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Vol. 27. Núm. 5.
Páginas 434-445 (Septiembre - Octubre 2020)
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Vol. 27. Núm. 5.
Páginas 434-445 (Septiembre - Octubre 2020)
Cardiología del adulto – Revisión de temas
DOI: 10.1016/j.rccar.2020.05.006
Open Access
Miocarditis por gram negativos
Gram-Negative Myocarditis
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María Péreza,
Autor para correspondencia
mariaperezardila@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Iván Noreñab, Carlos Ortizc, Rey Dairoc, Henry Millánb, Guillermo Sánchezb, Fultón Pereaa, Laura Rincónd, Silvia Rincónd, Julián Alberto Naranjoe
a Departamento de Medicina Interna, Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología, Bogotá, Colombia
b Departamento de Infectología, Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología, Bogotá, Colombia
c Departamento de Cardiología, Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología, Bogotá, Colombia
d Medicina, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia
e Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología, Bogotá, Colombia
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Figuras (1)
Tablas (3)
Tabla 1. Diagnósticos clínicos para diagnóstico de miocarditis
Tabla 2. Características de los pacientes
Tabla 3. Métodos imagenológicos
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Resumen
Objetivo

describir las características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas de los pacientes que cursan con miocarditis por Enterobacterias.

Métodos

se realizó una revisión sistemática de la literatura, en la que se incluyeron Pubmed, Ovid, Scopus, SciELO y LILACS sin exclusión por tipo de idioma. La población objetivo de estudio fueron los pacientes con diagnóstico de infección bacteriana por bacilo gram negativo mediante cultivo, técnicas moleculares o histopatología, y quienes presentaban biopsia de miocardio o, en su defecto, resonancia magnética cardiaca con hallazgos sugestivos de miocarditis.

Resultados

se encontraron 742 artículos, de los cuales se incluyeron 24; en estos se reportaron 27 pacientes. La edad promedio fue de 31 años. El 81% de los pacientes eran de sexo masculino. El síntoma principal fue diarrea (80%), seguido de fiebre (53%) y dolor torácico (38%). El 37% de los pacientes fallecieron. El hallazgo más común en el electrocardiograma fue la elevación del segmento ST (36,7%). En quienes se realizó ecocardiograma se encontraron anormalidades en 50% de los casos, siendo más frecuente la disminución en la fracción de eyección.

El microorganismo más común fue el Campylobacter jejuni, seguido por Salmonela sp.

Conclusiones

la miocarditis causada por enterobacterias es más frecuente en pacientes adultos jóvenes de sexo masculino. Los síntomas gatrointestinales suelen estar presentes al momento de la presentación clínica. El diagnóstico requiere de alta sospecha clínica teniendo en cuenta que las anormalidades eléctricas y en ecocardiograma no se encuentran en todos los pacientes.

Palabras clave:
Miocarditis
Enterobacteriaceae
Salmonella
Shigella
Vibrio
Yersinia
Campylobacter
Clostridium
Abstract
Objective

To describe the epidemiological, clinical, and microbiological characteristics of patients with myocarditis due to Enterobacteria.

Methods

A systematic review was carried out on the literature, which included Pubmed, Ovid, Scopus, SciELO, and LILACS, with no exclusions due to language. The target population of the study were patients with a diagnosis of bacterial infection due to gram negative bacillus by means of a culture, or using molecular or histopathology technique. They also had to have had a myocardial biopsy or, if not, a cardiac magnetic resonance scan with findings suggestive of myocarditis.

Results

Out of a total of 742 articles found, 24 of these, in which 27 patients were described, were included. The mean age was 31 years, and 81% were male. The main symptom was diarrhoea (80%), followed by fever (53%), and chest pain (38%). More than one-third (37%) of the patients died. The most common finding on the electrocardiogram (ECG) was elevation of the ST segment (36.7%). Abnormalities were found in 50% of the cases, on whom a cardiac ultrasound was performed, with a decrease in the ejection fraction being the most common.

The most common microorganism was Campylobacter jejuni, followed by Salmonella spp.

Conclusions

Myocarditis caused by enterobacteria is most common in young male patients. The gastrointestinal symptoms are usually present from the clinical onset. The diagnosis requires a high clinical suspicion, taking into account that the abnormalities in the ECG and cardiac ultrasound are not found in all patients.

