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Cardiología del adulto – Artículo original
DOI: 10.1016/j.rccar.2019.02.009
Open Access
Disponible online el 13 de Julio de 2019
Prevalencia de la enfermedad periodontal en pacientes con antecedente de síndrome coronario agudo en un programa de rehabilitación cardiaca
Prevalence of periodontal disease in patients with a history of acute coronary syndrome in a cardiac rehabilitation programme
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Fernán Mendozaa,b,
Autor para correspondencia
fernan.mendoza@shaio.org

Autor para correspondencia. DG 115A # 70C-75. Fundación Clínica Shaio, Bogotá Colombia. Número de teléfono: +57-1-2533822
, Gloria I. Lafauriec, Sandra Moscosoc, Juan M. Sarmientoa,b, Karenmy Moralesc, Manuel Castroc, Katherine Méndezc, José Gregorio Peñac
a Grupo de Medicina Cardiovascular y Especialidades de Alta Complejidad - Fundación Clínica Shaio, Bogotá, Colombia
b Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia
c Unidad de Investigación Oral Básica-UIBO, Facultad de Odontología, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia
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Tabla 1. Características sociodemográficas y estilos de vida en pacientes con síndrome coronario agudo
Tabla 2. Frecuencia y severidad de la periodontitis en pacientes con síndrome coronario agudo
Tabla 3. Caracterización periodontal de acuerdo con el diagnóstico cardiovascular
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Resumen
Objetivo

establecer la prevalencia y la gravedad de la enfermedad periodontal en pacientes con síndrome coronario agudo sin comorbilidades, que ingresan al programa de rehabilitación cardíaca en la Fundación Clínica Shaio.

Métodos

se examinaron 83 pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo sin comorbilidades y los siguientes diagnósticos: angina inestable (n = 27), infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) (n = 34) e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) (n = 22). La prevalencia y la gravedad de la enfermedad periodontal fueron evaluadas con el índice periodontal de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Se compararon entre los grupos índice clínico, placa, cálculo, hemorragia gingival, profundidad de sondaje y nivel de inserción clínica.

Resultados

la prevalencia de enfermedad periodontal fue del 97,6% y se observó periodontitis avanzada en el 38,3%. Los pacientes con STEMI mostraron la mayor gravedad de la periodontitis. Los índices clínicos inflamatorios de la enfermedad periodontal se elevaron en todos los grupos sin diferencias significativas. El nivel de inserción clínica no mostró diferencias significativas entre las condiciones cardíacas. Sin embargo, se observó mayor porcentaje de sitios con pérdida de inserción clínica (PIC) ≥ 6mm, y sitios con una profundidad de bolsas> 6mm, en pacientes con STEMI.

Conclusión

los pacientes con síndrome coronario agudo sin comorbilidades, que ingresaron al programa de rehabilitación cardíaca para completar su tratamiento, tuvieron alta prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal. Es necesario hacer énfasis en el control de la enfermedad periodontal en pacientes con enfermedad coronaria.

Palabras clave:
Enfermedad periodontal
Periodontitis
Síndrome coronario agudo
Rehabilitación cardíaca
Abstract
Objective

To determine the prevalence and severity of periodontal disease in patients with acute coronary syndrome with no comorbidities admitted to a cardiac rehabilitation programme in the Clínica Shaio Foundation, Colombia.

Methods

The study included a total of 83 patients diagnosed with acute coronary syndrome with no comorbidities and the following diagnoses: unstable angina (n = 27), ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) (n = 34), and non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI) (n = 22). The prevalence and severity of periodontal disease were evaluated using the Periodontal Index of the Centres for the Control and Prevention of Diseases. A between-group comparison was made of the clinical index, plaque, calculi, gingival bleeding, probing depth, and level of clinical attachment.

Results

The prevalence of periodontal disease was 97.6%, and advance periodontitis was observed in 38.3% of subjects. The patients with a STEMI showed more severe periodontitis. The inflammatory clinical indices of periodontal disease were increased in all groups, with no significant differences being observed. There were no significant differences between clinical attachment and heart conditions. However, it was observed that there was a higher percentage of locations with a loss of clinical attachment ≥ 6mm, and locations with bag depths> 6mm in patients with a STEMI.

