una diferencia máxima entre los diferentes fabricantes del 3,7% unidades de strain, mostrando una correlación fuerte entre sí; sin embargo, las diferentes sociedades y las guías más recientes, aún recomiendan utilizar la misma máquina de fabricante y la misma versión de software para la evaluación en serie del SLG, ya que las diferencias son moderadas, pero estadísticamente significativas.

Strain y disfunción subclínica del ventrículo izquierdo

Se ha demostrado que el cambio del valor del strain miocárdico en diferentes momentos, es más sensible que la fracción de eyección en la detección de disfunción cardíaca subclínica, siendo el SLG sistólico máximo el parámetro más sensible de los marcadores de deformación. Fallah-Rad et al.11 evaluaron 42 pacientes con cáncer de mama que sobreexpresaban HER-2 y que recibieron trastuzumab después del tratamiento con antraciclinas. En un lapso de tres meses, la variación del pico del strain longitudinal y radial global detectó cambios preclínicos en la función sistólica del ventrículo izquierdo antes de que se observara una disminución de la fracción de eyección. Kang et al.12 reportaron un SLG significativamente reducido, mientras que la FEVI se mantuvo dentro de los límites normales hasta finalizar la quimioterapia. Narayan et al.13 analizaron prospectivamente los cambios ecocardiográficos en la estructura y la función del ventrículo izquierdo en 277 mujeres con cáncer de mama tratadas con doxorrubicina o trastuzumab. Los cambios precoces en la deformación miocárdica se asociaron con deterioro de la función ventricular así como con insuficiencia cardiaca sintomática en el seguimiento (fig. 2).

Figura 2.

Promedio de strain longitudinal global, en una paciente de 76 años con cáncer de mama HER 2 (-) que recibió manejo con antraciclinas. a) SLG basal b) SLG post quimioterapia c) Seguimiento y manejo con betabloqueadores e iecas d) Mejoría de la función ventricular y SLG. Cortesía Dr. Salim Ahunada. Centro Clínico y de Investigación SICOR. Medellín.

(0,29MB).

Además, el strain ha demostrado predecir la aparición posterior de cardiotoxicidad. Una revisión sistemática reciente por Thavendiranathan et al.14 publicada en 2014, en 21 estudios revisados por pares, evaluó el papel de los índices de deformación por ecocardiografía (strain, strain rate, torsión) en la detección de la disfunción ventricular izquierda subclínica en pacientes tratados por cáncer. En esta revisión describieron los parámetros de deformación en 1.504 pacientes durante o después de la quimioterapia del cáncer para tres escenarios clínicamente relevantes. Todos los estudios incluidos en la revisión demuestran que las alteraciones de la deformación miocárdica preceden a un cambio significativo en la FEVI, reportando que una reducción temprana de 10 a 15% en SLG por ST-2D durante la terapia parece ser el parámetro más útil para la predicción de cardiotoxicidad. En consecuencia, la revisión sistemática confirma el valor de los parámetros de deformación miocárdica ecocardiográfica para la detección temprana de cambios miocárdicos y la predicción de cardiotoxicidad en pacientes que reciben terapia contra el cáncer. Recientemente, Charbonnel et al.15 evaluaron la deformación miocárdica como factor predictor de cardiotoxicidad en 86 pacientes hematológicos tratados con antraciclinas. El 7% de la población tuvo disfunción ventricular con dosis acumuladas de 150mg/m2 y un valor de strain longitudinal global <–17,45%. Este valor de strain fue el mejor predictor de cardiotoxicidad, con sensibilidad y especificidad del 67 y del 96%, respectivamente.

El papel pronóstico de la imagen de strain se ha evaluado clínicamente midiendo el SLG por debajo de un punto de corte. En el estudio de Sawaya et al.16 en 81 mujeres con cáncer de mama tratadas con antraciclinas seguidas de taxanos y trastuzumab, la disminución del strain longitudinal inferior al - 19% después del tratamiento inicial con antraciclina predijo la aparición de cardiotoxicidad con sensibilidad del 74% y especificidad del 73%, y estaba presente en todos los pacientes que desarrollaron síntomas de falla cardiaca.

También se ha utilizado mediante la reducción relativa de SLG. Negishi et al.17 encontraron que ΔSLG (reducción porcentual en SLG en comparación con la línea de base) fue el predictor más fuerte de cardiotoxicidad. El punto de corte óptimo fue una reducción relativa del strain superior al 11%, con sensibilidad del 65% y especificidad del 94%. Se concluyó que una reducción relativa del 8% no tenía importancia clínica, mientras que una reducción relativa >15% tenía una significación clínica definida.

Por tanto, una reducción del porcentaje relativo en SLG > 15% sugiere una disfunción subclínica del ventrículo izquierdo, que debe ser confirmado por un estudio realizado dos a tres semanas después. Es importante tener en cuenta que los cambios de la carga (expansión de volumen debido a la administración intravenosa de quimioterapia o contracción de volumen debido a vómitos o diarrea), son frecuentes y puede afectar el valor de SLG6.

Conclusión

La terapia actual contra el cáncer ha llevado a una disminución de la mortalidad relacionada con esta enfermedad, con un aumento vertiginoso en la supervivencia a largo plazo; sin embargo, este grupo de pacientes tienen un riesgo elevado de cardiotoxicidad, la misma que se convierte en la principal causa de muerte y morbilidad de origen cardiovascular. El uso de la técnica de medición del strain miocárdico puede ser útil para detectar anomalías subclínicas en la función sistólica del ventrículo izquierdo en pacientes sometidos a quimioterapia y predecir su pronóstico. A pesar de las ventajas del strain sobre la evaluación de la FEVI, es necesario admitir que tiene varias limitaciones, una de ellas es que hasta el momento, se debe medir y realizar el seguimiento en la misma máquina de fabricante y el mismo software. Adicionalmente, es importante que se hagan en laboratorios de ecocardiografía especializados, con una adecuada curva de aprendizaje y monitorización de la calidad, a fin de obtener resultados buenos y confiables.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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