Keywords:
Myocarditis
Enterobacteriaceae
Salmonella
Shigella
Vibrio
Yersinia
Campylobacter
Clostridium
Texto completo
Introducción

Miocarditis se define como el proceso inflamatorio del miocardio el cual resulta en daño de los miocitos. El diagnóstico incluye criterios histológicos e inmunohistoquímica1. Es el diagnóstico final de las admisiones por razones cardiovasculares en 0.5% de los casos, pero puede encontrarse en el 10 a 17% de los pacientes con miocardiopatía no explicada quienes son llevados a biopsia endomiocárdica2. En Colombia se desconoce la prevalencia de esta patología.

La etiología puede estar dada por infecciones, enfermedades autoinmunes, reacciones de hipersensibilidad, fármacos o agentes físicos1. La principal causa son las infecciones virales, incluso cuando no se detectan virus en pruebas serológicas3.

Las pruebas iniciales para el diagnóstico de miocarditis son el electrocardiograma, los biomarcadores y el ecocardiograma; con base en los resultados es posible establecer el riesgo de miocarditis y determinar si el paciente requiere biopsia endomiocardica1.

La mayoría de los individuos con miocarditis permanecen asintomáticos o la enfermedad se resuelve espontáneamente; sin embargo, un 10 a un 20% pueden desarrollar miocardiopatía dilatada, y de esta población aproximadamente la mitad requerirá trasplante cardíaco4,5.

Marco teórico y estado del arte

El proceso inflamatorio en la miocarditis requiere la mediación de células del sistema inmune tanto innato como adaptativo4. En el caso de las infecciones, los microorganismos que infectan el órgano pueden desencadenar la respuesta inmune que facilita la liberación de antígenos intracelulares, que son reconocidos por el sistema inmune como externos. Las reacciones cruzadas también pueden estar asociadas a la degeneración en el reconocimiento por parte del complejo mayor de histocompatibilidad4. Este mecanismo no solo se ha implicado en la respuesta a infecciones virales, sino también a infecciones por otro tipo de microorganismos incluyendo las bacterias9.

La miocarditis bacteriana puede desarrollarse por invasión directa de las bacterias o por toxinas elaboradas por el patógeno, como en el caso de infección por Corynebacterium diphtheriae y Clostridium sp. Las causas de disfunción ventricular incluyen inflamación miocárdica y necrosis, disfunción ventricular inducida por toxinas, disfunción miocárdica inducida por sepsis, y remodelamiento ventricular6.

La verdadera prevalencia de la miocarditis por causas bacterianas es difícil de estimar. Estudios posmortem han reportado una prevalencia de 0.2 a 1.5%7. La presentación clínica depende del foco infeccioso inicial y de los signos de disfunción miocárdica. El grado de compromiso cardíaco varía de acuerdo con la etiología y la severidad del proceso infeccioso6.

Los hallazgos histopatológicos más comunes en la miocarditis bacteriana son los exudados neutrofílicos en la fase aguda y los infiltrados crónicos con formación de abscesos y necrosis de miocitos. En la miocarditis inducida por toxinas existe un predominio linfohistiocítico8.

En ausencia de la realización de biopsia, la diferenciación entre sepsis inducida por depresión miocárdica y miocarditis bacteriana puede ser difícil ya que ambas entidades producen disfunción miocárdica y elevación de biomarcadores6; en estos casos la resonancia magnética provee información sobre aspectos funcionales y morfológicos del miocardio tanto de valor pronóstico como diagnóstico1. Para el diagnóstico mediante resonancia magnética uno de los abordajes incluye los criterios de Lake Louise, que consiste en secuencias de realce tardío, además del hallazgo de edema en secuencias T2 y T1 antes de la administración de contraste9,10. La resonancia magnética cuenta con sensibilidad y especificidad tan alta como del 100 y del 90% al ser comparada con estudios histológicos11. El patrón de distribución también permite establecer la etiología de la miocarditis12.

Por lo anterior, la resonancia magnética puede ser un suplemento, o incluso reemplazar la biopsia, en pacientes con miocarditis clasificados como de riesgo bajo o intermedio (dolor torácico, anormalidades eléctricas que no amenazan la vida y que presentan disfunción ventricular izquierda leve a moderada o alteraciones en la contractilidad). Sin embargo, en pacientes de alto riesgo (falla cardíaca, descompensada, arritmias que amenazan la vida o disfunción ventricular izquierda severa) debe considerarse la realización de la biopsia1,13. Dada la no disponibilidad global de esta prueba, se han propuesto criterios clínicos y de imágenes para realizar el diagnóstico (tabla 1)1.