Conclusion

The patients with acute coronary syndrome with no comorbidities, and who entered the cardiac rehabilitation programme to complete their treatment, had a high prevalence and severity of periodontal disease. The control of periodontal disease should be emphasised in patients with coronary disease..

Keywords:
Periodontal disease
Periodontitis
Acute coronary syndrome
Cardiac rehabilitation
Texto completo
Introducción

El Colegio Americano de Cardiología (ACC – American College of Cardiology, su sigla en inglés) y el Consenso de la cuarta definición de infarto, catalogan el síndrome coronario agudo como una entidad clínica dada por síntomas de isquemia miocárdica, cambios isquémicos en el electrocardiograma y elevación de la troponina, si se trata de infarto, cuya fisiopatología cuando es del tipo 1, consiste en ruptura, fisura o erosión de una placa ateromatosa, que determina la formación de un trombo coronario que reduce el flujo de sangre al corazón de manera total o parcial. Este síndrome incluye el infarto agudo de miocardio (IAM), con o sin elevación del segmento ST y la angina inestable1–3.

La prevalencia de enfermedad periodontal y la enfermedad cardiovascular, es alta, y ambas son causas frecuentes de morbilidad y mortalidad en la población adulta4,5.

Estudios sobre la asociación entre enfermedad periodontal y enfermedad cardiovascular han sido evaluados en varias revisiones sistemáticas, y entre otros factores clásicos descritos, se ha informado que la enfermedad periodontal es un factor de riesgo independiente, asociado con eventos cardiovasculares6–8. Sin embargo, estos resultados varían de acuerdo con el indicador de enfermedad periodontal, los desenlaces clínicos cardiovasculares y el tiempo de seguimiento9,10.

En la periodontitis crónica, la presencia de bacterias en la biopelícula dental induce una respuesta inflamatoria en los tejidos periodontales. Esta infección provoca la producción de citoquinas y otros mediadores proinflamatorios como la interleucina 1, el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), la prostaglandina E2 (PGE2), y la activación general de todo el sistema inmune adaptativo11.

Esta afección tiene un patrón de cronicidad, ya que esta respuesta inmune sostenida y no controlada, conduce a un estado inflamatorio crónico con un aumento posterior de los reactantes de fase aguda, como la proteína C reactiva (PCR), la interleucina 6 (IL 6) y otros factores de coagulación como el fibrinógeno12,13.

La PCR y el fibrinógeno son algunos de los marcadores predictivos más importantes para nuevos eventos cardíacos14. La IL 6 es un marcador predictivo en pacientes con angina inestable e infarto agudo de miocardio, que no han recibido pretratamiento con estatinas, lo que sugiere que la IL- 6 tiene un papel en la inflamación y en el riesgo cardiovascular15. Por tanto, este mecanismo puede ser el vínculo entre estas dos enfermedades.

La prevalencia de enfermedad periodontal en pacientes con síndrome coronario agudo se ha estudiado en algunas poblaciones. Estos estudios indican que los pacientes con síndrome coronario agudo tienen una prevalencia más alta de periodontitis que la población general16,17. Sin embargo, estos estudios incluyeron pacientes con comorbilidades como diabetes y obesidad, que se han asociado con la gravedad de la periodontitis y podrían sobreestimar la prevalencia de la enfermedad periodontal en pacientes con síndrome coronario agudo18–20.

Los pacientes que han sufrido síndrome coronario ingresan al programa de rehabilitación cardiovascular, el cual tiene múltiples beneficios relacionados con la actividad física, la mejoría de la adherencia a la medicación, los cambios en el estilo de vida y el aumento de la capacidad funcional21. Sin embargo, en estos programas, el estado periodontal de los pacientes no está siendo diagnosticado ni controlado de manera sistemática.

El objetivo de este estudio es establecer la prevalencia y la gravedad de la enfermedad periodontal en los pacientes con síndrome coronario agudo sin comorbilidades que ingresan al programa de rehabilitación cardíaca de la Fundación Clínica Shaio.

