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Vol. 27. Núm. 6.
Páginas 538-544 (Noviembre - Diciembre 2020)
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Vol. 27. Núm. 6.
Páginas 538-544 (Noviembre - Diciembre 2020)
Cardiología del adulto – Artículo original
DOI: 10.1016/j.rccar.2019.09.012
Open Access
Carga económica de la fibrilación auricular en Colombia
Financial burden of atrial defibrillation in Colombia
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...
Fernan Mendozaa, Martín Romerob,c,
Autor para correspondencia
martin.romero@salutia.org

Autor para correspondencia.
, Jeisson Lancherosb, Pamela A. Alfonsob, Lina Huérfanob,c
a Fundación Clínica Shaio, Bogotá, Colombia
b Fundación Salutia, Bogotá, Colombia
c Grupo Proyéctame, Bogotá, Colombia
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Figuras (1)
Tablas (4)
Tabla 1. Caracterización de población identificada con fibrilación auricular 2015 (n=4.789)
Tabla 2. Tratamientos según riesgo de evento cerebrovascular (CHA2DS2-VASC)
Tabla 3. Distribución de eventos agudos y costo del evento
Tabla 4. Costos del paciente con fibrilación auricular
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Resumen
Objetivo

determinar la carga económica de la fibrilación auricular en Colombia.

Materiales y métodos

se realizó un estudio retrospectivo sobre bases de datos de atención de pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular. Los pacientes fueron identificados a partir de los diagnósticos registrados en las atenciones ambulatorias y hospitalarias, utilizando como referencia el código diagnóstico CIE-10 de fibrilación auricular (I48x). Luego de la identificación de los pacientes se construyó un algoritmo que simulaba la historia natural y de atención de la enfermedad, el cual fue elaborado a partir de guías de manejo de la enfermedad. Se utilizó una técnica de microcosteo en función de una base de datos oficial de una aseguradora colombiana, teniendo en cuenta la historia natural de la enfermedad construida.

Resultados

el costo anual de un paciente con fibrilación auricular diagnosticada correctamente es de $6.218.179, el de un paciente con evento tromboembólico agudo o signos inespecíficos como primera manifestación de la enfermedad es de $23.665.300, y el de un paciente con un infarto previo al diagnóstico de fibrilación auricular es de $37.493.968.

Conclusiones

en términos de costos, el paciente que se mantiene controlado pese a que se incurra en costos de tecnologías para su control, es menos costoso que aquel que genera episodios agudos.

Palabras clave:
Fibrilación auricular
Estudios transversales
Economía
Costos de la atención en salud
Abstract
Objective

To determine the financial cost of atrial defibrillation in Colombia.

Materials and methods

A retrospective study was carried out using health care data bases on patients with a diagnosis of atrial fibrillation. The patients were identified from the diagnoses recorded in ambulatory and hospital care registers, using the atrial fibrillation ICD-10 diagnostic (I48x). After the patients were identified, an algorithm was constructed by using the management guidelines for the disease and that simulated the natural history and care of the disease. A micro-costing technique was used in accordance with an official data base of a Colombian insurance Company, taking into account the natural history of the disease constructed.

Results

The mean annual cost of a patient correctly diagnosed with atrial fibrillation is $6,218.179, that of the patient with an acute thrombo-embolic event or non-specific signs as a first manifestation of the disease is $23,665.300, and that of the patient with an infarction prior to the diagnosis of atrial fibrillation is $37,493.968.

Conclusions

In terms of costs, the patient that is maintained under control, despite the technological costs of their control, is less costly than one that has acute episodes.

Key words:
Atrial fibrillation
Cross-sectional studies
Economy
Healthcare costs
Texto completo
Introducción

La fibrilación auricular es considerada la arritmia crónica más frecuente en la población adulta mayor, específicamente en la que supera los 60 años de edad1. Esta enfermedad se presenta cuando hay alteraciones estructurales o electrofisiológicas del atrio auricular, que desencadenan la formación y propagación de impulsos eléctricos anormales en el corazón2.

Un estudio3 estimó que en la población colombiana la prevalencia de esta enfermedad es de 1,8% en los adultos entre los 60 y 69 años, del 4,6% en los de 70 a 79 años, del 8,2% en los de 80 a 89 años y del 11% en los mayores de 90 años; con una prevalencia ajustada de 3,6% en pacientes de 60 años4.