Tabla 1.

Diagnósticos clínicos para diagnóstico de miocarditis

Presentación clínica 
• Dolor torácico agudo, pericárdico o pseudoisquémico• Nuevo inicio (días a 3 meses) o empeoramiento de disnea en ejercicio o reposo o fatiga, con o sin signos de falla cardíaca• Inicio crónico/subagudo (> 3 meses) o empeoramiento de disnea en ejercicio o reposo o fatiga, con o sin signos de falla cardíaca• Palpitaciones o síntomas de arritmia inexplicados, síncope o muerte súbita abortada• Shock cardiogénico inexplicado 
Criterios diagnósticos 
1 EKG/Holter/prueba de estrésResultados anormales en EKG, Holter o prueba de estrés con cualquiera de los siguientes: bloqueo de I a III grado, cambios en segmento/onda ST/T, pausa sinusal, taquicardia ventricular o fibrilación auricular, reducción altura onda R, retraso en conducción intraventricular, ondas Q, bajo voltaje, latidos prematuros, taquicardia supraventricular 
2 Marcadores elevados: TnT, TnI 
3 Anormalidades estructurales o funcionales en imagen cardíaca (ECO, angio, RM)Anormalidades estructurales o funcionales de novo en ventrículo izquierdo o derecho: alteraciones en motilidad de pared, anormalidades en función diastólica o función sistólica global, con o sin dilatación ventricular, con o sin aumento de grosor de ventrículo, con o sin efusión pericárdica, con o sin trombos intracavitarios. 
4 Caracterización de tejido por RMEdema o LGE de patrón miocárdico clásico 

Sospecha clínica de miocarditis si: >1 criterio diagnóstico clínico y más de 1 criterio de las diferentes categorías en ausencia de enfermedad coronaria significativa (> 50% de estenosis), o de condición cardiovascular preexistente o enfermedad extra cardíaca que pueda explicar el síndrome

Caso

Paciente de sexo masculino, de 49 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial e hipotiroidismo, quien consultó por 3 días de evolución con deposiciones líquidas en cantidad de 15 a 20 al día sin sangre, sin moco y sin fiebre; el último día del cuadro clínico se asoció dolor abdominal tipo cólico leve. Al ingreso a urgencias la tensión arterial era de 118/70mm Hg, se encontró taquicárdico, sin taquipnea, afebril y sin dolor a la palpación abdominal (tabla 2).

Tabla 2.