Métodos

Se revisaron los registros clínicos de los pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo que ingresaron en el programa de rehabilitación cardíaca y fueron tratados entre junio de 2015 y febrero de 2017. De los pacientes elegibles, se excluyeron aquellos con comorbilidades como diabetes mellitus, obesidad, enfermedades infecciosas como virus de inmunodeficiencia humana (VIH), revascularización quirúrgica, alto riesgo de endocarditis infecciosa, enfermedad autoinmune y edad mayor a 70 años. De los 114 pacientes sin comorbilidades, 31 fueron excluidos por otros criterios (menos de 6 dientes en la boca, edentulismo, tratamiento periodontal reciente o falta de voluntad para participar). Los 83 pacientes restantes ingresaron al estudio de prevalencia de la enfermedad periodontal y fueron tratados con intervención coronaria percutánea (ICP) con implante de uno o varios stents, de acuerdo con la indicación. El objetivo del estudio se explicó a todos los pacientes y quienes aceptaron participar firmaron el documento de consentimiento informado aprobado por el comité de ética institucional (fig. 1).

Figura 1.

Selección de la población. SCA: síndrome coronario agudo; ICP: intervención coronario percutánea.

(0,19MB).

Todos los pacientes fueron diagnosticados con síndrome coronario agudo de acuerdo con los criterios de la cuarta definición de infarto de la American College of Cardiology1-3.

Los pacientes fueron tratados con uno o más stents coronarios, al menos seis semanas antes del examen. Todos estaban siendo medicados de manera óptima con bloqueadores del receptor de angiotensina II o inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, terapia antiplaquetaria doble con aspirina y un inhibidor P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel), betabloqueadores y dosis altas de estatinas.

Dos periodoncistas expertos y entrenados, que estaban cegados respecto a la categoría del grupo en el momento de la evaluación, realizaron las evaluaciones periodontales. Se hizo un examen de boca completo en seis sitios en cada diente permanente, utilizando una sonda de Carolina del Norte (PCP-UNC-15, Hu-Friedy®, Chicago Illinois-EE.UU). Los índices empleados para el diagnóstico fueron: profundidad de sondeo (PS) (coeficiente de correlación intra-clase e inter-examinador -CCI – IE- 0,95); pérdida de inserción clínica (PIC) -CCI- IE- 0,92); sangrado al sondaje (SS) (índice IE-kappa 0,94); índice de placa (IP) (índice IE-kappa 0,95) e índice gingival (IG) (índice IE-kappa 0,80). La periodontitis y su gravedad se determinaron de acuerdo con los criterios establecidos por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades / Academia Estadounidense de Periodoncia (CDC / AAP)21,22.

Resultados

Se examinaron 83 pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo sin comorbilidades, quienes presentaron los siguientes diagnósticos: angina inestable (n = 27), infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) (n = 34) e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) (n = 22). La mayoría eran hombres y solo el 19.5% (16/83) mujeres. Un porcentaje mayor tenía títulos universitarios y nivel socioeconómico medio. No hubo diferencias en la edad media entre las afecciones cardíacas. Al ingresar al programa, solo unos pocos pacientes mantuvieron el hábito de fumar (tabla 1).

Tabla 1.

Características sociodemográficas y estilos de vida en pacientes con síndrome coronario agudo

Variables  Angina n=27  NSTEMI n=22  STEMI n=34 
Edad (mean±SD)  59.8±6.3  56.7±6.6  59.4±6.0 
Sexo %
Hombres  24 (88.89)  15 (62.1)  28 (82.35) 
Mujeres  3 (11.11)  7 (31.82)  6 (17.65) 
Grado educativo %
Primaria  4 (14.81)  3 (13.64)  3 (8.82) 
Secundaria  11 (40.74)  7 (31.82)  9 (26.47) 
Universidad  12 (44.44)  12 (54.55)  22 (64.71) 
Estado socioeconómico %
Alto  9 (33.33)  8 (36.36)  13 (38.24) 
Moderado  11 (40.74)  6 (27.27)  14 (41.18) 
Leve  7 (25.43)  8 (36.36)  7 (20.59) 
Tabaquismo %
Nunca  17 (62.92)  15(68.18)  24 (70.59) 
Actualmente  1 (3.70)  2 (9.09)  2 (5.88) 
Exfumador  9 (33.33)  15 (22.73)  8 (38.24) 

NSTEMI: infarto de miocardio sin elevación del ST; SD: desviación estándar; STEMI: infarto de miocardio con elevación del ST.