El riesgo de padecer esta enfermedad aumenta con la edad. Así mismo, se reconoce que el riesgo es 1,5 veces mayor en hombres que en mujeres del mismo rango de edad1. Otros factores de riesgo importantes son la hipertensión arterial, la diabetes, la obesidad u otras enfermedades cardiovasculares que afecten la estructura cardíaca. Entre los factores relacionados con los hábitos se encuentran el alcoholismo, el cigarrillo y el sedentarismo1,5.

El diagnóstico de fibrilación auricular se puede dar en un paciente asintomático o de forma simultánea con eventos agudos. Los pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular de menos de 48 horas de instauración de la arritmia tienen la posibilidad de ser tratados con cardioversión eléctrica o farmacológica2 y tienen una probabilidad de respuesta adecuada del 25%. El tratamiento farmacológico comprende medicamentos antiarrítmicos y anticoagulantes; estos últimos tienen el objetivo de proteger al paciente ante la formación de trombos. La definición y uso de anticoagulantes en estos pacientes se evalúa mediante herramientas como el CHA2DS2-VASc6,7.

El manejo de los eventos agudos en este tipo de pacientes es el que ha demostrado mayor impacto en el gasto en los sistemas de salud8. Un estudio de costos de la enfermedad, desarrollado en Estados Unidos en pacientes con fibrilación auricular no diagnosticada mostró que los costos de tratamiento relacionados con los eventos cerebrovasculares originados por esta enfermedad podrían verse disminuidos si los pacientes son tratados a tiempo9, lo cual sugiere la importancia de un diagnóstico y tratamiento oportunos.

En Colombia, el estudio de Díaz et al.10 muestra algunos datos acerca del costo de la enfermedad, los cuales se estimaron a partir de lo que podría consumirse en el sistema de salud. Así mismo, el estudio de Vacca et al.11 menciona la necesidad de estratificar al paciente por riesgo embólico y hacer uso continuo de manejo anticoagulante con el fin de minimizar los riesgos y disminuir el costo por paciente. A partir de los datos encontrados en estudios previos se hace necesario contar con análisis construidos con base en datos de la vida real del sistema de salud colombiano, de tal manera que se aporte información adicional crucial para la toma de decisiones.

Este estudio busca, además de mostrar los costos reales en los que se incurre por la atención de la enfermedad tanto en pacientes agudos como en crónicos, estimar la carga económica de la enfermedad y diferenciarla según los estados de salud y efectos de los tratamientos.

Métodos

Se realizó un estudio transversal acerca de datos retrospectivos de bases de datos de atención de pacientes vistos en una aseguradora del régimen contributivo en salud de Colombia, identificando los diagnósticos de fibrilación auricular. Para el análisis, los pacientes fueron identificados a partir de los diagnósticos registrados en las atenciones ambulatorias y hospitalarias, utilizando como referencia el código diagnóstico CIE-10 de fibrilación auricular (I48x) y luego se llevó a cabo validación de estos, teniendo en cuenta los servicios específicos prestados dentro de sus atenciones.

A través de un proceso estructurado de minería de datos se extrajo la información demográfica, de diagnósticos y consumos detallados a partir de los registros administrativos de diferentes bases de datos. Esta se organizó de manera consolidada en frecuencias y costo de la prestación de servicios, para los pacientes identificados.

La información analizada incluye todos los servicios con cargo a la unidad de pago por capitación y los servicios no cubiertos por el plan de beneficios que hayan sido suministrados por la aseguradora. Servicios comprados o adquiridos como gasto de bolsillo no pueden ser identificados dentro de estos registros. Se analizó la información de al menos un año completo de seguimiento desde el diagnóstico y hasta la muerte del paciente, a partir de los registros de los años 2014 y 2015. Se definieron como criterios de inclusión el diagnóstico de fibrilación auricular y datos de seguimiento continuo durante doce meses. De igual forma, se excluyeron pacientes con una sola atención asociada al diagnóstico de fibrilación auricular, así como aquellos que, aunque tuvieran el diagnóstico, fueran menores de 14 años.