Características de los pacientes

No  Autor  Año  Edad  Sexo  Método diagnóstico  Microorganismo  Síntomas  Alteraciones en el EKG  Biomarcador  Muerte 
Hennigar et al.21  1953  Aglutinación  Salmonella no typhi  Fiebre, diarrea, vómito, anorexia, hepatomegalia y esplenomegalia, adenopatías  No reporte  No reporte  Sí 
Rosenberg et al.22  1964  Biopsia  Klebsiella pneumoniae  No reporte  No reporte  NE  Sí 
Sanders et al.23  1964  62  Hemocultivos  Salmonella choleraesuis  Disnea, dolor torácico, anorexia, diarrea  Aplanamiento de ondas T  No reporte  Sí 
Langaker et al.24  1973  76  Hemocultivos – coprocultivo  Salmonella typhimurium  Diarrea, vértigo, confusión  Ondas T negativas precordiales. Disociación AV  No reporte  Sí 
Simonsen et al.25  1980  24  Contenido colónico autopsia  Salmonella typhimurium  Diarrea, náuseas  No reporte  No reporte  Sí 
Götz et al.26  1983  53  Hemocultivo  Salmonella typhi murium  Fiebre, dolor abdominal  Disminución voltaje, onda T aplanada  NE  Sí 
Burt et al.27  1990  29  Hemocultivos  Salmonella heidelberg  Diarrea, dolor abdominal, muerte súbita  Fibrilación ventricular  No reporte  Sí 
Rubesteins JS et al.28  1993  Coprocultivo  Shigella sonnei  Letargia, cefalea, fiebre, emesis y diarrea  Ectopia ventricular prematura con disminución del voltaje  NE  No 
Rubesteins JS et al.28  1993  10  Cultivo de aspirado gástrico  Shigella sonnei  Diarrea, cefalea, fiebre  Bloqueo de segundo grado intermitente  NE  No 
10  Leon F et al.29  1997  59  Coprológico  Vibrio cholera  Diarrea, náuseas, vómito  Bloqueo trifascicular: Bloqueo AV primer grado, bloqueo completo rama derecha, hemibloqueo postero inferior izquierdo  CPK elevada  No 
11  Johnson JS et al.30  1998  83  Urocultivo  Serratia marcescens  Disnea, ortopnea  NE  NE  Si 
12  Neuwirth C, et al.31  1999  1 mes  Biopsia de miocardio  Salmonella virchow  Fiebre, muerte súbita  NE  NE  Si 
13  Cox ID et al.32  2000  32  Coprocultivo  Campylobacter jejuni  Diarrea, disnea, dolor torácico  Ritmo atrial bajo, inversión simétrica de onda T en V4 – V6, DI y AVL  CPK elevada  No 
14  Ma M, et al.33  2007  23  Biopsia de miocardio  Clostridium novyi  Dolor torácico, escalofríos  Bloqueo de rama derecha, infradesnivel ST difuso  CPK elevada  Si 
15  Turpie DF et al.34  2009  45  Coprocultivo  Campylobacter Jejuni  Diarrea, emesis, fiebre  Fibrilación auricular con elevación del ST en cara anterolateral  Troponina elevada  No 
16  Heinzl B et al.35  2010  17  Coprocultivo  Campylobacter jejuni  Fiebre, diarrea, dolor torácico  Elevación del ST en DI, AVL, V4 y V5  Troponina elevada  No 
17  Hibbert B et al.36  2010  25  Hemocultivo  Salmonella enteritidis  Diarrea, fiebre, escalofríos, dolor torácico, muerte súbita  Elevación del ST en DII, DIII, AVF, V5 – V6  Troponina elevada  No 
18  Kratzer C et al.37  2010  19  Coprocultivo  Campylobacter Jejuni  Dolor abdominal, náuseas, diarrea  Taquicardia sinusal  Troponina elevada  No 
19  Fica A et al.38  2012  17  Cultivo para Campylobacter (Medio microaerófilo a T: 42C)  Campylobacter Jejuni  Dolor abdominal, diarrea, fiebre  Elevación del ST en V1 – V6  CPK elevada  No 
20  De Cock D et al.38  2012  34  Coprocultivo  Campylobacter Jejuni  Diarrea, emesis  Elevación del ST en V4 – V6  Troponina elevada  No 
21  De Cock D et al.39  2012  21  Coprocultivo  Campylobacter Jejuni  Diarrea, fiebre  Elevación del ST en V4 – V6  CPK elevada  No 
22  Brice J et al.40  2013  16  Coprocultivo  Salmonella enteritidis  Diarrea, fiebre, escalofríos, dolor torácico  Bloqueo incompleto de rama derecha  Troponina elevada  No 
23  Panikkath R et al.41  2014  43  ELISA  Campylobacter Jejuni  Diarrea  Ritmo sinusal, normal  Troponina elevada  No 
24  Villablanca P et al.15  2015  19  Coprocultivo  Salmonella berta  Fiebre, escalofríos, diarrea, dolor abdominal, disnea, dolor torácico  Depresión del segmento ST en V1, V2, elevación en V5 y V6  Troponina elevada  No 
25  Gutiérrez de la Varga et al.42  2017  55  Coprocultivo  Campylobacter Jejuni  Diarrea, dolor abdominal, dolor torácico  Alteración del ST difuso  Troponina elevada  No 
26  Sundbom et al.43  2018  22  Coprocultivo  Salmonella enteritidis  Fiebre, dolor abdominal, diarrea, hematoquecia, dolor torácico  Elevación del ST en cara anterior  Troponina elevada  No 
27  Greefield GM et al.44  2018  31  Coprocultivo  Campylobacter Jejuni  Diarrea, fiebre, mialgias, letargia, dolor torácico.  Ritmo sinusal, normal  Troponina elevada  No 

El hemograma no mostraba leucocitosis ni neutrofilia, ni alteración en el valor de hemoglobina o plaquetas. El coproscópico era de características inflamatorias, por lo cual se solicitó panel gastrointestinal múltiple (FilmArray) en el que identificó Salmonella spp y Escherichia coli enteropatogénica (tabla 3).

Tabla 3.