La prevalencia de enfermedad periodontal en pacientes con síndrome coronario agudo sin comorbilidades, que ingresaron al programa de rehabilitación cardíaca fue del 97.6%, y solo el 2.4% no presentaron enfermedad periodontal. La mitad de los pacientes presentaron periodontitis moderada, seguida de periodontitis avanzada un 38.3% y solo 8.6% tuvo una enfermedad leve. Los pacientes con STEMI presentaron periodontitis más severa que los otros grupos (tabla 2).

Tabla 2.

Frecuencia y severidad de la periodontitis en pacientes con síndrome coronario agudo

  Diagnóstico cardiovascular
  Angina n= 27  NSTEMI n = 22  STEMI n =34  Total n = 83 
Diagnóstico periodontala  F (%)  F (%)  F (%)  F (%) 
Sin periodontitis  1 (3.7)  0 (0)  1 (2.94)  2 (2.4) 
Periodontitis  26 (31.3)  22 (26.5)  33 (39.75)  81 (97.6) 
Severidad de la periodontitis  F (%)  F (%)  F (%)  F (%) 
Periodontitis leve  2 (7.6)  3 (13.7)  2 (6.1)  7 (8.6) 
Periodontitis moderada  16 (61.6)  12 (54.5)  15 (45.4)  43 (53.1) 
Periodontitis severa  8 (30.8)  7 (31.8)  16 (48.4)  31 (38.3) 

NSTEMI: infarto de miocardio sin elevación del ST; STEMI: infarto de miocardio con elevación del ST.

a

Diagnóstico de enfermedad periodontal con la clasificación CDC

La tabla 3 muestra todos los índices clínicos relacionados con el estado periodontal del paciente. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en el número de dientes y el índice clínico de inflamación gingival o placa dental según el diagnóstico cardiovascular. Sin embargo, los pacientes con diagnóstico de STEMI mostraron un porcentaje significativamente mayor de PIC ≥ 6mm (p < 0.05) (tabla 3).

Tabla 3.

Caracterización periodontal de acuerdo con el diagnóstico cardiovascular

Variable  Anginan=27  NSTEMI n=22  STEMI n=34 
Número de dientes ediana (IQ Rango)  24 (20-26)  22 (17-26)  23 (17-25) 
Placa bacteriana % mediana (IQ Rango)  78 (63-93)  72 (63-87)  81 (68-92) 
Indice gingival % mediana (IQ Rango)  85 (37-95)  82 (38-89)  86 (45-95) 
Sangrado al sondaje % Mediana (IQ Rango)  64 (41-83)  71 (45-83)  69 (43-84) 
PIC Mediana (IQ Rango)  2.3 (2-2.7)  2.4 (2-2.8)  2.4 (2-2.9) 
Profundidad de las bolsas Mediana (IQ Rango)  2.6 (2.3-2.7)  2.35 (2.2-2.6)  2.5 (2.3-2.8) 
Profundidad de las bolsas > 4mm (% sitios) mediana (IQ Rango)  7 (2-16)  5 (0-13)  7(3-17) 
Profundidad de las bolsas > 6mm (% sitios) Mediana (IQ Rango)  0 (0-2)  0 (0-2)  1 (1-5) 
PIC > 3mm (% sitios) interproximalMediana (IQ Rango)  33 (17-45)  29 (17-62)  29 (22-49) 
PIC > 6mm (% sitios) interproximalMediana (IQ Rango)  1 (0-3)  2 (0-4)  2 (1-6)** 

IQ: Rango Intercuartil; NSTEMI: infarto de miocardio sin elevación del ST; PIC: pérdida de inserción clínica; STEMI: infarto de miocardio con elevación del ST.

**

Diferencias significativas p<0.05

Discusión

La importancia de la inflamación crónica en la aterosclerosis se ha discutido ampliamente, y la enfermedad periodontal es una fuente importante de inflamación. Las personas con síndrome coronario agudo y periodontitis severa tienen mayor riesgo de un evento recurrente que las personas sin enfermedad periodontal o con formas leves de periodontitis.