Con el fin de evaluar el riesgo asociado a la fibrilación auricular se identificaron, desde las mismas fuentes de información, antecedentes de hipertrofia ventricular, infarto de miocardio, falla cardiaca, malformaciones congénitas, cirugías cardiacas, y diagnóstico de hipertensión arterial, diabetes y obesidad, seis meses antes de la presencia del diagnóstico. No se incluyeron otros factores de riesgo debido a que la información no aparece en las fuentes administrativas disponibles para el estudio.

Para estimar la carga económica se construyó un algoritmo basado en la historia natural de la enfermedad, en el que se costeaba en cada etapa el uso de recursos en salud. La población identificada en la cohorte fue caracterizada por variables demográficas disponibles. Adicionalmente, se estimó el riesgo de evento cerebrovascular de los pacientes de la cohorte con la escala CHA2DS2-VASc de acuerdo con la información registrada en las bases de datos analizadas. Todos los pacientes fueron clasificados según el momento del diagnóstico, en primera manifestación con evento o de hallazgo en consulta y analizadas sus diferencias en costo.

A partir de los pacientes identificados, sus atenciones y consumos registrados en el periodo de un año se estimaron las probabilidades de estar en uno u otro estado, utilizando la metodología de La Place12. De esta forma, las probabilidades de cada paciente se modifican a medida que este se ubica en un estado diferente de la enfermedad. Mediante técnica de micro-costeo se estimó el consumo de recursos usados en la atención de un paciente13. Con esta metodología se calcula el costo de cada uno de los procedimientos, medicamentos, dispositivos o insumos que están asociados al estado correspondiente en el que se encuentra cada paciente. Los datos obtenidos fueron ajustados de acuerdo con las frecuencias obtenidas con el fin de obtener el costo global esperado de la enfermedad y de los diferentes tipos de pacientes.

Todos los datos, tanto los primarios de los pacientes encontrados como los finales obtenidos en el análisis fueron revisados y validados por un equipo clínico de tres médicos, uno de ellos cardiólogo y uno experto en facturación de servicios de salud.

Resultados

En una población de aproximadamente 3 millones de afiliados al seguro de salud se identificaron 4.789 pacientes que cumplen con los criterios de inclusión, 2.335 hombres y 2.454 mujeres, que corresponden a una prevalencia de la enfermedad de 0,15% del total de la población y del 1,64% en mayores de 60 años (tabla 1). La mayoría de la población con el diagnóstico es mayor de 70 años (59,99%) seguida por la población de 61 a 70 años (21,40%). El diagnóstico inicial se obtuvo en el 96,51% en consulta ambulatoria, mientras que el 3.49% se obtuvo como consecuencia de la atención de un evento agudo intrahospitalario.

Tabla 1.

Caracterización de población identificada con fibrilación auricular 2015 (n=4.789)

Variable  n  % 
Sexo
Mujeres  2.454  51,24% 
Hombres  2.335  48,76% 
Edad
Menor a 45 años  240  5,01% 
45 a 60 años  651  13,59% 
61 a 70 años  1.025  21,40% 
Mayor de 70 años  2.873  59,99% 
Antecedentes
Falla cardiaca  950  19,80% 
Diabetes  892  18,60% 
Infarto de miocardio  831  17,40% 
Hipertensión arterial  561  11,71% 
Obesidad  453  9,50% 
Malformaciones cardiacas  33  0,70% 
Hipertrofia ventricular  13  0,30% 

El 78,01% tenía antecedentes identificables al diagnóstico; entre ellos, los más frecuentes fueron falla cardiaca (19,80%), diabetes (18,60%), e infarto de miocardio (17,40%).

Al aplicar el CHA2DS2-VAS al menos el 91,8% deberían tener tratamiento por presentar riesgo moderado o alto; sin embargo, un 19,48% de los que requerían antitrombótico no lo recibían, un 71,31% de los que requerían anticoagulantes no los recibían y otros pacientes estarían recibiendo medicación sin tener relación con su riesgo (tabla 2). Cuando se comparó esta distribución con los medicamentos dispensados a los pacientes se encontró que el 14,43% estaban anticoagulados y el 12,40% tenían medicamentos antitrombóticos; es decir, la formulación está por debajo de la indicación de formulación dada por el análisis de riesgo de evento cerebrovascular.

Tabla 2.