Métodos imagenológicos

No  Autor  Año  Edad  Sexo  Arteriografía  Ecocardiograma  Resonancia magnética  Patología con confirmación de miocarditis 
Hennigar et al.21  1953  No  No  No  Sí 
Rosenberg et al.22  1964  No  No  No  Sí 
Sanders et al.23  1964  62  No  No  No  Sí 
Langaker et al.24  1973  76  No  No  No  Sí 
Simonsen et al.25  1980  24  No  No  No  Sí 
Götz et al.26  1983  53  No  No  No  Sí 
Burt et al.27  1990  29  No  No  No  Sí 
Rubesteins JS et al.28  1993  No  FEVI 20%, pobre contractilidad del ventrículo izquierdo  No  Sí 
Rubesteins JS et al.28  1993  10  No  Trombo mural biventricular  No  Sí 
10  León F et al1997  59  Normal  FEVI 30%. Hipoquinesia generalizada moderada en todas las secciones de las paredes de los dos ventrículos. Control: pericarditis aguda con FE y diámetros ventriculares normales  No  Sí 
11  Johnson JS et al.29,30  1998  83  No  No  No  Sí 
12  Neuwirth C, et al.31  1999  1 mes  No  No  No  Sí 
13  Cox ID et al.32  2000  32  No  Ventrículo izquierdo dilatado con alteración global de la función sistólica. Insuficiencia mitral moderada  Realce tardío en septum y pared lateral  No 
14  Ma M, et al.33  2007  23  No  FEVI 20%, Hipocinesia ventricular izquierda global  No  Sí 
15  Turpie DF et al.34  2009  45  Normal. Alteración moderada global de la función ventricular izquierda  No  Disminución función ventricular sistólica, realce tardío subepicárdico en pared anteroseptal  No 
16  Hibbert B et al.36  2010  25  Normal  No  Realce tardío de distribución miocárdica y subendocárdica  No 
17  Kratzer C et al.37  2010  19  Normal. Ventriculograma: Área hipoquinética en la región del ápex compatible con miocarditis  FEVI normal, normal  Realce tardío difuso en ventrículo izquierdo hasta tercio medial  No 
18  Heinzl B, et al.35  2010  17  No  FEVI normal, normal  Realce tardío en pared anteroinferior  No 
19  Fica A et al.38  2012  17  No  Normal  Realce segmentario focal del miocardio de ventrículo izquierdo  No 
20  De Cock D et al.39  2012  34  Normal Ventriculograma: FEVI 40%, hipoquinesia difusa  No  Realce tardío confinado a subepicardio de pared inferolateral  No 
21  De Cock D et al.39  2012  21  No  FEVI 40%, normal  Edema de pared lateral del ventrículo izquierdo  No 
22  Brice J et al.40  2013  16  No  Normal, FEVI: 68%  Realce ínferobasal nodular intramiocárdico  No 
23  Panikkath R et al.41  2014  43  Normal  FEVI 68% Anormalidades segmentarias de la contractibilidad en la porcion inferior del septum  Realce epicárdico y medio miocárdico en pared anterolateral y septum interventricular  No 
24  Villablanca P et al.15  2015  19  No  Disminución de FEVI a 40%  Captación subepicárdica y en miocardio en región posterior, inferior, anterior  No 
25  Gutiérrez de la Varga et al.42  2017  55  No  FEVI normal, normal  Edema, sin realce tardío  No 
26  Sundbom et al.43  2018  22  No  Disminución de FEVI a 46%  Edema e inflamación en área inferior e inferolateral  No 
27  Greefield GM et al.44  2018  31  No  FEVI normal, función diastólica normalNormal  Edema miocárdico localizado y realce en pared inferolateral y basal  No 

Durante su permanencia en urgencias tuvo un episodio de dolor precordial opresivo de intensidad 9/10 durante 40 minutos, asociado a diaforesis profusa, sin disnea y sin palpitaciones. El electrocardiograma mostraba onda T invertida en cara inferior sin otros hallazgos, y la troponina inicial estaba elevada (valor 18.2 ng/ml, valor normal hasta 0.026 ng/ml), por lo que se realizó diagnóstico de infarto agudo de miocardio. Se llevó a arteriografía, la cual mostró obstrucción del 40% de la coronaria derecha. La función residual de flujo fue de 0.95.