La periodontitis crónica en pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo fue alta en el presente estudio; en el 97.6% se observó periodontitis. Esta prevalencia es más alta que la reportada por el IV Estudio Nacional de Salud Oral (ENSAB IV)23 en Colombia, que reportó una prevalencia del 82.88% de enfermedad periodontal en pacientes entre los 45 y 64 años de edad. En 2005, Lim et al.16 informaron una alta prevalencia en Chile en pacientes mayores de 30 años hospitalizados por síndrome coronario agudo; solo 2 de 43 pacientes con síndrome coronario agudo no tenían periodontitis. Por tanto, estos estudios indican que los pacientes con síndrome coronario agudo tienen mayor prevalencia de periodontitis que la población general24,25.

En este estudio, la forma grave de periodontitis se encontró con mayor frecuencia en sujetos con síndrome coronario agudo que en la población general. En el estudio ENSAB IV para las mismas edades, la periodontitis avanzada en pacientes con síndrome coronario agudo fue más frecuente que en la población general (38,3% frente a 20,3%)22.

En 2009, Stein et al.17 estudiaron pacientes con síndrome coronario agudo en comparación con controles, y observaron que aquellos con síndrome coronario agudo tenían gran número de sitios con bolsas de más de 4mm y aumento de la inflamación clínica y de los patógenos periodontales. Por su parte, Czerniuk et al.26, informaron un aumento en la inflamación clínica, la profundidad del bolsillo y la pérdida de inserción clínica en pacientes con síndrome coronario agudo. En este estudio, se observó incremento de la inflamación clínica en todos los pacientes; sin embargo, el grupo con STEMI mostró mayor porcentaje de sitios con PIC ≥ 6mm. Aunque los índices gingivales y el sangrado al sondear fueron muy altos en esta población, este hallazgo debe interpretarse con precaución porque los pacientes con síndrome coronario agudo fueron medicados con fármacos antiplaquetarios26.

En pacientes con enfermedades cardiovasculares sin la presencia de comorbilidades asociadas, la inflamación crónica se convierte en un predictor importante de nuevos eventos. La inflamación en la aterosclerosis, caracterizada por el movimiento de las células desde la luz vascular a la luz arterial, es una respuesta vascular a gran variedad de estímulos perjudiciales. Cuando el estímulo inflamatorio es persistente o se repite continuamente, se producirá inflamación crónica27.

Recientemente, el estudio CANTOS, que utilizó un anticuerpo monoclonal humano contra la interleucina 1B llamado “canakinumab” con resultados cardiovasculares favorables, lleva a reconsiderar la hipótesis inflamatoria de la aterosclerosis28.

Por su parte, la enfermedad periodontal se asocia con la exacerbación de la afección inflamatoria, y estos mediadores proinflamatorios no solo ejercen un efecto destructivo sobre el periodonto, sino que también desempeñan un papel esencial en la patogénesis de la aterosclerosis29,30. En comparación con pacientes sanos, los pacientes con periodontitis tienen niveles elevados de PCR31, en tanto que los pacientes con síndrome coronario agudo y periodontitis muestran con mayor frecuencia niveles más elevados de PCR que aquellos sin síndrome coronario agudo, en especial si se trata de periodontitis grave32.

Las estatinas son uno de los medicamentos más recetados en la prevención primaria y secundaria para pacientes con enfermedad cardiovascular33,34. Diferentes estudios clínicos han informado que las estatinas producen beneficios cardiovasculares y pueden mejorar la condición periodontal35-37.

También se ha encontrado que las dosis altas de atorvastatina y rosuvastatina se asocian con reducción de la inflamación periodontal porque las estatinas tienen importantes efectos antiinflamatorios e inmunitarios38,39. Sin embargo, estos efectos no parecen haber influido en el estado periodontal en pacientes con síndrome coronario agudo que presentan formas graves de la enfermedad. Es crucial analizar estos efectos en estudios a largo plazo en pacientes con síndrome coronario agudo.

En este estudio se excluyeron las comorbilidades para evitar sobreestimar la prevalencia de la periodontitis. La diabetes y la obesidad se han asociado con la gravedad de esta enfermedad18,20.