Tratamientos según riesgo de evento cerebrovascular (CHA2DS2-VASC)

Medicamentos  012 o más
 
Anticoagulante  180  3,76%  511  10,67%  2.319  48,42% 
Antiagregante  175  3,65%  419  8,75%  1.667  34,81% 
Sin medicamento  86  1,80%  0,06%  0,00% 

Los datos mostraron que el 1,06% de los pacientes identificados en consulta fueron tratados con ablación efectiva; así mismo, el medicamento antiarrítmico más usado para el tratamiento fue el metoprolol 70,98%, seguido del carvedilol en el 43,36% de los pacientes. Para los pacientes sin evento agudo el anticoagulante más usado fue la warfarina, 32,04% seguida del rivaroxabán, con 19,21% de los pacientes. De otra parte, el 21,56% de los pacientes con diagnóstico asociado a la presentación de un evento agudo fueron medicados con rivaroxabán y el antiarrítmico más usado en estos fue el carvediol, en 46,11%.

El seguimiento a los pacientes identificados con fibrilación auricular durante un año de tratamiento determinó el número de pacientes con eventos agudos luego del diagnóstico y el costo asociado a las atenciones relacionadas con el evento y la enfermedad de interés, con lo cual se demostró que el costo de un paciente con fibrilación auricular puede aumentar al asociarlo con la presentación de eventos, como el tromboembólico, el cual puede ser prevenido de acuerdo con la clasificación de riesgo (tabla 3).

Tabla 3.

Distribución de eventos agudos y costo del evento

Eventos  Número de pacientes  Proporción  Costo por evento 
Infarto agudo de miocardio no fatal  170  3,55%  18,446,893 
Atauqe cerebrovascular  100  2,09%  12,076,120 
Tromboembolia venosa  75  1,57%  20,746,722 
Manifestación inespecífica de fibrilación  674  14,07%  12,314,846 
Infarto agudo de miocardio fatal  0,13%  11,848,391 
Infarto agudo de miocardio no especificado  0,17%  12,123,541 
Tromboembolia pulmonar  40  0,84%  11,119,368 
Total  1.073  22,42%   

Al analizar los costos de los pacientes con fibrilación auricular asociados a la manifestación que produjo este diagnóstico se determinó que los pacientes diagnosticados a través de una manifestación aguda son casi cinco veces más costosos que aquellos sin manifestaciones agudas. Así mismo, los pacientes con diagnóstico luego de un infarto son los más costosos y esto se asocia al costo de la atención del evento de infarto agudo de miocardio. En la tabla 4 se observa el costo discriminado por categorías y de acuerdo con la clasificación de la manifestación asociada al diagnóstico de fibrilación auricular.

Tabla 4.

Costos del paciente con fibrilación auricular

Categoría  Paciente sin manifestación agudaPaciente con manifestación agudaPaciente con fibrilación auricular secundaria al infarto
  Costo POS  Costo no POS  Costo POS  Costo no POS  Costo POS  Costo no POS 
Costo diagnóstico  158.022           
Costo manifestación aguda      12.253.732  392.434     
Costo consultas  1.026.948    1.026.948    1.026.948   
Costo infarto previo a fibrilación auricular          23.856.453  3.657.163 
Costo seguimiento  81.076    81.076    81.076   
Costo medicamentos  478.331  592.24  1.158.089  1.053.270  1.051.628  161.213 
Costo complicaciones  2.331.929  415.719  7.145.145  228.828  6.393.810  980.163 
Costo tratamiento  88.285           
Costo tratamiento evento agudo  264.934           
Costo sobreanticoagulación  745.017  35.678  315.669  10.110  247.563  37.951 
Total costo  5.174.542  451.397  21.980.659  1.684.642  32.657.478  4.836.490 
Costo anual paciente  5.625.939  23.665.300  37.493.968       

La figura 1 reúne el comportamiento de la enfermedad en términos de costos. En esta se puede observar, que, en función de la probabilidad de ocurrencia, el costo promedio de un paciente con fibrilación auricular en Colombia es de $7.083.583, cifra que se desagrega para los pacientes asintomáticos ($6.218.179), sintomáticos (23.665.300) y aquellos cuya manifestación inicial fue un infarto agudo de miocardio ($37.493.968).

Figura 1.

Costos totales por cada etapa de la enfermedad.