Por el dolor torácico asociado a elevación de troponina en el escenario de infección gastrointestinal, se realizó inicialmente un ecocardiograma en el cual se encontró remodelación concéntrica del ventrículo izquierdo, FEVI del 60% y disfunción diastólica tipo I, sin otras alteraciones. Adicionalmente, se realizó resonancia magnética cardíaca para estudio de miocarditis. En las imágenes se observó edema miocárdico, realce tardío en relación a la zona de edema, que indica cicatriz en localización subepicárdica, con volumen y función sistólica biventricular conservada (fig. 1).

Figura 1.

Resonancia magnética cardíaca; en la caracterización tisular se observa edema lineal en localización subepicárdica en el segmento inferior e inferolateral. En correlación con esta zona de edema, se observa realce tardío.

(0,12MB).

El paciente recibió en total 14 días de manejo con ciprofloxacina. Tanto el coprocultivo como los hemocultivos fueron negativos.

Pregunta de investigación

¿Cuáles son las características clínicas de los pacientes con miocarditis asociada a infección por bacterias gram negativas?

Metodología

Se realizó una revisión sistemática de la literatura con el objetivo de identificar los casos de miocarditis causadas por bacilos gram negativos. La población objetivo de estudio fueron los pacientes (tanto población pediátrica como adultos) con diagnóstico de infección bacteriana por bacilo gram negativo mediante cultivo, técnicas moleculares o histopatología, y quienes tenían biopsia de miocardio o, en su defecto, resonancia magnética cardiaca con hallazgos sugestivos de miocarditis, con el fin de excluir posibles casos de miocardiopatía por sepsis que pudiera generar alteraciones en el electrocardiograma o ecocardiograma sin tratarse de miocarditis.

Se emplearon las bases de datos: Pubmed, Ovid, Scopus, SciELO y LILACS sin exclusión por tipo de idioma. Se incluyeron reportes de casos, editoriales y cohortes. Se utilizaron los términos MESH: (“Myocarditis”[Mesh]) OR Pancarditis AND “Enterobacteriaceae”[Mesh], (“Myocarditis”[Mesh]) OR Pancarditis AND “Salmonella”[Mesh], (“Myocarditis”[Mesh]) OR Pancarditis AND “Campylobacter”[Mesh], (“Myocarditis”[Mesh]) OR Pancarditis AND “Shigella”[Mesh], (“Myocarditis”[Mesh]) OR Pancarditis AND “Cholera”[Mesh], (“Myocarditis”[Mesh]) OR Pancarditis AND “Vibrio”[Mesh], (“Myocarditis”[Mesh]) OR Pancarditis AND “Typhoid fever”[Mesh], (“Myocarditis”[Mesh]) OR Pancarditis AND “Yersinia”[Mesh] / (“Myocarditis”[Mesh]) OR Pancarditis AND “Yersinia infections”[Mesh), (“Myocarditis”[Mesh]) OR Pancarditis AND “Clostridium”[Mesh].

Con esta búsqueda se obtuvieron 742 artículos, de los cuales 352 se encontraban repetidos. De los 390 artículos restantes se excluyeron 366 y se incluyeron 24 estudios en modalidad de reporte de caso que cumplieron la definición de miocarditis por biopsia endomiocárdica o hallazgos en resonancia magnética.

Resultados

Se incluyeron 24 artículos en los cuales se reportaron 27 pacientes que cumplían el diagnóstico de miocarditis mediante estudio con resonancia magnética o biopsia de endomiocardio. Para confirmar el diagnóstico, en 14 de los casos se realizó resonancia magnética y en 13 se hizo biopsia.

El 81% eran de sexo masculino, con edades entre 1 mes a 83 años, 9 de ellos con edades menores a 18 años. El promedio de edad fue de 31 años. El 37% de los pacientes falleció (10 pacientes).

El síntoma principal fue diarrea en 80% de los casos (21 pacientes), seguido de fiebre 53% (14 pacientes), dolor torácico 38% (10 pacientes), vómito 19% (5 pacientes) y disnea 15% (4 pacientes). En uno de los casos no hubo reporte de sintomatología.

Se encontró reporte de electrocardiograma en 22 de los casos; el hallazgo más común fue elevación del segmento ST en 8 pacientes (36,3%). Se encontró alteración en la onda T (inversión o aplanamiento) en 4 pacientes (18,1%), seguido de infradesnivel del segmento ST (3 pacientes, 13,6%).