Sin embargo, en pacientes con síndrome coronario agudo sin comorbilidades, la prevalencia y la gravedad son más altas y no dependen del efecto de otras enfermedades asociadas.

Los estudios han relacionado la enfermedad periodontal con la aterosclerosis y la enfermedad cardiovascular, y los estudios serológicos han asociado títulos elevados de anticuerpos contra bacterias periodontales con enfermedad aterosclerótica e hipertensión40. Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología publicadas en 2016, para la prevención de enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica, mencionan a la enfermedad periodontal entre los marcadores o factores de riesgo que están en estudio, pero no hacen una recomendación específica41.

Los factores de riesgo tradicionales como el tabaquismo, la hipertensión arterial, la dislipidemia y la diabetes se han relacionado con la disfunción endotelial y esta se ha vinculado con otros factores como obesidad, elevación de la proteína C reactiva e infecciones crónicas como la periodontitis. Estudios como el de Ruiz et al.42 intentaron establecer la asociación entre enfermedad periodontal y disfunción endotelial valorada por vasodilatación mediada por flujo en la arteria braquial.

Por tanto, si la periodontitis es una fuente importante de inflamación, es necesario utilizar estudios clínicos aleatorizados para evaluar el efecto de la intervención periodontal sobre los resultados cardiovasculares recurrentes en pacientes con síndrome coronario agudo.

A pesar del tratamiento óptimo actualmente recomendado, siguiendo las guías de práctica clínica para los pacientes con síndrome coronario agudo, persiste un “riesgo residual” que explicaría la recurrencia de los eventos. Este riesgo residual está siendo estudiado e intervenido, como parte de las estrategias para prevención secundaria. Los blancos terapéuticos más estudiados para disminuir este riesgo residual son los siguientes43:

  • 1.

    Niveles de colesterol LDL y colesterol no HDL, para lo cual hay recomendaciones sobre la utilización de ezetimibe e inhibidores de la PCSK9, para llegar a metas de LDL menor a 55mg/dl (Estudios FOURIER y ODYSSEY).

  • 2.

    Alteraciones de las plaquetas, para lo cual se propone en algunos pacientes terapia antiplaquetaria dual extendida por 36 meses con ticagrelor (60mg cada 12 horas) (Estudio PEGASUS – TIMI 54).

  • 3.

    Alteraciones en la coagulación, para lo cual hay estudios con dosis vasculares de rivaroxabán para prevención secundaria (2,5mg cada 12 horas) (Estudio COMPASS).

  • 4.

    Alteraciones metabólicas, para lo cual se recomiendan nuevos medicamentos para la diabetes mellitus tipo 2 como inhibidores de SGLT2 (cotransportador 2 glucosa – sodio) y agonistas de GLP – 1 (glucagón – like péptido), que han reportado disminución del riesgo cardiovascular (Estudios LEADER y EMPA-REG OUTCOME).

  • 5.

    Intervenir el componente inflamatorio con medicamentos como canakinumab (Estudio CANTOS) colchicina y ácidos omega 3 (Estudio REDUCE – IT). En este nivel la intervención de la enfermedad periodontal pudiera ayudar a este manejo multidisciplinario para la prevención de nuevos eventos cardiovasculares.

Conclusión

Los pacientes con síndrome coronario agudo tienen alta prevalencia de periodontitis y formas severas de la enfermedad, especialmente en pacientes con infarto con elevación del ST. Debido a la asociación de la enfermedad coronaria con la inflamación crónica, estos hallazgos deberían llamar la atención del personal médico y odontológico sobre la importancia de incorporar el tratamiento periodontal en el manejo óptimo de estos pacientes. De manera adicional, se deben realizar estudios complementarios de intervención y recomendar a la población general la importancia de la valoración odontológica para prevenir y tratar la enfermedad periodontal.

Financiación

El estudio fue realizado con el financiamiento interno para la investigación de la Universidad El Bosque.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Agradecimientos

Los autores desean expresar su gratitud a David Díaz-Báez por su apoyo en el análisis estadístico; a la Universidad El Bosque y al servicio de Rehabilitación cardiaca de la Fundación Clínica Shaio.

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