(0,23MB).
Discusión

Este artículo aporta al entendimiento de la fibrilación auricular en Colombia, pues al ser construido a partir de información de atenciones y consumos reales ofrece información más precisa de la realidad del país.

De acuerdo con Bhatt et al.1 esta enfermedad aumenta con la edad, hecho que puede evidenciarse en la cohorte de análisis en la que se observa un incremento de los casos a medida que la edad aumenta. Este hecho, aunado al aumento de la esperanza de vida en el país, hace que la prevalencia de la enfermedad crezca en este contexto. Así mismo, según Mora-Llabata et al.14, la edad promedio de los pacientes con fibrilación auricular es de 77,4±10 años, promedio ligeramente mayor al identificado dentro de la cohorte de población colombiana, que fue de 71±años. De igual forma, a diferencia de lo reportado en la literatura, en la cohorte se identificó mayor proporción de mujeres con la enfermedad (51,24%).

En la cohorte de análisis, el 54,10% de los pacientes tenían algún factor de riesgo para desarrollar fibrilación auricular. De los diferentes factores de riesgo evaluados en estos pacientes, Mora-Llabata et al.14 estimaban que el 78,2% de los pacientes con fibrilación auricular tenían hipertensión arterial, cifras que ubican esta enfermedad como uno de los factores de riesgo más frecuentes en los pacientes con fibrilación auricular. No obstante, en la cohorte colombiana analizada, el factor de riesgo más frecuente fue la falla cardiaca, con 19,84%, mientras que la hipertensión arterial fue el cuarto factor más común, con 11,71% de los casos de la cohorte, lo cual puede deberse a subregistro, subdiagnóstico, sesgos en la atención de pacientes con enfermedades de mayor complejidad, como la falla cardiaca, y así mismo por las diferencias medioambientales y nutricionales que tienen las diferentes poblaciones que padecen enfermedad coronaria en Colombia.

Por otro lado, las guías de práctica clínica reconocen la importancia de estimar el riesgo que tienen los pacientes de desarrollar un evento cerebrovascular debido a que esta enfermedad genera grandes impactos sociales y económicos, lo cual hace prioritaria su prevención y para ello recomienda el uso de la herramienta de CHA2DS2-VASc2,15; en este análisis se puede evidenciar la facilidad de su aplicación y que una real implementación ayudaría a optimizar el uso de los recursos garantizando el acceso de manera más eficiente sin mayores costos al sistema de salud.

En la cohorte de población colombiana se observó que de los pacientes que fueron diagnosticados en el ámbito ambulatorio, el 10,2% de los casos se manifestaron con un evento cerebrovascular. Por tanto, se desarrolló el ejercicio de evaluar el CHA2DS2-VASc y contrastarlo con el tipo de tratamiento antiagregante o anticoagulante usado por los pacientes con fibrilación auricular. Con base en este análisis se aprecia que 40,82% de los pacientes con bajo riesgo y que no requiere anticoagulación, se encuentran anticoagulados; el 0,32% de los pacientes con riesgo moderado, que requieren el inicio de algún anticoagulante, no están recibiendo ningún tratamiento, y el 48,81% con riesgo alto, que requieren anticoagulación, se encuentran en tratamiento con solo un antiagregante.

Una de las limitaciones del análisis es la falta de información detallada de los pacientes, de modo que se pueda establecer si tienen contraindicaciones para el uso de anticoagulación, que justifiquen el no uso de esta en quienes requieren tratamiento profiláctico para evento cerebrovascular.

Al desarrollar el análisis de la información y los servicios prestados a los pacientes asintomáticos dentro de la cohorte, los resultados de costos se encuentran relacionados con el uso de medicamentos, siendo estos costos menores comparados con los de tratamiento de un paciente sintomático. En cuanto a proceso diagnóstico y de seguimiento, el elemento diagnóstico más usado fue el electrocardiograma, seguido del ecocardiograma. En la cohorte se logró identificar que todos los pacientes asintomáticos tienen tratamiento para control de ritmo, de la frecuencia cardiaca y un anticoagulante o antiagregante plaquetario; los más frecuentes fueron: metoprolol, carvedilol, amlodipino, amiodarona, ASA y warfarina, los cuales, debido a alta frecuencia de uso, representan un peso elevado del costo de tratamiento en los pacientes con fibrilación auricular.