Al menos un biomarcador fue reportado en 15 de los pacientes, de los cuales 5 correspondían a CPK (creatina fosfoquinasa) y 10 a troponina, con elevación de los mismos. En 16 de los casos se realizó ecocardiograma, el cual fue normal en 5 de estos (31,2%); en 50% (8 casos) se reportó disminución de la fracción de eyección y en 25% (4 casos) hipoquinesia difusa.

El microorganismo más común fue Campylobacter jejuni, el cual se aisló en 10 de los pacientes (70% de los casos); como género, Salmonella sp fue la etiología en 11 de los casos, de los cuales ninguno fue Salmonella typhi. De los 27 casos, en 5 se encontró bacteriemia asociada (18,5%).

Discusión

La etiología bacteriana en el curso de miocarditis es una entidad infrecuente teniendo en cuenta el bajo número de casos encontrados en la literatura. Entre las enterobacterias causales se encuentra Salmonella spp, microorganismo que puede causar complicaciones como endocarditis, así como infección de aneurismas, miocarditis y pericarditis14.

En la revisión sistemática llevada a cabo por Villablanca et al.15 sobre miocarditis por Salmonella spp se incluían artículos con pacientes que tuvieran evidencia clínica, electrocardiográfica o por imágenes de compromiso miocárdico, por lo que al no limitarlos a hallazgos de biopsia endomiocárdica o resonancia magnética el total de casos de miocarditis secundario a infección por Salmonella spp asciende a 24 casos. En esta revisión también se encontró un predominio masculino en la edad adulta, con edad media de presentación en la cuarta década, similar a nuestros resultados.

Las formas invasivas de la enfermedad están dadas por fiebre entérica o bacteriemia por Salmonella no tifoidea16. La presentación clínica es variable ya que puede comprometer varios sistemas. En el caso de los pacientes que cursan con miocarditis, Villablanca et al.15 encontraron que la fiebre se presentaba en 66,6% de los casos; sin embargo, menos del 25% presentaba diarrea. En nuestra revisión, al aislar a los pacientes que tenían infección por Salmonella spp (11 pacientes), 10 de ellos presentaron diarrea como manifestación clínica.

Los hallazgos electrocardiográficos son similares a los del estudio mencionado15 con predominio de alteración del segmento ST; así mismo, en las alteraciones ecocardiográficas se encontró con mayor frecuencia disminución de la fracción de eyección y alteraciones en la contractilidad.

La disfunción miocárdica inducida por sepsis comparte hallazgos ecocardiográficos, elevación de biomarcadores y trastornos del ritmo con la miocarditis; en la miocardiopatía por sepsis también puede encontrarse disminución en la fracción de eyección, alteración segmentaria en la contractilidad y disfunción diastólica17,18.

Según los autores y con base en la búsqueda realizada, no hay estudios que describan las características en resonancia magnética de la miocardiopatía por sepsis; el uso de la misma en este contexto se reportó en un caso para establecer el diagnóstico de miocarditis en una paciente con sepsis de origen urinario19. De hecho, esta entidad aún no cuenta con criterios diagnósticos, lo que limita establecer su verdadera prevalencia. Los criterios propuestos al momento. incluyen la presencia de un síndrome de falla cardíaca no relacionado con isquemia y asociado a sepsis, acompañado de dilatación ventricular izquierda con presión o baja presión de llenado, alteración en contractilidad y disfunción ventricular derecha o izquierda en ausencia de respuesta a infusión de volumen20. Los mecanismos que producen la disfunción miocárdica en sepsis incluyen alteración en canales de calcio, disfunción mitocondrial, circulación de citoquinas inflamatorias y patrones moleculares asociados a daño20.

Por lo anterior, en el contexto de sepsis de origen gastrointestinal o con sospecha de infección por Enterobacterias y disfunción miocárdica se propone el uso de resonancia cardíaca o biopsia endomiocárdica en caso de sospecha de miocarditis que esté asociada a falla cardíaca congestiva severa, disfunción ventricular severa, arritmias que amenacen la vida o en el contexto de un síndrome clínico de disfunción miocárdica refractario al tratamiento y habiendo excluido otras etiologías1.

Conclusión

La infección por Salmonella spp es una enfermedad prevalente en los países en desarrollo, sin cifras establecidas aún en Colombia. Entre las complicaciones durante la infección gastrointestinal se incluye la inflamación miocárdica, la cual debe sospecharse en pacientes con síntomas cardiovasculares.

Conflicto de intereses

Los autores no tienen actividades o relaciones con terceros que hayan influido en la publicación de este artículo ni en las conclusiones presentadas.

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