Llama la atención que una mayor proporción de pacientes tuvo como primera manifestación signos y síntomas inespecíficos de origen cardiovascular seguidos del evento cerebro vascular. Al igual que en los pacientes asintomáticos todos tenían dentro de su despacho de medicamentos al menos un betabloqueador u otro antiarrítmico, un anticoagulante oral y un antiagregante, o ambos. En el análisis de tratamiento de los eventos agudos, el antiarrítmico más usado fue la amiodarona intravenosa, tal y como lo recomienda la guía de práctica clínica colombiana15 y; para el tratamiento crónico se encuentran el carvedilol seguido de la amiodarona. Como tratamiento anticoagulante en los eventos agudos primó la enoxaparina iniciada de forma simultánea con warfarina; en cuanto al tratamiento crónico, la warfarina fue el medicamento más usado seguida por rivaroxabán, y en cuanto al tratamiento antiagregante, el ASA.

En términos de costos, el seguimiento o los controles médicos son los que más costo generan al sistema, tanto en los pacientes que se encuentran asintomáticos, como en aquellos sintomáticos. En cuanto a la enfermedad, la presentación de un evento o complicación tromboembólica nueva genera un incremento del costo de tratamiento de los pacientes, siendo de $2.747.648 COP en asintomáticos y de $7.373.973 COP en los sintomáticos.

Teniendo en cuenta el impacto económico estimado para los pacientes con fibrilación auricular y el póster publicado por Stevens et al.16 se observa una diferencia significativa en términos de la metodología de costeo de la enfermedad en el sistema de salud. Esto se debe principalmente a la forma de costear la enfermedad utilizada por ambos enfoques. El costo utilizado en el estudio de Stevens tiene en cuenta la información registrada únicamente en las guías de práctica clínica y otros documentos oficiales validados, costeando la carga económica de la enfermedad como un agregado global. Por su parte, el enfoque presentado en este documento tiene en cuenta no solo la información registrada en la literatura especializada, sino la información registrada en una base de datos oficial, reportada por cada asegurador del país al Estado, lo cual permite identificar los costos asociados a la enfermedad de manera más precisa que el enfoque desde costos tarifarios o guías de práctica clínica, pues las bases de datos permiten un nivel de detalle mayor debido a que contienen cada uno de los contactos del paciente en el sistema de salud, desde los contactos diagnósticos y la recepción de medicamentos hasta el costo de cada una de las posibles complicaciones.

De igual forma, la metodología propuesta en este documento pondera los costos de cada uno de los eventos de manera diferente, dando más participación en el costo a los eventos que tienen más probabilidad de ocurrir, con base en la totalidad de eventos que pueden ocurrir a un paciente y su impacto para el asegurador y el sistema de salud. Así, mientras que los costos calculados en el trabajo de Stevens et al.16 presentan el valor de la carga económica para el total de la población del país, este estudio plantea el costo por paciente. Al realizar la comparación entre los costos per cápita de los dos estudios, la diferencia entre los dos costos per cápita es mayor a 2,5 veces en el presente análisis frente al costo del póster de Stevens et al.16, lo cual se debe principalmente a las diferencias en costeo y en fuentes de información (bases de datos frente a tarifarios y guías de práctica clínica).

Finalmente, dado el costo por paciente estimado previamente, y el valor de la unidad de pago por capitación para el año 2015 (tanto la unidad de pago por capitación plana como la unidad de pago por capitación para mayores de 60 años, por tratarse de más del 85% de la cohorte), se estima que el impacto de un paciente con fibrilación auricular en una aseguradora colombiana está entre 9,4 y 11,2 veces la unidad de pago por capitación plana y para mayores de 60 años, respectivamente.

Conclusiones

Como era de esperarse en términos de costos es preferible tener un paciente asintomático controlado, que uno que presente un evento tromboembólico que genera un incremento del costo por paciente para el sistema de salud colombiano. En términos de impacto económico, las estimaciones desarrolladas basadas en la literatura y costos tarifarios, se encuentra por debajo de la realidad del costo de los pacientes con fibrilación auricular en del sistema de salud colombiano. Es necesario ampliar el conocimiento de las guías de práctica clínica por parte de los grupos médicos, para que los pacientes con clara indicación de anticoagulación la reciban y así disminuyan las complicaciones cardioembólicas.

Financiación

Laboratorios Bayer Colombia.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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